癌癥治療面臨極大挑戰(zhàn),。常見癌癥患者生命的延長(zhǎng)是以月計(jì)而不是以年計(jì)的?；焹H對(duì)大約7％的癌癥有良好效果,，對(duì)于大多數(shù)進(jìn)展性實(shí)質(zhì)性癌癥，化療不能使患者生存期延長(zhǎng),。分子靶向藥物的應(yīng)用促進(jìn)了癌癥個(gè)體化治療,，格列衛(wèi)對(duì)慢性粒細(xì)胞性白血病（CML）和胃間質(zhì)瘤有特殊效果,，但其他藥物尚難以有效延長(zhǎng)患者生存期,。免疫療法可誘導(dǎo)免疫平衡，聯(lián)合應(yīng)用多種免疫技術(shù),，如T細(xì)胞（T-plus）,、樹突狀細(xì)胞疫苗等,，在理論上可使癌腫轉(zhuǎn)化為慢性可控制性疾病,。癌癥癌血管介入是一種應(yīng)用小劑量化療藥物達(dá)到最大局部藥物濃度的技術(shù),，可“消融”多發(fā)性微小癌瘤。冷凍治療是一種局部消融技術(shù),，不僅能原位消融瘤組織,，且能激發(fā)全身抗腫瘤免疫，消除殘存的或轉(zhuǎn)移性病變,，能減少或預(yù)防復(fù)發(fā),。將冷凍消融（CRA）、腫瘤癌血管介入（CVI）和聯(lián)合免疫療法（CIC）結(jié)合起來(lái),，根據(jù)患者具體情況,，個(gè)體化應(yīng)用(P)，形成“3C+P”治療模式,，實(shí)施局部治療和全身治療相結(jié)合,，可作為延長(zhǎng)進(jìn)展性癌癥患者生存期的策略。

聯(lián)合免疫療法（CIC）

過(guò)去十年來(lái),，對(duì)免疫系統(tǒng)如何作用于癌腫以及如何影響疾病進(jìn)程,，有了長(zhǎng)足的認(rèn)識(shí)。癌腫免疫監(jiān)護(hù)或免疫編輯平衡期的闡明,，是這種進(jìn)展的里程碑,。按照癌免疫編輯理論，癌和免疫系統(tǒng)之間天生地發(fā)生沖突,，有三種不同結(jié)局：一是免疫系統(tǒng)排除癌,，并摧毀它；二是免疫系統(tǒng)與癌細(xì)胞之間形成平衡,，控制其生長(zhǎng),，但不能消除它；三是癌細(xì)胞逃逸免疫系統(tǒng),，變得更惡性,。

平衡可能是腫瘤-免疫相互作用的更常見的狀態(tài)。在此期,，癌細(xì)胞處于“休眠”（dormancy）狀態(tài),。使用免疫療法，可人為地誘導(dǎo)此種免疫平衡,，使癌腫轉(zhuǎn)化為慢性可控制性疾病,，如同其他嚴(yán)重疾病如高血壓、糖尿病那樣,，可用藥物長(zhǎng)期控制其發(fā)展,。

現(xiàn)有的免疫治療可以分成三類：（1）非特異性刺激免疫系統(tǒng)的方法,，如非特異性疫苗（微生物性）和免疫調(diào)節(jié)因子；（2）主動(dòng)免疫治療,，如應(yīng)用腫瘤抗原誘導(dǎo)免疫系統(tǒng)產(chǎn)生相應(yīng)的腫瘤特異性免疫反應(yīng),。理論上，它不僅是理想的腫瘤治療措施,，而且可備制成腫瘤疫苗,，用于預(yù)防腫瘤的發(fā)生。然而,，至今臨床治療效果仍不理想,；（3）免疫細(xì)胞過(guò)繼治療是目前最有效的腫瘤免疫治療?；颊咻斎刖哂锌鼓[瘤作用的細(xì)胞,，如樹突狀細(xì)胞（DC），淋巴因子激活的殺傷細(xì)胞（CIK）,，細(xì)胞毒性T細(xì)胞（CTL）,，腫瘤浸潤(rùn)性淋巴細(xì)胞（TIL）等不同的免疫細(xì)胞，治療各類腫瘤,。

