《傷寒論》第十講 厥陰病篇

 根據(jù)2018年4月12日講課錄音整理（廖漁）

主持人好,，同學們好,，大家好。

今天是第十講厥陰病 ,，也是最后一講,，講完這課《傷寒論》我們的課程就結束了。

我們知道,，《傷寒論》是中醫(yī)的經(jīng)典著作,，是中醫(yī)生的必讀之書，具有重大的,、實際的臨床指導意義,。它里面的處方運用不同于一些中醫(yī)理論云山霧罩，都是可以經(jīng)得起檢驗的。這種檢驗在我們仔細分析后,，可以得知它的效果并非是在中醫(yī)辨證論治體系指導下完成,，而是像胡希恕先生所說的經(jīng)過千百年實踐復實踐得來的，即使沒有理論也是經(jīng)得起臨床檢驗的,，在臨床中我們經(jīng)常會看到這種現(xiàn)象,。

現(xiàn)在我們用十個課時講完了這本書，雖然是粗糙了一點,，我們的這個目的只是引大家入門,，登堂入室還靠大家自己努力；但是我想我的思路還是說明白了,，我沒有按傳統(tǒng)的觀點去解讀這本書,，如果有人按我的思路走也許他會有新的理解，我很希望這樣,；這個思路是個新的思路,，是探索的思路。坦率地說,，我心里也沒指望有很多人理解我的觀點,，更不用說完全讀懂我的思路，雖然我已經(jīng)用邏輯思維將我的觀點說得非常明白了,，但這個真的沒有信心,。沒有信心并不是對我的觀點沒有信心，而是對接受這種觀點者沒有信心,。我的書出版已經(jīng)兩年,，得到的支持大多來自于臨床中醫(yī)生，這些醫(yī)生很多是有臨床經(jīng)驗的醫(yī)生,，是基層醫(yī)生,，他們的話語權不足,，而在更重要的理論界則是反應遲鈍,，這里面的原因不是很好理解；也許是某些觀念的根深蒂固吧,，一時難以接受,，需要假以時日。

 好了,，我們言歸正傳,。

 厥陰病篇是最有意思的一個章節(jié)，如果說你認真讀懂了這個章節(jié),，你會對《傷寒論》“六經(jīng)辨證”有新的認識,。我們先看第一條條文：“厥陰之為病，消渴，氣上沖心,，心中熱痛,，饑而不欲食，食則吐蛔,，下之利不止”,。在大多數(shù)的解釋中，對這條條文都認為是厥陰病綱領性條文,，指明了厥陰病的實質,，也就是病理病機和癥狀吧。說明是厥陰病傳經(jīng)已盡,，寒熱錯雜云云,。

是不是真的這樣呢？這個我們又可以從邏輯上分析了：作為綱領性的條文,，必須是在整個篇章中能放之皆準,、涵蓋所有方劑運用的條文。在太陽病少陰病篇,，有典型的“太陽之為病脈浮頭項強痛而惡寒”和“少陰之為病脈微細但欲寐也”為例子,。而厥陰病篇呢我們看看，厥陰病篇的開篇在語法上也和太陽病少陰病篇相似之處：“厥陰之為病,，消渴,，氣上沖心，心中熱痛,，饑而不欲食,，食則吐蛔，下之利不止”,。太陽病和少陰病篇作為綱領性條文,，它們所描述的癥狀很好理解，從癥狀分析病機也很簡單很合理,；而厥陰病則不然,，“消渴，氣上沖心,，心中熱痛,，饑而不欲食，食則吐蛔,，下之利不止”,，如果說有這樣的病人話，也就是一個寄生蟲導致的重度營養(yǎng)不良,，這類病人除消化系統(tǒng)癥狀外,，“消渴”一癥也確實可以出現(xiàn),。如果說這條條文是綱領性條文，那么厥陰病篇里只有烏梅丸證的癥狀相似,，其他那五個方劑和這個條文沒有什么聯(lián)系,。既然是總綱自然必須能指導章節(jié)內方劑的使用，不能指導其他方劑使用也就不能說是其他方劑的總綱,。 你也許可以用中醫(yī)理論將“消渴,，氣上沖心，心中熱痛,，饑而不欲食,，食則吐蛔，下之利不止”這些癥狀串在一起,，牽強附會的解釋一通,，然后將這五個方劑在這個“ 綱領性條文”指導下使用，將這五個方子都說成是厥陰病“傳經(jīng)已盡,，寒熱錯雜”,，那么問題來了，《傷寒論》中寒熱并用的方劑比比皆是,，比如說在太陽病篇中的瀉心湯類,，癥狀也和這個條文相似，是不是瀉心湯也應該歸類到厥陰病篇中來呢,？厥陰病篇從病機上說是寒熱夾雜,，陰證的半表半里半陰半陽，如果是這樣,，你又怎么解釋當歸四逆湯,、當歸四逆加吳茱萸生姜湯和白頭翁湯的純陽純陰方劑？

