來源 | 醫(yī)學界心血管頻道

房顫是心內(nèi)科常見的心律失常,，其治療方法大家想必也都非常了解，即抗凝預防卒中,、心室率控制和節(jié)律控制。實際上,，這三駕馬車的治療效果并不是一樣的,。

2016年歐洲心臟病學會（ESC）房顫指南表示：抗凝是可以改善預后的，心室率控制改善預后的同時可以緩解癥狀,，而節(jié)律控制僅僅是緩解癥狀,，見圖1。而這也再次說明了抗凝在房顫治療中的核心地位,。

圖1：不同治療方法對房顫的預后及癥狀的影響

今天就跟大家分享一下房顫的抗凝策略,，主要包括一般的抗凝原則和急性房顫發(fā)作時的抗凝方法,。

房顫的抗凝主要是基于CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)，但是有一些特殊的房顫并不需要根據(jù)評分多少都是需要抗凝的,，這類特殊的房顫主要是指房顫合并二尖瓣中-重度狹窄,、機械瓣、肥厚型心肌病,、心腔內(nèi)血栓等,。因此，我們接診一個房顫患者,，先要排查這類特殊的房顫,。

表1：CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)

如果沒有以上合并的情況，我們就可以根據(jù)CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)去評價卒中風險了,。CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)包括7項指標,，評分范圍為0-9分，具體內(nèi)容可見表1,。很顯然,，評分越高的患者，卒中風險也就越高,，見表2,。目前一般認為，男性伴評分≥1分,，女性伴評分≥2分,，就應該考慮抗凝治療。

表2：CHA2DS2-VASc評分與腦卒中年發(fā)生率

抗凝最大的并發(fā)癥就是出血,，因此在抗凝治療開始前,，我們也需評價患者出血風險。現(xiàn)主要參考HAS-BLED評分,，可見表3,。當HAS-BLED評分≥3分，提示該患者出血風險較高,，警示我們應注意糾正增加出血風險的可逆因素,，并在開始抗凝治療之后加強監(jiān)測，但并不是抗凝禁忌,。

表3：HAS-BLED評分系統(tǒng)

所謂的急性房顫發(fā)作,，是指首次房顫,、陣發(fā)性房顫的發(fā)作期或持續(xù)性房顫的加重期，往往由于心室率過快和不規(guī)則,，出現(xiàn)癥狀或癥狀突然明顯加重,，如心悸,、氣短、呼吸困難等,。因為急性房顫發(fā)作時的臨床處理有一定的特殊性,，所以這時的抗凝治療也會有所不一樣。

首先,，要注意血流動力學是否穩(wěn)定,。

· 若血流動力學不穩(wěn)定，應立即予以電復律,，在轉(zhuǎn)復前應先給予普通肝素或低分子肝素抗凝,，若電復律前來不及抗凝，則轉(zhuǎn)復后立即給予抗凝,。

· 若血流動力學穩(wěn)定,，我們就應該根據(jù)房顫類型、既往房顫發(fā)作情況及下一步治療選擇等決定抗凝方案,。

參考文獻：

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[2]Steffel J, Verhamme P, Potpara TS, Albaladejo P, Antz M, Desteghe L, Haeusler KG, Oldgren J, Reinecke H, Roldan-Schilling V et al: The 2018 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation. European heart journal 2018, 39(16):1330-1393.

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