T-plus 免疫治療

這是我院生物治療實(shí)驗(yàn)室設(shè)計(jì)的免疫治療方法,，稱為T-plus。它是應(yīng)用異體骨髓移植的GVT抗腫瘤的原理,，應(yīng)用健康人的輔助性T1細(xì)胞（Th1）細(xì)胞,，構(gòu)建Th1細(xì)胞因子環(huán)境，促進(jìn)DC細(xì)胞識(shí)別,、攝取,、處理和傳遞腫瘤抗原，克服腫瘤的免疫逃逸和自我耐受,，誘導(dǎo)腫瘤特異性CTL介導(dǎo)的長(zhǎng)期抗腫瘤效應(yīng),。Th1細(xì)胞因子環(huán)境促進(jìn)未定向分化的淋巴細(xì)分泌Th1細(xì)胞因子，選擇性地?cái)U(kuò)增Th1細(xì)胞并抑制Th2的分化,。根據(jù)妊娠免疫學(xué)的原理,，維持Th1免疫反應(yīng)環(huán)境有利于克服腫瘤的免疫逃逸和自我耐受；異體細(xì)胞輸入誘發(fā)宿主抗移植物（HVG）反應(yīng)類似于GVHD促發(fā)腫瘤組織的排斥,。治療程序包括三步：首先增加循環(huán)Th1細(xì)胞數(shù)量,，扭轉(zhuǎn)Th1/Th2的比例；接著誘發(fā)產(chǎn)生腫瘤特異性Th1免疫反應(yīng),，引導(dǎo)腫瘤特異性CTL介導(dǎo)的抗腫瘤效應(yīng),；然后通過(guò)激活特異性和非特異性免疫機(jī)制維持長(zhǎng)期的Th1細(xì)胞因子環(huán)境，克服腫瘤的免疫逃逸和自我耐受。在整個(gè)過(guò)程中,，采用同種癌腫抗原先后在體內(nèi)和體外兩次刺激（圖1）,。臨床實(shí)驗(yàn)性治療各類實(shí)體瘤沒有發(fā)現(xiàn)本法有任何嚴(yán)重的副反應(yīng)，初步結(jié)果顯示,，治療后體內(nèi)產(chǎn)生腫瘤抗原特異性免疫應(yīng)答,，患者生活質(zhì)量明顯改善，生存期延長(zhǎng),。T-plus不僅誘導(dǎo)腫瘤抗原特異性免疫應(yīng)答,，而且誘導(dǎo)刺激免疫系統(tǒng)的非特異性免疫反應(yīng)，多重的抗腫瘤免疫作用體現(xiàn)免疫治療腫瘤的獨(dú)特效果,，在理論上可防止腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移

樹突狀細(xì)胞疫苗

樹突狀細(xì)胞（DC）本身是一種免疫細(xì)胞，其作用是識(shí)別,、加工外來(lái)抗原,，并將其提呈給T細(xì)胞。雖然DC存在于許多組織內(nèi),，但通常其數(shù)量不大,，不足以引發(fā)強(qiáng)大免疫反應(yīng)。DC疫苗系用腫瘤溶解物或腫瘤抗原沖擊的DC,。其制備方法如下：首先取出病人的腫瘤組織,，制備腫瘤浸出物，過(guò)濾,，使其無(wú)菌化,。同時(shí)從病人循環(huán)血中收集單核細(xì)胞，將其在特殊培養(yǎng)基中培養(yǎng),、擴(kuò)增,，使其轉(zhuǎn)化為DC。然后,，將腫瘤浸出物（腫瘤溶解物）加入培養(yǎng)液中,，沖擊DC。這種經(jīng)過(guò)腫瘤浸出物沖擊的DC即為DC疫苗,。在試驗(yàn)DC成熟度和純度后,，將這種疫苗回輸給病人。