好了,， 我們再看第二條,，“傷寒，脈微而厥,，至七八日,，膚冷，其人躁無暫安時者,，此為臟厥,，非蛔厥也”,。這里簡直是迫不及待的將臟厥和蛔厥的鑒別診斷列了出來,；這個時候書中蛔厥一證并沒有出現(xiàn)，癥狀和處方都還沒有出來,。這種寫法不同于前面各篇,，前面我們知道一般是先有某證然后處方,，再后面才是鑒別診斷，這個不同,。為什么會這么寫,？直覺告訴我們，這是對第一條條文重要性的否定,。

從第一條條文 “消渴,，氣上沖心，心中熱痛,，饑而不欲食,，食則吐蛔，下之利不止”,，我們看不出厥陰病的特定癥狀,。在前面的幾篇中我們知道都是有特定的、“但見一癥便是”式的癥狀的,，但這里沒有,。你不可能見到 “消渴”或者“ 下之利不止”就用烏梅丸或當歸四逆湯。而從第二條條文“傷寒,，脈微而厥,，至七八日，膚冷,，其人躁無暫安時者,，此為臟厥，非蛔厥也”,，我們倒是隱約見到它們的共同癥狀,，這個癥狀那就是“厥”證。這里我說的 “厥證”不如說是“厥癥”更準確,，是癥狀的癥,，是不包含病機的癥狀。如果一包含病機就沒有辦法解釋了,，根本沒辦法解釋那六個方劑在厥陰病篇中的使用,，只有用“厥癥”一詞才有可能將這六個方劑聯(lián)系在一起，等下我們在后面會說到,。

所以我認為厥陰病篇的第一條條文不具備綱領性意義,，甚至對其他方劑或條文也沒有太多意義，這條條文只對烏梅丸有意義,。

而在后面的第 337條條文則是一條非常重要的條文,，我們看看，“凡厥者,，陰陽氣不相順接,，便為厥,。厥者，手足逆冷者是也”,，這條條文是個很重要的條文,，很多人認為它是說明了厥陰病的病機，是不是這樣呢,？實際上也不是,，它并沒有說明白厥陰病的病機，它只說明了結果,?！瓣庩枤獠幌囗樈印睂ω首C可以說是因，但“陰陽氣不相順接,，便為厥”并沒有說明為什么 “陰陽氣不相順接”,。是什么原因導致“陰陽氣不相順接”呢？這個果是從何而來呢,？而我們從后面的條文有關“脈微臟寒”的“厥”到“厥深者熱亦深”的“厥”看,，又可以知道，無論是陰盛陽虛或者陽盛陰虛,，或者氣機不暢或者血行不暢,，都可以導致“陰陽氣不相順接”，出現(xiàn)厥證,。那么我們知道了,，“厥”癥的病機是多方面的，真正的“因”是“脈微臟寒”或“厥深者熱亦深”,；那么我們是不是應該有點頭緒了,，好像“厥證”才是厥陰病的共同點，無論這個“厥證”是寒是熱都行,。

