10.3.1陽明病VS四逆湯VS梔子豆豉湯VS柴胡劑
各位同學,，像我們學傷寒啊,，其實主要的功夫重點都在于抓主證，那我是覺得上次已經(jīng)跟同學推薦了一些醫(yī)案的書,，不過我還是想說以現(xiàn)在的階段的話,，我比較推薦的是這兩本，就是日本大冢敬節(jié)的醫(yī)案,，因為呢,，你知道，看中國人的醫(yī)書常常針對一個方劑都是討論病機的比較多對不對,，說到一個什么病就是這是濕熱啦,，還是什么，這是中國人的思路,。
可是實際上用傷寒方的話,，光是用這種病機方面的思路其實是不太行得通的，那我覺得大冢敬節(jié)的這兩本呢,，算是有些比較難的醫(yī)案,，像是一般來講，我們抓主證的時候,，很不容易去想到那個湯,，而他怎么樣在嘗試錯誤之后摸索到那個湯證哦，那樣子的東西我覺得以現(xiàn)在大家的學習進度來講,，是值得讀一讀的,。而且呢,，這個朱木通的整個醫(yī)術的源流也是從他那邊大冢敬節(jié)、矢數(shù)道明那邊來的,，而且我從前在講到真武湯的時候啊,，我的，真武湯的相關閱讀科目我漏了大冢敬節(jié)的書,，就是我有寫譚述渠的,，另外朱木通的也很重要，可是實際上,，我覺得要把真武湯學全的話,，大冢敬節(jié)用真武湯的經(jīng)驗還是要把它看起來哦，比較這整個框架會完整一點,，我也不知道為什么,。
我最近因為這個書一直都給助教編講義，那現(xiàn)在醫(yī)案講義不編了,，回到我這邊,，那我翻了一下覺得說奇怪，怎么之前發(fā)的醫(yī)案講義我沒有讀到這個內容的印象,，不曉得是不是助教也收漏了,，所以那我覺得同學還是買得到就自己買一下好了哦，原則上我記得是重慶南路這個什么大方書店啦,，致遠書店之類的會有，這個出版社不是大眾就是證言啦,，這兩家到后來不知道哪一個版本轉移到那一家去了,。那么，昨天有同學提出來說,，他想去直接問出版社能不能拿批發(fā)價,，那我也不反對哦，所以呢昨天同學就有登記一下名單,，那這樣子的話,，我放在這邊，小方拿下去放你桌上好了哦,，等一下下課的時候,，大家就翻一翻了，看要不要一起登記,。其實也不一定買得到,，我不曉得他們出版社還有多少存貨，但是如果哦,，沒有存貨的話就確定絕版了,，那我就把我的本子樂捐到影印店,，事情就結束了，大概就是這么回事,。
那么我們今天繼續(xù)來上,，我想這個《陽明篇》的條文呢，今天要上的內容呢,，除了有兩個比較重要的方子之外哦,，還有就是條文的部分，我覺得張仲景比較開始在用臨床上面所遇到的疑難問題來作成條文,，就是這個證看起來好像這個湯又好像那個湯,，你如何把這個主證拆出來，所以這個上課的內容比較辛苦,，就是在思考上面可能比較辛苦一點,，然后呢，我覺得大家學了回家以后呢,，很快就會忘光,，那這個基本上當它的條文寫得很像是偵探劇的文筆的時候，請問各位同學,，你們有沒有看過名偵探柯南的卡通片或者漫畫書啊,，現(xiàn)在已經(jīng)到了60幾集或者70集了是不是，請問你還記得他從前破案的那個,，這個線索跟推理在哪里嗎,，就是已經(jīng)死過太多人了哦，名偵探柯南和金田一是有名的東京雙煞,，他們只要走到那里就會發(fā)生謀殺案,，重點不是抓到兇手，而是不要讓他們來,，是不是這樣子,？
所以就是說張仲景的這個推理題啊，我的想法是對于張仲景的這些用心我想很感激的,，因為他一定是在臨床的時候遇到很多他感到棘手或者不能確認的狀況,，他就把這些寫下來，用來幫助以后的學習者,，在用藥的時候能夠心里頭踏實一點,。那我們現(xiàn)在學呢，常常都是很希望能夠學到這種很好用的條文,，那我覺得很好用的條文都是伴隨著那些重要的方子哦,，比如說什么吳茱萸湯了，或者什么的,，那種方子的條文就會非常好用,，可是張仲景的這份用心呢,，我想我們也不要否定它，因為如果張仲景不寫下這些條文的話,，我們這些后代的《傷寒論》學習者,，就會出現(xiàn)一個狀況，就是生病了,，打開《傷寒論》,，然后覺得，我生的病跟書上不一樣誒,，不知道該怎么辦哦,，就像是當我們覺得自己的疾病跟《傷寒論》有對不到的時候，通常就會轉到溫病派的懷抱哦,，那張仲景就多寫下這些條文,，讓我們認出來，哦,，其實我們還是得傷寒哦,，不然就會以為是得別的病，那我想站在這樣的立場,。就還是讀一讀啦,，當然，我說讀了會忘,，那是沒有錯,，可是呢，我想我們跟《傷寒論》這本書做朋友哦,，既然大家都花了那么多時間來學,，可能也不是想跟它做很短暫的朋友而已，那么在未來的20年30年之中呢,，如果大家有興趣再回頭讀一讀它的話，那這些零零碎碎的條文我覺得就可以慢慢的把它記起來哦,。因為到底它的整個文字的內容都還是蠻長功力的哦,，我是這樣想的，那這一次是第一次學的哦,，忘掉就算了,，我想我們的課程也是會讓同學知道有一些最大的原則性的東西我們不要忘掉，那其它比較細節(jié)的東西,，就算一時記不得也沒有關系,，以后再慢慢把它溫習起來，復習起來就好了哦,。
四逆湯VS陽明下利清谷（桂林本9-49條）
【9.49】陽明病,，脈浮而遲,，表熱里寒，下利清谷者,，四逆湯主之,。
四逆湯方
甘草二兩（炙）干姜一兩半 附子一枚（生用，去皮,，破八片）人參二兩
右四味,，以水三升，煮取一升二合,，去滓,，分溫二服。