DC也可以用腫瘤特異性抗原（肽）進(jìn)行沖擊,。DC疫苗抗腫瘤效應(yīng)已在多種腫瘤得到證實(shí),，這些腫瘤包括非霍奇金淋巴瘤、黑色素瘤,、肝癌,、肺癌、前列腺癌和腎癌等。ProvengeTM（Dendron公司,，美國(guó)）是一種疫苗原型,，內(nèi)含特異性抗原和GM-CSF融合蛋白。應(yīng)用時(shí),，將這種抗原和融合蛋白負(fù)荷自身DC,，專用于治療前列腺癌病人。I/II期實(shí)驗(yàn)顯示ProvengeTM 是安全而有效的,。在III期雙盲隨機(jī)研究中,，82例前列腺癌隨機(jī)接受ProvengeTM ，45例接受安慰劑,。結(jié)果顯示低Gleeson積分病人,，對(duì)照組至進(jìn)展時(shí)間為9周，而疫苗注射組為16周,。副反應(yīng)主要為發(fā)熱和寒戰(zhàn),。

2011年諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)獲得者之一Ralph Steinman的貢獻(xiàn)，就是他發(fā)現(xiàn)樹突狀細(xì)胞及其在獲得性免疫中的應(yīng)用,。他本人應(yīng)用自己設(shè)計(jì)的DC細(xì)胞疫苗治療自己的胰腺癌,，使生命延續(xù)了4年。

混合細(xì)菌疫苗

19世紀(jì)后期,，Dr. William Coley,，美國(guó)紐約癌癥醫(yī)院（后改名為Memorial Sloan-Kettering癌癥中心）的一位骨科醫(yī)師， 發(fā)現(xiàn)在一例咽喉扁桃體癌晚期患者,，發(fā)生丹毒（鏈球菌感染）后,，腫瘤退縮，并長(zhǎng)期生存下來(lái),，從而開創(chuàng)了用以激發(fā)抗細(xì)菌免疫為基礎(chǔ)的癌腫免疫治療的歷史,。他將化膿性鏈球菌直接注射入不能切除的腫瘤內(nèi)。第一個(gè)接受治療的病人是一位17歲的男孩,，患巨大腹部腫瘤,。每隔幾天注射一次，引起感染癥狀,，發(fā)熱和寒戰(zhàn),。4個(gè)月后，腫瘤縮小至原來(lái)的1/5大小,，7個(gè)月后,，腫瘤幾乎完全消失。該男孩隨后一直保持健康狀態(tài),，26年后死于心臟病,。Coley報(bào)告了他的治療結(jié)果，并進(jìn)一步應(yīng)用死亡的鏈球菌和沙雷氏菌混合物（Coley疫苗）治療患者。在隨后幾十年內(nèi),，歐美有42位醫(yī)生也報(bào)告了他們應(yīng)用這種Coley疫苗成功治療的癌癥病例,。在1943年，美國(guó)國(guó)家癌癥研究所的Shears發(fā)現(xiàn),，Coley毒素的生物學(xué)活性物質(zhì)是脂多糖（LPS）,，后者是革蘭陰性菌的細(xì)胞性成分。他認(rèn)為,，Coley毒素能誘導(dǎo)干擾素生成,，激活巨噬細(xì)胞，刺激白介素-2產(chǎn)生,，具有抗腫瘤效應(yīng),。

實(shí)驗(yàn)顯示，變形桿菌疫苗比之葡萄球菌抗毒素疫苗更能延長(zhǎng)實(shí)驗(yàn)性腫瘤動(dòng)物的生存期,；復(fù)合葡萄球菌,、變形桿菌疫苗能使實(shí)驗(yàn)性腫瘤在32-60天內(nèi)完全消散。分枝桿菌疫苗（SRL172）的熱滅活制劑能有效的治療肺腺癌和腎細(xì)胞癌,。減毒李斯特菌株（Lm）能激發(fā)腫瘤抗原，引起鼠腫瘤退縮,，伴隨強(qiáng)烈的抗腫瘤免疫反應(yīng),。重組細(xì)菌疫苗Lm-LLO-PSA能引起移植性前列腺癌鼠的腫瘤80％以上完全消失?；撔枣溓蚓鷮?duì)同基因性胰腺癌鼠模型有抑制作用,。給鼠腫瘤內(nèi)或者注射鏈球菌，或者注射等量的對(duì)照物,，接受活菌注射的腫瘤完全退縮,，從治療鼠獲取的淋巴細(xì)胞能特異性識(shí)別同基因腫瘤細(xì)胞，提示呈現(xiàn)腫瘤特異性免疫反應(yīng),。含有人絨毛膜促性腺激素（HCG）和BCG疫苗的制劑LD1-100具有免疫調(diào)節(jié)作用,，能抗擊人和狗的許多腫瘤。其抗腫瘤作用與長(zhǎng)春新堿化療相似,，但無(wú)骨髓抑制副作用,。

