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血液透析尤其是帶動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的透析腎友,，離不開(kāi)每次透析都需要進(jìn)行動(dòng)靜脈兩針的穿刺。穿刺疼痛對(duì)于不同的患者,，感受也是不一樣的,，有些人覺(jué)得穿刺就是不痛，但有的腎友是換了無(wú)數(shù)個(gè)護(hù)士穿刺都覺(jué)得疼痛,。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺疼痛是一種令人不快的感覺(jué)和情緒感受,，伴隨著潛在的組織損傷。 血液透析中的動(dòng)靜脈瘺具有較低的感染風(fēng)險(xiǎn),，有動(dòng)靜脈瘺的患者常因插入較粗的針而引起疼痛,，使大多數(shù)患者產(chǎn)生負(fù)面情緒，嚴(yán)重影響透析治療的質(zhì)量,。目前,，疼痛的干預(yù)措施效果并不理想，對(duì)患者造成一定困擾,。結(jié)合臨床一些經(jīng)驗(yàn),，查閱更多文獻(xiàn)資料，希望通過(guò)一些方法能夠幫助內(nèi)瘺透析腎友緩解每次穿刺的疼痛不良體驗(yàn),，提升透析腎友的治療體驗(yàn)感,，避免疼痛體驗(yàn)影響到患者的治療印象，尤其是因?yàn)閼峙绿弁吹木芙^打針透析的,，抑或因?yàn)楹ε绿弁粗匦轮萌腴L(zhǎng)期管再透析的,。 本文即和大家一起探討一下透析腎友內(nèi)瘺穿刺疼痛的影響因素和緩解辦法。 本文科普作者：范琳 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液凈化科 腎友以內(nèi)瘺作為透析通路的,，不得不面臨著每周3次,，每次2針（動(dòng)脈、靜脈）穿刺的情況,，一年透析穿刺超過(guò)300余次（一切順利312針次）,，看著透析腎友胳膊上的針眼和瘤樣擴(kuò)張的鼓包，仿佛是向大家宣示著主權(quán)一般。良好的透析內(nèi)瘺有著諸多的優(yōu)點(diǎn),，諸如使用壽命長(zhǎng),、修復(fù)時(shí)間短、并發(fā)癥少,、方便護(hù)理等,。但是，正因?yàn)槊看味夹枰M(jìn)行穿刺,，也會(huì)給透析腎友帶來(lái)穿刺疼痛的困擾,，畢竟對(duì)于疼痛的體驗(yàn)是絕大多數(shù)人群都會(huì)有的。而影響透析穿刺疼痛體驗(yàn)的因素,，往往包括了患者的性別,、年齡、透析的時(shí)間,、穿刺的方法,、心理因素等。
對(duì)于性別,、年齡等一般因素，我們一般認(rèn)為不同性別的透析腎友對(duì)于穿刺疼痛的耐受程度是不同的,，諸多研究表明女性的疼痛閾值偏低,、疼痛水平略高于男性，在臨床實(shí)踐中內(nèi)瘺穿刺女性腎友感受到穿刺相關(guān)和透析相關(guān)的疼痛更多,，但是,，性別是否作為影響動(dòng)靜脈穿刺疼痛的因素仍需使用更多的臨床病例進(jìn)一步驗(yàn)證。與此同時(shí),，業(yè)界有學(xué)者認(rèn)為年齡越小的患者,，年輕透析腎友對(duì)于內(nèi)瘺穿刺的疼痛感受越明顯，但在臨床實(shí)操過(guò)程中我們發(fā)現(xiàn)穿刺疼痛與年齡并無(wú)太大關(guān)聯(lián)性,，年齡分布跨度比較大,，囊括了老中新三代透析腎友。年齡方面僅提示在給予血液透析患者人文關(guān)懷時(shí),，不僅要對(duì) 老年人加以關(guān)注,，年輕人應(yīng)同樣給予更多的照護(hù)。 對(duì)于透析時(shí)間和心理因素,，在透析的早期階段,，大多數(shù)透析腎友都有恐懼心理， 恐懼和焦慮增加了肌肉緊張從而增強(qiáng)患者的疼痛感,。同時(shí),，在透析開(kāi)始后部分血液透析腎友表現(xiàn)出相當(dāng)大的心理人格障礙，如述情障礙， 神經(jīng)質(zhì)等,。李中明等研究表明,， 患者的動(dòng)靜脈穿刺的疼痛與抑郁、 焦慮呈正相關(guān),，與疼痛自我效能評(píng)價(jià)呈負(fù)相關(guān),，穿刺時(shí)的緊張程 度和焦慮程度降低，疼痛減輕,。