第十四講 頭面五官問診法

病人就診時(shí)常常以頭面五官的某一局部不舒服為主癥而就診，此時(shí)就必須對其不舒服的局部進(jìn)行詳細(xì)而有目的的詢問,。頭面五官不舒服有時(shí)是局部的病變,，有時(shí)卻是全身病變，尤其是五臟病變在頭面五官的反映,。五臟所主之官竅皆在于頭部,，因此對頭面五官的詢問，不但可以了解局部的病理變化,，而且對判斷某些全身病證均有幫助,。如何掌握頭面局部問診的技巧、每一局部問診的內(nèi)容及其臨床意義如何,，這都是本講要討論的內(nèi)容,。

（一）頭部問診法

頭部問診主要指詢問患者頭部有無冷（寒）、熱,、痛,、暈、脹,、重,、鳴等自覺癥狀及主要兼癥。

1.頭冷,、頭熱,。如果問知患者自覺腦部寒冷，喜戴帽或以布帶,、毛巾等織物裹頭方覺舒服,，并有不勝風(fēng)寒者，則為頭冷,，俗稱“腦冷”,，主要責(zé)之厥陰中寒證或督脈虛寒證。如有頭部發(fā)熱者為“頭熱”,，可見于肝火上炎,、腎陰不足、虛火上炎,、陰盛格陽等,。

2.頭痛。頭部自覺痛楚不舒者為頭痛，由于導(dǎo)致頭痛的原因較多,，證情復(fù)雜,，故還須詢問頭部疼痛的具體部位，是整個(gè)頭痛還是前額痛,，或頭的一側(cè)痛,，或兩側(cè)近太陽穴處痛，或近于耳部痛,，或頭頂痛,，或后項(xiàng)痛等；問疼痛的程度如劇痛,、微痛等,；問疼痛的時(shí)間，如持續(xù)性痛,，上午痛,、中午痛，還是午后,、夜間痛,，有無規(guī)律性等。

問疼痛的性質(zhì),，如重痛,、灼痛、刺痛等,；還應(yīng)問與頭痛伴見的主要兼癥,，如惡寒發(fā)熱，或壯熱口渴,，或嘔吐涎沫等,。如此方能區(qū)別諸如陽明頭痛、少陽頭痛,、厥陰頭痛,、太陽頭痛、太陰頭痛,、外感頭痛,、內(nèi)傷頭痛、瘀血頭痛,、痰濕頭痛,、實(shí)證頭痛、虛證頭痛等不同的證型,。

3.頭暈,。若問知患者自覺頭部眩暈,。輕者閉目即止，重者視物旋轉(zhuǎn),，不能站立者稱為頭暈。還須詢問患者頭暈時(shí)是否伴有脹痛,、煩躁易怒,；是否伴有頭重如裹，胸悶嘔惡,；是否遇勞加重,；是否兼見健忘耳鳴，或伴見刺痛不移等兼癥,，以便鑒別所致之肝火上炎,、痰濕內(nèi)阻、氣血虧虛,、腎氣虛衰,、瘀血等不同證型。

4.頭脹,。若問知患者頭部發(fā)脹如裂,，即為頭脹，對此還應(yīng)進(jìn)一步詢問是否有頭脹且痛,，口中干苦,；是否有頭脹身重，腹脹泛惡,，以別其是肝火上炎或濕阻清陽,。

5.頭重。若問知患者頭部沉重者即為頭重,，也稱頭沉,，因其主要有風(fēng)濕上阻、濕熱上蒸,、濕阻清陽,、中氣不足之區(qū)別，還須詢問是否兼有痛,、脹痛,、頭暈之感；是否還有鼻塞惡風(fēng),、陰雨天加重,，或身熱心煩，或胸脘痞悶,、惡心吐涎,，或神疲乏力、納減便溏等兼癥方能明辨之。

6.腦鳴,。若問知患者自覺頭部有聲音鳴響的癥狀,，即為“腦鳴”，也謂“頭響” “頭腦鳴響”,。因?yàn)榇税Y主要在腎精不足,、髓海空虛,、心脾兩虛,、濕熱上壅、肝氣郁滯等原因,，故還須問是否兼有腰酸腿軟,、遺精、頭暈耳鳴,，或少寐多夢,、氣短乏力、納呆食少,，或有眩暈嘔惡,、腦生腫物，或有惱怒則甚,、脅痛,、胸悶不舒、善太息等,，通過兼癥的詢問,，以別其因。

