編輯： 清修 禪定   愛多多  小安心  

平凡的世界一群平凡的人,，

內(nèi)瘺每天都在被穿刺,，

通路隨著患者的透齡延長而問題增多,，

護士每天都在進行穿刺，

而通路的維護缺少整體的計劃性,，

新建內(nèi)瘺,，從開始就應該好好設(shè)計…

面對問題，如何維護內(nèi)瘺繼續(xù)使用…

繩梯穿刺如何系統(tǒng)做、精細做,？

通路管理如何落地,、護士配合？

九月QQ課堂來為您講述,！

講者介紹

生命中遇到的每一個人,，都有值得學習的地方，

機緣巧合認識了樂無憂老師,，

優(yōu)雅知性的女性,，

從交談中可以感知

她在通路管理方面的執(zhí)著，

在我看來,，

認真是無敵的,，

所以才能做到細微之處，才能做好這一切,。

QQ課堂面對身處基層的群友更是需要這樣的講者,，

內(nèi)容接地氣，實用性強,，

所以,，兼職“星探”的我，發(fā)現(xiàn)了她,，邀請她,，

分享是一種美德，

感謝樂無憂老師愿意將她的通路管理心得在這個平臺交流分享,。

QQ課堂第九期

本期講者：樂無憂

PPT制作： 愛多多

文字整理：小安心

透析患者血管通路護理,，一直以來都是大家比較關(guān)注的問題，下面我要與大家分享的內(nèi)容是血液透析患者血管通路的護理質(zhì)量管理的相關(guān)內(nèi)容,，也就是動靜脈內(nèi)瘺血管穿刺圖在臨床上的應用,。

我將從以下這四個方面向大家介紹：

第一部分，主要溫習一下內(nèi)瘺相關(guān)知識：

自體動靜脈內(nèi)瘺的穿刺技術(shù)方式有三種：區(qū)域穿刺法,、階梯穿刺法,、扣眼穿刺法。

區(qū)域的穿刺方法就是在比較固定的穿刺區(qū)域進行不定點的穿刺,，但是它的缺點就是穿刺一段時間以后血管壁會變薄，穿刺點滲血,、內(nèi)瘺狹窄,、容易形成動脈瘤，拔針后壓迫時間比較長,。

我們看到下面這幅圖是人工血管區(qū)域穿刺,，穿刺后的一個情況。

我們絕大部分醫(yī)院的透析室,，至今使用的穿刺方式最多的應該還是區(qū)域式穿刺,；

我們可以看到下圖左面的第一幅圖片,，這個病人透析治療十七年，瘺用了十五年,，當時瘤體太大,，每次護士穿刺的時候都糾結(jié)不知道穿哪里好？管壁越穿越薄,，瘤體越來越大,，無從下手，就怕哪一天瘤體會破裂,。

中間的這張圖,，病人透析十三年，他的靜脈還可以,，我們選取分支穿刺,，動脈瘤體也是隨著區(qū)域穿刺變得越來越大。

我們?yōu)槭裁匆獩Q心改變這種穿刺方式,？要取消區(qū)域穿刺方式呢,？

第一：就是越穿越多的血管瘤，

第二：曾經(jīng)有一例AVG的患者,，區(qū)域穿刺,，穿刺一段時間以后每次都滲血，有一次透析時靜脈嚴重滲血,，導致治療兩個小時后被迫下機,，這個事件給我們帶來非常大的影響。

另一個促使我想要改變現(xiàn)狀的原因就是：

2014年10月至12月,，我正好是在北京護理學會血液凈化首屆?？谱o士培訓班學習，學習期間正好有關(guān)于人工血管手術(shù)以及穿刺方式方法的講解,，對我的觸動很深,，也讓我眼前一亮，然后就下定決心一定要取消區(qū)域式穿刺,。

我記得培訓結(jié)束回到醫(yī)院以后,，全體護士開會討論：取消區(qū)域式穿刺改成階梯式穿刺，

但是后來,，我觀察了一周的時間發(fā)現(xiàn)大家依然我行我素,，想扎那兒就扎哪兒，

于是,，我單獨找了幾個年資高的護士進行談話,，問他們不落實的緣由，幾個護士當時很為難地告訴我：

“不是我們不想換，而是我們根本不知道往哪兒錯針扎,?！?/span>

這時候啊，我恍然大悟......

