應(yīng)加強(qiáng)我國心衰患者猝死的預(yù)防

數(shù)據(jù)顯示,，心衰死亡率高,，5年存活率不到50%。造成患者死亡原因主要為心衰發(fā)展至泵衰竭死亡和心臟性猝死（SCD）,，后者是心血管疾病死亡的主要原因之一,。流行性病學(xué)調(diào)查顯示，我國SCD發(fā)生率約為41.8例/10萬人,，以13億人口推算,，我國猝死的總?cè)藬?shù)約為54.4萬人/年?？梢?，心臟性猝死是危害人健康的嚴(yán)重疾患。

植入埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）是預(yù)防心臟性猝死的最有效方法,，歐美心衰指南均推薦缺血性或非缺血性的心衰患者植入ICD以預(yù)防SCD的發(fā)生,，且均為Ⅰ類推薦,。在西方國家尤其是美國，用于心衰患者猝死一級預(yù)防的ICD植入約占80%,，而我國這一比例僅約為50%,。因此，我國針對心力衰竭患者猝死的預(yù)防工作還需加強(qiáng),。

CRT應(yīng)用指征

雖然臨床上應(yīng)用最佳的藥物治療可緩解癥狀,，但相當(dāng)數(shù)量的患者即使接受最佳藥物治療仍不能改變其心功能衰竭進(jìn)行性加重的狀況。近年來,，心臟起搏治療充血性心衰的臨床研究取得了進(jìn)展,，為治療心衰開創(chuàng)了新的途徑。

心臟再同步化治療（CRT）早在2005年就已被列入指南的Ⅰ類推薦,，隨著循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的不斷積累,，相關(guān)指南也在不斷地更新。2012年美國指南更新推薦如下：指南指導(dǎo)的藥物治療（GDMT）基礎(chǔ)上患者左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤35%,、竇性心律,、左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）、QRS波間期≥150 ms,、NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ級,，對于此類患者CRT為Ⅰ類推薦。2016年指南對于CRT 的建議又進(jìn)一步更新為,，對于心動過緩,、伴有心功能下降的患者，如果起搏依賴或者起搏比例非常高,，應(yīng)直接進(jìn)行CRT治療,。

CRT在中國的發(fā)展

我國于1999年植入第一臺CRT，近幾年隨著技術(shù)的不斷推廣應(yīng)用,，植入數(shù)量不斷上升,，2016年全國植入數(shù)量超過3500臺，2017年接近4000臺,，增長迅速,，但是相對我國廣大的心衰人群來說，CRT的植入數(shù)量還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠,。因此,，我國還需要加強(qiáng)CRT技術(shù)的普及和應(yīng)用，使更多的患者受益,。鑒于心衰患者猝死的發(fā)生率非常高,，華教授認(rèn)為，如果患者有條件,，且有CRT植入的指征,，應(yīng)盡可能地植入帶有CRT和植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）雙重功能的裝置,，即CRT-D。2016年CRT-D的植入比例也在逐年上升（約占60%）,，這與心衰猝死預(yù)防觀念的普及有關(guān),。

心力衰竭器械治療技術(shù)進(jìn)展

左室四極電極導(dǎo)線

左室四極電極導(dǎo)線的應(yīng)用能夠有效減少膈神經(jīng)刺激（PNS），為醫(yī)生提供了極大的便利,。美國一項(xiàng)多中心研究共入選13個(gè)中心的178例患者,，平均隨訪4.7月，表明左室四極電極導(dǎo)線在3個(gè)月的隨訪期內(nèi)表現(xiàn)穩(wěn)定,，具有高植入成功率和低脫位率,。通過左室起搏配置的調(diào)節(jié)，可以無創(chuàng)地解決患者的膈神經(jīng)刺激,。

另外，在左室四極導(dǎo)線的基礎(chǔ)上開發(fā)的左室多部位起搏（MPP）能提高19%以上的CRT反應(yīng)率,，有望進(jìn)一步提高CRT的治療效果,。

