作者/許家棟

遲玉萍，女,，39歲,。

初診日期：2014年4月23日。

主訴：腹脹五年,，加重半年,。

病史簡要：患者腹脹五年，伴有氣串至肢體疼痛,，揉按腹部或肢體即噯氣成串,。

刻診：腹脹，氣串至肢體即疼痛難受,，陰雨天上肢尤不適,，捶按肢體或腹部即噯氣連連成串，時(shí)有腸鳴,，飲食不慎易嘔吐,。無口干口苦，飲納可,，大便干燥,，一日一行，溲可,。唇略燥,，下瞼半紅半白，面黑晦暗不華,。身無怕風(fēng)怕冷,，時(shí)陣汗，汗后不涼,。偶覺肢體涼,，捫之手腿不涼。月經(jīng)周期三十四五天,，經(jīng)期二三日,，經(jīng)色可，量偏少,，無塊,，時(shí)經(jīng)期頭痛身痛,，無腰腹痛。

舌脈：脈沉弦滑尺微浮,，舌淡紅嫰胖質(zhì)厚苔黃白浮膩,。

六病辨證：太陽陽明合病。

處方：厚樸七物湯

桂枝12g 炙甘草18g 生姜30g 大棗20g 厚樸48g 枳殼60g 大黃18g,。水煎服四劑,。

二診：效極佳，藥后諸癥皆愈,，已無不適,，故而停藥多日始來復(fù)診。已不腹脹,，已不氣串肢體疼痛難受,，已不噯氣嘔吐，已無腸鳴,，大便已不干燥,，正值經(jīng)期，已不頭痛身痛,，月經(jīng)量尚偏少,，已無汗，補(bǔ)訴未治療前上臂有透風(fēng)感,，今已無,。脈沉弦，舌淡紅嫩苔薄滑,。原方續(xù)進(jìn)四劑,，鞏固療效。

經(jīng)方醫(yī)案,，功夫在于解案,，所謂內(nèi)行看門道，外行看熱鬧,，不但要看到良效，而且要知道為什么良效,。法度在哪里,，這個(gè)案經(jīng)不經(jīng)得起辯。經(jīng)不經(jīng)得起重復(fù),，這才是最重要的,。下面我們解一下。

按語：

辨證思路：

患者腹脹噯氣,，伴有大便雖硬而日一行,，這是陽明里位氣結(jié)所致，若是燥煩滿實(shí)大便難俱備之陽明腑實(shí)證，則不但大便質(zhì)地異常大便硬還往往伴有“不大便六七日”等大便時(shí)間的改變的,。此證乃氣結(jié)為主,，推動(dòng)無力導(dǎo)致之便硬，故尚伴有腸鳴,，進(jìn)食后易嘔等氣機(jī)不利之癥狀,。

并且此患者之最大特點(diǎn)就是尚伴有表證，也就是還有“傷寒表不解”,，不但里位氣結(jié)了,，氣機(jī)在表上的旁流亦受阻，所以氣串至肢體即疼痛,，捶按肢體或腹部即噯氣成串,。偶覺肢體涼而捫之不涼、陰雨天上肢不適有透風(fēng)感等這也是表證的表現(xiàn),，即表對風(fēng)寒濕燥火等外邪處于一種過度敏感的狀態(tài),。

“傷寒轉(zhuǎn)系陽明者，其人濈然微汗出也”（188條）,，所以患者會(huì)有陣汗,，并且汗后不涼，陽明的汗都是汗出不惡寒甚或反惡熱的,。汗血同源,，汗多了，血的榮養(yǎng)濡潤就不足了,，所以會(huì)出現(xiàn)唇略燥,，下瞼半紅半白，面黑晦暗不華,，月經(jīng)量少行遲等表現(xiàn),。經(jīng)期的頭痛身痛也是不榮則痛導(dǎo)致的。

典型燥煩滿實(shí)大便難的腑實(shí)證是“反不能食”的,，因?yàn)榇俗C只是氣結(jié),，所以飲納可。由病機(jī)是于氣結(jié)為主,，里熱并不顯著,，所以并無口干口苦。

脈沉弦滑,，里實(shí)之脈也,；尺微浮，源于下焦羈絆而表不解之象也,。舌淡紅嫩胖說明還沒有到陽明燥煩滿實(shí)大便難的腑實(shí)證程度,，苔黃白浮膩說明有實(shí)邪之阻滯,。

2、施治法則：

病在三陽,，需要先解表后攻里或表里同治,。此案太陽與陽明合病，以陽明氣結(jié)為主,，所以需要清瀉下氣為主,，而兼表不解需要不忘救表，所以選了發(fā)越表邪通下氣機(jī)的厚樸七物湯,。厚樸七物湯方由兩個(gè)方干組成,，即厚樸三物湯與桂枝去芍藥湯。用厚樸三物湯去下氣除結(jié),，用桂枝去芍藥湯去解表祛邪,，諸藥相配，與病機(jī)相侔,，故能數(shù)劑而愈數(shù)年之頑疾,。

又，《金匱·嘔吐噦下利病脈證并治第十七》：”傷寒,，噦而腹?jié)M,，視其前后，知何部不利,，利之及愈”,，腹?jié)M而嘔，先看看是大便還是小便異常,，何部出現(xiàn)異常就去辨治何部,，并且一般是去用攻法，這是因?yàn)楦節(jié)M而嘔噦是病勢趨上,，當(dāng)利下之,，若腹?jié)M而下利是病勢趨下，當(dāng)收重之,。