那好吧,，這個問題我來解決吧,！

這件事情給我的啟示就是：護理管理者要想盡辦法盡我們所能為護士解決臨床上的實際問題，而不是一味地指責護士,，你怎么這也做不好那也做不好,。

動靜脈內(nèi)瘺血管穿刺圖的繪制及使用其實相對簡單，借用了人工血管的穿刺圖,，

第一步,，評估血管，記號筆,，描記輪廓和走向,，然后在體表繪制。

第二步,， 選擇動靜脈穿刺點并做好標記,。

第三步，準備好鉛筆,、白紙進行繪制,。

第四步，需要一個登記表,，用來記錄穿刺的位點和穿刺者,。

第五步，護士在穿刺前要對照穿刺圖和穿刺記錄單,，避免同一部位穿刺,。

我們根據(jù)每個病人的血管特點進行繪制，每個病人都有自己的穿刺圖,，穿刺圖一定要避開血管瘤的部位,，如果血管瘤或是硬結(jié)的地方，我們都會標記出來,。

這是一個人工血管的穿刺圖,。

在體表繪制好，然后畫圖,，然后進行穿刺,。

從這個病人可以看到，他來我們醫(yī)院的時候,，動靜脈已經(jīng)形成了動脈瘤，我們在他的分支上重新設(shè)計了穿刺點。

動靜脈內(nèi)瘺血管使用登記表,，這個表是我們目前正在使用的,。

登記表的左半部分為血管評估的內(nèi)容，護士在穿刺前必須做到視診觸診聽診,，然后評估血管沒問題,，以后再對照穿刺圖進行穿刺,。

登記表的右半部分是并發(fā)癥的處理,、感染監(jiān)測以及特殊處理,。

中間為穿刺位點的記錄處,。

我們說一個人的力量是有限的,，團隊的力量是無窮的,，因此我們首先要成立一個血管穿刺組,，護士長擔任組長,，組員由穿刺經(jīng)驗豐富的護士擔當,。

想要順利展開,，首先是要先培訓我們的護士，轉(zhuǎn)變觀念更新理念,，

為什么要這樣說呢,？

因為如果我們自己的人都不認可的話，對工作根本沒法開展,，

然后是培訓患者轉(zhuǎn)變觀念,，我們可以先選擇幾個依從性特別好的患者進行宣教，制定穿刺方案開展成功后,，病人與病人之間的傳播交流,，要遠比我們與病人之間的交流容易得多；

當大部分病人發(fā)現(xiàn)新的穿刺方式更好的時候,，他們會主動的來找我們問：“護士長聽說你給誰畫了一張圖,，怎么不給我畫呀？聽說你給誰做了什么階梯穿刺圖,，你看看我能做嗎,？這時候我們的工作就會變被動，為主動,。

有條件的單位在繪制穿刺圖前一定要給病人做血管彩超,，為什么呢？

大家從上圖可以看到黑色顯影是我們要穿刺的靜脈,，靜脈下有個黑色的圓形的顯影是靜脈下伴隨的動脈,，距離靜脈很近，但是這是在彩超下看到的,，在皮膚表面,，我們?nèi)庋凼强床坏降摹?/span>當我們穿刺角度稍大的時候很有可能誤穿動脈,。

這張圖可能看得更加明顯一些，左圖大家可以看到,，患者肘窩處靜脈血管很粗大,，但在彩超下，動靜脈血管關(guān)系是這樣的,，動脈血管上壁緊貼靜脈下壁,，并且將靜脈下壁膨起，靜脈管腔變狹窄,，在這個位置穿刺,，誤穿動脈的可能性極大，極易造成嚴重的不良后果,。

十幾年前我們曾經(jīng)遇到過一例患者在透析過程中靜脈針鼓針了,，緊急情況下護士立即選擇肘窩的靜脈進行穿刺，穿刺得非常順利,，但是突然肘窩處就鼓起來了,，護士一退針，結(jié)果血腫更大,，緊急拔針壓迫,，但血腫越來越大，整個上臂和肘窩嚴重血腫,，很可怕,。

這兩年，也有跟其他老師聊天的時候說起他們也曾發(fā)生過類似的事情,，但都不知道為什么......

但是通過給病人做血管彩超,，我們發(fā)現(xiàn)了有這種特殊的病例，回過頭來分析之前的案例,，應該是當時誤穿的動脈造成的嚴重后果,。

可能當時我們拔出針按壓的是靜脈穿刺點，誤穿的動脈穿刺點并未按壓到,。所以血腫瞬間變大,。

我這個故事有點長，說這事兒的目的就是想提醒大家彩超的重要性,。

所以我們在畫圖前一定要對血管做充分的評估,，動靜脈穿刺需避開狹窄增生以及血管瘤的部位，并做好標記,。

我們說穿刺圖不是一成不變的,，而是根據(jù)病人血管使用情況隨時變化的。

這就需要對患者的血管進行定期的監(jiān)測并建立檔案,，發(fā)現(xiàn)問題及時解決,。

左邊這張圖是我們科室血透患者每次的血管彩超記錄,，右圖是肉眼就可以觀察到的，你看他的動脈穿刺點有紅腫硬結(jié),。這時候我們就要暫時停止穿刺,，選擇其他穿刺點。