這個我們可以試試搜集篇章中六個處方條文,，看看它們的共同癥狀來證實一下。第一個方子是烏梅丸,，主治蛔厥,，蛔厥自然有“厥”，這個厥按現(xiàn)代醫(yī)學可以理解為蛔蟲引起的疼痛性休克,，表現(xiàn)為汗出肢冷甚至于昏厥,。第二個方子干姜黃連黃芩人參湯，這是個上吐下瀉的病人,，雖然條文中并沒有寫明“厥”字,，但是我們可以想像到病人會有可能出現(xiàn)脫水、電解質失衡,，病人會有四肢冷,、肢麻木，頭暈,，甚至于心衰休克等癥狀,；這個也是有“厥”癥。第三個處方是麻黃升麻湯,，其中條文中已經(jīng)說明了“寸脈沉而遲,，手足厥逆”，“厥逆”二字也表示病人有四肢發(fā)麻冰冷的意思,。第四個處方是當歸四逆湯方,，條文是“手足厥寒，脈細欲絕者,，當歸四逆湯方主之”,。“手足厥寒”,，這個也是一目了然了,，不消多說也是四肢又麻又冷。第五個處方是“若其人內有久寒者,，宜當歸四逆加吳茱萸生姜湯方主之”,，這個雖然也沒有說出“厥”二字，但我們從“若其人內有久寒者”可以知道其人體質內寒較重,，合用有當歸四逆湯方也就知道必然有當歸四逆湯方的“手足厥寒”癥狀,。所以這個病人比“手足厥寒，脈細欲絕者,，當歸四逆湯方主之”的“厥”還重,。第六個處方是白頭翁湯，“熱痢下重者,，白頭翁湯主之”,。這依然是個下利引起的脫水電解質失衡，可能出現(xiàn)肢冷麻木頭暈病人,，只是性質不同是熱痢而已,，后期也應該有“陰陽氣不相順接，便為厥”的“厥”癥,。好了,，我們現(xiàn)在知道了這六個方子都有共同癥狀就是“厥”，其中有四個方子明確指出“厥”字,，有兩個處方合理推測應該有“厥”癥,，這個“厥”可以理解為“暈厥”“肢厥”，這六個方子在病機上沒有共同之處,，哦不對,，其中兩個方子有,，當歸四逆湯和當歸四逆加吳茱萸生姜湯的病機相似。這六個方子它們走到厥陰病篇里來的原因,，就是因為它們都能治療“厥”證?，F(xiàn)在我們終于明白了“凡厥者，陰陽氣不相順接,，便為厥,。厥者，手足逆冷者是也”這條條文的意義所在,；意思是無論任何原因,、任何病理病機引起的“陰陽氣不相順接......手足逆冷者......”都屬于厥陰病。換言之,，總而言之,，也就是厥陰病無病機可言。那么,，我們是不是可以這么說,，厥陰病的真正綱領性條文應該是“凡厥者，陰陽氣不相順接,，便為厥,。厥者，手足逆冷者是也”才對呢,？是的,，確實是。

好了,，我們可不可以繼續(xù)推理：我們知道,，所有的中醫(yī)辨證體系都是通過四診收集證據(jù)，再用中醫(yī)理論體系中的或者八綱,、或者六經(jīng),、或者三焦衛(wèi)氣營血辨證分析病理病機，歸納后再根據(jù)辨證所得病理病機判斷陰陽氣血有余不足,，然后得出診斷病名,，再按照損有余補不足原則得出治則，再行議定處方,。簡單說也就是一切中醫(yī)辨證體系都是以病機分析為核心,，是不是這樣？是這樣,。既然如此,，從上面我們對厥陰病篇處方的分析看，厥陰病并不是因病機而成立，而是因一“厥”證而成立,，也就是說厥陰病篇沒有辨證論治,，那么是不是推而廣之也就可以說六經(jīng)辨證是不存在的呢？這是一個陷阱,。我看這個結論可以成立,，這是從厥陰病篇中一個“厥”證和它們的各自不同處方分析得出的結論。那么其他五經(jīng)又是什么情況呢,？其他五經(jīng)也大致是這個情況,，我們可以看看其他五經(jīng)的情況就知道了,。我們知道,，一個所謂的體系，就是在一個范圍內,、同類的事物按照一定的秩序和內部聯(lián)系組合而成的整體,；這有點拗口，但這是個定義,。六經(jīng)辨證作為一個辨證體系如果說不能將“同類的事物”歸納到里面去,，也就沒有意義，不成為體系,。