7.頭皮麻木,。若問知患者有頭部皮膚不知痛癢,，麻木不仁者，即為頭皮麻木,。主要責(zé)之于血虛和痰濕阻絡(luò)兩端,。若詢問兼見頭暈心悸者為血虛；若兼見肢體沉重,、嘔惡,、吐涎者為痰濕阻絡(luò)。

（二）面部問診法

面部問診主要是指針對患者面部出現(xiàn)的諸如疼痛,、麻木等自覺癥狀及其兼癥的詢問方法,。

1.面痛。面痛主要指顏面整體或部分皮膚疼痛,，最常見于三叉神經(jīng)痛,。面部疼痛的病因病機(jī),，主要責(zé)之于風(fēng)熱夾痰阻絡(luò)、風(fēng)寒夾痰阻絡(luò),、肝郁化火,、氣虛血瘀諸方面。由于有寒,、熱,、虛、實(shí)之不同,，故在詢知有面痛時(shí)還應(yīng)詢問疼痛的性質(zhì),，這在本證診察中占有重要地位,。如有呈陣發(fā)性,、燒灼樣或刀割樣痛者；有呈抽掣樣陣發(fā)性疼痛,、劇痛,、遇冷加重者；有灼痛,、遇怒加重者,；有其痛日久，痛如錐刺,，固定不移者,，故通過疼痛性質(zhì)的詢問，即可依次鑒別導(dǎo)致面痛的上述四因,。也要詢問伴隨的兼癥,，如痛時(shí)面紅汗出，口干尿赤者為風(fēng)熱夾痰阻絡(luò),；如痛時(shí)心煩脅脹,，多為肝郁化火；若痛時(shí)兼有氣短,，面晦舌暗者為氣虛血瘀證,。

2.面麻。若詢知患者面部皮膚肌肉麻木不仁者,，為面麻,，主要責(zé)之于風(fēng)邪外襲、肝風(fēng)內(nèi)動,、陽明火邪,、風(fēng)痰阻絡(luò)。臨證時(shí)主要通過面麻發(fā)病的驟緩及所伴見的兼癥詢問,，即可別之,。若問知是突然麻木,，伴口渴便干，為陽明火邪,；若面麻發(fā)病緩慢,，伴見頭重腳輕，多為肝風(fēng)內(nèi)動,；伴見語言不清,，流涎不止，多為風(fēng)痰阻絡(luò)所致,。

（三）目部問診法

對眼目的詢問,，主要是向患者詢問目的感覺（包括痛、癢,、澀,、脹）、分泌物（眼眵,、流淚）和視覺（目昏,、目盲、夜盲,，妄見,、近視、遠(yuǎn)視）等內(nèi)容的問診方法,。

1.目部感覺,。目部感覺異常以目痛的內(nèi)容為多，證情復(fù)雜,，故應(yīng)詳細(xì)詢問,，才能明確診斷。

（1）目痛：除疼痛的一般問診內(nèi)容外,，尤其應(yīng)當(dāng)注意問目痛的性質(zhì),，若隱隱作痛，其紅不甚者為虛,；痛如針刺,，持續(xù)不止者為火邪有余；脹痛如暴裂,，多為氣火上逆,；眼球墜痛似脫者多為肝膽火熱。次要問目痛放散的部位,，若目痛連及目眥,，屬少陽經(jīng)受邪；痛連巔頂后項(xiàng)者為太陽經(jīng)受邪,；痛連額鼻齒者,，屬陽明經(jīng)受邪,；連及巔頂兼見嘔吐清涎者為肝胃虛寒。對目痛伴見主要兼癥的詢問也不要忽視,，如兼畏寒,、嘔吐清涎者，屬虛寒,；兼煩悶者為肝氣實(shí),；兼畏寒者為陽虛；食后痛者為實(shí),；饑餓時(shí)痛者為虛,；兼二便不利者為實(shí)火內(nèi)燔；兼二便清利者為陽虛內(nèi)寒或虛火上??；如果頭痛如劈，目痛如錐,，甚則眼前昏黑者,，稱為“雷頭風(fēng)”,。

