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心房顫動(dòng)（房顫）是最常見(jiàn)的持續(xù)性心律失常，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量,，顯著增加死亡,、卒中、心力衰竭和癡呆風(fēng)險(xiǎn),。

為進(jìn)一步推動(dòng)房顫規(guī)范化管理,，及時(shí)、充分地將新技術(shù)新理念應(yīng)用于臨床實(shí)踐,，2023年6月中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)和中國(guó)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)心律分會(huì)組織專(zhuān)家,，共同制定了《心房顫動(dòng)診斷和治療中國(guó)指南》。我們將從以下4個(gè)方面進(jìn)行介紹,。

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房顫診斷和分類(lèi)

1）診斷：單導(dǎo)聯(lián)心電圖（≥30s）或12導(dǎo)聯(lián)心電圖（≥10s）顯示P波消失,，代之以大小、形態(tài)及時(shí)限均不規(guī)則的顫動(dòng)波（f波）,、RR間期絕對(duì)不規(guī)則,；

2）分類(lèi)：根據(jù)房顫發(fā)作的持續(xù)時(shí)間，以及轉(zhuǎn)復(fù)并長(zhǎng)期維持竇性心律的難易程度和治療策略選擇,，將房顫分為陣發(fā)性房顫,、持續(xù)性房顫、持久性房顫和永久性房顫（表1）,。

表1 房顫分類(lèi)

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卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與治療

1）卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：

a）房顫是卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,，CHA2DS2‐VASc評(píng)分是目前應(yīng)用最廣泛的卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具；

b）年齡是卒中的重要影響因素,，考慮到亞洲房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)增加的年齡閾值更低,，本指南采用CHA2DS2‐VASc‐60評(píng)分（表1），將年齡60~64歲的患者增加為1分,，年齡≥65歲的患者增加為2分,，未來(lái)再根據(jù)新的研究證據(jù)決定是否將年齡55~59歲列為需抗凝治療的更低的年齡閾值,；

c）卒中的危險(xiǎn)因素是動(dòng)態(tài)變化的，故對(duì)于CHA2DS2‐VASc‐60評(píng)分0分的男性或1分的女性房顫患者,，需應(yīng)至少每年重新評(píng)估一次卒中風(fēng)險(xiǎn),，以及時(shí)調(diào)整抗凝策略。

表2 CHA2DS2‐VASc‐60評(píng)分

2）抗凝治療決策：

a）推薦CHA2DS2‐VASc‐60評(píng)分≥2分的男性或≥3分的女性房顫患者應(yīng)使用口服抗凝藥物（OAC）,；

b）推薦CHA2DS2‐VASc‐60評(píng)分為1分的男性和2分的女性,，在權(quán)衡預(yù)期的卒中風(fēng)險(xiǎn)、出血風(fēng)險(xiǎn)和患者的意愿后,，也應(yīng)當(dāng)考慮使用OAC,；

c）推薦CHA2DS2‐VASc‐60評(píng)分0分的男性或1分的女性患者不應(yīng)以預(yù)防卒中為目的使用OAC；

3）出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：HAS‐BLED出血評(píng)分（表3）是應(yīng)用最廣泛的出血風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型,。HAS‐BLED評(píng)分≤2分為低出血風(fēng)險(xiǎn),，評(píng)分≥3分時(shí)提示高出血風(fēng)險(xiǎn)。出血評(píng)分高的患者仍可從抗凝治療中顯著獲益,，因此高出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分不能作為使用OAC的禁忌,；

表3 HAS-BLED評(píng)分

4）OAC選擇：應(yīng)首選NOAC；如選擇華法林,，應(yīng)保持INR穩(wěn)定在2.0~3.0,、TTR≥70%。

5）左心耳封堵術(shù)（LAAC）：a）有長(zhǎng)期抗凝絕對(duì)禁忌證的患者,，應(yīng)考慮LAAC,；b）有長(zhǎng)期抗凝相對(duì)禁忌證的卒中高風(fēng)險(xiǎn)房顫患者，可考慮行LAAC,；c）充分抗凝后仍發(fā)生卒中的患者,，排除明確腦血管狹窄相關(guān)卒中后，可考慮行LAAC,。

