【摘要】目的 探討高位動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的穿刺技巧及護(hù)理方法。方法 回顧分析浙江省寧波市鄞州第二醫(yī)院2008年1月至2012年1月46例高位內(nèi)瘺患者的治療效果,，通暢率,、并發(fā)癥及護(hù)理體會(huì)。結(jié)果 46例患者中，除2例閉塞,，3例放棄治療,，其余41例內(nèi)瘺通暢，血流量充足正常使用至今,。結(jié)論高位內(nèi)瘺具有血流量大，通暢率高,，感染和出血并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn),，只要護(hù)理得當(dāng)，掌握穿刺技巧,，是一種安全,、可長(zhǎng)期使用的血管通路。

【關(guān)鍵詞】高位內(nèi)瘺 穿刺 護(hù)理

自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF）是維持性血透患者最理想的血管通路之一,，它具有血流量充足,、安全、方便,、感染機(jī)會(huì)少等優(yōu)點(diǎn),。一般內(nèi)瘺首選前臂血管，但臨床使用過(guò)程中,，部分病人前臂內(nèi)瘺因反復(fù)使用保護(hù)不當(dāng)，造成內(nèi)瘺狹窄,、閉塞失功,；還有一部分病人因前臂血管細(xì)小,，前臂內(nèi)瘺無(wú)法建立,。這一部分病人可以選擇上臂肱動(dòng)脈-正中靜脈或肱動(dòng)脈-貴要靜脈及肱動(dòng)脈和頭靜脈建立高位動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。

1  臨床資料

我院血液凈化中心從2008年1月至2012年1月,，對(duì)46例維持性血透患者建立了高位動(dòng)靜脈內(nèi)瘺,，2例閉塞,，改頸內(nèi)靜脈長(zhǎng)期置管。3例因經(jīng)濟(jì)原因放棄治療,，2例死亡,，39 例使用至今。本組46例,，男22例,，女24例；年齡37～85歲，平均年齡54±16歲,。全部為終末期腎病患者,，需長(zhǎng)期維持性血透治療，其中糖尿病腎病16例,，通風(fēng)腎病8例,，腎腫瘤3例，腎小球腎炎11例,，狼瘡性腎病5例,，高血壓腎病3例。

2  高位內(nèi)瘺的類(lèi)型

1. 上肢肘窩內(nèi)瘺：手術(shù)切口選在肘窩,，以肘正中靜脈或頭靜脈與肱動(dòng)脈作端側(cè)吻合,，術(shù)后在上臂頭靜脈作穿刺。2. 上臂頭靜脈內(nèi)瘺：手術(shù)切口選在肘窩上2～3cm,，用頭靜脈與肱動(dòng)脈作端側(cè)吻合,，內(nèi)瘺成熟后在上臂頭靜脈上穿刺透析。3. 上臂貴要靜脈內(nèi)瘺：手術(shù)切口選在肘窩,，以貴要靜脈和肱動(dòng)脈行端側(cè)吻合,，內(nèi)瘺成熟后在貴要靜脈上進(jìn)行穿刺透析。

3  高位內(nèi)瘺的護(hù)理及穿刺體會(huì)

3.1內(nèi)瘺術(shù)后護(hù)理：造瘺側(cè)肢體術(shù)后較易發(fā)生水腫,，24～48h內(nèi)抬高患肢,，敷料切勿包扎過(guò)緊，局部紅腫明顯者可用50%乙醇濕敷,，患肢避免受壓,，穿寬袖口衣服，禁戴首飾,，取平臥或健側(cè)臥位,，造瘺側(cè)肢體嚴(yán)禁用于輸液或抽血免出血壓迫瘺管造成閉塞；造瘺側(cè)肢體術(shù)后第三天開(kāi)始可適當(dāng)做握拳或手腕關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng),；教會(huì)患者判斷瘺管是否通暢（用健側(cè)手觸摸患肢瘺口處有無(wú)貓顫,，聽(tīng)是否有雜音）。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺一般需要4～8周時(shí)間才能成熟^[1],。內(nèi)瘺成熟的標(biāo)志為靜脈明顯擴(kuò)張,，動(dòng)脈化的血管壁增厚，此時(shí)才可以用于血透穿刺,。