那么我們接下來看哦,，9之49條,，“陽明病，脈浮而遲,，表熱里寒,，下利清谷者，四逆湯主之,?！逼鋵嵃。@一條,，比較充分的線索是什么呢,，就是這個病人下利清谷，對不對,，那當一個人下利清谷的時候,，我們第一個聯(lián)想就是用四逆湯。
可是呢,，這個人他的下利清谷,，是發(fā)生在陽明病的時候，那這樣子的話如果是《傷寒論》的初學者你看到你的家人或者是甚至是自己如果發(fā)燒的39度然后脈跳得很洪大這樣子的,，然后你沒有很注意把它醫(yī)好,，過了一兩天它開始有下利清谷的現(xiàn)象，那說不定我們會覺得很慌哦,，會覺得說這是熱病,，陽明病是實熱的病有可能會有里寒的下利清谷的問題嗎，其實還是會有的,，因為我之前跟同學介紹過,，就是《陽明篇》這一篇有很多的條文內容是關系到這個人的正氣去跟病邪作戰(zhàn)的時候，從消化軸奪取了多少能量,，如果完全掏空了,，消化軸就冷掉了,，那這樣的情況，反過來講的話,，如果全部的能量都凝聚在消化軸的話,，別的地方就不太會熱了，這個大承氣湯也有不太發(fā)燒的癥狀,，那就是這樣子能量的位置的轉移哦,，就是我們在《陽明篇》里面會看到的。
所以呢,，基本上陽明病的時候有沒有可能出現(xiàn)四逆湯證,，是有可能的，當這個里面太虛寒的時候,，但是張仲景要提醒我們的是,，我們如何能夠在陽明病里面看到四逆湯證，重要的是能夠抓到這個主證,，道理誰都會講啊,，到時候開不出來啊，那這個張仲景的這個表熱里寒,，給我們的是這個病機,，對不對，這個不是主證哦,，表熱里寒怎么看出來,，一個人發(fā)燒拉肚子你怎么知道他表熱里寒，這只是一個病機而已,，那病機要靠什么來確認呢,？他講說“脈浮而遲”，就是這個人的脈啊,，是浮在表面的,，可是呢，它跳的速度啊比正常的速度要慢一些,，我想這個脈浮而遲到是一個可以參考的一個脈象,，我說《傷寒論》里面有很多的脈象都只是講個道理用的，對不對,，臨床上也不一定把到這個脈。
那當然你說陽明病四逆湯這個下利清谷把的有沒有可能不是脈浮而遲,，有可能,，脈沉也會有哦，沉而緊,，沉而細,，或者是沒有什么特別的癥狀的脈象,，這個人呢，它是發(fā)高燒,，可是呢,，他覺得熱得很難過，想喝一杯冷水,，那冷水到嘴巴又喝不下去,，那這些東西是幫助我們推敲它到底是不是一個里寒的證。那脈浮而沉我覺得在臨床上還是可以用的,，因為大部分的人會符合這個狀態(tài),，也就是當一個人里面太寒的時候啊，你也可以說他的這個寒氣把他的陽氣隔拒在外面了,，那這個陽氣都隔拒在外面呢,，所以脈就會浮出來，可這個人底是寒的啊,，底是虛的呀,，所以他要跳動這個脈，他也沒那么大力氣,，那四逆湯基本上是強心陽的藥,，強心陽腎陽的藥，一定是這個人心陽也很虛了,，所以他要跳快也跳不快,，因此呢，脈浮而遲,，這種情況是有的,，當然你說這個心臟陽氣太虛的人是代償反映，所以跳得特別的快速,，有沒有可能,？也有可能哦，但是,，主要是這種時候遇到下利清谷的時候,，不要被這個浮的脈像所迷惑，這個浮的脈象可以是隔拒出來的脈象,，可以是能量都往外面跑,，里面都空掉的脈象，所以從這一點我們作一個認識,。
那么下利清谷基本上對到四逆湯這個沒有問題吧,，就是這是一個很基本的方證，可是呢，歷代讀這條的時候有一些爭論,，因為我們是讀桂林本的,，這個爭論很少，讀宋本的話,，那個表熱里寒那個什么有對到白虎湯去的,，宋本因為白虎湯條寫錯了，所以對到白虎湯,，就有一些本子會說,，這個狀況不是別的條文說是白虎湯的嗎，然后又有別的本子幫它補充說,，哎呀,，白虎湯的虎字是錯字啦，這個是應該用白通湯才對啦,，那就是到后來產(chǎn)生一些錯來錯去的東西哦,，到后來產(chǎn)生了一個爭論就是這個癥狀究竟是要用白通湯好還是四逆湯好，這樣一個小小的爭論,。
其實這個爭論我們不要學也沒有關系哦,，因為基本上，白通或者是四逆都會有效,，只是呢,，歷代已經(jīng)起了這個話頭啊，那我還是要跟同學說一下,，就是白通湯是專門用來對付隔拒的方子,，就是戴陽病啊，這個里太寒,，陽氣被逼得浮越到上頭,，代表的方子是白通湯，其實張仲景的原書寫的是用通脈四逆湯,，白通湯是治拉肚子的,，可是后來的人用來用去覺得白通湯治戴陽病好用，通脈四逆湯還沒有那么好用,，所以就,，因為白通湯是沒有甘草的，通脈四逆湯那里是有甘草的,，那這個,，所以呢，歷代的治療經(jīng)驗里頭,，覺得這種里寒外熱的這種隔拒之病呢,，是白通湯好用,，而且白通湯這個蔥白啊，一方面通,，一方面能夠通這個陰陽的隔拒，一方面本身又有發(fā)表的功能,，所以這種事情來說的話,，治療拉肚子，白通和四逆都可以,，而治療這種里寒外熱的這種隔拒之象是白通湯占優(yōu)勢,。