（2）目癢：目癢多屬風(fēng)邪為患,，也有虛實(shí)之辨。對此癥的問診著重詢問癢時(shí)伴見的兼癥,，以辨別此癥之屬血虛生風(fēng),，或濕熱內(nèi)蘊(yùn)兼受風(fēng)邪，或虛火入絡(luò),，或眼內(nèi)寄生蟲（又叫“臘目”）,。有時(shí)也應(yīng)詢問發(fā)作的時(shí)間，有無發(fā)作規(guī)律等,。如常發(fā)于春夏,，過時(shí)即愈，或不治自愈,，翌年再發(fā),，如此反復(fù)者，即為“時(shí)復(fù)癥”,。

（3）目澀：目澀一癥,，亦有寒熱虛實(shí)之分，應(yīng)重點(diǎn)詢問伴見兼癥以別之,，如有無赤痛目癢,、流淚畏光，或干澀不爽,、瞬目頻頻,、不能久視,、外觀不紅不腫，或伴有白眼微紅微癢者,，通過上述兼癥的詢問,，方可分別此癥是屬風(fēng)熱外襲、肝火上攻,、水虧血虛,、肺陰不足或肝腎陰虛。此外,，若小兒眼干澀刺癢,，目眨頻頻，能食而瘦,，掩面而臥,，午后潮熱，羞明喜暗者,，為“疳疾上目”,，乃由脾虛肝旺所致。

（4）目脹：目脹是自覺眼珠憋脹不爽,，時(shí)發(fā)時(shí)止,，甚則眼珠脹痛劇烈難忍，也稱為“神珠自脹”,。此癥在綠風(fēng)內(nèi)障,、青風(fēng)內(nèi)障、黑風(fēng)內(nèi)障,、黃風(fēng)內(nèi)障,、雷頭風(fēng)、偏頭風(fēng)及眉棱骨痛等疾病中均可出現(xiàn),，臨床要結(jié)合病史,、程度、兼癥及視力綜合詢問辨之,。

2.目部分泌物,。眼睛的分泌物指眼眵和流淚。問診時(shí)主要從量之多少,、質(zhì)地之稀稠,、色澤及兼癥方面詢問。

有眼眵者雖多熱,，但有虛實(shí)之分,。若多而干結(jié)者為肺經(jīng)實(shí)熱；若量多色黃如稠膿者,，為肺胃熱毒熾盛,；若量多而膠黏者,，則為脾肺濕熱。

流淚者有寒熱虛實(shí)之分,，亦有外感內(nèi)傷之別,。若淚熱如湯者，多為風(fēng)熱壅盛,；兼赤腫疼痛者,，肝經(jīng)實(shí)熱上攻居多；兼目癢者多系肝經(jīng)血虛有熱,。迎風(fēng)流淚兼目癢或瞼腫者,，多因風(fēng)邪外侵。冷淚長流,，拭之不斷,，多屬氣血不足；時(shí)流冷淚,，兼見目昏,，多為肝腎兩虧。

3.?視力?若外觀端好而視力下降,，或是逐漸目昏,，要問是單眼或雙眼視力障礙；是迅速下降,、驟然喪失或是逐漸視力模糊不清,；遠(yuǎn)看模糊,，或是近看不清,，還是視遠(yuǎn)望近皆昏蒙，或是注視后才感不清,。要問白晝和入幕何時(shí)目暗,，眼前有無暗影飛舞；是否眼前某一方位有固定暗影,，以及有無視一為二,、視物變形、視物變色等情況,。在問診基礎(chǔ)上可結(jié)合內(nèi)眼檢查,，諸診合參，測知病在何部位,，在氣還是在血,。上述情況可見之于視瞻昏渺癥（中心性視網(wǎng)膜炎）、暴盲（視網(wǎng)膜中心動脈阻塞）,、青盲（青光眼性視神經(jīng)萎縮）,、雀目,、高風(fēng)內(nèi)障、視惑,、目暈,、螢星滿目癥、云霧移睛,、遠(yuǎn)視,、近視等。

