一、心衰流行病學(xué)

過去幾十年來,，幾乎所有心血管疾病的預(yù)防,、診療及管理均得到了重大進展，而心衰卻是個例外,。心衰是心血管疾病的最后“戰(zhàn)場”,，也是心血管領(lǐng)域尚未被攻克的“堡壘”之一。流行病學(xué)資料顯示,，目前全世界心衰患者高達2600萬,，是目前造成死亡最主要的疾病之一。根據(jù)《中國心血管病報告2013》顯示,，中國約有450萬心衰患者,，并且冠心病是其主要病因。隨著人口老齡化和冠心病患病率的增加,，估計至2030年心衰患者將大量增加,。 研究表明,，左室射血分數(shù)（LVEF）與心衰密切相關(guān)，并且隨著LVEF值（＜40％）的降低,，心衰患者全因死亡及心律失常性死亡比例逐漸增加,。目前，除了藥物治療以外,，植入性器械也是治療心衰的重要手段,。

二、CRT改善心臟收縮失同步

多項臨床研究（如COMPANION,、CARE-HF,、REVERSE、MADIT-CRT等）從不同角度證實,，心臟再同步化治療（CRT）能有效改善心衰患者的心功能,，減少心衰再住院，逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu),，降低死亡率,。 

對于竇性心律，左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）形態(tài),，QRS時限為120～150 ms,，NYHA Ⅱ～Ⅳ級，LVEF≤35％,，經(jīng)指南指導(dǎo)的優(yōu)化藥物治療3～6個月后仍有癥狀,，根據(jù)臨床評估預(yù)期生存超過1年，狀態(tài)良好的患者,，《中國心衰診斷和治療指南2014》推薦植入CRT或CRT-D（Ⅱa,，B）。 

然而,，值得注意的是,，傳統(tǒng)的CRT可能存在著兩大問題。一方面是植入相關(guān)的問題,，比如膈神經(jīng)刺激（15％～37％）,、LV閾值高、LV脫位等,。另一方面是療效相關(guān)的問題,，比如LV起搏位點、AV間期,、起搏百分比,、機械不同步等。

 針對傳統(tǒng)CRT存在的問題，近些年來發(fā)展起來的左室多位點起搏（MPP）能奪獲更大面積范圍的心肌,，改善心肌同步收縮,，改善血液動力學(xué)反應(yīng)，提高CRT反應(yīng)率19％,。此外,，CRT生理性起搏模式AdaptivCRT可提高CRT反應(yīng)率12％，減少右室起搏44％,，減少心房顫動46％,，減少心衰住院率和死亡率21％，減少30天再入院率40％,。對于CRT治療失敗或無療效的患者而言,，可以選擇無導(dǎo)線心臟再同步起搏治療。從初步的研究結(jié)果來看,，無導(dǎo)線心臟再同步起搏治療的有效性和可行性較好,。據(jù)《APHRS亞太地區(qū)心律失常介入白皮書2015》顯示，中國大陸地區(qū)CRT植入率僅為2.3％,，見圖1A。

三,、ICD是預(yù)防猝死的有效手段

猝死是心衰患者死亡的主要原因,，而植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）是目前終止惡性心律失常發(fā)作，降低心律失常性死亡的最有效的手段,。既往ICD相關(guān)臨床試驗顯示,，ICD不僅可用于心衰患者猝死的一級預(yù)防，也可降低心臟停搏存活者和有癥狀的持續(xù)性室性心律失?；颊叩牟∷缆?，即二級預(yù)防。 