有2份臨床研究評(píng)價(jià)了減毒分枝桿菌疫苗SRL172對(duì)轉(zhuǎn)移性腎切除后腎細(xì)胞癌的作用。隨機(jī)接受IL-2或IL-2加SRL172,。兩治療組生存期均長(zhǎng)于化療組,。一份非小細(xì)胞性肺癌的III期研究，發(fā)現(xiàn)熱滅活分枝桿菌疫苗（SRL172）能明顯改善肺腺癌患者的生存期,，但對(duì)肺鱗狀細(xì)胞癌患者的生存期影響不大,。接受SRL172的肺腺癌患者生存期平均增加135天（P＝0.0009），4或5次注射后的生存期比之接受SRL172加化療的病人長(zhǎng)100天以上（P<>

上世紀(jì)90年代，上海某研究組,，使用混合細(xì)菌疫苗（MBV）治療進(jìn)展性轉(zhuǎn)移癌腫患者,，取得較滿意的結(jié)果。筆者等曾于2008年初對(duì)38例曾接受MBV治療的進(jìn)展性癌腫患者進(jìn)行了隨訪,。在接受該治療時(shí),，所有病人的腫瘤均被認(rèn)為不可切除，或已有轉(zhuǎn)移,，或?yàn)閺?fù)發(fā)性,，或接受過(guò)化療但失敗。他們接受MBV皮下注射,，每周1次,，連續(xù)6-18個(gè)月。隨訪結(jié)果見表2,。生存期1-18年,，28例仍然存活，無(wú)疾病復(fù)發(fā),，其余10例患者中,，7例死于非癌腫相關(guān)性疾病，1例死于不明原因,，1例死于新發(fā)生的胰腺癌,，僅2例死于癌腫復(fù)發(fā)。另外,，有15例進(jìn)展性癌腫患者僅接受5年隨訪,，但在隨訪期均生存。這些患者的腫瘤包括胃癌,、賁門癌,、結(jié)直腸癌、肺癌（NSCLC）和乳腺癌等,。上述初步的實(shí)踐顯示MCV能有效地延長(zhǎng)進(jìn)展性癌腫患者生存期,。

腫瘤癌血管介入治療（CVI）

這是一種應(yīng)用小劑量化療藥物達(dá)到最大局部抗癌濃度的新型介入技術(shù)。采用特殊工藝,，將多種化療藥物配成納米或小微米級(jí)的微小顆粒,，再按介入法超選擇插管到腫瘤供血?jiǎng)用}內(nèi)給藥。這種化療藥物微小顆粒將選擇性地滲透到腫瘤組織內(nèi)并保持長(zhǎng)時(shí)間高濃度,。其原理是：腫瘤毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞間有很多縫隙,，而正常毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞間是緊密連接的。這樣,，介入法超選插管注入的納米化療藥顆粒滲透到腫瘤組織間隙內(nèi),，引起組織滲透壓增高,，導(dǎo)致腫瘤毛細(xì)血管動(dòng)脈端和靜脈端壓差消失，腫瘤毛細(xì)血管血流停止,，顆粒物質(zhì)在腫瘤組織內(nèi)移動(dòng)緩慢,，從而使化療藥物較長(zhǎng)時(shí)間滯留于腫瘤組織內(nèi)。而到達(dá)正常毛細(xì)血管內(nèi)的化療藥則由于納米級(jí)的顆粒過(guò)小,，不會(huì)引起毛細(xì)血管栓塞,，隨血流流走，加之化療藥用量極微,，故不會(huì)對(duì)正常組織產(chǎn)生過(guò)多損傷,，全身副作用非常小。

