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來源：醫(yī)考之聲 公眾號 作者：醫(yī)考君 （粉紅色的都是重點(diǎn)） 醫(yī)考君第一次做真人CPR 就是在一個(gè)哮喘病人的身上 記憶深刻 今天就跟老鐵們一起講講這個(gè)病 支氣管哮喘，顧名思義 就是小支氣管痙攣,、粘膜下水腫 導(dǎo)致氣流不能順利進(jìn)出肺泡 從而導(dǎo)致了患者發(fā)生哮喘 大家看圖 對本病有一個(gè)大概認(rèn)識
（放大查看更清晰） 好好的小氣道,，為什么會(huì)發(fā)生 平滑肌痙攣和粘膜下水腫呢 其實(shí) 哮喘也是一個(gè)祖?zhèn)鞯牟。?/span>遺傳因素） 攜帶了這個(gè)哮喘的基因 （所以多起病于兒童,、青少年期） 當(dāng)花粉,、塵螨、冷空氣等（環(huán)境因素） 進(jìn)入體內(nèi)后 人體就會(huì)產(chǎn)生一種抗體,，叫做IgE 當(dāng)花粉,、塵螨再次進(jìn)入人體后 就通過IgE激活了嗜酸性粒細(xì)胞和肥大細(xì)胞 （最重要的是嗜酸性粒細(xì)胞） 然后釋放一些活性物質(zhì) 使小氣道平滑肌痙攣、粘膜下水腫 這樣氣道就狹窄了,，氣流受限 患者出現(xiàn)呼氣困難,、哮鳴音等哮喘癥狀 但這種氣流受限跟COPD不同 COPD是小氣道增厚、塌陷了,，不完全可逆 支哮是因?yàn)槠交’d攣,、粘膜下水腫，可逆 所以 支哮是可逆性氣流受限 反復(fù)發(fā)作 就造成了氣道的慢性炎癥,，所以 支氣管哮喘的本質(zhì)是： 氣道的慢性炎癥 長期慢性的炎癥 就會(huì)造成小氣道粘膜受損 粘膜下的神經(jīng)末梢裸露 這樣氣道就會(huì)對刺激更加敏感 對變應(yīng)原（花粉塵螨）,、藥物等刺激 變得更加的敏感 一點(diǎn)點(diǎn)小刺激就反應(yīng)強(qiáng)烈 從而，小氣道更容易發(fā)生痙攣 這就是,，氣道高反應(yīng)性 所以說 氣道高反應(yīng)性是支哮的基本特征 如果慢性炎癥持續(xù)更長時(shí)間 那就不是粘膜損害,、神經(jīng)裸露這么簡單了 就會(huì)刺激氣道平滑肌增生、上皮纖維化 這就是傳說中的氣道重構(gòu) 是支哮重要的病理特征 增生和纖維化是不可逆的 所以最后導(dǎo)致不可逆性氣流受限 從而發(fā)生COPD （COPD多發(fā)于慢支,、肺氣腫） 所以,，老哮喘病人可以合并COPD 本節(jié)小結(jié)： 支哮的本質(zhì)是一種慢性氣道炎癥 最重要的參與細(xì)胞是：嗜酸性粒細(xì)胞 支哮發(fā)病基本特征是：氣道高反應(yīng)性 支哮重要病理特征是：氣道重構(gòu) 支哮是一種：可逆性氣流受限 （都是概念性東西，只能記憶了） 支氣管哮喘的臨床表現(xiàn) （呼氣困難+哮鳴音+夜間發(fā)作多見） 因?yàn)橐归g迷走神經(jīng)興奮 導(dǎo)致支氣管收縮 所以夜間更容易發(fā)生哮喘 一般突然發(fā)生，持續(xù)幾小時(shí)或幾天 ① 呼氣性呼吸困難 大家記住一點(diǎn) 小氣道狹窄會(huì)導(dǎo)致呼氣困難 大氣道狹窄導(dǎo)致吸氣困難 為什么,？ 看圖