（四）耳部問診法

耳部問診是指對耳鳴,、重聽,、耳聾、耳脹,、耳痛等自覺癥狀的詢問,，這是耳部病癥的主要診察方法。

1.耳鳴,。耳鳴是指患者自覺耳內(nèi)有聲鳴叫或如潮水響或如蟬鳴的感覺,。問耳鳴時(shí)應(yīng)詢問耳鳴音調(diào)的高低強(qiáng)弱：耳鳴呈高音調(diào)，多為肝腎或心腎虛損,，氣血不足之證,；呈低音調(diào)，多屬肝膽熱盛,，邪氣壅實(shí),。問耳鳴發(fā)病緩急：若發(fā)病急驟，鳴聲較大者多屬肝膽為盛,，或痰火上擾清竅,；若鳴聲緩而久者，多為腎虛,。問耳鳴病程長短：病程短者屬實(shí),、屬熱；病程長者屬虛,。問耳鳴對按壓的反應(yīng)：若暴鳴聲大,，手按之更甚者，屬實(shí)證,，多為肝膽三焦火擾,；若鳴聲小，按之暫減,，后又復(fù)作者多為腎氣虧虛,。問與耳鳴伴見的主要兼癥：若耳鳴兼頭暈、頭脹，面紅目赤,，口干口苦,，煩躁易怒者為肝膽火盛；若耳鳴漸作,，兼胸脘痞悶,，惡心嘔吐，納呆便溏者為脾濕氣陷,；若兼頭暈,、健忘、腰膝酸軟者為腎精虧虛,，腎氣不足證,。

2.耳聾。耳聾是指聽覺大減或喪失,?？捎赏飧小?nèi)傷等多種疾患所致,。問耳聾發(fā)病之驟緩：突然暴聾者,，多屬實(shí)證，可見之于傷寒少陽證,，或溫病邪熱蒙蔽清竅證,，也可見之于七情化火，肝火上擾證,；發(fā)病緩慢持久者為腎虛,。問伴見的主要兼癥：伴有鼻塞、頭痛者為外感風(fēng)寒證,，伴有咽痛,、口渴者為外感風(fēng)熱證；伴有口苦,、頭脹頭暈等為肝火上炎證,；伴有頭暈?zāi)垦＃瑲舛谭α?，面色白者為氣血兩虛；伴有耳鳴,、腰膝酸軟者為腎精不足,；若老年耳聾則為生理衰退。

此外,，耳痛,、耳脹（耳內(nèi)脹悶堵塞，以脹悶為主）等均應(yīng)參照耳鳴、耳聾病的問診方法進(jìn)行詢問,。

（五）鼻部問診法

鼻部問診是指對患者諸如鼻塞,、鼻痛、鼻干,、嗅覺異常等自覺癥狀的詢問,。

1.鼻塞。鼻塞有外感內(nèi)傷以及寒熱之別,，通過詢問發(fā)病之久暫及主要兼癥可以辨別,。初病鼻塞多為外感，若兼聲音重濁,，流清涕者為外感風(fēng)寒,；若流黃涕鼻竅內(nèi)紅腫者為外感風(fēng)熱。鼻塞日久,，時(shí)輕時(shí)重,，黏膜腫脹色淡為肺脾兩虛；鼻塞持續(xù)不減,，鼻甲腫大暗紅,，為氣滯血瘀；鼻塞間歇,，黏膜紅腫,，流黃稠涕者為膽火上沖。

2.鼻癢,。鼻癢多見于傷風(fēng)感冒,，因此需詢問其兼癥辨別不同證候。若兼咽痛口干者為風(fēng)熱上侵,；若鼻癢而干燥乏津?yàn)榉谓?jīng)燥熱證,；若兼有流清涕、噴嚏,，反復(fù)發(fā)作,，為“鼻鼽”或“鼽嚏”，系肺衛(wèi)不固,，外感風(fēng)寒之證,；若小兒鼻癢，鼻竅糜爛潮紅,，流溢脂水黃涕,，手足心發(fā)熱者為“鼻疳”，又名“鼻瘡”,，多因飲食不調(diào),，濕熱郁蒸,，或肺經(jīng)風(fēng)熱上壅之故。

3.鼻酸,。鼻酸可見之于外感諸邪或內(nèi)傷之證,，主要通過詢問伴隨鼻酸時(shí)涕液的色質(zhì)進(jìn)行辨別。若兼流黃涕者,，為外感風(fēng)熱,，或肺中痰火上侵；兼流清涕者多為肺氣不足,，風(fēng)寒之邪外襲,；出涕白黏，氣息不利,，多為肺脾氣虛,。