不知道大家聽明白了沒有,？如果還不明白的話我再給大家舉個例子：在八綱辨證體系中有氣虛一證，氣虛作為病名,，也包含了病機,。氣虛一證包含的“同類的事物”就很廣了，癥狀可以有面白神疲,、少氣懶言,、大便溏瀉、心悸氣短,、頭暈目眩,，等等。病名涵養(yǎng)也是同樣很廣,，下面可以有咳嗽,、胃痛、脫肛,、頭暈,，等等。氣虛證方劑同樣也是很多,，可以用四君子湯,、補中益氣湯、腎氣丸等等，不一而足,。但請注意了,，它的“同類的事物”都是氣虛！而同樣作為辨證體系的六經(jīng)辨證就做不到這點,，它不包含辨證的“同類的事物”,，甚至可以說極度排斥異己。比如說少陽病,，少陽病可以說是病名也可以代表病機,，這個和八綱辨證中的氣虛相同。少陽病你只能用柴胡湯,，其他方子就不行,，即使是相似的方子也不行。你能說用左金丸逍遙散治好了少陽病嗎,？不行,。雖然左金丸逍遙散和小柴胡湯也有相似的地方也不行。這說明了什么問題,？說明小柴胡湯證是可以存在的,，而少陽病，也就是半表半里病機的“同類的事物”是不存在的,。所有其他五經(jīng)也是這種狀況,，無法將其他“同類的事物”如方劑、癥狀納入里面,。在厥陰病篇中,，它的“同類的事物”只是個“厥”字，不包含其他意思,。好了,，剛才我們討論的東西，只是對我的中醫(yī)理論二元觀和《傷寒論》不存在理論體系的佐證而已,，這里不再多說了,。

