大家好,，我是小白，這一期我們和大家分享的內(nèi)容是動靜脈內(nèi)瘺穿刺術,。 我們知道大部分的患者進入透析后,，需要終生使用血管通路進行透析，所以血管通路又被成為透析腎友的生命線,。她是如此重要,，需要我們所有的人竭盡所能來保護。今天我們邀請我們透析中心血管通路護理組長和穿刺高手英姐來和大家一起分享她的經(jīng)驗,。

英姐你好！我其實一直很困惑,，我們的內(nèi)瘺手術之后,，到底應該什么時候開始使用呢,？

內(nèi)瘺到底什么時候開始穿刺，不同的國家和地區(qū),，在時間上觀點有些不一致,，比如基礎病、內(nèi)瘺的類型,、內(nèi)瘺的位置都會影響內(nèi)瘺開始使用的時間,。 在2019年中國血管通路專家共識指出,，自體動靜脈內(nèi)瘺（AVF）建議最好在AVF成形術后8-12周以后開始穿刺,，特殊情況下也要至少1個月后開始穿刺，如果用套管針穿刺,，可提前到術后2-3周。對于AVF,，國外有建議更早進行穿刺的,。 人工血管內(nèi)瘺（AVG）通常在術后2-3周及局部浮腫消退后方可穿刺，對于即穿型AVG,，可在術后數(shù)小時至數(shù)天進行穿刺,。 但是不管建議開始穿刺的時間是什么時候，前提條件一定是內(nèi)瘺成熟以后,。

那么,，我們?nèi)绾闻袛鄡?nèi)瘺是否成熟呢？

我們通過物理檢查及彩超檢查來評估內(nèi)瘺是否成熟,。 1.物理檢查：吻合口震顫良好,，無異常增強、減弱或消失,；瘺體段靜脈走形平直,、表淺、易穿刺,，粗細均勻,，有足夠可供穿刺的區(qū)域，瘺體血管壁彈性良好,，可觸及震顫,，無搏動增強或減弱、消失,。 2.彩超檢查：穿刺段靜脈內(nèi)徑≥5mm,，距皮深度＜6mm,，測定自然血流量＞500mm/min,。達到以上兩點的標準，我們就認為內(nèi)瘺成熟了,。

啊,，我明白了。我已經(jīng)知道了內(nèi)瘺什么時候可以穿刺，那么我們應該如何進行穿刺,？

就如你前邊所說的,，血管通路就是透析腎友的生命線，所以,，內(nèi)瘺的穿刺,，需要有一個通路小組進行評估、規(guī)劃,。 我們透析中心通路小組由腎科醫(yī)師、通路醫(yī)師,、透析護理組長組成,，主要負責內(nèi)瘺穿刺方案制定、內(nèi)瘺定期評估,、疑難內(nèi)瘺的穿刺等,。目前我中心采用的穿刺方案有2種，包括繩梯穿刺,、扣眼穿刺,。對于AVG，采用繩梯穿刺,。 區(qū)域穿刺因為容易形成假性動脈瘤,、皮膚變薄、出血時間延長等,，目前我們中心不采取該穿刺方法,。

繩梯穿刺

1.使用全程血管，每次透析,，使用兩個新的穿刺點,，選擇盡量多的點，平鋪在整一條血管上,。動靜脈穿刺點距離盡量遠,，靜脈穿刺點在近心端，動脈穿刺點在遠心端,，并且盡量遠離吻合口,。其中2018年歐洲血管通路專家共識提出，動靜脈穿刺點相隔至少5cm,，距離吻合口至3cm,。

2.穿刺針的選擇，在內(nèi)瘺使用最初階段,，我們使用17G穿刺針,，待內(nèi)瘺使用一段時間后，我們主要根據(jù)所需血流量選擇穿刺針。一般17G穿刺針用于200-250ml/min的血流量,，16G穿刺針用于250-300ml/min的血流量,，大于300ml/min的血流量需要更大的穿刺針，我們中心的患者一般血流量不超過300ml/min,。PS：我們的穿刺針是帶有背孔的,，帶有背孔的穿刺針在穿刺成功后不需要旋轉(zhuǎn)，并且在透析過程中更穩(wěn)定,。

3.穿刺角度,，AVF的穿刺角度是20-30°，AVG的穿刺角度比AVF大一點,。2018年歐洲血管通路專家共識提到AVF的穿刺角度是25°,，AVG的穿刺角度是45°。

4.穿刺方向,，靜脈穿刺點的方向必須朝向近心方向,，因為這樣可以減少再循環(huán)，而動脈穿刺點的方向既可以朝向近心方向也可以朝向遠心方向,。2018年歐洲的血管通路專家共識認為目前沒有證據(jù)證明朝向近心方向或是朝向遠心方向更有優(yōu)勢,；2019年我國血管通路專家共識推薦動脈穿刺點朝向近心方向，尤其是靠近吻合口位置的時候,。我們認為,，朝向近心方向在透析過程中更容易形成湍流，更容易導致內(nèi)膜的損傷,，但是拔針后可以相對減少出血及內(nèi)膜修復時間,。但是還需要更多的試驗來證明。 5.關于針尖斜面的方向目前是有爭議的,，所以我們在穿刺時主要根據(jù)血管的情況及個人穿刺習慣,。

扣眼穿刺

目前我們中心開展的扣眼穿刺主要用于對疼痛非常敏感、血管條件差以及動靜脈內(nèi)瘺不適合采用繩梯穿刺的腎友,，但是一般個人衛(wèi)生差,、高血壓難以控制的腎友我們不推薦采用扣眼穿刺。 扣眼穿刺需要注意一下幾點： 1.需要反復在同一點,、同一角度,、同一深度、同一個護士進行穿刺,，在使用6-10次銳針穿刺建立隧道后,，使用鈍針穿刺以避免對隧道的損傷。 2.兩個穿刺點的選擇需要避開動脈瘤并且相隔5cm,。 3.穿刺針至少暴露2mm,，以避免扣眼位置形成大的血痂,。 非常感謝英姐詳細的解說，這穿刺看似簡單,，里邊還真是學問大,。我今天的收獲非常大，期待你以后更多的分享,。謝謝,。 謝謝大家。希望我們一起為血管通路的維護努力,。