經(jīng)方學(xué)術(shù),，是可以去無限微雕的，這個(gè)醫(yī)案講到這里也算是一篇比較有益的文章了,。但是我們還可以繼續(xù)微雕下去,。用醫(yī)案使《傷寒論》綱舉目張生靈活現(xiàn)起來。以醫(yī)救人有限,，以醫(yī)教人無窮,。一個(gè)醫(yī)生累死每天不過看幾十個(gè)患者,。學(xué)術(shù)不能保守,。我們現(xiàn)在能用經(jīng)方去救病人于水火,，就是因?yàn)橹偈ギ?dāng)年沒保守。所以仲圣的學(xué)術(shù)穿越了兩千年的時(shí)空而大放異彩救苦救難,，作為歷史長河中的一滴露珠,，一粒微塵，我們要是有能力為這門莊嚴(yán)的學(xué)術(shù)添磚加瓦或者探驪得珠,，那是我們的無上榮光,。

相關(guān)條文解析：

《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十》：病腹?jié)M，發(fā)熱十日,，脈浮而數(shù),，飲食如故，厚樸七物湯主之,。

厚樸七物湯

厚樸（半斤） 甘草 大黃（各三兩） 大棗（十枚） 枳實(shí)（五枚） 桂枝（二兩） 生姜（五兩）

上七味,，以水一斗，煮取四升,，溫服八合,，日三服。

釋：覽閱仲圣書,，每每令人擊案叫絕,，謂之美輪美奐，如味甘飴,，全篇言雖簡而意已賅,！一段條文，二十余字,，即解析明晰,。這段話我們來調(diào)整下語序就看的更明白了：

發(fā)熱十日，脈浮而數(shù),，病腹?jié)M,，飲食如故，厚樸七物湯主之,。

“發(fā)熱十日,，脈浮而數(shù)”，浮為在表,，數(shù)為有熱,，這是太陽病要向陽明病傳了，怎么知道的呢,？“傷寒一日,，太陽受之，脈若靜者,，為不傳,，頗欲吐,，若躁煩，脈數(shù)急者,，為傳也”（4）,。所以脈數(shù)急者，要向里傳了,。

向陽明里位傳后引起了腹?jié)M,，陽明的問題里實(shí)熱為主，所以最容易考慮的病機(jī)就是里熱消谷善饑（122,、病人脈數(shù),，數(shù)為熱，當(dāng)消谷引食）和燥煩滿實(shí)大便難的大承氣湯證了,，所以仲圣馬上又跟上了一句“飲食如故”,，用以排除這兩個(gè)病機(jī)。里熱是消谷善饑,，腑實(shí)是“反不能食”（見23條“不飲食者,，有宿食”；215條“反不能食”,；251條“不受食”,；《金匱·婦人產(chǎn)后病脈證并治第二十一》“不食，食則譫語”）,，而人家是“飲食如故”,。

并且沒有描述小便不利（水證），也沒有描述血證,，這是氣病,，枳實(shí)薤白桂枝湯是“留氣結(jié)在胸，胸滿”,，此則是留氣結(jié)在腹,，腹?jié)M！留氣結(jié)在腹,，并且表不解,，故而用厚樸七物湯。

此方有兩個(gè)方干組成,，即厚樸三物湯（厚樸七物湯比厚樸三物湯少用了一兩大黃,，減輕了泄下功能）和桂枝去芍藥湯（厚樸七物湯比桂枝去芍藥湯減少了一兩桂枝減輕其助熱；減少了兩枚大棗減少呆滯,；增加了二兩生姜以助除胸腹?jié)M（生姜除胸滿見本經(jīng)））,。厚樸三物湯即小承氣湯增加劑量而成，《傷寒論》208條：”陽明病……若汗多，微發(fā)熱惡寒者,，外未解也,，其熱不潮，未可與承氣湯,，若腹大滿不通者，可與小承氣湯微和胃氣,，勿令至大泄下,。”

厚樸枳實(shí)用量數(shù)倍于大黃,，主要藥勢是來除脹滿的,。這點(diǎn)大黃不過是借用過來推陳出新罷了，比小承氣湯原方更注重行氣解結(jié),。陽明的問題對應(yīng)了,，再來看太陽。病在三陽,，應(yīng)該先表后里或者表里同治,，此方用變量之桂枝去芍藥湯去解表除滿。

或問,，為何去芍藥,？

答曰：一者芍藥為除虛熱之品，而此腹?jié)M是陽明實(shí)熱氣結(jié),，不是虛熱,，故不能用芍藥；二者芍藥為除血痹之品,，此病在氣,，故不能用芍藥；三者芍藥收斂不利于解表,，此證之表邪需要辛散發(fā)越,，所以生姜是加量的，升發(fā)的越張揚(yáng)些越有利于解表,。而芍藥具有酸斂性質(zhì),，礙陽氣的升發(fā)，有它在,，桂枝就不能放手一搏去解表,，加了那二兩生姜的意義也會(huì)抵消；四者芍藥利小便,，因?yàn)樗芾”愣焕诖岁柮鞑C(jī),，陽明病都存在津液受損的規(guī)律，陽明氣病再病傳也會(huì)里欲結(jié)實(shí)燥煩滿實(shí)大便難的,，本來就燥了,，所以是禁忌利小便的,。

本文為作者投稿。作者/許家棟,。

編輯/王超,，校對/霜石、王勤莉,。

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