1. 起搏器的診斷信息對(duì)心衰患者的預(yù)警作用

　　心力衰竭患者液體潴留加重出現(xiàn)肺瘀血時(shí),，其胸腔內(nèi)阻抗下降。起搏器的經(jīng)胸阻抗監(jiān)測(cè)功能可以測(cè)量植入器械和電極導(dǎo)線頭端之間的胸腔內(nèi)阻抗變化，但出現(xiàn)經(jīng)胸阻抗下降時(shí),，可以早期預(yù)警心力衰竭的發(fā)生,。早期研究表明，胸內(nèi)阻抗的增加與肺毛細(xì)血管楔壓及液體平衡呈負(fù)相關(guān),，其預(yù)測(cè)心力衰竭再住院的敏感度達(dá)76.9％,，假陽(yáng)性率為1.5％ ，預(yù)警時(shí)間比心力衰竭癥狀出現(xiàn)時(shí)間平均提前15.3天 ,。目前,，美敦力公司的OptiVol功能和圣猶達(dá)公司的CorVue功能都是應(yīng)用了此類技術(shù)。

　　除了經(jīng)胸阻抗監(jiān)測(cè),，起搏器對(duì)于心衰患者的診斷信息還包括心房顫動(dòng)發(fā)作負(fù)荷,、持續(xù)時(shí)間、心房率水平和心室率控制水平,，患者的活動(dòng)時(shí)間,，心率變異性以及CRT雙心室起搏比例等信息。Martin等 以及David等 的心力衰竭再住院危險(xiǎn)分層研究顯示,，結(jié)合植入器械中的多項(xiàng)診斷信息制定心力衰竭危險(xiǎn)分層,，對(duì)評(píng)估患者隨后1 個(gè)月內(nèi)發(fā)生心力衰竭再住院事件具有重要的預(yù)測(cè)價(jià)值。

2. 植入式遠(yuǎn)程無(wú)線血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)設(shè)備

　　2014年,，F(xiàn)DA批準(zhǔn)首個(gè)用于心衰的植入式遠(yuǎn)程無(wú)線血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)設(shè)備（CardioMEMS, Atlanta, Georgia）,。該裝置由一個(gè)經(jīng)靜脈導(dǎo)管置入的永久傳感器和一個(gè)電子系統(tǒng)組成，后者從傳感器獲取并處理信號(hào),，然后將肺動(dòng)脈壓和心率信息傳遞到安全數(shù)據(jù)庫(kù),。遵照程序，病人在家里無(wú)線監(jiān)測(cè)其肺動(dòng)脈壓力和心率,，數(shù)據(jù)立即傳送到安全的數(shù)據(jù)庫(kù),，醫(yī)生可通過(guò)CardioMEMS網(wǎng)站實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，從而對(duì)患者心力衰竭的發(fā)生進(jìn)行早期預(yù)警,，減少心衰再住院率,。

　　長(zhǎng)期慢性心衰的心臟常常會(huì)發(fā)生電重構(gòu)和機(jī)械重構(gòu),，心臟球樣擴(kuò)張,，左室側(cè)后壁激動(dòng)和收縮運(yùn)動(dòng)明顯延遲，進(jìn)而血液分流,、二尖瓣反流,，心衰加重，形成惡性循環(huán),。心臟再同步化治療可以改善房室不同步,，左室內(nèi)不同步以及室間不同步,，促進(jìn)收縮同步化，增加充盈時(shí)間,，改善左室舒張功能,，減少二尖瓣反流，從而提高心功能,。然而,，仍然有部分符合CRT治療指征的心衰患者植入CRT后無(wú)反應(yīng)，其原因可能與存在心肌瘢痕,、非均質(zhì)的電激動(dòng)以及非最佳起搏位置等因素有關(guān),。近年來(lái)提出了多位點(diǎn)起搏、左室心內(nèi)膜起搏以及優(yōu)化房室間期等方法來(lái)提高CRT反應(yīng)率,。

1. 多位點(diǎn)起搏（Multipoint pacing,，MPP）

　　隨著左室四極導(dǎo)線的不斷發(fā)展，左室MPP技術(shù)日漸成熟,。左室四極導(dǎo)線的4個(gè)電極(D1, M2, M3, P4)和右室電極能形成10個(gè)不同起搏向量配對(duì),，能夠更大范圍地奪獲左室心肌，提高左室內(nèi)同步和室間同步的效果,。同時(shí),，能夠有效降低左室起搏閾值，減少膈神經(jīng)刺激發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),，延長(zhǎng)電池壽命并降低左室導(dǎo)線脫位率,。