可是呢，在治療下利清谷這個主證的時候,，白通湯沒有四逆湯強,，因為四逆湯的結構啊這個甘草干姜人參附子或者說宋本是沒有人參啦，他這個暖脾陽又暖腎陽,，它有甘草,，所以他的那個效果是很溫和而全面的，白通湯的藥效就是一下子來一下子去的,，那要調理脾胃藥效還是緩一點,，比較能夠留在脾胃這樣一個狀況，那么,，所以這樣用這兩個方子的可能性哦,，我覺得以這條來講的話，用四逆湯呢,，是比較妥當?shù)?，因為他直接就對到下利清谷的這個證，這是一點,，那另外一點就是啊,，脈浮而遲的這個表熱里寒哦，不見得是隔拒出來的,，因為有可能只是正氣跑出來跟病邪作戰(zhàn),，把它掏空了，這個掏空不一定等于隔拒,，真的隔拒的話要臉發(fā)紅,，腳發(fā)冷之類的，就是有更明顯的隔拒的狀況出現(xiàn),，所以如果是針對這條來講的話,，我覺得用四逆湯就可以了，那用白通湯對于這一條來講有一點稍微過度的延伸了哦,，所以才會說到那里去,，不過基本上兩個方子都可以用哦，你用就用通脈四逆湯這樣也沒有關系，主要就是下利清谷的證出來了,，我們要能夠確認這些事情,。
【9.50】 陽明病，胃中虛冷,，不能食者,，不可與水飲之，飲則必噦,。
那么再來呢,，他說陽明病啊，如果這個人是胃啊這個腸胃是虛冷的話,，那不能給他喝冷水,，他如果灌了冷水就會“額”的一聲就會打嗝了，就會胃撐不住那個水的寒氣,，那么張仲景這樣說是提醒我們對不對,，可是呢，這個提醒呢,，我們必須臨床上面有一些鑒別的點才能知道這個人胃中虛冷啊,，所以張仲景就給我們四個字就是“不能食者”就是一般來講啊，陽明病發(fā)高燒,，這個家人呢好心端一碗粥給你,，也拿一個三明治給你，端一個冰淇淋給你,，那你還是會抿幾口吃得下去,，陽明病因為消化軸熱，所以消化能力本身還存在,，一般的陽明病了,。
那可是呢這個人他得了陽明病呢，脈洪大啦,，冒大汗啦,，怕熱發(fā)燒啦，可是他這個給他吃一點什么都覺得完全吃不下去了,，那就是他的消化軸已經(jīng)掏空了,，那這樣子的話，連吃一點什么東西都吃不下去的話,，那就更不能喝冷的東西了,，所以這個各位賢明的父母哦，遇到小孩子感冒吃不下飯哪,，那沒關系哦,，喝果汁哦,，這種白癡的事情就不要再做了，那至于說這個證本身呢,，其實是對到理中湯證了,，因為吃理中湯可以補充消化軸的元氣這樣子。
陽明VS衄（桂林本9-51,、9-25條）
【9.51】 陽明病,，脈浮，發(fā)熱,，口干，鼻燥,，能食者,，衄。
那么9之51條,，他是講說,，“陽明病，這個脈是浮出來了,，就是原來是陽明高燒,，可是他這個脈往外浮，然后呢,，這個人還是繼續(xù)發(fā)著燒,，那這個脈往外浮，發(fā)著燒,，這是在講什么呢,，后面張仲景給了我們一個東西是口干鼻燥，就這個人啊,，嘴巴跟鼻子啊,，都覺得很干燥，那這樣子可以給我們什么樣子的一個指癥呢,，就是說啊,，這個人的這個正邪相抗的這個戰(zhàn)場啊，已經(jīng)慢慢被推到一個非常表的狀態(tài)了就是陽明經(jīng)的經(jīng)表了,，這個狀況可能他的病機是類似這個白虎湯啦,，或者是葛根湯啦，總而言之這個病邪已經(jīng)推到經(jīng)了,，如果病邪入到腑里面去的話,，這個口干鼻燥的狀況反而不一定有那么明顯，就是你很明顯覺得自己嘴巴鼻子在干的話,，那個邪氣是陽明經(jīng)上的邪氣,，那到了陽明經(jīng)的邪氣,，逼到這個地方了，那這個正氣啊,，已經(jīng)把這個邪氣逼到經(jīng)表了,，對不對，那這個戰(zhàn)場轉移到很表了,，那我們說陽明病一直牽涉到從消化軸奪取這個能量的問題對不對,，那正氣追著這個邪氣追到那么表面的地方了，陽明經(jīng)的地方都已經(jīng)追到這里來了,，那請問還有沒有正氣在這邊看家?。ㄖ钢亲樱褪抢锩娴降资强盏舻倪€是還有,，那如果是空掉的,，那就不能吃飯“飲水則噦”，對不對,。
可是呢,，他說“能食者”，就是正氣都已經(jīng)把邪氣逼到經(jīng)表了,，他竟然還吃得下飯,，那這代表什么，代表這個人底子很雄厚,，就是都已經(jīng)派兵打到那么遠了,，這個我們國家最里面還有兵，那這股人正氣夠強,，又把邪氣逼到經(jīng)表了,，那是不是剩下來再給他最后一擊啊，那這個鼻子已經(jīng)干到那樣子了,，鼻粘膜都快要破掉了,，這個最后一擊他就覺得，就在墻上踹個洞,，這個時候就可用衄結了啊,，所以這個地方，這個衄啊,，當然,，如果我們用一種比較普通的想法來說，因為燒到這里都干掉了,，所以鼻粘膜燒破了哦,，所以就會流鼻血，這樣想也可以,，但是呢,，特別強調一個“能食者”,，那這樣子正氣是夠的，所以這個衄呢,，有一些經(jīng)方家就認為這個衄在講的是衄解,，就是此前在太陽病的時候有麻黃湯的衄解，對不對,，那這樣子的陽明病,，逼到這里的時候呢，陽明經(jīng)也是跟著鼻竇的嗎,，對不對,，陽明經(jīng)跟很多鼻竇病都是有關系的，所以到這里的時候,，就可以達到一個衄解的條件,，所以在這里的話，他的本身的語句邏輯來講,，說不定在指的是衄解這件事情。
【9.25】 陽明病,，口燥,，但欲漱水，不欲咽者,，此必衄,。
那因為前面呢，我們前面呢,，陽明經(jīng)還有一些條文,，說不定大家都已經(jīng)忘光了，哎呀,，我想的時候我也覺得我已經(jīng)忘光了,，就是講到說這個陽明病的人他口干，然后漱水不喜歡喝下去的人,，一定會留鼻血,，那那個是指什么，那個是熱在血分,，因為熱在血分,，不在消化軸，所以呢,，喝水也覺得不太想要喝,，那是另外一個狀況，那這個地方的話,，就是,，可能跟那一條也不能做什么對比哦,，就是雖然同樣是講到衄，但是他整個思考的過程是不一樣的,。