有研究發(fā)現(xiàn)透析腎友透析持續(xù)時(shí)間與疼痛強(qiáng)度顯著相關(guān),，血液透析病史較長(zhǎng)的腎友疼痛程度較低，隨著患者透析時(shí)間的延長(zhǎng),，對(duì)穿刺過(guò)程和內(nèi)瘺血管的適應(yīng)性得以增加,，同時(shí)伴隨局部皮膚的反復(fù)穿刺，最終形成了無(wú)神經(jīng)分布的纖維性瘢痕,，從而減輕了患者疼痛,，尤其是在血液透析開(kāi)始后的3個(gè)月穿刺部位的疼痛感逐漸減少。然而也有學(xué)者認(rèn)為,，患者血液透析持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng),，潛在的并發(fā)癥越多，疼痛越明顯,，如四肢局部缺血和神經(jīng)病變均會(huì)引起穿刺疼痛,。
動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺透析一般采用16G型號(hào)的一次性鋼針穿刺，如何進(jìn)行透析內(nèi)瘺的穿刺是影響穿刺體驗(yàn)的重要因素,，是否使用不同型號(hào)的針穿刺體驗(yàn)是否不一樣,，進(jìn)針手法包括進(jìn)針角度和進(jìn)針?biāo)俣纫彩侵陵P(guān)重要的。
對(duì)于動(dòng)靜脈瘺穿刺腎友,，也有使用鈍針扣眼穿刺的,，據(jù)腎友聲稱較銳針疼痛程度明顯下降，可能是由于鈍針針頭圓,，對(duì)血管的損傷小,，減少了皮膚破裂的面積，從而使患者疼痛感下降,。Ren等通過(guò)Meta分析顯示,，在控制局部麻醉的情況下，鈍針扣眼穿刺可以減輕患者疼痛,。血液透析患者的生活質(zhì)量受多種因素的影響,，穿刺疼痛為其影響因素之一。同時(shí),，穿刺長(zhǎng)度是影響疼痛的因素之一,。對(duì)于順利進(jìn)行治療的透析患者來(lái)說(shuō),，動(dòng)靜脈瘺是非常重要的，也存在穿刺長(zhǎng)度的問(wèn)題,。進(jìn)入血管中的長(zhǎng)針嚴(yán)重地刺激了血管壁,，導(dǎo)致顯著的疼痛。建議將針在牢固固定于血管及不影響血液透析量的前提下,，盡量縮短針入血管的長(zhǎng)度,。血液透析內(nèi)瘺穿刺角度以20°～30°的角度使穿刺針在皮膚內(nèi)斜面的接觸面積相對(duì)較小，穿刺壓力增加,，穿刺速度加快,，減輕了血液透析患者的疼痛反應(yīng)。 在臨床上進(jìn)針角度的選取仍需根據(jù)患者的血 管情況選擇有利于穿刺和止痛的角度,。目前,，區(qū)域內(nèi)瘺穿刺法，繩梯內(nèi)瘺穿刺法和扣眼穿刺法在動(dòng)靜脈瘺穿刺中是最常用的穿刺手法,。區(qū)域內(nèi)瘺穿刺法是指在患者動(dòng)靜脈一特定區(qū)域進(jìn)行多次反復(fù)穿刺,，繩梯內(nèi)瘺穿刺法是指在內(nèi)瘺血管上循環(huán)進(jìn)行穿刺。對(duì)于穿刺技術(shù)的選擇則需要根據(jù)患者的血管條件進(jìn)行確定穿刺圖譜,，制定合適的穿刺方法和穿刺計(jì)劃,。干貨分享——如何降低內(nèi)瘺透析腎友的穿刺疼痛體驗(yàn)？盡管臨床中并不是很推崇使用利多卡因進(jìn)行局部麻醉鎮(zhèn)痛以患者穿刺疼痛,，但是,，由于一部分內(nèi)瘺腎友有著較強(qiáng)的穿刺疼痛體驗(yàn)，如果不能患者穿刺疼痛對(duì)于他們來(lái)說(shuō)寧愿拒絕血液透析治療,。因此，臨床中可以應(yīng)用利多卡因乳膏進(jìn)行局部涂抹或利多卡因噴霧劑噴涂,，在穿刺前達(dá)到局部麻醉和鎮(zhèn)痛效果,，有利于穿刺時(shí)減輕或避免穿刺疼痛體驗(yàn)。單中心納入調(diào)查169例患者,，根據(jù)穿刺疼痛強(qiáng)度評(píng)分,，結(jié)果顯示動(dòng)靜脈瘺穿刺疼痛為2～7分，中位數(shù)為5分,，而穿刺前給予復(fù)方利多卡因乳膏6例,，穿刺疼痛強(qiáng)度為3分。但是,，由于利多卡因的使用可能出現(xiàn)過(guò)敏,、皮疹和皮膚血管損傷，且不能用于扣眼穿刺的皮膚,，尤其是扣眼處,，臨床并不推薦大量使用,。