　　研究已經(jīng)證實(shí)無(wú)論是從急性血流動(dòng)力學(xué)方面，機(jī)械收縮性方面,，還是電學(xué)同步性方面,，MPP的短期療效均優(yōu)于傳統(tǒng)雙室起搏 ， ,。而在遠(yuǎn)期療效上,，MPP研究12個(gè)月隨訪結(jié)果顯示 ，MPP組與傳統(tǒng)CRT組相比,，雖然CRT反應(yīng)率的改善未達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（76％ vs 57％,， p=0.33），但MPP組LVESV的減少程度（－25％ vs －18％,，P=0.03）和LVEF的提高程度（15％ vs 5％,，）均明顯增高。

　　2016年HRS大會(huì)公布了MPP IDE 研究結(jié)果,，這是一項(xiàng)多中心研究,，研究實(shí)際入選469名接受MPP－CRTD治療的心衰患者，評(píng)估MPP治療的有效性和安全性,。MPP－CRTD植入成功率為97％,，植入初始均程控為BIV,，3月后共381例患者被隨機(jī)分配到BIV組（n=180）和MPP組（n=201）。研究證實(shí)MPP治療是安全,、有效的,，MPP組中52例患者CRTD程控為最大的起搏陰極間距（＞30mm）和最短的室內(nèi)傳導(dǎo)時(shí)間延遲（5ms）時(shí),，其CRT臨床反應(yīng)率高達(dá)87％,。同年，Zanon等也公布了另一項(xiàng)MPP研究結(jié)果 ,，110名心衰患者入組,，分為傳統(tǒng)CRT組（STD組，54例）,，優(yōu)化左室起搏位點(diǎn)CRT組（OPT組,，36例），和優(yōu)化左室起搏位點(diǎn)+ MPP的CRT組（OPT－MPP組,，20例）,。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，隨訪1年后STD組,、OPT組和OPT－MPP組左室收縮末徑縮小≥15％的比例分別為55.6％,，72.2％和90.0％；NYHA分級(jí)改善≥1級(jí)的比例分別為66.7％,，77.8％和95.0％,，而且OPT－MPP組NYHA分級(jí)改善≥2級(jí)的患者比例更高；同樣,，PACKER得分變量（無(wú)心衰相關(guān)住院和死亡的NYHA反應(yīng)情況）在三組的反應(yīng)率分別為59.3％,，66.7％和90.0％。這些研究結(jié)果表明左室多部位起搏是提高CRT治療反應(yīng)率的重要手段,，安全,、有效。

2. 左室心內(nèi)膜起搏

　　常規(guī)的CRT治療左室電極經(jīng)過(guò)冠狀竇植入心臟側(cè)后靜脈系統(tǒng),，盡管冠狀竇左室電極導(dǎo)線已不斷改進(jìn),，但是仍然有部分患者經(jīng)靜脈植入左室電極不成功，因此,，越來(lái)越多的學(xué)者開始嘗試左室心內(nèi)膜起搏,。

　　左室心內(nèi)膜起搏與心外膜起搏相比具有很多的優(yōu)勢(shì)，左室心內(nèi)膜起搏除極速度更快,，QRS波明顯變窄,，室壁激動(dòng)順序更加生理化，激動(dòng)傳導(dǎo)順序由心內(nèi)膜到心外膜,，而傳統(tǒng)常用的心外膜起搏則是由心外膜到心內(nèi)膜,，增加多源傳導(dǎo)及跨壁復(fù)極離散度,，易導(dǎo)致折返性室性心律失常。同時(shí),，左室心內(nèi)膜電極導(dǎo)線穩(wěn)定,、起搏閾值低、膈肌刺激較少,；可以選擇更多的起搏部位,，達(dá)左室壁的任何區(qū)域，且不受靜脈分布限制,。起搏電極中嵌入傳感器,，還可以直接獲得左室心功能變化的信息，監(jiān)測(cè)心功能變化,。

　　左室心內(nèi)膜起搏可以通過(guò)主動(dòng)脈逆行途徑,、心尖部途徑、直視下心肌內(nèi)縫合,、穿刺室間隔,、穿刺房間隔途徑以及無(wú)導(dǎo)線左室心內(nèi)膜起搏，穿刺房間隔途徑是目前臨床最常使用的方法,。