陽明病VS梔子豉湯主證辨析（桂林本9-52條）
【9.52】 陽明病,，下之，其外有熱,，手足溫,，不結胸，心中懊憹,，饑不能食,，但頭汗出者，梔子豉湯主之,。
好,，接下來，9之52條,，9之52條呢,，它也是看起來呢，就是一個幾乎可以開梔子豉湯的條文,，可是呢我們會覺得這個癥狀雜雜的,，所以必須要排除掉幾個可能性，才敢開梔子湯,，梔子豉湯的主證在里面的同學們有看到對不對,，“心中懊惱”，是不是啊,，就是這個地方（指著胸口）悶著一坨塞著一坨這種感覺出現(xiàn)的時候,，那其實基本上我們一個就是《傷寒論》的初學者，也會知道這個感覺是聯(lián)系著梔子嘛,，對不對,，梔子湯的。
可是呢,，這個人呢,，我們要開梔子豉湯，必須要排除幾個不能開梔子豉湯的狀態(tài),，那我們來看張仲景教我們怎么排除,，這些同學聽了會不會覺得膩，昨天陳助教聽了還蠻開心的,，就覺得好像在看偵探小說一樣,，我是覺得這是抓證的功夫啦，就這些條文你學了臨床上其實不一定用得到,，可是呢,，就是要跟著張仲景這樣子去想啊,，跟著他的思路這樣子動，跟著,，好像就是學拳這樣,，就是臨摹人家的一種架勢那一種感覺哦，就是想著想著久了之后在臨床上就會有像這樣子的思考反映出來,，最重要的并不是有沒有機會用到這一個條文,，最重要的是有沒有辦法讓張仲景上身哦。
那這個他說陽明病呢,，你先用了下法,，那么用了下法之后這個人是不是就里頭被打空掉了，是不是,，那么梔子豉湯的這個邪氣其實在《太陽篇》出現(xiàn)的時候,，他張仲景就有講這個是虛邪，不是實邪,，是不是,，所以他的消化軸呢，已經(jīng)被打空掉了,，這是一個基礎的狀況設定,，然后接下來呢，這個人其外有熱,，手足溫，其實啊,，這個其外有熱呢,，也是病機，不是癥狀,，因為這個人呢,，身上在發(fā)燒對不對，你量體溫計也是39度,，你怎么知道這個人是外熱還是內熱啊,，是不是，這個時候其外有熱是一個病機的描述,，所以在我們臨床上抓主證來講是沒有用的哦,。
那么然后你又摸他的手腳，他的手腳還是有這個燒燒的感覺,，你想啊,，如果這個人里面真的寒掉了，空掉了,，他的手腳也是冷掉了的情況比較多,，那手足溫呢,，我們之前講到什么系在太陰哦，其實這個地方就不要講系在太陰了,，這個手足溫只是講說啊,，這個人還是在處于一個發(fā)燒的狀態(tài)，他的手腳并沒有冷掉,，也就是說張仲景他這個“其外有熱”的這個病機放到這邊,，然后以癥狀來講，他的手腳還是熱的,，所以基本上這個人燒并沒有退啊,，那這種時候如果這個人有“心中懊憹”的狀態(tài)的時候，可能我們會想到到底用這個梔子豉湯對還是不對,，因為啊,，張仲景他在病機上面講說這個東西是漂浮在表面的，外熱對不對,，可是這一件事情我們在臨床上面以抓證來講,，是抓不到的，因為臨床上抓不到這個證,，所以我們在面對這個狀況的時候就覺得說,，到底這樣開到底是能開還是不能開，所以我們必須有一些更肯定的東西幫我們確認的確是梔子豉湯證,。
那首先呢,，張仲景說“不結胸”，先把結胸排除掉,，這個病人如果說我胸口好悶好難過哦,，你給他按按看，按了就會大痛的,，那就是結胸病,，對不對，那根本就不是梔子豉湯證,，因為梔子豉湯那個卡到的東西其實是靈魂上的,，對不對，所以梔子豉湯的那個悶悶的感覺是你左翻右翻它都不會被牽動對不對,，因為它就是靈魂上面的能量被卡到,，不是肉體上面的，但是結胸就不一樣,，結胸是有壓痛的,，是有痰飲在這邊的，所以，首先你要按一按,，發(fā)現(xiàn)怎么按他都沒改變,，他的感覺都還是一樣悶一坨在這邊，那這樣確定是心中懊惱不是結胸,，所以先把結胸排除掉,，因為你說“下之后人發(fā)熱，胸口痛”,，有沒有可能是結胸啊,，有可能哦。
然后呢,，再來一個辯證點,，是“饑不能食”，這個啊,。比較能夠斷定這個人果真是沒有里熱,，就是你的那個消化軸那里沒有熱了，怎么講呢,，就是張仲景在形容梔子豉湯這個熱的時候就說呀,，這個東西他是一個熱的邪氣悶在胸口造成的一個狀況，那這個熱的是邪氣,，那你的胃啊,，也被梔子豉湯悶在這邊的這個熱氣烤得發(fā)熱了，那胃一發(fā)熱呢,，人體就會有一種餓的感覺出來,，胃熱的時候，人體會有饑餓的感覺出來,，胃熱的時候人會有饑餓感,，可是呢，吃飯,，完全吃不下，那這個張仲景自己的解釋就是說因為這是外來的,，是“客熱不能消谷”嘛,，就是它是一個外來的熱邪，不是你的元氣的一部分,，所以這個熱邪能夠讓你的身體被刺激到有餓的感覺了,，但是你飯吃下去，他沒有能力幫你消化的哦,，這個就像是別人家的菲傭哦,，你也請不來這樣，所以它不是屬于你自己可以動用的能量。
那這個地方出現(xiàn)的時候,，它再補一個“但頭汗出”,，但其實但頭汗出并不是一個梔子豉湯的必要條件，它只是梔子湯證可以見到的癥狀而已,，其實或許也是因為這一類型的描述哦,，到后代，我們在研究本草的時候,，就很喜歡說梔子是能夠清理三焦之郁熱,、郁悶在三焦的熱啊，那會這樣子講其實就是因為梔子豉湯證得這個熱呢,，有的時候會出現(xiàn)這個但頭汗出的這個癥狀,，那出現(xiàn)了但頭汗出的癥狀，我們就曉得它是跟三焦水道有瓜葛的哦,，所以這個梔子豉湯的這個熱邪可能是在胸腔里,，也可能有連到三焦水道，如果熱邪糾結到三焦水道的話啊,，那這個汗就出不來,，那就只有頭部會出汗了，那這個時候呢,，一些讓人懷疑的點都加以確認跟排除了,，那就可以用梔子豉湯，那梔子豉湯可以把塞住的熱氣往下帶,，梔子這味藥啊,，那豆豉是可以把腎臟的水汽蒸上來，然后把病邪排出去,，所以基本上呢,，泄熱啊，還有這個解表的功能都是有的,，那么這樣子用的話,，就沒有問題啦。