對于非缺血性心肌病或心梗后40天以上的缺血性心臟病患者,，經(jīng)指南指導(dǎo)的優(yōu)化藥物治療3個月以上后心功能仍為Ⅱ～Ⅲ級,，LVEF≤35％，根據(jù)臨床評估預(yù)期生存超過1年,，狀態(tài)良好的患者,，《2013 AHA/ACCF心衰管理指南》推薦植入ICD，預(yù)防猝死發(fā)作,，降低死亡率（Ⅰ,，A）。對于經(jīng)靜脈途徑困難,，因感染移除經(jīng)靜脈ICD,，或需長期ICD治療的年輕患者，《2015年ESC室性心律失常和心臟猝死的預(yù)防管理指南》推薦植入全皮下ICD（S-ICD）（Ⅱb,，C）,，目前S-ICD已在國內(nèi)上市,。如圖1B所示，2015年中國大陸地區(qū)ICD植入率僅為2.1％,，見圖1B,。

圖1. 2015年亞太地區(qū)CRT（A）和ICD（B）植入率

四、CCM彌補CRT治療心衰的空白

心臟收縮調(diào)節(jié)器（CCM）是治療心衰的新型方法,，彌補了CRT治療空白,。對于心功能為Ⅱ～Ⅲ級，LVEF＜35％,，窄QRS間期（＜120 ms）的患者,，強烈推薦應(yīng)用CCM。而對于緩慢性心律失常起搏指征,，或?qū)扱RS有CRT治療指征或心功能為Ⅰ級的患者,，不推薦使用CCM。 

目前國內(nèi)5家中心申請了CCM新技術(shù)應(yīng)用,，目前8例患者均成功植入CCM,，其中1例患者在植入后2個月接受心臟移植，圍手術(shù)期腦出血死亡,，其余7例完成隨訪,。隨訪過程中無死亡、心衰住院以及設(shè)備相關(guān)并發(fā)癥,，6個月隨訪CCM參數(shù)良好,。與基線相比，3個月隨訪時,，明尼蘇達生活質(zhì)量評分,，6分鐘步行試驗以及NYHA心功能分級均有明顯改善，但LVEF變化無明顯差異,。 

國人短期隨訪經(jīng)驗表明,，對于伴正常QRS間期、LVEF降低的慢性心衰患者,，CCM安全性及有效性良好,。該結(jié)論與國外研究一致，這說明CCM可作為QRS間期正常的心衰患者治療選擇之一,，但是CCM長期安全及有效性仍需進一步隨訪觀察,。

五、VNS是治療心衰的新型技術(shù)

由于自主神經(jīng)在心衰發(fā)生和發(fā)展過程中發(fā)揮著重要作用,，目前也正在研究迷走神經(jīng)刺激療法（VNS）以對抗交感神經(jīng)作用,，降低腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）活性，促進循環(huán)NO釋放，減少炎癥介質(zhì),。當(dāng)前應(yīng)用VNS裝置主要為CardioFit系統(tǒng),。臨床上也開展了多項有關(guān)VNS的多中心臨床研究，包括ANTHEM-HF和INOVATE-HF研究,。 

其中,，INOVATE-HF研究是一項規(guī)模最大的的Ⅲ期臨床試驗。研究入選來自全球85個中心的707例心衰患者,，VNS組與對照組基線人口統(tǒng)計學(xué)資料級臨床特點基本相似,，VNS組基線LVEF值低于對照組（23.9％±6.7％ vs. 25.2％±7.3％，P＝0.02）,，隨訪16個月,，一級終點為全因死亡或心衰加重事件。結(jié)果提示,，VNS雖然不能改善心衰患者全因死亡率和心衰再住院率,，但能提高患者NYHA分級、6分鐘步行距離及生活質(zhì)量,。

 總  結(jié)

樊曉寒教授指出,，器械治療是治療心衰的重要手段，包括CRT,、ICD,、CCM、VNS等,。隨著臨床研究的不斷進展，心衰器械治療指征也隨之適當(dāng)改變,?；谂R床相關(guān)指南嚴格控制器械治療的指征，以減少器械植入相關(guān)并發(fā)癥,。未來需通過臨床研究探索出器械治療良好療效的預(yù)測因素,，便于指導(dǎo)臨床實踐治療。