最后我們講兩個方劑，一個是麻黃升麻湯,，一個是烏梅丸,。

先講麻黃升麻湯，有同學可能很奇怪為什么我講這個方子,，這個方子并不常用啊,。我們先看麻黃升麻湯的條文：“傷寒六七日，大下后,，寸脈沉而遲,，手足厥逆,，下部脈不至，喉咽不利,，唾膿血,，泄利不止者，為難治,，麻黃升麻湯主之”,。在《傷寒論》中，有兩個方劑是比較奇怪的,，一個是小柴胡湯,，一個就是麻黃升麻湯。其他方劑都很容易找到和現(xiàn)代疾病相對應的疾病,，而這兩個方劑沒找到,；這里的找到的意思是必須符合相對準確、合理,、有效的原則,。比如說麻黃湯桂枝湯用于外感,；理中丸用于胃炎或慢性腸炎,；四逆湯用于心功能不全等。小柴胡湯用于現(xiàn)代醫(yī)學的什么病呢,？應該說有很多病可用,，但無準確的、對應度比較高的疾病,。在前面我們已經(jīng)講過了,，也正因為它的癥狀太多，而又特別是注明一條“但見一證便是”讓人非常疑惑,。常識告訴我們,，一般來說普遍使用的東西都不會太精確，只有“但見一證便是”才是精確的,，但偏偏一個有十幾條癥狀的卻又說是“但見一證便是”,，從這個看似矛盾的條文中，我們應該讀懂它的內在意思,。所以我有理由認為它是個配合用方,。麻黃升麻湯呢？客觀癥狀只有三四條,，而且癥狀很嚴重,，那肯定是一個主攻性質方劑，那么是用于相當于現(xiàn)代醫(yī)學的什么病呢,？我們看看,，“傷寒六七日”,，說明得病已經(jīng)有些日子了；“大下后”,，但并未說明是用藥攻下還是因疾病出現(xiàn)的癥狀大下,，我們暫且認為是病癥出現(xiàn)大下吧，是否還有過其他癥狀也沒有說明白,；“寸脈沉而遲,，手足厥逆，下部脈不至”,，說明已經(jīng)出現(xiàn)虛脫休克或心衰癥狀,。“喉咽不利,，唾膿血,，泄利不止者”，這里面是呼吸系統(tǒng)癥狀和消化系統(tǒng)癥狀都有了,。這是個相當于現(xiàn)代醫(yī)學的什么病呢,？我們知道那時古人的壽命是很短的，平均不到20歲,，不像現(xiàn)在七八十歲,。那時的病以傳染性疾病為主要殺手，少有現(xiàn)代的老年病,，進化帶來的疾病也少見,。在歷代的醫(yī)案中有對消渴病的記載，但明確記載死于糖尿病“消渴”的也就是西漢的司馬相如,；在我們的厥陰病第一條條文中所描述的“消渴”癥狀,，有很多人將之解釋為糖尿病“消渴”，這個我是持懷疑態(tài)度的?，F(xiàn)代醫(yī)學將一些烈性傳染性疾病消滅了是個偉大的功勞,，這也就是近百年的事，麻疹在三十多年前還很常見,，現(xiàn)在也差不多了,。那么是什么傳染性疾病會同時出現(xiàn)咽喉腫痛不適、咯血,、腹瀉的癥狀呢,？而且這病還后期很危重；這個我覺得有可能是現(xiàn)代的鉤端螺旋體病,，似乎有點像,。在漢代中原文化已經(jīng)南移，長江流域是水稻產(chǎn)區(qū),，限于當時的醫(yī)療衛(wèi)生條件,，我相信鉤端螺旋體病會是個廣泛流行而且死亡率很高的疾病,。在《傷寒論》中我們沒有看到如鉤端螺旋體病樣癥狀的描寫，本來這個病如果有的話應該在太陽篇中出現(xiàn)才對,，后面發(fā)現(xiàn)只有厥陰病篇的麻黃升麻湯似乎有些相似,。鉤端螺旋體病的癥狀是很特別的，如果說有記載的話應該更加準確些,，如果沒有的話那么《傷寒論》方藥的記載就有可能更早,；因為只有在公元前600年鐵器使用后才有可能向長江流域遷徙。推理的話也就是說《傷寒論》一書最早的記載時間會在鐵器使用前,，也就是公元前600年前,。我一向不主張在西醫(yī)診斷下用中醫(yī)理論分型用藥的，而主張在中醫(yī)辨證思維下需要弄明白現(xiàn)代醫(yī)學診斷,，二者有先后秩序之分,，是一種思維指導另一種思維的過程，是從宏觀走向微觀的過程,。所以我們光知道麻黃升麻湯可以治療“喉咽不利,，唾膿血，泄利不止者”還不行,，還要知道它具體是現(xiàn)代醫(yī)學什么病才行,。

好，我們講第二個方子烏梅丸,。烏梅丸在《傷寒論》中是治療蛔厥病,，蛔厥病現(xiàn)在在城市已經(jīng)少見,，在偏遠農村地區(qū)也許還有,，但用中藥治療的機會可能不大，現(xiàn)在有更加簡單的西藥驅蟲,；烏梅丸最典型的病案當然是江爾遜先生在《杏林六十年》中的小兒蛔蟲癥了,；烏梅丸現(xiàn)在更多是改丸為湯，更多用于腸炎腹瀉病人,。烏梅丸方劑中有干姜附子,、蜀椒黃連等，是寒熱并用,，在臨床陰陽寒熱不是太有把握時非常好用,。這個方劑大家以后在臨床多體會吧。

最后我們再講下上節(jié)課的思考題,，怎么理解王叔和將《傷寒雜病論》分為《傷寒論》和《金匱要略》兩本書的,。我的想法很簡單，可能在仲景《傷寒雜病論》編撰時期,，六經(jīng)理論的講法雖然已經(jīng)成形,，但尚未成熟,，傷寒六經(jīng)之說只是借用而已。至晉王叔和時期,，六經(jīng)理論更加流行,，雜病篇附于傷寒之后在同一冊書內出現(xiàn)，明顯有悖于六經(jīng)理論,，因此將其拆分為兩本是最為妥當?shù)淖龇?。如此而已。這只是個大膽假設,，有待求證吧,。

好，今天我們的課就講到這里,，《傷寒論》的全部課程已經(jīng)結束,，祝大家今后學習愉快！下課,。