陽明柴胡證辯證VS消化機能（腹瀉）（桂林本9-53條）
【9.53】 陽明病,，發(fā)潮熱,，大便溏，小便自可,，胸脅滿不去者,，與小柴胡湯。
那9之53條是在講什么呢,，他是在講啊,，這個人他的主證又像是承氣湯證又像是柴胡湯證,，然后最后呢，它給了我們一個歸納的結果,，就是在這樣的情況下,，那個看起來像是承氣湯的主證其實是柴胡湯證造成的，那么我們從前在教小柴胡湯的時候,，有跟同學說在《太陽篇》學小柴胡湯,，要學會在太陽病里面抓出柴胡證，對不對,，說是即使這個人整個框架是葛根湯證,，整個框架是麻黃湯證，那這個人,，“脈弦口苦,，脅痛”，那還是用柴胡湯來解是不是,，就是在《太陽篇》在抓太陽中的柴胡證,。
那這里呢，接下來幾條呢,，就是要教我們抓陽明之中的柴胡證,，因為陽明本身就是一個很會發(fā)燒的病，對不對,，那如果這個陽明區(qū)塊病邪的,，飄來飄去，歸并到少陽區(qū)塊,，而改成以少陽為主軸的時候啊,，其實他的這個陽明本身的這個高燒還不一定立刻就會退掉，可是這個人的少陽證就會開始出來,，那么他說“陽明病發(fā)潮熱”這件事情哦,，首先呢，我們說這個潮熱好像每天固定的時間燒一燒哦,，燒一燒又不太燒,，這個熱度是這樣子，像太陽病發(fā)燒那個熱度就是很穩(wěn)的哦,，那陽明腑實證的這個熱是這樣,，那當一個人有潮熱，發(fā)燒啊,，出汗啊，這樣一陣起來,，然后過了一段時間又起來的時候,，其實呢，我們通常一般的推論就會往那個腑實燥屎那個方向去想了，可是呢,，如果這個人他是在陽明病的底子上面發(fā)生柴胡證的往來寒熱呢,。
JT-Typhoid96-10-75-2條文9-54~9-55
那是不是也是燒燒又不燒，燒燒又不燒,，所以,，那因為陽明病已經(jīng)是又熱又干的病，所以它不見得會不燒的時候覺得冷啊,，這說明它是燒一燒然后沒有那么燒,，然后燒一燒。所以,，究竟這個潮熱是陽明腑實的潮熱,，還是柴胡癥的那個下視丘體溫調節(jié)中樞失調這個往來寒熱，這地方變成一個懸案,，那這個懸案我們要怎么看待它呢,？它接下來又給了我們一個線索，叫大便溏,，這個人拉稀,，同學不要看到這個就放松了，你說哦拉稀那一定不是腑實癥,，其實這一條這兩句話它的意義不是在于它拉稀就不是腑實癥,，而是還有后面，就是說啊,，它是又拉稀又小便自可,。
這是怎么一回事？你想啊,，我們一般陽明病的標準結構是這個人如果有尿的話大便會被抽干,，對不對，那如果它拉稀的話基本都會小便不利的,，是不是,，因為它腸胃道沒有把水抽走，沒有把水抽掉所以他大便才一直稀,，是不是這樣子,？所以照理說，大便拉稀跟小便不利是一組,，大便干燥跟小便利是一組,，對不對，然后這個地方張仲景給的是大便有些稀,，可是小便還OK,，那這樣子的拉稀是在標示什么東西呢,？也就是說啊，當一個人是小便自可時,，它的腸胃道基本上面吸收水,，然后這個水循環(huán)，該去膀胱該去哪里的,，這一整路就是沒有大問題對不對,，所以他這個拉稀啊并不是腸胃道很虛的拉稀，因為如果是腸胃道不吸水的話,，小便就會不行了,，也就是說腸胃道的本身并沒有大問題，還是能吸水,，水運化還可以,，那這個拉稀是什么呢，這個拉稀是少陽病的肝乘脾拉稀啊,，這是因為少陽區(qū)塊是管人的消化系統(tǒng)里面信息的調節(jié),，所以少陽病的時候，這個人常常會消化機能會紊亂,，然后變成那種什么大腸燥急癥什么之類的病拉稀或者肝乘脾的人,，稍微緊張一點就會拉肚子，工作壓力大了就狂拉之類的,，就是這一種的,，也就是當他小便還OK的拉稀的時候，然后這個拉的稀呢又不象理中湯的那種冷的,，就是水瀉冷利這樣子的東西,，那這種就是少陽病的拉肚子。
然后呢,，他說“胸邪滿不去”,，胸邪滿，這個陽明病沒有什么胸脅滿啊對不對,，那這個胸包到脅之前講柴胡桂枝湯才是胸到脅這樣一圈子包過來的悶對不對,，那這樣子的話胸腔啊，脅肋都有悶的感覺了,，那這樣子的線索加到一起,，我們就可以知道說，哦,，這個潮熱其實基本上已經(jīng)是柴胡癥了,，它不具有陽明腑實的特征，那這樣子的話小柴胡湯能不能治潮熱呢,，小柴胡湯可以治潮熱啊,，潮熱的來路如果是腑實的話小柴胡是沒有辦法的,，因為小柴胡湯不能像大承氣湯那樣把那個干的大便洗下來，可是呢,，沒有這個干的大便的問題，這個發(fā)燒的問題是小柴胡湯的強項,，那而且加上有其它的證,，當然在《陽明篇》里面用柴胡湯的話都是依照這個癥狀的變化加減哦，就什么胸脅硬滿的話加牡蠣殼啊,，什么腹?jié)M者去大棗,，哦，小柴胡湯的那個七個變化臨床的話都是可以自己調整,。