　　ALSYNC研究是目前最大的全球多中心前瞻性研究 ,，評(píng)估左室心內(nèi)膜起搏CRT的安全性和有效性。該研究在歐洲16個(gè)中心和加拿大2個(gè)中心進(jìn)行,，共納入138例具備CRT適應(yīng)證的慢性心衰患者,。40％有缺血性心肌病，50％有房顫,。78％置入CRT失敗,，22％成功置入CRT但6個(gè)月內(nèi)無(wú)反應(yīng)。大部分患者基線時(shí)NYHA分級(jí) 3－4級(jí),，89％的患者成功地使用左室心內(nèi)膜導(dǎo)線系統(tǒng)進(jìn)行了CRT起搏,。6個(gè)月隨訪時(shí)，60％的患者NYHA分級(jí)改善,，55％的患者左室收縮期末容積（LVESV）改善至少15％,。10例死亡，其中僅有1例與裝置置入相關(guān),，死因是氣胸,。二尖瓣返流加重常常是學(xué)者們所擔(dān)心的左室心內(nèi)膜導(dǎo)線植入后并發(fā)癥，在ALSYNC研究中發(fā)現(xiàn)左室心內(nèi)膜導(dǎo)線植入后并未發(fā)現(xiàn)確定的導(dǎo)線相關(guān)二尖瓣并發(fā)癥,，相反,，隨著左室功能的改善二尖瓣返流有所減輕，經(jīng)過(guò)6月隨訪，33％的患者二尖瓣返流改善≥1級(jí),。

　　除穿刺房間隔植入左室心內(nèi)膜電極之外,，無(wú)導(dǎo)線心內(nèi)膜起搏也是實(shí)現(xiàn)左室心內(nèi)膜起搏的方式之一。該起搏系統(tǒng)包括一個(gè)置入于左心室游離壁內(nèi)膜側(cè)的9mm無(wú)導(dǎo)線起搏電極,、肌肉下超聲換能器和左腋中線的皮下電池,。該系統(tǒng)需配合另一個(gè)常規(guī)右室起搏系統(tǒng)使用，在感知到右室起搏刺激后3ms內(nèi)發(fā)放左室起搏,。

　　WiSE－CRT研究 入組了17例植入WiCS－LV無(wú)導(dǎo)線左室心內(nèi)膜起搏的CRT治療患者,，隨訪6月，雙心室起搏比例92％,，與右室起搏相比,，其QRS波時(shí)限明顯減少（P=0.001），大部分患者NYHA分級(jí)較前下降,，LVEF明顯提高。2015年HRS發(fā)布的SELECT－LV研究 入組了39例常規(guī)CRT失敗或需要升級(jí)但不適合常規(guī)CRT治療的慢性心力衰竭患者,，最終成功置入WiCS－LV無(wú)導(dǎo)線左室心內(nèi)膜起搏系統(tǒng)34例,。1月隨訪結(jié)果顯示，27例完成隨訪,，96％能穩(wěn)定進(jìn)行CRT治療,，QRS波時(shí)限較自身及右室起搏的寬度分別縮短了36.8ms和52.7ms，1例患者術(shù)中發(fā)生心室顫動(dòng),，4天后死亡,，初步研究結(jié)果顯示了WiCS－LV無(wú)導(dǎo)線左室心內(nèi)膜起搏系統(tǒng)的可行性和安全性。

1. 心肌收縮調(diào)節(jié)器

　　心肌收縮調(diào)節(jié)器技術(shù)（cardiac contractility modulation,，CCM），亦稱不應(yīng)期起搏刺激,，是在心肌一次除極后的絕對(duì)不應(yīng)期內(nèi)發(fā)放一定能量的非興奮性電刺激,，提高心肌興奮性、改善心肌收縮功能,，從而達(dá)到治療心衰的目的,。

　　早在1898年，Langendorf發(fā)現(xiàn)室早后心肌收縮力有增加的現(xiàn)象,，隨后有人在正常心搏后逐跳發(fā)放期前刺激起到增加心肌收縮力的作用,，然而由于這種早搏刺激有增加室性心律失常的風(fēng)險(xiǎn)，因此逐漸被摒棄,。2001年Burkhoff首先報(bào)道,，在離體灌流的動(dòng)物心臟中，發(fā)放不應(yīng)期起搏刺激能夠增加心肌收縮力,，但不增加室性心律失常,。2004年公布了第一個(gè)CCM的多中心臨床研究結(jié)果,，表明CCM可以明顯改善心衰患者的心功能 。