6）房撲同樣具有顯著的卒中風(fēng)險(xiǎn),，房撲患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)分層及抗凝管理與房顫類(lèi)似。

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節(jié)律控制

1）早期節(jié)律控制的價(jià)值：

a）可有效減少心房重構(gòu),，預(yù)防高危人群的房顫相關(guān)死亡,、心衰、卒中,，且在延緩房顫進(jìn)展,、減少房顫相關(guān)癥狀方面具有重要的潛在作用，應(yīng)在更加廣泛的房顫患者中積極應(yīng)用,；

b）推薦診斷1年內(nèi)的合并心血管危險(xiǎn)因素的患者（包括無(wú)癥狀,、持續(xù)性或合并心衰），應(yīng)進(jìn)行早期節(jié)律控制,；

2）導(dǎo)管消融術(shù)適應(yīng)證：

a）有癥狀的房顫患者,，如抗心律失常藥物治療無(wú)效或不能耐受,；

b）對(duì)于有癥狀的陣發(fā)性房顫患者，應(yīng)將導(dǎo)管消融作為一線治療以改善癥狀,；

c）合并HFrEF的房顫患者,，應(yīng)行導(dǎo)管消融改善預(yù)后；

d）合并HFpEF的房顫患者,，應(yīng)考慮行導(dǎo)管消融改善癥狀,；

e）房顫轉(zhuǎn)復(fù)后出現(xiàn)有癥狀的心臟停搏患者，應(yīng)考慮行導(dǎo)管消融避免置入永久起搏器,；

f）診斷1年內(nèi)的合并心血管危險(xiǎn)因素的房顫患者,，包括持續(xù)性房顫與無(wú)癥狀房顫，應(yīng)考慮行導(dǎo)管消融以改善預(yù)后,；

g）房顫合并中重度功能性二尖瓣和（或）三尖瓣反流。

3）抗心律失常藥物（AAD）：應(yīng)強(qiáng)調(diào)安全性第一,、有效性第二的原則，針對(duì)患者情況個(gè)體化選擇AAD治療策略,；

4）外科治療：a）合并有房顫患者在因其他心臟病需行外科手術(shù)時(shí),，應(yīng)考慮同期行房顫外科治治療；b）可考慮用于既往多次導(dǎo)管消融失敗并且復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高的持續(xù)性或持久性房顫患者,。

4

心室率控制

1）心室率控制目標(biāo)：心房顫動(dòng)伴快速心室率患者，初始心室率控制目標(biāo)為靜息心率＜110bpm；

2）心室率控制藥物：應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)體情況及用藥后反應(yīng)選擇心室率控制藥物的種類(lèi),、劑量,，單一藥物不能達(dá)到目標(biāo)心率,，應(yīng)考慮聯(lián)合應(yīng)用不同種類(lèi)的心室率控制藥物（表4）；

3）房室結(jié)消融：充分的藥物治療仍不能良好控制心室率的永久性房顫患者,，癥狀嚴(yán)重，或伴心衰,，導(dǎo)管消融沒(méi)有維持竇性心律可能的，應(yīng)考慮行房室結(jié)消融聯(lián)合植入心室同步化起搏器,。

表4 房顫心室率控制流程

總結(jié)

新指南詳盡闡述了房顫管理的各個(gè)環(huán)節(jié)，并根據(jù)亞洲房顫人群特點(diǎn)提出了CHA2DS2‐VASc‐60卒中評(píng)分，重新評(píng)價(jià)了房顫篩查的臨床應(yīng)用,，強(qiáng)調(diào)了早期節(jié)律控制的意義和導(dǎo)管消融在節(jié)律控制中的核心地位，對(duì)我們的臨床實(shí)踐具有較好的指導(dǎo),。

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參考文獻(xiàn)

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中國(guó)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)心律分會(huì).心房顫動(dòng)診斷和治療中國(guó)指南.中華心血管病雜志，2023,，51(06):572-618.DOI:10.3760/cma.j.cn112148-20230416-00221

責(zé)任編輯：彭建萍

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