那像這樣子的這個拉稀呢,，其實，以少陽區(qū)的病來講,，我們之前有講到一個噤口痢,，就是當一個人得痢疾的時候，他因為一直吐,，沒有辦法吃東西,，那這樣子的病古時候常常會死人的哦，但是這個“嘔而不食”這個癥狀呢,，其實就很容易會對得到大柴胡或者小柴胡湯,，因此呢，如果是這種有嘔吐的就多講一點,，如果是那種有嘔吐的拉稀,，有嘔吐的痢疾的話，那,，比如說,，大人的話，小柴胡加石膏啦,，或者是大柴胡湯,，小孩子呢，如果是有肚子痛的話,，那還可以小柴胡湯加芍藥啦,，之類的，就是說這類的方子,，就柴胡系的藥物呢,，就是我們之前在看這個少陽區(qū)也好柴胡證也好，我們并沒有很用力的去把拉稀當作他的主證之一,，但是其實在少陽病的這個范圍里頭是可以有拉肚子的哦,，而且有一些痢疾,，它的確是要從少陽治的，那當然之前我們是講到黃芩湯,，對不對,，黃芩湯是一個很不著痕跡的從少陽治的方子，那小柴胡湯大柴胡湯一樣是很有用得到的機會的,。
那么當然這一條你也可以說啊,，這個少陽病哦，比我們開始啊,，在《太陽篇》認識的少陽病以及《少陽篇》本身的少陽病呢,，都更要熱一些。所以呢,，我們如果把這個《陽明篇》的結構再拆得更細一點的話,，我們說陽明篇這個發(fā)燒這個熱呢，可能往腑里面內斂,，對不對,，可能在上焦可能在中焦可能在下焦，對不對,？
那其實這個52條跟53條哦,，那是講這個熱啊，到少陽區(qū)去了,，所以這個熱還是會在身體里面跑來跑去的,，他也可以歸并到少陽去，那到了這個55條的時候,，那就不是講少陽的熱,，而是講少陽的濕熱，就是不但有熱還有濕,，歸并到少陽的時候,，會變成什么樣子，而到了這個56條的時候講到說這個熱啊,，歸并到血分去的是什么樣子,，所以就是陽明病本身產(chǎn)生的這個熱身體不一定能夠立即的排除掉，而這個不能排除的熱哦,，它就在身體里跑來跑去哦,，就是我們剛剛講的52條，即使是下之后還是有可能這個熱悶在胸腔,，是不是,？那還是要用梔子豉湯，就是這樣子的狀況呢，能夠學到還是比較好啦,，對不對,，就是發(fā)燒的病那個熱有一些轉化的時候，我們都要認得,，它是怎么走的,。
陽明小柴胡湯辯證VS便秘與舌診（桂林本9-54條）
【9.54】 陽明病，脅下鞕滿,，不大便而嘔,，舌上白苔者，可與小柴胡湯,，上焦得通，津液得下,，胃氣因和,，身濈然汗出而解也。
然后呢,，9之54條我們講的時候可能就可以稍微輕松一點,，哦，因為這一條是我們之前在講那個小柴胡湯的時候已經(jīng)教過一次,，就這一條,，那我們現(xiàn)在只是把這一條還回陽明病的框架底下再來看一次而已，他說,，“陽明病呢,，脅下硬滿，不大便而嘔”,，這個脅下硬滿和嘔都已經(jīng)很清楚的標示柴胡湯可以使用的機會了,，對不對?？墒沁@一條它中間加雜了一點給我們,，是什么，他就說,，他啊,，大便大不出來，那大便大不出來可能我們就會想說,，那怎么辦,，這是不是大柴胡湯有大黃比較保險一點，對不對,，會有這樣子的思考,，可是這個答案是錯的，因為這個狀況呢,，張仲景說他的舌苔是什么顏色,，是白顏色的,，舌苔是白顏色的就代表他沒有里熱，陽明病的腑實的大便大不出來那個舌苔一定是黃的甚至是黃的燥裂的,，干燥而裂開的,，那根本這個大便不通就不牽涉到陽明腑實的問題，他的舌苔是白的,，他并沒有里熱,，他這個發(fā)燒只是比較表面的發(fā)燒。
那這樣子的話呢,，張仲景就說柴胡證這么明顯而又沒有里熱,，那這個不大便呢一定是什么，一定是少陽區(qū)塊不通啊,，所以這個人體這個水啊,，不能灌溉自己的消化系統(tǒng)，也就是從前講的這個解釋小柴胡湯怎么走對不對,，吃了柴胡湯然后上焦得通,，津液得下，胃氣因和,，就是吃了柴胡湯這個水呢,，能夠澆灌回你的消化系統(tǒng)了，那大便自然就有水潤它,，所以一開始就不是熱的問題,，而是少陽區(qū)塊不通所以才會干掉的，所以這種事情就有一點像是如果我們廚房發(fā)生問題果真是水管堵塞,，那我們還是要把水管打通才能解決問題,，并不是用其它方法來代替，如果在這樣的一個疾病的狀況之下,，你給了大柴胡湯啊,，反而是把這個人打虛掉，因為他里面的消化軸沒有那么熱,，你用了寒藥這樣子沖下去,，那就脾胃都敗掉啦，這個尤其我們今天的人脾胃也蠻容易倒掉的,，因此呢,，在這個地方還是會歸類到小柴胡湯，他說等到這個身體的津液走通了之后,，他說什么,，“身濈然汗出而解”，就是等到這東西一旦走通了，這個少陽區(qū)塊一通,，他身體會有這個冥眩的反應的,，就是出身大汗，然后這個病邪就解掉了,，那這樣的狀況我們也認識一下,。
我想是同學讀過來哦，我覺得,，讀《陽明篇》啊,，我今天讀，跟我9年10年前讀的感覺是完全不一樣的,，我9年10年前讀《陽明篇》的時候就覺得很無聊的一個篇,，就是呢，不過就是用個什么瀉藥通大便嘛,，講那么多,，然后又不知道他在講什么東西哦，就這些條文我都讀過,，一點感覺都沒有，就覺得好無聊哦,，就是給我們一大堆沒有辦法抓的主證,，然后叫我們自己看著辦是不是，就是覺得非常沒有意思,，但現(xiàn)在讀就會覺得說,，哦，即使是陽明病,，陽明病也有很多不同的層次,，這個邪氣往哪邊走，然后怎么抓,，跟他捉迷藏的這個過程還是要學會,。
陽明病VS少陽濕熱郁結（桂林本9-55條）