2）其他藥物 丁卡因、奧布卡因凝膠在鎮(zhèn)痛效果肯定,，但無(wú)利多卡因乳膏應(yīng)用廣泛,。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺24h后喜遼妥乳膏(多磺酸粘多糖乳膏)涂抹按摩、馬鈴薯片貼敷也對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺疼痛有緩解作用,?？赡芘c加強(qiáng)了血管內(nèi)皮修復(fù)有關(guān)。 穿刺前,，局部給予利多卡因或丁卡因凝膠進(jìn)行涂抹,，涂抹范圍約是5厘米，涂抹完畢等候3~5分鐘,，然后進(jìn)行穿刺,。這種方法更適用于疼痛敏感患者，經(jīng)臨床試驗(yàn)初步驗(yàn)證,，顯示此種方法也可有效緩解穿刺疼痛,。 培訓(xùn)血透護(hù)士人人都是“某一針”，對(duì)血透腎友的血管能夠進(jìn)行穩(wěn),、準(zhǔn),、狠的一針成果穿刺技巧掌握，避免穿刺護(hù)士進(jìn)針后緩慢探針和送針,，增加穿刺過(guò)程中的疼痛,。對(duì)于疑難血管通路動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，應(yīng)該選取穿刺成功率高的,、熟悉疑難血管穿刺的有經(jīng)驗(yàn)護(hù)士進(jìn)行穿刺,。穿刺護(hù)士要學(xué)會(huì)合理使用輔助工具如壓脈帶、超聲引導(dǎo),、零壓力干針穿刺或濕針穿刺技術(shù)等,。具體穿刺內(nèi)容包括：(1)穿刺因素：穿刺的角度、速度和斜面,、針頭斜面向下,、鈍針扣眼法穿刺等均能有效緩解動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺疼痛。①穿刺速度：采用相對(duì)緩慢的穿刺速度,，力度適宜,，動(dòng)作輕柔，可減輕患者的疼痛和提高內(nèi)瘺穿刺成功率,。②穿刺角度：40°以上大角度進(jìn)針對(duì)穿刺疼痛影響較小,，不但一次性穿刺成功率高，而且在減輕疼痛同時(shí)還能減少內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生率,，可能與大角度進(jìn)針明顯縮短了從皮膚到血管的路徑,，減少了進(jìn)針阻力,，從而降低對(duì)組織損傷有關(guān)。③針頭斜面：穿刺針在血管內(nèi)的位置會(huì)影響有效血流量．針尖斜面向下穿刺能夠有效降低患者穿刺時(shí)的疼痛感覺(jué)．不影響透析充分性和穿刺成功率,。 (2)穿刺方法：動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺有3種方法,，扣眼法、區(qū)域法和繩梯法,。臨床常用的是繩梯法,，區(qū)域法因易導(dǎo)致動(dòng)脈瘤的形成而不被腎臟病指南推薦。國(guó)內(nèi)外大量文獻(xiàn)對(duì)扣眼法進(jìn)行研究證實(shí)鈍針扣眼法穿刺可有效地減輕血透動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者穿刺疼痛感,。明顯提高患者舒適度,，并能降低動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生，與繩梯法相比對(duì)內(nèi)瘺血管的長(zhǎng)度要求相對(duì)較低,，因此尤其適合國(guó)內(nèi)患者,。但在扣眼形成階段必須做到“三同”，即同樣的穿刺點(diǎn),、同樣的進(jìn)針角度,、同樣的深度，并需經(jīng)歷1～2個(gè)月的時(shí)間才能形成扣眼,，操作不當(dāng)易致感染,，臨床應(yīng)用有待進(jìn)一步探討。 2）保證穿刺安全的前提下,，和透析腎友進(jìn)行“嘮家?！被蚪】敌谭窒碜⒁饬?/span>血透護(hù)士應(yīng)主動(dòng)與患者溝通交流，分散患者注意力,，防止患者緊盯護(hù)士進(jìn)針而精神緊張,，趁患者不注意時(shí)，快速進(jìn)針,。選擇適當(dāng)?shù)拇┐萄?，合理使用工具使血管充盈，血管擴(kuò)張,，增加穿刺成功率，減輕疼痛,。