假定一位60kg體重的肺癌患者,，腫塊重量為50g（0.05kg）：全身靜脈使用奧沙利鉑150mg,，則粗略計(jì)算腫瘤組織最多得到0.125mg，其余則分布于全身其他組織或血流中,，

如采用本法,，用1/10的劑量，即15mg奧沙利鉑動(dòng)脈超選擇插管局部給藥,。假設(shè)2/3劑量的藥物隨血流流失于體循環(huán)中,，而1/3劑量按照上述原理停留于腫瘤組織內(nèi)較長(zhǎng)時(shí)間。50g的腫塊得到5mg奧沙利鉑,，即腫瘤組織內(nèi)化療藥量為靜脈給藥的40倍（5mg=0.125mg X 40）（圖3）,。

冷凍消融(CSA 別稱：氬氦刀療法)

冷凍治療是一種局部療法，但與其他消融方法不同,，不僅能原位消融瘤組織，且能激發(fā)全身抗腫瘤免疫,，消除殘存的或轉(zhuǎn)移性病變,，減少或預(yù)防復(fù)發(fā)，在理論上能延長(zhǎng)患者生命,。

實(shí)驗(yàn)研究顯示,，冷凍治療后機(jī)體產(chǎn)生抗腫瘤抗體；冷凍原發(fā)腫瘤可遏制繼發(fā)性腫瘤生長(zhǎng)及轉(zhuǎn)移被冷凍的實(shí)驗(yàn)?zāi)[瘤,，殘存的病灶周圍有反應(yīng)性肉芽形成,，有新生毛細(xì)血管，富含腫瘤浸潤(rùn)性淋巴細(xì)胞（TIL）,、漿細(xì)胞,、單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞等。此種肉芽組織由抗癌性間質(zhì)反應(yīng)形成,，具有抗腫瘤免疫的特征,。

腫瘤冷凍治療后免疫反應(yīng)加強(qiáng)可能由于（1）腫瘤抗原的激發(fā)及暴露,，細(xì)胞表面抗原發(fā)生質(zhì)和量的變化，包括細(xì)胞表面膜蛋白的濃度增加,，細(xì)胞表面蛋白組分變得較均質(zhì)化,，高分子膜蛋白去聚合化或裂解為小分子膜蛋白，后者能增加膜蛋白末端序列抗原決定簇的濃度,，去除抗原決定簇的空間障礙而增加抗原的利用度,；（2）抗腫瘤性細(xì)胞毒性抗體產(chǎn)生；（3）誘發(fā)細(xì)胞毒性T聯(lián)合免疫,。

1980年以來(lái),，陸續(xù)有報(bào)告前列腺癌、口腔癌,、直腸癌和乳腺癌冷凍治療后出現(xiàn)免疫反應(yīng),。前列腺癌冷凍治療后，可觀察到轉(zhuǎn)移性病灶的消散,。轉(zhuǎn)移性肺癌經(jīng)冷消融治療后,，轉(zhuǎn)移可得到遏制。類似現(xiàn)象也見于轉(zhuǎn)移性肝癌和惡性黑色素瘤,。Suzuki報(bào)告8例Ⅳ期乳癌患者,，其原發(fā)性腫瘤接冷消融后，8例中2例的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（包括區(qū)域淋巴結(jié),、對(duì)側(cè)乳腺轉(zhuǎn)移和胸膜滲液）消失,。在其他類型腫瘤冷凍治療后也觀察到類似情況。

Tanaka報(bào)告10例黑色素瘤接受冷凍治療后,，4例（Ⅰ期～Ⅳ期）長(zhǎng)期生存,，無(wú)復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移，其中2例生存長(zhǎng)達(dá)20年以上,。有一例患者,，76歲，女性,，上腭部黑色素瘤Ⅲ期o將腫瘤的大部分予以冷凍,。1年后，上腭與口咽部殘存的黑色斑塊相繼自發(fā)性消失,。13個(gè)月后,，給予雙側(cè)頸部淋巴清掃，未見轉(zhuǎn)移,。另一例 71歲,，男性，左足底Ⅲ期黑色素瘤,，主要病灶冷凍治療后,，衛(wèi)星灶相繼消失,。病人無(wú)病生存8年，左下肢也得以保留,。