【9.55】 陽明中風，脈弦浮大,，而短氣,，腹都滿，脅下及心痛,，久按之氣不通,，鼻干不得涕，嗜臥,，一身及目悉黃,，小便難，有潮熱，時時噦,，耳前后腫,，刺之小差，外不解,。病過十日,，脈續(xù)浮者，與小柴胡湯,；脈但浮,，無余證者，與麻黃湯,；若不尿,，腹?jié)M加噦者，不治,。
那么接下來這個9之55條,，基本上都是在講這個濕熱都結在少陽的一個陽明病，那么,，這個9之55條,，如果我們沒有辦法抓清楚主證，那就算了,，因為呢,，這么一大堆證的，雜七雜八的堆到一起哦,，張仲景也不知道怎么醫(yī)啦,，那張仲景自己也不知道該怎么醫(yī)的時候，那就沒事了嘛,，我們干嗎那么窮緊張,，那這個，他一開始說陽明中風,，我不曉得,，這個東西跟中風中寒根本沒有太大的相關性，那是不是張仲景他找個臺階給自己下,，因為風為陽邪啊,，會亂鉆亂跑的，因為是中風嘛,，所以這個邪氣很會亂跑,，所以抓不到不是我的錯，就是有這種怪怪的感覺,，那我們就姑且當作這個是進來的是風邪哦,。
那寒邪就比較乖哦,，鉆到那里就不動了，那風邪就到處亂跑,，那這個風邪呢,，跑來跑去就可能在身體的好幾個區(qū)塊啊，就這樣子亂晃一通,，然后呢,，這個蔓延開了之后，他說什么呢,，“脈弦浮大”,，弦脈是少陽的脈，對不對,，代表這個邪氣已經(jīng)沾到少陽區(qū)塊去了,，那浮大，你也可以說陽明脈本來就是浮大的,，你也可以說浮是太陽,，大是陽明，隨便你講,，反正就是這個邪氣在脈象上面呈現(xiàn)的狀況呢,，是已經(jīng)啊，三陽區(qū)塊都已經(jīng)被它走透了,，“而短氣”,，他說氣不通，我就說如果這個人的邪氣哦,，是已經(jīng)三陽區(qū)塊都已經(jīng)彌漫的時候啊,，其實這個短氣你也不一定要說有什么燥屎或怎么樣了,，也不用講肺熱了,，因為那個熱邪哦，跟人的元氣糾結在一起塞到這樣子的時候哦,，那個人一定感覺到缺氧的感覺,，就是氣都塞住不通了。
然后呢,，他寫什么,，“腹都滿”，這個腹都滿是什么意思啊,，你想如果是一個標準的陽明腑實證,，那個腹部是那里有大便硬那里有壓痛嘛，對不對,，所以,，如果是個大承氣湯證的話,，那就是按大腸這一圈特別痛了，小腸還不一定會痛呢,，那結果他的這個腹?jié)M是整個肚子都覺得是脹起來都覺得不舒服,，當然，我們這時候也不用去想那個《太陽篇》的那個厚樸生姜半夏甘草人參湯了,，那那個已經(jīng)不相關了,，哦，那這個“腹都滿”呢,，就代表說他是整個消化系統(tǒng)啊,，都是不通暢的，那這個消化系統(tǒng)這一整條都是什么,，都是兩頭通的管子,，都是腑對不對，那這個六腑之氣不通,，要怪誰啊,，那當然怪少陽啦，就是少陽是管這個消化軸的這個通不通的問題的,，所以呢,，這個腹都滿的這個整個肚子都悶得難過，基本上已經(jīng)在說這個病邪已經(jīng)是非常少陽了哦,，不是本陽明的哦,，是陽明的話是局部滿。
那這個,，“脅下及心痛”,，那少陽之邪包到胸口這個之前就講過的條文了，那然后呢,，這個整個人哦,，從身體側面一直塞到正面，對不對,，那張仲景還繼續(xù)寫,，“久按之，氣不通”,，就是這個人難過啊,，就這樣子按著，叫你幫他按著,，那按了半天你問他,，有沒有好一點啊，你以為你的手是很有愛心的,，應該有療愈效果,，他說沒好啊,，那個所以呢按來按去也沒好，所以內科病哦,，不是外科病,，所以他說“鼻干不得涕”，這個宋本是寫“鼻干不得汗”,，這個鼻子又干又沒有汗,，那沒有汗的話就要講到有的沒的了哦，但是我們就姑且就鼻干不得涕就好了,，這一條已經(jīng)夠亂的了,，不要再岔題了。那這個,，如果是鼻干不得涕的話,，就是鼻腔里面一點液體都沒有了，對不對,，那就是典型的陽明經(jīng)表證之邪嘛,，如果它說是不得汗，那就是濕氣很重,，因為后面他就講有發(fā)黃的癥狀,，那張仲景的醫(yī)學是把發(fā)黃跟濕氣做一個聯(lián)屬的，所以,，都可以啦,。
那這個“嗜臥”，你不要說這個人有沒有沾到少陰病哦,，愛睡覺,，這個已經(jīng)沒差啦，就是邪熱之氣這樣子彌漫的人呢,，通常都躺著,，而且他后面有發(fā)黃癥狀，有黃疸病的人通常也那么躺著哦,，所以不管怎么樣這個人一定會嗜臥了,，然后呢,，他說,，“一身及目悉黃小便難”，那這個發(fā)黃跟小便難總是一起來的哦,，因為水氣排不掉的人才會濕熱堆積變成黃病,，所以呢，全身都產(chǎn)生黃疸的現(xiàn)象了,，然后呢,，尿也尿不太出來,，然后呢，是有潮熱,，啊,，搞了半天這個人有潮熱，那這到底是前面柴胡湯講的潮熱呢,，還是陽明腑實的潮熱,，那這里已經(jīng)分不出來了，而又怎么樣呢,，“時時噦”,，因為三陽區(qū)全都是邪氣啊，正氣已經(jīng)用到?jīng)]有了,，所以中間消化果然全空了,，所以還一直打嗝，這樣子打嗝一樣,，我看同學看到這樣子的病人是不是覺得還是死在西醫(yī)院我責任少一點哦,，而且還沒完，后面還講他鬧腮腺炎,，這個耳前后腫,，那我們說耳前面是陽明經(jīng)，耳后面是少陽經(jīng),，所以兩條經(jīng)呢都有熱邪,，應該是濕熱，所以都發(fā)炎了,。