小氣道比較細(xì),、軟 在呼氣的時(shí)候，肺的回縮,、變小 這時(shí)候就把小氣道壓扁了 如果有狹窄的話,，小氣道狹窄更嚴(yán)重 出現(xiàn)呼氣性呼吸困難（COPD、哮喘） 支哮是小氣道狹窄,，故出現(xiàn)呼氣性呼吸困難 聽診時(shí)候發(fā)現(xiàn)呼氣音延長 然而,，大氣道狹窄 會(huì)出現(xiàn)吸氣性呼吸困難 比如主支氣管，管腔大,、管腔厚實(shí) 呼氣時(shí),，肺組織回縮并不能壓到他 只有在大氣道被堵住了 （氣管異物、腫瘤的壓迫等） 外面的氣體進(jìn)不來 所以會(huì)出現(xiàn)吸氣性呼吸困難 ② 哮鳴音 哮鳴音就是氣流通過狹窄的氣道 所產(chǎn)生的一種聲音 就像冬天的時(shí)候 北風(fēng)透過狹窄的窗戶縫隙 發(fā)出來的北風(fēng)呼呼聲 哮鳴音是支哮最重要的體征（體征2） 大家來聽聽,，哮喘病人的呼吸音 里面時(shí)間短的是吸氣,，時(shí)間稍長的是呼氣 而且里面還夾雜著哮鳴音 聽…… 如果病情嚴(yán)重，小氣道嚴(yán)重痙攣 此時(shí)只有很少的氣流能通過氣道 氣流都很小了,，何來哮鳴音呢 所以哮鳴音就會(huì)減小 這就叫做“寂靜胸”或“沉默肺” 是病情嚴(yán)重的表現(xiàn) 嚴(yán)重的哮喘,，氣體吸進(jìn)去，出不來 這樣肺內(nèi)壓力就增高,，壓迫小血管 這樣導(dǎo)致右心室的血液,，也難以射到肺里面 加上吸氣時(shí)，胸腔負(fù)壓,，肺淤血較多 所以 在吸氣時(shí),，回到左心房的血量減少 導(dǎo)致左心排出量減少，脈搏明顯減弱或消失 這就叫吸停脈,，也叫奇脈 也是病情嚴(yán)重的表現(xiàn) 我們的呼吸是靠 肋間肌和膈肌的舒張,、收縮來完成 嚴(yán)重的哮喘，長時(shí)間的呼吸困難 就會(huì)導(dǎo)致膈肌嚴(yán)重疲勞（類似于膈肌癱瘓） 本來吸氣時(shí),，膈肌要下移,，從而腹部隆起 膈肌嚴(yán)重疲勞時(shí)，吸氣時(shí)不但不下移 反而在吸氣時(shí),，胸內(nèi)負(fù)壓作用下 出現(xiàn)膈肌上移動(dòng),，導(dǎo)致腹部凹陷 方向都搞錯(cuò)了,，很反常 這就是胸腹反常呼吸 如果氣道狹窄嚴(yán)重 氣體進(jìn)入肺內(nèi)就非常困難了 吸氣時(shí) 胸廓擴(kuò)張,，膈肌下移，胸內(nèi)負(fù)壓增大 這時(shí)候,，肋間隙,、胸骨上窩、鎖骨上窩 出現(xiàn)明顯的凹陷，這就是“三凹征” 看圖
寂靜胸（沉默肺）,、奇脈,、胸腹反常運(yùn)動(dòng) 都是嚴(yán)重支哮出現(xiàn)的體征 （一般為重度或者危重度支哮） 本節(jié)小結(jié): 支哮臨床表現(xiàn)： 呼氣性呼吸困難（主要臨表） 哮鳴音（重要體征） 提示支哮嚴(yán)重的體征： 寂靜胸（沉默肺）、奇脈,、胸腹反常運(yùn)動(dòng) 上面說到 哮喘的主要臨床表現(xiàn)是呼氣性呼吸困難 但是還有幾個(gè)不按常理出牌的哮喘 特么竟然不出現(xiàn)呼吸困難 以咳嗽為主的,，叫咳嗽變異性哮喘 （持續(xù)干咳、抗生素?zé)o效,，支氣管舒張劑有效） 以胸悶為主的,，叫做胸悶變異性哮喘 還有些患者 跑步的時(shí)候，誘發(fā)哮喘 這就叫做運(yùn)行性哮喘 這也是有些年輕人跑死在操場的原因之一 來一個(gè)呼吸困難 其且懷疑哮喘的病人 你會(huì)考慮給他做什么檢查呢,？ 支氣管哮喘的輔助檢查 （通氣功能+舒張?jiān)囼?yàn)+激發(fā)試驗(yàn)） ① 通氣功能檢查 支哮是呼氣困難 氣體能進(jìn)去,，但是很難出來，所以 第一秒用力呼氣量（FEV1）會(huì)下降 第一秒用力呼氣量/用力肺活量（FEV1/FVC）也會(huì)降低 支哮氣流受限的重要指標(biāo)： FEV1/FVC<> 或FEV1<> （在未吸入支氣管舒張劑的前提下） ② 支氣管舒張?jiān)囼?yàn) 上面說到 FEV1/FVC<>或FEV1<> 這不是跟COPD一樣嗎,？ no,no,no COPD是小氣道變厚了 屬于不完全可逆改變 吸入支氣管舒張劑以后,，不能緩解 還是上面的那個(gè)數(shù)值 但是 支氣管哮喘主要是氣道的痙攣 在吸入支氣管舒張劑后 氣道可以擴(kuò)張（可逆改變） 如果吸入支氣管舒張劑后 FEV1增加≥12%或≥200ml 說明是氣道痙攣導(dǎo)致的氣道狹窄 所以說 支氣管舒張?jiān)囼?yàn)是測定氣道可逆改變的 舒張?jiān)囼?yàn)陽性+支哮癥狀 就可以診斷為哮喘 ③ 支氣管繼發(fā)試驗(yàn) 如果病人來看病的時(shí)候 這時(shí)候沒有發(fā)作，沒有呼吸困難 但又懷疑哮喘 怎么辦 我們就激發(fā)一下他,，誘發(fā)氣道痙攣 支哮不是有氣道高反應(yīng)性嗎 我們就給他做支氣管激發(fā)試驗(yàn) 給一種叫做“乙酰甲膽堿”的藥物 （他能誘發(fā)支哮病人氣道痙攣） 用藥后,，如果FEV1下降≥20% 那就是支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性 陽性提示著氣道高反應(yīng)性 激發(fā)試驗(yàn)陽性+支哮癥狀 就可以診斷為哮喘 ④ PEF(呼氣峰值流速) 我們還可以給病人做PEF 就是測定呼氣時(shí)，氣流速度最快的瞬間 哮喘病人可因夜晚迷走興奮而呼氣更困難 所以說他的氣流受限是有晝夜規(guī)律的 如果測定晝夜PEF的變異率≥20% 說明有氣道高反應(yīng)性,，數(shù)值越大,，高反性越高 PEF主要用于哮喘病情評估 ⑤ 血?dú)夥治?/span> 急性發(fā)作： PaO2、PaCO2均降低→呼吸性堿中毒 呼吸困難,，肯定有缺氧 二氧化碳彌散能力是氧氣的20倍 支哮時(shí)呼吸頻率加快,，過度通氣 可以導(dǎo)致體內(nèi)的CO2排出過多 而體內(nèi)的CO2與水結(jié)合變成碳酸 這樣 體內(nèi)的酸少了，所以就堿中毒 是有呼吸因素導(dǎo)致的 所以就叫呼吸性堿中毒 嚴(yán)重發(fā)作： 缺氧+酸中毒 支哮嚴(yán)重發(fā)作時(shí),，氣道痙攣極為嚴(yán)重 外面的氧氣進(jìn)不來：缺氧 血液中的CO2出不去：CO2潴留 所以,，這時(shí)候會(huì)出現(xiàn) 缺氧+酸中毒 本節(jié)小結(jié)： 發(fā)作時(shí)：支氣管舒張?jiān)囼?yàn) 沒發(fā)作時(shí)：支氣管激發(fā)試驗(yàn) 病情評估：PEF(呼氣峰值流速) 急性發(fā)作： 缺氧+二氧化碳減少 （呼吸性堿中毒） 支哮嚴(yán)重發(fā)作： 缺氧+酸中毒 哮喘的病人并非一直呼吸困難 那不早就掛掉了啊 不發(fā)作的時(shí)候只有輕微癥狀 發(fā)作的時(shí)候，上氣不接下氣 所以臨床將支哮分為 非急性發(fā)作期和急性發(fā)作期 1,、 非急性發(fā)作期 這個(gè)病人有哮喘病 但是僅有不同程度的胸悶,、咳嗽 2、 急性發(fā)作期 平常只有一點(diǎn)胸悶,、咳嗽或完全沒癥狀 如果呼吸困難,，胸悶、咳嗽突然加重 這就叫做急性發(fā)作期 急性發(fā)作時(shí),，氣道痙攣的程度不一樣 臨床表現(xiàn)和治療也不一樣 臨床上,，將支哮急性發(fā)作期分為4度 輕度、中度,、重度,、危重 看表
