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來(lái)源：醫(yī)學(xué)界心血管頻道

　　心衰藥物治療是根本,。非藥物治療主要包括以下幾種（圖1）。其中,，帶有除顫功能的心臟再同步治療（CRT with defibrillator）的CRTP/CRTD開辟了心衰里程碑式的新療法,。

圖1

CRT治療心衰的發(fā)展

　　CRT療法也是在標(biāo)準(zhǔn)心衰治療基礎(chǔ)上LVEF≤35%的患者。不似藥物,，CRT的適應(yīng)證明顯局限,，只適用于QRS波增寬，尤其是CLBBB患者（國(guó)外寬QRS占中重度心衰約30%）,。其療效的獲得同樣建立在藥物治療基礎(chǔ)之上,，主要促使存在心室非同步的患者進(jìn)入良性循環(huán)（如可耐受更大劑量的β-受體阻滯劑等）,。自1993年問世以來(lái)CRT治療心衰經(jīng)歷了三個(gè)階段：

　　1、治療心衰：自MUSTIC研究到CARE-HF研究,，肯定了CRT在 NYHA Ⅲ,、Ⅳ級(jí)患者中改善癥狀、降低死亡率（約30％）的作用,，使其治療心衰的適應(yīng)證從Ⅱb類上升為Ⅰ類（證據(jù)級(jí)別：A）,。

　　2、抑制心衰進(jìn)展：包括REVERSE,、RAFT和MADIT-CRT試驗(yàn),，明確了CRT對(duì)NYHAⅠ、Ⅱ級(jí)患者具有抑制心臟重塑,、延緩心衰進(jìn)程,、降低死亡率（證據(jù)級(jí)別：A）。

　　3,、預(yù)防心衰的發(fā)生：防患于未然,。鑒于右室起搏的弊端，對(duì)心功能基本正常但需要心室起搏的患者直接CRT預(yù)防心衰的發(fā)生,。（BLOCK HF/Biopace）,。

　　CRT適應(yīng)證級(jí)別（圖2）看CRT治療的循證醫(yī)學(xué)發(fā)展：

圖2

　　美國(guó)每年CRT植入量約20萬(wàn)臺(tái)，而我國(guó)為2000臺(tái)/2014年,，僅相當(dāng)于美國(guó)的1/100(而總心衰患者數(shù)目相仿）,。

ICD應(yīng)用

　　植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（implantable cardioverter defibrillator, ICD）主要適應(yīng)癥包括NYHA II或III級(jí)，LVEF35%,，不論是否存在室性心律失常,，不論基礎(chǔ)心臟疾病（缺血/非缺血）,。一級(jí)預(yù)防時(shí),，強(qiáng)調(diào)生存狀態(tài)良好，預(yù)計(jì)生存期>1年的患者,。

　　ICD應(yīng)用中面臨的問題還有很多,，包括國(guó)內(nèi)對(duì)于猝死的認(rèn)識(shí)不足、經(jīng)濟(jì)問題,、不改善癥狀,、過分相信其他療法（抗心律失常藥物、血運(yùn)重建等）,，但實(shí)際上抗心律失常藥物只有β受體阻滯劑（Ⅱ類）能減少患者的死亡率及SCD,，胺碘酮只是無(wú)負(fù)性肌力，但并不能降低心衰死亡率。只為預(yù)防ICD術(shù)后頻繁放電或不適合ICD者為預(yù)防持續(xù)癥狀性室性心律失常也是其中很重要的一個(gè)原因,。

CCM應(yīng)用

　　CRT主要用于寬QRS間期（>120ms）,，只占心衰少數(shù)；約有30%的患者對(duì)CRT無(wú)應(yīng)答,；窄QRS只有ICD預(yù)防猝死的適應(yīng)證,；如何糾正窄QRS患者心衰（除藥物等外）？這時(shí)候我們就需要對(duì)心臟收縮調(diào)節(jié)（cardiac contractility modulation CCM）有所掌握,。

　　1960年代,，由Wood等在羊和牛的試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，動(dòng)作電位絕對(duì)不應(yīng)期心肌細(xì)胞外電刺激可以增加心肌收縮力和延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)長(zhǎng),。落入絕對(duì)不應(yīng)期的刺激不會(huì)誘發(fā)動(dòng)作電位,，該刺激稱為非興奮性電信號(hào)（nonexcitatory electric signal），亦稱心臟收縮力調(diào)節(jié)（ cardiac contractility modulation,，CCM）信號(hào),。CCM信號(hào)可延長(zhǎng)動(dòng)作電位平臺(tái)期，導(dǎo)致Ca++跨膜運(yùn)入胞內(nèi)增加,，改善肌漿網(wǎng)鈣ATP酶(肌漿網(wǎng)鈣泵,，SERCA)的活性（后者在心衰患者中的表達(dá)及功能明顯下降）。CCM在檢測(cè)到心肌激動(dòng)后延遲30-40ms發(fā)放沖動(dòng),，振幅在10-30mA,，持續(xù)時(shí)間按在10-20ms是有效的，總能量大約是標(biāo)準(zhǔn)起搏信號(hào)的100倍,。

視頻回顧

　　除了以上小編呈現(xiàn)的內(nèi)容,，宿教授還為我們介紹了CCM應(yīng)用現(xiàn)狀、Fix-HF-5研究,、治療心力衰竭的ABCDE等內(nèi)容,，小編在此也沒辦法一一贅述，若想了解更多詳情,，可點(diǎn)開如下視頻回顧：

專家簡(jiǎn)介

宿燕崗 教授

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院

主任醫(yī)師 博士生導(dǎo)師

現(xiàn)任復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心臟內(nèi)科主任醫(yī)師，長(zhǎng)期從事心內(nèi)科臨床及心臟植入性器械的植入和隨訪工作,，所在中心每年植入心臟起搏器850臺(tái)左右,，名列全國(guó)前茅。兼任中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心律學(xué)專業(yè)委員會(huì)副主任委員,，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)常委,，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)室性心律失常工作委員會(huì)副主任委員，中國(guó)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)心律分會(huì)起搏工作委員會(huì)副主任,，上海市生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)心臟起搏與電生理分會(huì)副主任委員,，HRS和EHRA會(huì)員。擔(dān)任《中華心律失常雜志》和《中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志》等多篇雜志編委。主編起搏相關(guān)專著4部,，以第一作者發(fā)表學(xué)術(shù)論文百余篇,。曾獲包括國(guó)家、國(guó)家教委,、衛(wèi)生部,、中國(guó)高校科學(xué)技術(shù),、上海市科學(xué)技術(shù)進(jìn)步和上海市醫(yī)學(xué)科技獎(jiǎng)多項(xiàng),。

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