對(duì)于一些顯露比較直且清晰的血管可采用直刺法,，手持內(nèi)瘺針直接刺入動(dòng)靜脈血管，進(jìn)針?lè)€(wěn),、快,、準(zhǔn)，患者尚未反應(yīng)過(guò)來(lái),，護(hù)士已經(jīng)穿刺完畢,，患者疼痛減輕,。 業(yè)界有一種研究叫放松療法，是指疼痛教育結(jié)合漸進(jìn)性放松訓(xùn)練有助于減輕動(dòng)靜脈瘺穿刺疼痛患者的焦慮和消極情緒,，提高患者的自我效能感和舒適度,，有效緩解動(dòng)脈穿刺疼痛。選擇舒緩音樂(lè)可以作為非藥物方 法用于減輕血液透析患者肌腱穿刺引起的疼痛,，降低血液透析患者穿刺針的疼痛程度,。此外，暖足浴作為放松療法不僅有助于保持足部皮膚的功能和完整性,，而且可以產(chǎn)生積極的生理效應(yīng),，使人放松，改善睡眠,。 3）穿刺前進(jìn)行熱敷理療,，可能有一定效果輸液前使用熱水袋給患者的血管部位進(jìn)行熱敷，經(jīng)過(guò)熱敷的血管比較粗,，顯而易見(jiàn),，護(hù)士進(jìn)針迅速，患者疼痛減輕,。進(jìn)針一氣呵成不要停頓,，針頭刺入皮膚后，有些護(hù)士習(xí)慣在穿刺血管前（或針頭已刺入血管,，需再進(jìn)針少許時(shí)）習(xí)慣性地停一下,，手放開(kāi)小柄，再捏緊小柄進(jìn)行穿刺,，這會(huì)增加病人疼痛,，穿刺最好一氣呵成。4）冷凍療法,？冷凍療法是一種非藥物止痛技術(shù),，其作用機(jī)制可能是感覺(jué)神經(jīng)失活，降低了神經(jīng)傳導(dǎo)速度,，從而減輕疼痛,。臨床應(yīng)用機(jī)制值得再探究。5）薰衣草芳香療法,？芳香療法是一種適合緩解疼痛的技術(shù),，對(duì)身體、 心靈和精神都具有積極的影響,。透析護(hù)士可以在穿刺之前使用局部薰衣草芳香療法作為一種簡(jiǎn)單,、安全的方法來(lái)減輕患者的疼痛。對(duì)于精油過(guò)敏及呼吸系統(tǒng)疾病的患者來(lái)說(shuō),，可采放松式訓(xùn)練減輕局部疼痛,。 血液透析患者在動(dòng)靜脈瘺穿刺過(guò)程中,，往往會(huì) 出現(xiàn)疼痛的癥狀，導(dǎo)致患者在生理上及心理上都產(chǎn)生了嚴(yán)重的不適感,，從而影響患者的透析質(zhì)量,。目前，臨床研究中大多從藥物干預(yù)及非藥物干預(yù)來(lái)緩解疼痛,。血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺疼痛給患者身心造成嚴(yán)重影響,，臨床應(yīng)給予高度重視并進(jìn)行深入的研究。良好的疼痛管理有利于患者的預(yù)后和生活質(zhì)量的提高,。因此,，遵循循證思維，從患者因素,、穿刺因素等各方面探尋有效的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺疼痛干預(yù)措施,，是血液透析專科護(hù)理目前亟待解決的問(wèn)題,。 1.劉曉輝,單巖,時(shí)秋英. 血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺疼痛的研究現(xiàn)狀[J]. 中華護(hù)理雜志,2013,11:1045-1047.2.梁月等：血液透析患者動(dòng)靜脈瘺穿刺疼痛影響因素及干預(yù)研究進(jìn)展[J]. 護(hù)理學(xué)報(bào),，2019年7月26卷14期3.雨荷，中國(guó)護(hù)理管理公眾號(hào),，如何有效減輕穿刺疼痛,？試試這些方法！4.古戎,，血透室古戎公眾號(hào),，血液透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺疼痛的研究現(xiàn)狀5.插圖來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)，非商業(yè)用途作者：范琳 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液凈化科
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