　　心力衰竭狀態(tài)下,，肌漿網(wǎng)Ca2+泵活性下降,，肌漿網(wǎng)內(nèi)Ca2+濃度下降，細(xì)胞膜上鈉－鈣交換減少,，動(dòng)作電位發(fā)生時(shí)跨細(xì)胞膜的鈣內(nèi)流減少,，同時(shí)鈣觸發(fā)鈣釋放減少使細(xì)胞內(nèi)鈣濃度下降，從而導(dǎo)致心肌收縮力下降,。CCM主要通過(guò)不應(yīng)期刺激促進(jìn)鈉－鈣交換,，增加細(xì)胞內(nèi)鈣濃度，同時(shí)增加鈣觸發(fā)的鈣釋放,，使心肌細(xì)胞收縮力增加,。近年的研究發(fā)現(xiàn)CCM不僅可以通過(guò)局部電刺激增加心肌細(xì)胞鈣離子內(nèi)流提高心肌收縮力，同時(shí)可通過(guò)降低交感神經(jīng)活性,，增加迷走神經(jīng)興奮性來(lái)調(diào)節(jié)自主神經(jīng)平衡,，達(dá)到逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)的作用。

　　目前主要使用的CCM是Impulse Dynamic公司生產(chǎn)OptimazerTM,，由一個(gè)脈沖發(fā)生器和一根右房電極,、兩根右室電極組成。脈沖發(fā)生器大小與心臟起搏器脈沖發(fā)生器相當(dāng),，可通過(guò)體外程控儀進(jìn)行參數(shù)設(shè)置,。在R波感知30ms后發(fā)放刺激脈沖，脈寬5－20 ms,，電壓7－10V,，脈沖發(fā)生器輸出能量強(qiáng)于標(biāo)準(zhǔn)起搏器脈沖，電池耗竭快,，OptimazerTMⅢ脈沖發(fā)生器配備有便攜式體外充電設(shè)備,，可定期進(jìn)行體外充電。

　　2004年首先報(bào)道了兩項(xiàng)關(guān)于CCM應(yīng)用于心衰患者治療的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究 ,， ,，結(jié)果發(fā)現(xiàn)經(jīng)過(guò)8周的治療隨訪后，心衰患者心功能明顯改善,，六分鐘步行距離,、左室射血分?jǐn)?shù)提高，NYHA分級(jí)和生活質(zhì)量評(píng)分明顯改善,，同時(shí)治療前后室性心律失常的發(fā)生無(wú)明顯差異,，安全性好。2006年，F(xiàn)iX－CHF－4隨機(jī)臨床研究也證實(shí)CCM可有效改善心衰患者的峰值耗氧量,、生活質(zhì)量評(píng)分以及NYHA分級(jí) ,。2008年Europace發(fā)表的一項(xiàng)研究結(jié)果更為令人振奮 ， 16例CRT后臨床療效不佳的心力衰竭患者再實(shí)施不應(yīng)期刺激術(shù),，平均年齡65歲,，平均隨訪（147±80） d，結(jié)果顯示心功能NYHA分級(jí)由3.4級(jí)降為2.8級(jí),，LVEF值由27.3％±5％升至31.1％±6％, 3例患者發(fā)生猝死考慮為電機(jī)械分離,，CRT與不應(yīng)期刺激治療未發(fā)生干擾，結(jié)論為CRT療效不佳的心力衰竭患者可行不應(yīng)期刺激治療,，并可能有進(jìn)一步療效,。