4.鼻痛。鼻痛指鼻內(nèi)作痛,，可見之于多種證候,，臨證時(shí)要通過痛的性質(zhì)、鼻腔感覺及涕的色質(zhì)進(jìn)行辨別,。鼻頭酸痛,，伴鼻塞流清涕，為風(fēng)寒外襲,；鼻灼痛,，流黃涕，為風(fēng)熱壅鼻,；鼻劇痛,，伴流黃涕為肺經(jīng)郁熱上攻鼻竅；鼻脹痛主濕重,；鼻跳痛（波動性痛）多因邪熱較甚,；鼻痛兼有干燥灼熱，局部有結(jié)痂,，色紅,，多屬陰虛肺熱；兼有頭痛,，竅內(nèi)生腫物,，質(zhì)脆易出血，當(dāng)注意有鼻癌之可能,。

5.失嗅,。失嗅又叫嗅覺異常、嗅覺失靈,。嗅覺異常主要指嗅覺遲鈍或喪失，臨證有虛實(shí)之辨，主要問其病之久暫程度及其分泌物顏色,。嗅覺遲鈍指還能辨別不同氣味,，只是指其辨別能力減退而已，兼鼻黏膜淡白腫脹,，主要為肺脾兩虛,，清陽不升。嗅覺喪失指鼻不聞香臭,。若發(fā)病短暫,，鼻黏膜紅腫流黃涕者為外感風(fēng)熱；若發(fā)病時(shí)間短,，鼻流清涕者為外感風(fēng)寒,；若發(fā)病日久，黏膜色暗紅腫脹者,，為邪滯脈絡(luò),，若病久伴有鼻中冷氣出者多預(yù)后不良。

（六）口部問診法

指對唇,、口腔,、牙、齦,、舌,、咽部自覺癥狀等有關(guān)病況的詢問方法。主要問其痛,、癢及口味感覺等,。

1.口腔?？谇坏脑儐栔饕槍谇桓蓾駶櫾锍潭群涂谖队袩o異常,，前者指口渴，后者指口味異常,?？诳实膬?nèi)容已于前述，此處僅論口味異常,。

口味異常,，指口腔有異常的味覺。詢問患者口味異常,，可以了解疾病的性質(zhì)及臟腑功能盛衰,，尤其是脾胃腸道疾病。問診時(shí),，主要問患者口中有何種異味感覺及兼癥,。

口淡,，是指口中無味。若伴有惡寒發(fā)熱,，多屬外感風(fēng)寒表證,；若伴食少納呆、乏力,，多屬脾胃氣虛,。

口甜，是口中有甜味,，又稱口甘,。伴頭身困重、脘悶不舒,、口燥咽干,，多屬脾胃濕熱，也往往是消渴證的前兆,。

口黏膩,，是指口中黏而不爽，多伴有舌苔厚膩,。若兼渴不欲飲,、胸悶嘔惡，或大便不爽,，多屬濕困脾胃,。

口苦，是指口中有苦味的感覺,，屬熱證表現(xiàn),，若伴有苔黃，身熱而渴,，心煩尿短赤,，多屬里熱證，或伏邪初起氣分證,。若兼咽干,、胸脅苦滿、小便黃,、大便干,，多屬肝膽火盛；若兼心煩,、失眠,、口渴、舌痛,、小便短赤,，為心火亢盛,。

口酸，指病人口中有酸味感覺,。若病人口泛酸水,，伴有胸滿脅痛,，噯氣不舒,，大便不調(diào)，多為肝胃蘊(yùn)熱,；若口中有酸腐氣味,，胸滿腹脹，不欲食者為傷食,。

口咸,，指口中覺有咸味。若兼有頭暈,、腰痛脛酸,、煩熱咽干者為腎陰虛、陰虛火旺,；若伴有畏寒肢冷,、小便清長，多為腎陽虛,，陽不制陰之故,。

2.口唇。唇為脾之外華,，故詢問唇的有關(guān)情況,，可了解脾胃病證。唇部問診主要問其痛,、癢及有關(guān)兼癥,。若口唇發(fā)癢，色紅且腫,，破裂流水,，痛如火灼者名為“唇風(fēng)”，多由陽明胃火上攻所致,；若堅(jiān)硬疼痛,，初結(jié)如豆，漸大如繭,，妨礙飲食者為“繭唇”,，亦屬胃中積熱，痰火流注于唇之故,。

