174咳血

[概念]

咳血，是指肺,、肺系(氣管)出血,，經(jīng)咳嗽而出，故多痰血相兼,，或痰中帶有血絲,。若痰少而血多，或大量出血,，則稱咯血,。

咳血之稱來自《內(nèi)經(jīng)》?！兜は姆ā贩Q'咯血',。《證治要訣》又稱'嗽血',。其后,，也有將咳血、嗽血,、咯血細加分辨者,，但無更大臨床意義。應(yīng)分辨者,，卻是歷代醫(yī)學文獻中,，有將咳血稱作吐血的，如《金匱驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證并治》篇:'煩咳者，必吐血';《傷寒論》中則籠統(tǒng)地稱為'亡血',。因此后世有嘔血,、咳血不分，統(tǒng)稱為吐血,。盡管血皆從口而出,，但病位不同，名稱,、概念上皆須嚴格區(qū)分,。

[鑒別]

常見證候

外感咳血:突然咳痰帶血，惡寒發(fā)熱,，咽癢,，頭暈頭痛,，胸痛;或鼻燥,、口干、舌苔薄黃,，脈象浮數(shù);或舌苔薄白,，脈象浮緊。

肺熱壅盛咳血:咳痰色黃帶血,，咯血量多,，血色鮮紅，口干而渴,，咽干痛,，多伴有發(fā)熱，胸脅引痛,，急躁易怒,，便秘溲赤，舌質(zhì)紅,、苔黃,，脈弦滑數(shù)。

瘀阻肺絡(luò)咳血:咳痰帶血或吐血沬,，心悸,，咳逆倚息不得臥，胸悶刺痛,，口唇青紫,，面色晦滯，目眶黧黑,，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑,，脈沉弦澀或弦遲結(jié)代。

脾肺氣虛咳血:咳血久延不愈,，血量較少,，血色暗淡,，咳嗽痰白，面色(白加光)白,，畏冷,，神倦肢乏，心悸氣短,，聲細懶言,，納少無味，大便溏,，舌淡苔薄白,，脈沉細或芤。

陰虛火旺咳血:干咳少痰或痰粘難以排出,，咯血鮮紅,，血多痰少，反復咯血不已,。午后顴紅,，低熱心煩，手足心熱,，咽干欲飲,，盜汗乏力，或有遺精多夢,，或有陰股間熱,，腰脊痛，舌質(zhì)紅,，少苔或無苔,，脈細數(shù)，兩尺脈無力,。

鑒別分析

外感咳血:本證多由素體肺陰不足,，虛熱內(nèi)蘊，若感受風熱,、暑熱,、秋燥之邪，失于清解,，內(nèi)外熱勢相助,，灼傷肺絡(luò)，則發(fā)生咳血;或素體肺有實熱,，外感風寒之邪,，風寒外束，陽氣被郁，內(nèi)郁之陽與肺熱相合,，助長肺熱化火,，亦可灼傷肺絡(luò)而咳血，此又稱'寒包火證',。外感風熱咳血,，必有身熱口渴;外感風寒咳血定見頭痛惡寒，兩者不難鑒別,。外感風熱咳血,，桑杏湯主之;外感風寒咳血者，麻黃人參芍樂湯主之,。

肺熱壅盛咳血與外感風熱咳血:前者多因外感六淫失于宣解,，郁而化熱、化火,、化燥;或郁怒傷肝,，肝郁化火，木火刑金;或因飲酒炙(火加尃)積熱于胃,，上熏于肺,，以上諸因皆可致肺熱壅盛,，熱傷肺絡(luò),，火載血升，產(chǎn)生咳痰帶血,。肺熱盛為主者,，僅有咽干痛，口干渴,，痰黃咳促等兼癥;若出現(xiàn)急躁善怒,，胸脅牽痛，口苦咽干者,，則為肝火內(nèi)盛,。本證與外感風熱咳血不同點為無惡寒發(fā)熱、咽癢,、脈浮等表證,。治以清肺瀉火，佐以止血,，瀉白散合十灰散主之,。

肺熱壅盛咳血與陰虛火旺咳血:陰虛火旺咳血多由素體陰虛，或熱病后,，酒色過度,，致腎陰虧損，腎陰虧則火炎灼金，肺燥絡(luò)損,，故產(chǎn)生咳血,。病之標在肺，本在腎,。其證有肺陰虛與腎陰虛之分,，皆屬內(nèi)傷虛損證范疇。肺陰虛為主者,，僅有咳嗽氣短,，咽干，午后潮熱,，五心煩熱,，盜汗等表現(xiàn);若兼腎陰亦不足，則有遺精多夢,，腰脊痛等癥;腎陰嚴重不足者,，可有陰股間熱，盜汗亦以兩大腿內(nèi)側(cè)為著,。本證之熱為虛火,，與肺熱壅盛之實火不同;虛火為內(nèi)傷真陰，真陰既傷,，則無所附,，虛火遂生，僅表現(xiàn)為低熱,、手足心熱等,，且多在午后發(fā)熱;此同實火之熱勢高，煩渴便秘者不同,。實火舌紅苔黃,，虛火舌紅無苔;實火脈弦數(shù)有力，虛火脈細數(shù)無力,，尤以兩尺脈不足為腎火特征,。陰虛火旺咳血，治以滋陰降火,，百合固金湯主之,。

脾肺氣虛咳血與陰虛火旺咳血:二者皆屬虛證，但前者咳血為氣不攝血,，后者咳血為虛火灼傷肺絡(luò),。無火者咳血，血量少而色暗淡;有火者咳血,，血量多而色鮮紅,。治療皆用補法,，前者脾肺雙補，益氣攝血,，參苓白朮散主之;后者滋陰降火,，寧絡(luò)止血。

瘀阻肺絡(luò)咳血:本證多為咳血病久,，絡(luò)傷血溢,，肺內(nèi)留瘀;或素患停痰伏飲，壅塞于肺,，遂致肺內(nèi)氣壅血瘀,，瘀阻肺絡(luò)則絡(luò)傷，血隨痰而咳出,，且多見血泡沫樣痰,。本證與其它各型不同是:具有瘀血兼癥，如唇紫,、面色晦滯,、目眶黧黑、舌生紫斑,、脈弦澀等,，力用金水六君煎加活血止血藥治療。

[文獻別錄]

《靈樞,、經(jīng)脈》:'腎足少陰之脈,，……是動則病饑不欲食,面如漆柴?？韧賱t有血,，喝喝而喘',。

《醫(yī)學六要》:'咳血非靜養(yǎng)欲絕,，不可與治，諸病皆然,，此尤當慎者',。