　　FIX－HF－5 （NCT00112125） 是一項(xiàng)對(duì)比優(yōu)化藥物治療基礎(chǔ)上聯(lián)合CCM治療與單純優(yōu)化藥物治療對(duì)心力衰竭患者預(yù)后影響的多中心臨床研究，入選年齡大于18歲,，LVEF≤35％,，經(jīng)過(guò)90天優(yōu)化藥物治療NYHA分級(jí)III－IV級(jí)的心力衰竭患者428例，已植入雙心室起搏或有CRT植入指征的心力衰竭患者未入選此研究,。研究自2005年2月注冊(cè)開始,，所有患者來(lái)自美國(guó)50個(gè)醫(yī)學(xué)中心，一級(jí)終點(diǎn)為評(píng)估治療6月后患者心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)測(cè)定的運(yùn)動(dòng)耐量的改變,，二級(jí)終點(diǎn)為評(píng)估治療6月后患者NYHA分級(jí)、生活質(zhì)量評(píng)分,、LVEF以及LVEDD的變換,；安全性終點(diǎn)為評(píng)估治療12月后患者全因死亡率、心源性死亡率,、全因再住院率,、心臟相關(guān)再住院率以及所有不良事件，所有研究結(jié)果預(yù)計(jì)2017年7月完成公布,。2011年部分研究結(jié)果發(fā)表在美國(guó)心臟雜志 ,，CCM+藥物治療組(n = 215)與單純藥物治療組(n = 213)平均年齡接近(58 ± 13 vs 59 ± 12 years), 基線LVEF (26％ ± 7％ vs 26％ ± 7％)和峰值攝氧量(14.7 ± 2.9 vs 14.8 ± 3.2 mL kg?1 min?1)無(wú)差異，治療6月后CCM組與單純藥物治療組相比,，峰值攝氧量( +0.65 mL kg?1 min?1 , P = .024)和生活質(zhì)量評(píng)分(－9.7 points, P < .0001)明顯改善,，但無(wú)氧域無(wú)顯著差異。ccm組再住院率和死亡率無(wú)明顯增加,，表明ccm治療是安全的,。亞組分析結(jié)果顯示="" ，qrs時(shí)限正常,，nyha分級(jí)iii級(jí)以及l(fā)vef≥25％的患者接受ccm治療6月后,，無(wú)氧域和峰值攝氧量均較單純藥物治療組明顯改善。基于亞組分析的結(jié)果,，fix－h(huán)f－5c研究="" 應(yīng)運(yùn)而生,，旨在前瞻性評(píng)估lvef="">

2. 迷走神經(jīng)刺激器

　　迷走神經(jīng)刺激療法（Vagus nerve stimulation，VNS）是通過(guò)刺激迷走神經(jīng),，增強(qiáng)副交感神經(jīng)興奮性,，降低交感神經(jīng)張力，改善心力衰竭患者中交感－副交感神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡狀態(tài)從而達(dá)到治療心衰的目的,。

　　植物神經(jīng)功能失調(diào)是導(dǎo)致心力衰竭的重要病理生理機(jī)制之一,，表現(xiàn)為交感神經(jīng)功能亢進(jìn)以及副交感神經(jīng)功能的衰退，并逐漸發(fā)生心室重構(gòu)和心律失常,。迷走神經(jīng)刺激的獲益可能涉及多個(gè)機(jī)制,，一方面通過(guò)降低心率改善心力衰竭患者預(yù)后，降低其死亡率,，另一方面,，迷走神經(jīng)刺激可能還存在其他的獲益機(jī)制 ，包括中樞和外周抗腎上腺素能作用（突觸前和突觸后）,，抗凋亡作用,，增加一氧化氮以及抗炎作用。迷走神經(jīng)刺激可以抑制巨噬細(xì)胞活化,，減少腫瘤壞死因子的合成和炎癥反應(yīng),。

　　以色列BioControl Medical公司最近研制成功的迷走神經(jīng)刺激器－CardioFit裝置由脈沖發(fā)生器（CardioFit刺激器），右心室感知電極和CardioFit右迷走神經(jīng)刺激袖口電極組成,。迷走神經(jīng)刺激電極置于右頸部迷走神經(jīng)干,，腔內(nèi)電極置于右室心尖部，脈沖發(fā)生器置于右側(cè)胸前區(qū),。脈沖發(fā)射器通過(guò)心室電極感知心電活動(dòng),，并在R波感知后70ms發(fā)放電刺激信號(hào)，心率下降到預(yù)定最低頻率55次/分以下時(shí)神經(jīng)刺激器自動(dòng)停止電刺激以免心率過(guò)慢,。脈沖發(fā)生器能夠提供低電流的電脈沖,，并可通過(guò)專用的無(wú)線通信系統(tǒng)進(jìn)行程控來(lái)調(diào)節(jié)參數(shù)刺激迷走神經(jīng)。