3.牙齒,。齒為骨之余,，雖為腎所主，但其病證與他臟他經(jīng)有關(guān),。首先要詢問痛與不痛,，若牙痛，則應(yīng)追問痛之驟緩久暫,。暴痛者多為實(shí)證,、熱證；久痛,、緩?fù)凑叨鄬偬撟C,。再問牙痛發(fā)作的時(shí)間，若朝輕暮重者為陰虛見證,；朝重暮輕者為陽虛之證,。問其是上牙痛或?yàn)橄卵劳矗涎劳礊槲富鹕涎?；下牙痛主大腸有熱,。問其對冷熱的反應(yīng)，若牙痛得涼減則為外感風(fēng)熱或胃火上炎,；得熱而痛減為外感風(fēng)寒,。問牙痛放散部位，痛連于頭者多為風(fēng)寒,；痛如針刺者為瘀血攻齒,。問有無牙齒的搖動不堅(jiān)，若有之而不痛者,，為腎水不足,，病勢較重。還應(yīng)詢問有無齲齒病史,，齲齒痛時(shí)牙根有孔,，反復(fù)發(fā)作。

4.齒齦,。齒齦是胃和大腸經(jīng)循行部位,，故對其有關(guān)癥狀的詢問可以了解胃、大腸之病證,。齒與齦密切相關(guān),，但所主病證有別，故問診亦略有差異,。對齦主要問其疼痛劇緩,，有無出血、腫脹、潰爛等,。若痛而紅腫者,，多因于外感風(fēng)熱；痛而不紅不腫者為外感風(fēng)寒,；慢痛而潰爛者,，或有食物刺激時(shí)痛者為虛火上炎；劇痛,、潰爛色紅者因于心脾積熱上蒸,；慢痛而腫脹甚者主濕熱上攻，濕重于熱,。劇痛而腫不甚者主濕熱上攻,，熱重于濕。齒齦出血為“齒衄”,，伴有口臭，齦腫者為胃火上炎,，屬實(shí)證,，病多輕淺；無口臭,，齦不紅腫,，且伴有齒搖者，為腎水不足,，病勢較重,。

5.舌體感覺。問舌主要指對患者舌體自覺有無癢,、麻,、痛、強(qiáng)硬不靈癥狀的詢問,。

舌癢,，指患者自述舌癢難忍者，本證雖多為熱,，但有虛實(shí)之分,，故應(yīng)詳問其兼癥，若癢而徹心,，伴心煩不寐者多屬心腎陰虛,，心火上炎；癢而煩熱口渴,，伴有舌痛者,，多為心火熾盛；癢而兼癥不著者,，多由外風(fēng)挾內(nèi)火循經(jīng)上擾所致,。

舌麻,，舌感覺如蟲行其上，非痛非癢,，味覺減弱者謂之舌麻,，又稱舌麻木。凡虛損,、痰飲,、瘀血皆可導(dǎo)致陰血不能上榮于舌而致，故要詳問兼癥,。若時(shí)作時(shí)止,，伴有全身虛弱者為虛之故，多為心血虛,、心脾兩虛之證,；若麻而舌體胖大、痰涎多者為痰濁阻滯,；若麻而時(shí)有顫動者,，為肝風(fēng)內(nèi)動；麻而有脹感,，不辨五味,，望之紫暗者，乃瘀血內(nèi)阻,。

舌痛,，舌有痛感而非瘡瘍所致者。舌痛皆由火氣上攻,，然有實(shí)火,、虛火之不同，有心,、肝,、胃火之異。故當(dāng)詳問其舌痛的具體部位,、性質(zhì)及兼癥,。就部位而言，若問其為舌尖尤甚者為心火上炎,，舌邊甚者為肝火上沖,，舌中部甚者為胃火上攻。就其疼痛性質(zhì)及兼癥而言,，若問其為灼痛而燥者為實(shí)火,；若脹痛兼麻木者屬痰火上攻；若舌痛間作，痛不甚劇,，而兼五心煩熱,、少寐者屬虛火上炎。

舌強(qiáng)硬,，指舌體強(qiáng)硬,，運(yùn)動失靈，屈伸不便,，甚至不能轉(zhuǎn)動者,。強(qiáng)硬舌為邪干臟腑之重候，外感內(nèi)傷皆可出現(xiàn),。此證雖也屬患者自覺癥狀,，但須結(jié)合望舌色辨證。詳見“望診”,。