冷凍對(duì)肝癌患者能達(dá)到延長(zhǎng)患者的效果,。周信達(dá)等報(bào)告235例肝細(xì)胞癌患者，接受手術(shù)中冷凍治療后,，１,、３、５年生存率分別達(dá)到78.4%,、54.1%和39.8％,優(yōu)于單純手術(shù)切除者,。我們主要應(yīng)用經(jīng)皮冷凍治療的原發(fā)性或繼發(fā)性肝癌患者，生存率遠(yuǎn)超過(guò)一般化療的治療效果（表7）,。有的巨大肝癌患者經(jīng)冷凍治療后,，已無(wú)病生存8年以上。

進(jìn)展性胰腺癌的治療目前主要依賴化療或（和）放療,，1年存活率僅10-20%,。我們應(yīng)用冷凍加125碘粒子植入治療49例局部進(jìn)展性胰腺癌，中位生存期16 月,，6,、12、24和36生存率分別為95％,、63％,、23％ 和9.5%，有8例生存24個(gè)月以上,，有一例無(wú)病生存4年,。

非小細(xì)胞性肺癌一旦失去手術(shù)機(jī)會(huì)，預(yù)后甚差,。我們應(yīng)用CT引導(dǎo)下經(jīng)皮冷凍治療1120例,，其中840例接受隨訪，5年生存率23％,。

HCC：肝細(xì)胞癌；NSCLC：非小細(xì)胞性肺癌

冷凍對(duì)進(jìn)展性乳腺癌能延長(zhǎng)患者生存期,。Tanaka報(bào)告52例不能切除性乳腺癌接受冷凍治療,，3和5年存活率均為40%。2001年7月至2005年12月期間,，我們對(duì)42例進(jìn)展性乳腺癌作了經(jīng)皮冷凍治療,。1、2,、3和4年存活率分別為72%,、64％,、53.5％和45.5％。有一例手術(shù)后復(fù)發(fā)性乳腺癌患者,，伴脊柱轉(zhuǎn)移引起下肢截癱,，給予乳腺內(nèi)瘤灶冷凍治療，一個(gè)月后,，截癱消失,，患者迄今健存已4年7個(gè)月。惡性骨和軟組織腫瘤冷凍治療后產(chǎn)生抗腫瘤免疫也已得到證明,。

結(jié)論：“3C+P”腫瘤治療模式

對(duì)于進(jìn)展性腫瘤患者,，尤其曾接受過(guò)常規(guī)治療者，化療,，不管是“老藥”抑或“新藥”,，均不能有效延長(zhǎng)患者生存期；免疫治療已被認(rèn)為是腫瘤的第四大療法,，方法甚多,，可誘導(dǎo)癌細(xì)胞休眠，讓患者長(zhǎng)期無(wú)病生存或帶瘤生存,，有很大應(yīng)用前景,；冷凍是消融治療的重要手段，可在手術(shù)中應(yīng)用,，也可在影像技術(shù)引導(dǎo)下經(jīng)皮應(yīng)用,，既可局部消除腫瘤，又能激發(fā)全身抗腫瘤免疫,，從而為患者長(zhǎng)期生存創(chuàng)造條件,；腫瘤癌血管介入療法是一種副作用甚小的局部療法，兼有區(qū)域化療和微血管栓塞的優(yōu)點(diǎn),，可用以消除微小的瘤灶,，作為在冷凍治療基礎(chǔ)上進(jìn)一步消除腫瘤或減少瘤負(fù)荷的手段之一。

將冷凍消融（cryoablation, CRA）,、腫瘤癌血管介入（cancer microvascular intervention, CVI）和聯(lián)合免疫療法（combined immunotherapy for cancer,，CIC）結(jié)合起來(lái)，根據(jù)患者具體情況,，個(gè)體化應(yīng)用(personalized cancer therapy,P),，形成“3C+P”治療模式（圖1），實(shí)施局部治療和全身治療相結(jié)合,，可作為治療進(jìn)展性腫瘤,，讓患者長(zhǎng)期生存的重要策略。