　　關(guān)于VNS用于慢性心力衰竭患者治療的臨床研究始于意大利帕維亞大學(xué)Schwartz博士,。2008年發(fā)表了第一篇研究結(jié)果 ,，入選了8名年齡18～75歲（平均54歲），LVEF＜35％,，NYHA分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí),，竇性心律的慢性心力衰竭患者，所有患者在優(yōu)化藥物治療基礎(chǔ)上均接受VNS治療,，隨訪6月患者NYHA分級(jí)和生活質(zhì)量評(píng)分有顯著改善,，術(shù)中和隨訪過(guò)程中出現(xiàn)的不良事件經(jīng)處理均能恢復(fù),。該研究首次表明VNS這種新方法用于心力衰竭患者的治療是可行的，似乎安全和可耐受,。接著,，多中心、自身對(duì)照的Ⅱ期臨床研究順利開展,，共入選32名平均年齡56歲,，NYHA分級(jí) II~IV級(jí)，LVEF 23±8％的慢性心衰患者,，主要研究終點(diǎn)仍為VNS的安全性,，次要終點(diǎn)為6～12個(gè)月的有效性。結(jié)果顯示患者靜息心率明顯下降（82±13 vs 76±13bpm）,，NYNA分級(jí)和生活質(zhì)量評(píng)分明顯改善,，3月隨訪時(shí)患者6分鐘步行試驗(yàn)距離即從411±76米增加到470±99米，LVEF顯著增加（22±7％ vs 29±8％）,。6月內(nèi)共發(fā)生不良事件26起,，其中3例死亡可能與VNS治療無(wú)關(guān) 。

　　ANTHEM－HF研究(The Autonomic Neural Regulation Therapy to Enhance Myocardial Function in Heart Failure)是一項(xiàng)多中心開放研究,，旨在進(jìn)一步評(píng)價(jià)VNS治療慢性心衰的安全性 ,。研究入選60例NYHA分級(jí)II－III級(jí)，LVEF≤40％,，50mm≤左室舒張末內(nèi)徑（LVEDD）＜80mm,， QRS時(shí)限≤150ms的心力衰竭患者，優(yōu)化藥物治療后隨機(jī)分為左側(cè)植入VNS裝置組和右側(cè)植入VNS裝置組,，隨訪6月所有患者NYHA分級(jí)改善,，LVEF平均提高4.5％，左室收縮末直徑（LVESD）縮小1.7mm,，心率變異性（HRT）增加17ms，6分鐘步行距離平均提高56m,，其中右側(cè)組6分鐘步行距離提高更顯著,，平均提高77m，兩組不良反應(yīng)無(wú)顯著差異 ,。2015年發(fā)表了ANTHEM－HF研究隨訪12月結(jié)果 ,，發(fā)現(xiàn)VNS治療的安全性和耐受性和隨訪6月結(jié)果相似，左側(cè)植入和右側(cè)植入有效性沒有顯著差異,，術(shù)后12月隨訪患者心功能改善和心衰癥狀緩解情況繼續(xù)維持,。INOVATE－HF研究 是關(guān)于VNS治療的一項(xiàng)國(guó)際多中心、大樣本,、隨機(jī)對(duì)照研究,，計(jì)劃入選美國(guó)和歐洲80個(gè)中心650名NYHA分級(jí)Ⅲ級(jí),，LVEF< 40％的心衰患者，以3∶2的比例將患者隨機(jī)分入vns組和常規(guī)治療組,，至少隨訪1年或最長(zhǎng)每一位患者隨訪4.5年,。研究的主要終點(diǎn)為全因死亡率、因心衰意外住院以及安全性,，次要終點(diǎn)包括6個(gè)月和12個(gè)月全因死亡率,、心血管死亡率、嚴(yán)重不良事件和并發(fā)癥,，此外還將觀察再住院率（主要為心血管疾病住院）,、存活時(shí)間、院外生存時(shí)間,、nyha心功能分級(jí)和各種超聲心動(dòng)圖參數(shù)改變,。由于主要有效性終點(diǎn)中存在較多無(wú)用數(shù)據(jù)，2015年12月15日該研究被提前終止,。2016年acc公布該研究實(shí)際入選85個(gè)中心707例患者,，平均年齡61歲，女性19％,，lvef在對(duì)照組為25％,，治療組為24％。平均隨訪16個(gè)月,，vns組與藥物治療組相比,，有效性終點(diǎn)發(fā)生率、lvedd以及年死亡率均無(wú)顯著差異,。vns組nyha分級(jí)和6分鐘步行試驗(yàn)距離有所改善,。michael="" r.="">