這個(gè)分度比較復(fù)雜，難以記住 考試中，考癥狀比較多一點(diǎn) 大家記住4個(gè)字 不活,？休講 ,！ （備考累得不想活了？免談?。?/span> 不：步行或上樓有氣短 活：活動(dòng)后氣短 休：休息時(shí)氣短 講：不能講話,，意識障礙 大家看看上面的這些臨床表現(xiàn) 是不是跟左心衰的導(dǎo)致的呼吸困難很像 所以，支哮要與“心源性哮喘”鑒別 支氣管哮喘： 是因小支氣管痙攣所致 一般年輕人多見,，且大部分有遺傳史 咳的痰液,，一般為黏液白痰 “心源性哮喘”： 目前已經(jīng)不用這個(gè)詞，所以加了引號 是因?yàn)?/span>肺淤血所致 好發(fā)于老年,，一般有心臟疾病史 咳的是粉紅色泡沫痰 如果兩者鑒別困難 可以吸入β2受體激動(dòng)劑或靜注氨茶堿 如果癥狀緩解,，哮喘可能性大 注意： 嗎啡可用于心源性哮喘 心衰的治療原則： 端坐位，腿下垂,，強(qiáng)心利尿打嗎啡 但是因其抑制呼吸 嗎啡決不能用于支氣管哮喘 上面講了支哮的發(fā)病機(jī)制 癥狀,、體征、輔助檢查以及診斷 會(huì)診斷很牛逼 能治病才是王道 支氣管哮喘的治療 最根本,、最有效的治療：脫離變應(yīng)原 不再受花粉,、塵螨、冷空氣刺激 癥狀才可能得到有效的控制 一邊刺激,，一遍治療,，沒卵用 藥物治療 分兩大類 抗炎藥物（糖皮質(zhì)激素） 舒張支氣管藥物（β2激動(dòng)劑、氨茶堿） ① 抗炎藥物 （糖皮質(zhì)激素）： 具有強(qiáng)大的抗炎作用 能抑制嗜酸性粒,、細(xì)胞肥大細(xì)胞的聚集 以及抑制收縮支氣管活性物質(zhì)的釋放 糖皮質(zhì)激素是控制哮喘最有效的藥物 吸入劑型：布地奈德,、倍氯米松 口服劑型：潑尼松、潑尼松龍 靜脈劑型：氫化可的松 給藥原則： 能吸入,，不口服 能口服,，不靜脈 重度用靜脈注射 ② 舒張支氣管藥物 （β2激動(dòng)劑、茶堿） β2受體激動(dòng)劑： β2受體激動(dòng)劑能舒張氣道平滑肌 同時(shí)還能抑制肥大細(xì)胞釋放活性物質(zhì) 吸入后幾分鐘就可以見效 短效：沙丁胺醇,、特布他林 是治療哮喘急性發(fā)作的首選藥物 長效：沙美特羅,、福莫特羅 與可吸入糖皮質(zhì)激素合用 為最常用的控制哮喘的藥物 茶堿類藥物 通過抑制磷酸二酯酶，拮抗腺苷受體 從而舒張支氣管,，也有一部分抗炎作用 口服茶堿緩釋片,，因釋放緩慢 尤其適合控制夜間發(fā)作的哮喘 輕中度，選口服 重度和危重,，選靜脈注射 注意： 茶堿的“治療窗”非常窄 少一點(diǎn)沒效果,，多一點(diǎn)就中毒了 他的安全有效的血藥濃度是6-15mg/L 本節(jié)小結(jié)： 急性發(fā)作首選： 短效β2受體激動(dòng)劑 （沙丁胺醇、特布他林） 最有效,、最重要的藥物： 糖皮質(zhì)激素 控制夜間發(fā)作最好的藥物 茶堿緩釋片 熟悉了哮喘治療的常用藥物后 我們來看看 哮喘急性發(fā)作的用藥 輕度哮喘： 間斷吸入 β2受體激動(dòng)劑 中度哮喘： 規(guī)則吸入 β2受體激動(dòng)劑+糖皮質(zhì)激素 同時(shí)吸氧 重度哮喘： 持續(xù)吸入：β2受體激動(dòng)劑 靜脈使用糖皮質(zhì)激素+吸氧 危重哮喘或PaCO2≥45： 治療藥物同重度哮喘 無效時(shí),，有創(chuàng)機(jī)械通氣 慢性持續(xù)期的治療 這個(gè)實(shí)行的是分級選藥 一張表格很復(fù)雜，考試中間極少考到 所以醫(yī)考君在這里不講 有興趣的朋友,，可以看八版內(nèi)科P35 OVER,，推薦您繼續(xù)閱讀： |
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