（七）咽喉問診法

咽喉問診是指詢問咽喉部有無異常感覺及通暢與否的方法,。咽喉為口腔下端，食道與氣道的結(jié)合部,，是呼吸之氣出入之門戶,，飲食必經(jīng)之通道。咽喉病以火熱證居多,，寒證亦可見之，故臨證時(shí)要詳問其痛,、干,、癢，以及有無其他異常感覺和吞咽困難等,。

1.咽痛,。有咽痛者，要詢問疼痛之性質(zhì),、時(shí)間及伴隨主要兼癥,。若新病見咽喉痛癢紅腫者為風(fēng)邪外感；疼痛劇烈主里熱壅盛,；咽喉痛尿赤,，夜寐不寧為心火上炎，心腎不交,。咽痛不顯或僅有不適感者多屬虛證,；若灼痛而干，朝輕暮重,，主肺腎陰虛,，虛火上炎；午前咽痛明顯者為陰虛。

2.咽干,。有咽喉干燥不潤之感者,，多為火盛，但有實(shí)火虛火之不同,，主要通過追問其兼癥以別之,。咽干口苦目眩，若伴煩躁易怒者,，乃由少陽膽經(jīng)郁熱,，或肝膽火熱上灼；若咽干口燥,，凡渴喜冷飲,，口泛臭味者，則因胃火亢盛,，上灼咽竅而成,。以上均為實(shí)熱實(shí)火所致。咽干之屬于虛火者,，問診中常兼下列癥狀,，如兼易饑嘈雜，乃為胃陰不足,；若咽喉干癢,，咳嗽少痰，或痰中夾雜血絲,，為肺陰虧虛,。也要通過病程長短以別實(shí)熱虛熱，新病咽喉干痛微渴,，或有身熱惡風(fēng)者為外感風(fēng)熱襲肺,；若咽喉微痛不適，久久不愈者多為氣陰不足,，咽嗌失養(yǎng),。要問咽干出現(xiàn)的時(shí)間，如咽干以夜間明顯伴腰膝酸軟,，遺精眩暈,，則因于腎陰不足；若發(fā)于孕婦或分娩之后,，兼發(fā)音不利,，乃氣血不足。此外,，如詢問中患者述及咽干口燥,，但欲漱水不欲咽者,，乃由瘀血阻滯，而非火證,。

3.咽癢,。有咽癢不適者，多見于外感風(fēng),、寒,、熱、燥之邪之故,，也有內(nèi)傷所致,，可著重詢問其咽癢之新久及兼癥，以資鑒別,。新病咽癢,，若咽癢咳嗽，惡風(fēng)者,，因于風(fēng)邪襲肺,；咽癢咳嗽，惡寒發(fā)熱無汗者,，為風(fēng)寒襲肺,；咽癢灼熱，咳嗽痰稠,，或有身熱惡風(fēng),，是風(fēng)熱犯肺之故；咽癢口干,，咳而少痰,，或兼微惡風(fēng)寒者為燥邪傷肺。久病咽癢干燥,，干咳少痰，或痰中有血絲者為肺陰虧虛使然,。

4.咽中有異物感,。如果患者敘述咽喉有梗阻感，吞之不下,，咳之不出,，無紅無腫不痛，吞咽自如,，若問得胸中伴有窒悶憋脹感,，每與情志變化有關(guān)者，名為“梅核氣”,，是肝氣郁結(jié),，氣滯痰阻所致,；若咽喉感異物刺激，干痛不適,，多因于肺腎陰虛,。

5.吞咽困難。吞咽困難常見于噎膈患者,。包括食道炎癥,、食道息室、因食道燙傷而致的食道狹窄,、食道癌等,，表現(xiàn)為吞咽受阻。

綜上所見,，頭面五官的病變極為復(fù)雜,，而且又是病人最為關(guān)注的部位。這些病癥可能是局部的病變所致,，也可能是內(nèi)臟功能障礙時(shí)在頭面五官局部的一種反映,。因此，掌握頭面五官的問診內(nèi)容以及問診技巧,，對了解局部病變乃至內(nèi)臟病變都有重要的臨床價(jià)值,。（張登本）