　　總之，盡管迷走神經(jīng)刺激治療心力衰竭的有效性和安全性尚未完全得到證實(shí),，但是這開啟了慢性心衰神經(jīng)調(diào)節(jié)治療的大門,，期待更多的臨床研究和數(shù)據(jù)分析對(duì)VNS治療的有效性和安全性進(jìn)行更深入的探尋。

3. 脊髓電刺激

　　脊髓電刺激（Spinal Cord Stimulation, SCS）1967年由shealy等 首次報(bào)道,，目前在慢性疼痛的治療應(yīng)用中較為成熟,，然而研究發(fā)現(xiàn)刺激脊髓頸段、上胸段時(shí)可以發(fā)生心血管效應(yīng),，改善頑固性心絞痛,，逆轉(zhuǎn)心功能，抑制惡性室性心律失常,。

　　實(shí)驗(yàn)證明SCS可以通過(guò)迷走神經(jīng)介導(dǎo)降低交感神經(jīng)活性 ,。對(duì)心衰動(dòng)物模型的研究發(fā)現(xiàn)，SCS治療的動(dòng)物會(huì)出現(xiàn)交感神經(jīng)活性降低及副交感神經(jīng)活性增加的表現(xiàn),，SCS治療可直接阻滯交感神經(jīng)系統(tǒng),，產(chǎn)生如同β受體阻滯劑或直接切除交感神經(jīng)所起的效應(yīng) ,。在犬心肌梗死后心力衰竭模型中經(jīng)過(guò)數(shù)周SCS治療可以減少室性心律失常，并顯著提高左室功能,。

　　脊髓電刺激裝置包括兩根電極導(dǎo)線和脈沖發(fā)生器,。通常在局麻條件下，將電極植入硬膜外腔T1－T4水平,，然后通過(guò)皮下隧道連接位于腰部或腹部的脈沖發(fā)生器,。脈沖發(fā)生器給予一定強(qiáng)度及刺激頻率的電脈沖，每日間歇發(fā)放,，可通過(guò)程控儀對(duì)脈沖發(fā)生器進(jìn)行參數(shù)調(diào)整,。研究發(fā)現(xiàn)T4水平90％閾值刺激強(qiáng)度是最佳的刺激位點(diǎn)和刺激強(qiáng)度23。目前開發(fā)的SCS是可充電系統(tǒng),，可以經(jīng)過(guò)皮膚對(duì)植入的脈沖發(fā)生器進(jìn)行充電,，大大延長(zhǎng)了裝置的使用壽命，降低患者治療費(fèi)用,。

　　Jesus等 對(duì)慢性心衰患者的臨床研究發(fā)現(xiàn),，經(jīng)每日3次、每次2 h的SCS治療(刺激頻率為50 Hz),，4例患者的臨床癥狀均得到改善,，3例患者6 min步行距離增加。SCS－HEART和DEFEAT－HF是評(píng)估SCS治療安全性和有效性的2項(xiàng)重要隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn),。SCS－HEART研究入選了22例已植入ICD,，LVEF 20％～35％、NYHA分級(jí)Ⅲ級(jí),，LVEDD 55~80mm的慢性心衰患者,，其中17例植入SCS治療裝置，SCS電極植入T1－T3水平,，24小時(shí)不間斷給予脈沖電刺激（50 Hz,，脈寬200 μs）。研究結(jié)果顯示SCS治療6月后患者未發(fā)生心血管事件或死亡,，不影響ICD功能,，患者NYHA分級(jí)、生活質(zhì)量評(píng)分,、峰值耗氧量明顯改善，平均LVEF從25％提高至37％,，平均LVESV從174ml降至137ml ,；然而，DEFEAT－HF研究卻未得出相同的結(jié)論,，研究入選了88例NYHA分級(jí)Ⅲ級(jí),，LVEF≤35％,，QRS時(shí)限<120 ms，lvedd="" 55~80mm的慢性心衰患者,，3:2隨機(jī)分為優(yōu)化藥物治療組與scs治療組,，隨訪6個(gè)月后發(fā)現(xiàn)，scs治療組與藥物治療組相比,，一級(jí)終點(diǎn)左室收縮末期容積指數(shù)（left="" ventricular="" end－systolic="" volume="" index,，lvesvi）沒有明顯改善，同時(shí)峰值耗氧量,、nt－probnp水平,、生活質(zhì)量評(píng)分以及6分鐘步行距離等指標(biāo)也未見顯著差異="">