CRT的生理性起搏模式AdaptivCRT

AdaptivCRT優(yōu)勢包括以下兩點(diǎn)：（1）通過適應(yīng)性單左心室（LV）起搏，可融合右室自身傳導(dǎo),，減少不必要右室起搏,；（2）適應(yīng)性雙室（BiV）同步起搏，每分鐘自動調(diào)整AV/VV間期,，滿足患者的個(gè)性化治療需求,。研究顯示，AdaptivCRT的應(yīng)用能提高反應(yīng)率（12%）,，減少心房顫動（AF）的發(fā)生（46%）,，減少心衰（HF）住院率和死亡率（21%）。初步臨床應(yīng)用結(jié)果表明,，AdaptivCRT能進(jìn)一步提高CRT的治療效果,。

無導(dǎo)線心臟再同步起搏治療技術(shù)

對于經(jīng)常規(guī)的冠狀動脈竇途徑治療失敗的患者，以往都要進(jìn)行開胸手術(shù),，現(xiàn)在有了無導(dǎo)線起搏技術(shù)——經(jīng)體表通過超聲能量傳輸?shù)姆椒ò涯芰總鬏數(shù)阶笫覠o導(dǎo)線起搏器的接收器上,，從而起搏左心室內(nèi)膜，到達(dá)刺激左心室的目的,。這項(xiàng)技術(shù)已經(jīng)在臨床上開始應(yīng)用,，初步研究在歐洲6個(gè)中心進(jìn)行，結(jié)果證明超聲介導(dǎo)無導(dǎo)線左室起搏系統(tǒng)（Wireless CardiacStimulation-LV,，WiCS-LV）是安全可行的,，未來有望應(yīng)用于靶靜脈解剖異常、電極無法植入,、左室電極無法達(dá)到理想位置的患者,，為CRT應(yīng)用提供新的選擇,。

全皮下ICD系統(tǒng)（S-ICD）

ICD能夠有效除顫，挽救患者的生命,，但是需要經(jīng)靜脈植入一根電極導(dǎo)線,，而這根電極導(dǎo)線可能會產(chǎn)生一系列的并發(fā)癥，為了避免并發(fā)癥的發(fā)生,，無靜脈電極導(dǎo)線除顫系統(tǒng)即全皮下ICD系統(tǒng)（S-ICD）應(yīng)運(yùn)而生,。

S-ICD優(yōu)點(diǎn)是全皮下埋植，不需要經(jīng)血管將電極導(dǎo)線植入心臟,，保證血管結(jié)構(gòu)完整,；嚴(yán)格按照解剖結(jié)構(gòu)植入，在植入時(shí)不需要放射透視,；其復(fù)雜的算法使除顫效果不劣于經(jīng)靜脈植入ICD,。但S-ICD也存在無起搏功能、價(jià)格昂貴等缺點(diǎn),。

心肌收縮力調(diào)節(jié)器（CCM）

CCM是一種安全有效的植入器械,，可體外充電，無論患者的QRS波寬還是QRS波窄都可以應(yīng)用,。目前全世界大約3000例患者已經(jīng)植入CCM,，美國正在進(jìn)行相應(yīng)的臨床研究，有望明年通過FDA上市,，而我國已經(jīng)通過國家藥品監(jiān)督管理局（原國家食品藥品監(jiān)督管理總局）認(rèn)證上市,。作為注冊前的研究，國內(nèi)已經(jīng)開始應(yīng)用,，但例數(shù)極少,。第一例于2014年1月在阜外醫(yī)院完成，現(xiàn)在患者還在隨訪當(dāng)中,。初步觀察結(jié)果顯示,，患者的臨床癥狀得到了改善。

迷走神經(jīng)刺激（VNS）治療心衰

VNS的治療是將電極放在頸動脈附近的迷走神經(jīng)上,，刺激迷走神經(jīng),，增加迷走張力，從而改善患者心功能,。VNS治療心衰的研究已有一定的時(shí)間,，但其效果尚存爭議。這項(xiàng)技術(shù)有很多臨床研究正在進(jìn)行,，最近也有一些初步研究結(jié)果發(fā)布,，但研究結(jié)果存在爭議。因此,，迷走神經(jīng)刺激技術(shù)治療心衰目前還沒有定論,，尚需要大規(guī)模的隨機(jī)對照研究來證實(shí)其效果,。