那這個時候呢,，你說我們張仲景啊，是太古這個偉大的經(jīng)方傳人,，你看他開什么方,，他說送到外面給別人用針灸，就是張仲景他根本就是擺爛了,，如果這個針是張仲景自己下的,，他就會跟你講，刺那里,，可是他是送出去,，說，不好意思,，我們巷口有一個郎中,，他會幫你做針灸，把他推到那邊看看,，他自己也不知道刺那里了,，所以就推出去給人家刺了,。然后呢，“刺之小差”,，就是刺了之后呢,，病人有覺得好一點點，可是也沒好,，就繼續(xù)拖,，就這樣的一個故事，那張仲景他也不知道刺那里哦,，那這個后代的歸納是有人歸納說是這個血熱成這樣子,，那要刺期門啦，燒成這樣子要刺大椎啦,，那增強抵抗力要刺足三里啦,，并且把熱氣倒下來，那都可以,，那有人是說這個腮腺炎什么的,，刺要刺這個支溝啦，曲池啦,，都可以,，反正不管你怎么刺這個病人也只是小差而已啦，就是好一滴滴啦,。
那這個“外不解”,，就是這一大堆癥狀呢，還是都沒有消失掉,，他只是舒服一點,，我想這個張仲景呢，這種情況下是拖著,，他說“病過十日”,，等，因為這個邪氣這樣子彌漫著哦,，或者說這個戰(zhàn)場這樣子亂七八糟散著,，如果這個病人在你眼前你也不知道該怎么治，那如果他沒有死啊,，拖著拖著,，這個邪氣其實是有可能慢慢歸并的，或者慢慢比較歸并到某一個區(qū)塊去哦,，那他說,，過了十日呢,，“脈續(xù)浮者”,，就這個脈啊,，繼續(xù)還是浮著，那這個脈續(xù)浮代表什么,，等于是這個人啊,，他的邪氣并沒有內陷進去，沒有塌掉,，就是他的抵抗力還撐著,，那過了十天啊，抵抗力還撐著的話,，那可能這個癥狀就是腮腺炎還在不在啊,，還在，可是呢,，沒有腫到那么大了,，嘴巴可以張開吃飯了，那這個人呢,，噦,，可能呢打嗝沒有打那么兇，什么證可能還有一點,，就是黃證可能還黃著,，就是好像開始緩和一些些了，那當他前面講的這些癥狀,，全部都緩和一些些的時候,，比較突顯的其實是柴胡湯證，就是什么腹都滿啦,，或者是這個耳朵腫啦,，脈弦啦，或者是嗜臥啦,，就是說雖然有摻雜一些有的沒的東西,，但是幾乎來講還是柴胡證，而且你也不能用什么陽明的方子了,，因為已經(jīng)在噦了,，對不對，你那個真正的寒藥一下去,，人就打死了,。
所以陽明的方不能用，太陽的方呢,，要看情況用,，那目前為止，這些癥狀零零碎碎在這邊的話，你沒用的只有少陽了,，但基本上脈是浮的哦,，如果脈整個沉下去的話，那已經(jīng)不知道變成什么病了,，那就另外再算,，所以用小柴胡湯，他說但是呢,，如果這個人是“脈但浮,，無余證”，也就是說癥狀全部都消失了,，只是剩下一個浮脈了,，那是麻黃湯啊，就是以一個浮脈為唯一主證的時候,，代表這個正氣已經(jīng)把這個邪氣逼到表面就是出不去,，對不對，那又沒有那個各半湯的脈證的話,，那麻黃湯就對了哦,，就開表，讓這個邪氣有一個出口,，他說如果這個人呢,，到最后尿也尿不出來，肚子漲得不得了,，而且在嗝氣的話,，那就死定了，像這個病哦,，到最后如果是這樣的狀態(tài)哦,，“不尿，腹?jié)M加噦”,，其實是,，如果你對到今天西醫(yī)那個疾病框架的話，這個時候是什么時候會出現(xiàn)的,，這個肝硬化腹水的時候,，會有這個不尿腹?jié)M加噦的狀況，
那如果你要用中醫(yī)的框架來說的話大小便不出來是關格的關,，對不對,，就是這個陰陽離絕的病有一個病叫做關格嘛，東西吃不進來的叫格,，然后大小便尿不出來的叫關,，那這個地方不尿而腹?jié)M已經(jīng)很有關的調子了，然后還噦，這個脾胃之氣好像都沒有了一樣,，像這個大病哦,，病到很虛的病人呢，其實中醫(yī)的臨床是很怕看到這個病人這樣“嗝”這樣,，因為那種老人家在病床上面,，如果是拖到最后了,，不知道他要死要活啊,，會這樣子打嗝就死定了，通常就是死定了,，因為他的那個胃氣已經(jīng)敗壞了,，所以這個不尿，腹?jié)M的這個噦哦,，已經(jīng)是后面會教的那個除中,，就是這個人的中間已經(jīng)什么都沒有了，就是要死掉的病的一個特征,。
所以呢,，這樣子的話大概就不行了哦，那當然用柴胡湯的時候哦,，那記得做加減哦,，這個東西雖然看起來跟前面的那個三陽合病的那個亂七八糟的癥狀有點像，那我想同學也不會有這個誠意把這一條背下來,，基本上也不必背了,，要背的是前面兩條啊，但是呢,，你想前面的那個三陽合病用白虎湯,，那個是“面垢”對不對，就是臉看起來特別臟哦,，那如果這個癥狀是加上便秘加上狂吐哦,，其實，標準的陽明病我說都是不太吐的,，所以有嘔證都是掛到柴胡那邊比較多,，這個狂吐的話，那用大柴胡嘛,，那這里的話,，用小柴胡的話，比如說腹?jié)M去大棗,，脅下硬加牡蠣哦,，那這個耳朵腫的話其實一般是時方加味也可以啊，加連翹跟貝母啊，那如果發(fā)黃的話,，你可以摻茵陳五苓散,，都可以，所以這個方子上面還是有它的活性的哦,，那反正這一條呢也是,，可以說，張仲景也是盡可能的告訴我們他所想到的,，就是在病人死前想到的最好的辦法,，那是不是絕對的正確，我們也不敢說哦,，但是至少他看到了,，他就告訴我們了。
哦,，那我們下課一下,。（本課完）
tw-shl-11-8-dsq-053-j-0001-t-7-68-mmj-ss（Miluco整理-云起校）
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