　　總而言之，SCS治療對(duì)于慢性心力衰竭患者是安全的,，但是其長(zhǎng)期治療的有效性目前尚無(wú)一致性結(jié)論,，目前僅有的臨床研究存在樣本量較小，SCS刺激參數(shù)不一致等不足,，對(duì)于判斷SCS在心衰患者中的治療作用尚需大規(guī)模的臨床試驗(yàn)進(jìn)一步研究,。

4. 壓力感受器刺激

　　壓力感受器刺激（Baroreflex activation therapy，BAT）是通過(guò)刺激位于頸動(dòng)脈竇的壓力感受器而提高迷走神經(jīng)張力,，降低交感傳出神經(jīng)的活動(dòng),，改善心力衰竭患者中交感－副交感神經(jīng)調(diào)節(jié)的失衡狀態(tài)從而達(dá)到治療心衰的目的。

　　壓力感受器刺激裝置目前已發(fā)展至第二代（CVRx Rheos系統(tǒng)）,，主要由脈沖發(fā)生器和一根電極組成,。在頸動(dòng)脈分叉處切口分離出頸動(dòng)脈，電極在竇部多個(gè)位置釋放電刺激獲得最佳靈敏度的放置部位,，脈沖發(fā)生器則置于鎖骨下胸壁囊袋中,，電極導(dǎo)線通過(guò)皮下隧道與脈沖發(fā)生器相連。脈沖發(fā)生器發(fā)放沖動(dòng)后,，經(jīng)電極傳導(dǎo)至頸動(dòng)脈竇,，刺激壓力感受器，壓力感受器將信號(hào)傳送至大腦,，大腦隨之對(duì)心臟進(jìn)行調(diào)節(jié),。

　　2014年，Gronda E等 報(bào)道了一項(xiàng)單中心,、開放性試驗(yàn),，入選11例NYHA分級(jí)Ⅲ級(jí)、LVEF≤40％,，不適合CRT治療的慢性心衰患者,，在優(yōu)化藥物治療基礎(chǔ)上接受BAT治療，觀察肌肉交感神經(jīng)活動(dòng)（muscle sympathetic nerve activity,，MSNA)和生活質(zhì)量評(píng)分以及心功能改善情況,。結(jié)果顯示治療6個(gè)月后,，MSNA活動(dòng)下降約30％，LVEF,、NYHA分級(jí),、生活質(zhì)量評(píng)分以及6分鐘步行距離等指標(biāo)明顯改善，證實(shí)BAT可能是一項(xiàng)安全,、有效的治療手段,。隨后12月和24月的隨訪中，2例患者死亡,，其余9例患者心功能改善情況一直持續(xù) ,。隨后一項(xiàng)臨床多中心、隨機(jī)對(duì)照研究 ,，入選了45個(gè)中心146例NYHA分級(jí)Ⅲ級(jí),、LVEF≤35％的慢性心力衰竭患者，隨機(jī)分為藥物治療組和BAT治療組,，6個(gè)月隨訪觀察BAT治療的安全性和療效,，BAT治療組嚴(yán)重不良事件發(fā)生率為2.8％（出現(xiàn)2例血腫），不良事件發(fā)生率為14.1％（包括尿儲(chǔ)留,、尿道感染,、心率過(guò)緩、低血壓,、頸神經(jīng)痛等）,，同時(shí)BAT治療組在6分鐘步行距離、生活質(zhì)量評(píng)分和NYHA分級(jí)較對(duì)照組明顯改善,，NT－proBNP水平也明顯降低,。對(duì)BAT組中是否同時(shí)接受CRT治療患者進(jìn)行亞組分析，發(fā)現(xiàn)未接受CRT治療的患者BAT治療臨床獲益更大,，而對(duì)于接受CRT治療的患者BAT治療臨床獲益減少,，與對(duì)照組相比未見顯著性差異 。

　　總之,，隨著新技術(shù)的不斷發(fā)展,，慢性心力衰竭患者的器械治療手段也趨于多樣化，能夠滿足不同情況的患者需求,，相信隨著循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的不斷出現(xiàn),，這些技術(shù)將更多地應(yīng)用于臨床，成為慢性心力衰竭患者治療的新方向,！