中間這張圖上面我們可以看到,，這個血管彩超下的顯影，就是個單扣眼的一個病人,，穿刺半年后彩超發(fā)現(xiàn)穿刺點前方血管內(nèi)皮有增生,，當然肉眼是什么也看不到的，這個時候穿刺點就不能用了,，如果再繼續(xù)使用的話,，很可能增生越來越多，形成血栓血管閉塞,，要更換穿刺點,。

中間下面這個圖是停止穿刺了三個月的彩超，大家可以看到增生消失了,，血管內(nèi)壁非常的光滑,，這時候這個穿刺點可以再次使用。

左面這張圖這個患者的靜脈扣眼已經(jīng)穿了第三年了,，這也是我做的第一例扣眼穿刺病人,，他的動脈，我們給他選擇的是階梯式穿刺,，因為他的動脈血管有足夠的長度,，后面圖片里我們可以看到他的彩超顯影。

右面那張圖兩年的階梯穿刺,，這個病人的血管條件非常的好,，因此我們給他選擇的是階梯穿刺；

繩梯式穿刺,，左圖是兩年階梯式患者,，右圖是透析七年的患者，動脈區(qū)是個非常明顯動脈瘤,，彩超發(fā)現(xiàn)分支流量足夠,，于是在分支上進行階梯式穿刺，用了兩年,，非常好,；

單扣眼大家都聽說過多，多扣眼可能大家聽得比較少

我們看右圖,，是單扣眼穿刺,。

病人糖尿病有二十幾年了,，他全身血管條件非常差，住院時輸液都費勁,，患者是海淀醫(yī)院楊主任做的轉(zhuǎn)位瘺,，血管在前臂內(nèi)瘺，穿刺特別不容易,。

我們給他選擇了扣眼穿刺,，穿刺了七個月，左邊這張圖我們可以看到,。是這個病人的動脈扣眼的的彩超顯影,，上面是他的靜脈扣眼的彩超，我們可以看到他的皮下隧道,，非常清晰,，血管內(nèi)壁沒有增生和狹窄，

左邊這張圖是他的靜脈是單扣眼,。

穿了三年,，看到他的彩超顯影，血管內(nèi)壁非常光滑,，他的動脈我們給他選擇的是階梯式穿刺,，因為也穿了三年，他的穿刺點已經(jīng)成了階梯式扣眼,，也就是說動脈區(qū)的五個穿刺點都可以用鈍針進行穿刺,，彩超下可以看到，皮下隧道非常清晰,，血管內(nèi)壁都非常光滑,，無增生無狹窄發(fā)生

這張圖就是一個陳舊性動脈瘤患者一個階梯式穿刺。

這個病人來我院近三年,，來之前呢,，他的動靜脈穿刺點已經(jīng)形成了動脈瘤，來我院后呢,，我們給他進行了評估,，他的動靜脈穿刺區(qū)之間的血管，距皮太深了,，可選擇的穿刺點太少,，因此我們給他固定了三個點穿刺，到目前為止這三個穿刺點都成了扣眼,，都可以用鈍針穿刺,；

這是陳舊性動脈瘤患者的扣眼穿刺，前三張圖是透析十三年的患者,，因為區(qū)域性穿刺,，穿刺點瘤體很大,，每次護士穿刺都很糾結(jié)，怕滲血怕爆破,。

我們給他用了單扣眼穿刺,，現(xiàn)在已經(jīng)用了兩年，從圖片可看到,，瘤體不再擴大,，穿刺變薄的皮膚已經(jīng)基本恢復正常。

新病人的扣眼穿刺,，這兩個病人共同點：血管距皮深淺不一,，在皮膚表面迂曲，可選的穿刺點太少,，我們一開始就選擇了扣眼穿刺，已經(jīng)用了兩年一個月,，兩名都是女病人,，特別愛美，她們特別喜歡這種穿刺方式;

這也是新患者的扣眼穿刺,，

8月14日轉(zhuǎn)入,，左圖是入院時情況，我給他做了單扣眼,，右圖是我9月17號的照片,，是一個月后的圖，大家可以明顯的從圖片上看到區(qū)別,。

李老師的精彩授課,，讓我們對內(nèi)瘺穿刺有了新的認識和思考。

建立血管檔案,，落實穿刺方法,，持續(xù)通路評估，讓每一個護士在實際操作時有圖可依,、有章可循,，而不是思想上絕對服從，卻在行動上無所適從,。

把通路評估做到實處,，

把穿刺安全做到細處，

把質(zhì)量管理做到精處,，

真心感謝,！

第九期QQ課堂的“最佳學習筆記”～坑神：皮皮蝦.李