3.2 高位內(nèi)瘺穿刺的護(hù)理：

3.2.1穿刺時(shí)的注意事項(xiàng)：新瘺初次穿刺應(yīng)由高年資,、穿刺技術(shù)精湛的護(hù)士進(jìn)行穿刺。因上臂皮膚較前臂松弛,，穿刺時(shí)的應(yīng)妥善固定皮膚,，用左手的拇指和食指分壓在穿刺血管的左右兩側(cè),，繃緊皮膚，右手持針刺入,。首先穿刺靜脈針,，向心方向進(jìn)針，若靜脈血管及其表淺,，可緊挨著血管上方以10°～20°角度刺入皮膚,；若靜脈深、粗者,，進(jìn)針角度以40°刺入皮膚為宜,。穿刺動(dòng)脈針時(shí)，不扎止血帶,，因高位內(nèi)瘺位置特殊，穿刺者常要扭腰反轉(zhuǎn)手腕操作,，給操作帶來(lái)了難度,，此時(shí)操作者可站在對(duì)側(cè)穿刺，就可以避免以上的不便,，也可視內(nèi)瘺具體情況,，予離心或向心方向穿刺。動(dòng)靜脈兩針距離應(yīng)在8～10cm以上,。整個(gè)操作過(guò)程,，操作者應(yīng)態(tài)度溫和，動(dòng)作輕柔,，安撫患者,，消除其緊張、恐懼心理,，穿刺過(guò)程力求輕,、快、準(zhǔn),、穩(wěn),。條件好的新瘺應(yīng)有計(jì)劃的采用繩梯法穿刺，使整條血管均勻擴(kuò)張,，避免血管狹窄,，忌區(qū)域穿刺，以免假性動(dòng)脈瘤形成,。對(duì)血管充盈差,、外顯血管短的高位內(nèi)瘺，可以采用扣眼穿刺,，扣眼穿刺法的內(nèi)瘺并發(fā)癥明顯低于區(qū)域穿刺法和繩梯法,。具體操作方法為：穿刺時(shí)定人,、定位、定角度,，前10次用普通穿刺針穿刺,，10次后就形成了一個(gè)像耳洞一樣的隧道，改用鈍針穿刺,，這項(xiàng)技術(shù)好處是可以保護(hù)內(nèi)瘺血管,，減少患者痛苦和內(nèi)瘺血腫的形成，同時(shí)感染,、滲漏,、穿刺失敗率低。文獻(xiàn)報(bào)道區(qū)域穿刺法內(nèi)瘺的血管瘤形成和狹窄高達(dá)100%,，而扣眼穿刺法與繩梯穿刺法無(wú)血管瘤形成之虞,。^[2

^]

3.2.2穿刺意外情況的處理：穿刺時(shí)盡量選擇粗直，搏動(dòng)強(qiáng),、易固定的血管進(jìn)針,。如果穿刺后沒(méi)有回血，穿刺針往回退時(shí)見(jiàn)回血,，提示穿刺針很可能已刺穿血管,，此時(shí)，可以一手固定針翼,，一手捏著針頭軟管輕輕旋轉(zhuǎn)360°,，將針頭退回血管內(nèi)，再加以固定,，針眼處輕綁止血帶,，以防血腫形成；穿刺后沒(méi)有回血,，針往回退時(shí)也未見(jiàn)回血,，提示穿刺針可能沒(méi)有刺入血管，此時(shí),，可以將針慢慢退至皮下,，松開(kāi)止血帶充盈數(shù)秒，扎上止血帶調(diào)整角度再次穿刺,；還有一種情況是在行表淺的靜脈穿刺時(shí),，針一刺入即見(jiàn)回血，同時(shí)針頭兩邊可見(jiàn)均勻腫脹,，此時(shí),，請(qǐng)先固定針頭，抽5ml生理鹽水緩慢試推入,，若通暢,，原腫脹無(wú)增大說(shuō)明針頭在管腔,，可以使用。剛開(kāi)始透析時(shí)15min內(nèi)血流量不大于150 ml/min,，等15min后待血管痙攣期過(guò)后再將流量緩慢上調(diào),，調(diào)到治療需要値。

3.2.3高位內(nèi)瘺穿刺針的固定：高位內(nèi)瘺血管粗,，管腔內(nèi)壓力大,，加之上臂皮膚較前臂松弛，必須妥善固定針頭,。穿刺完畢后,，先用一條膠布橫貼針翼，然后用無(wú)菌敷貼貼針眼,，再用一條膠布在針翼后方向著進(jìn)針?lè)较蛞訴型上拉蓋住針翼和創(chuàng)可貼,。最后在內(nèi)瘺針軟管中間再貼一條膠布。上機(jī)后拿布巾鉗將連接兩內(nèi)瘺針的血路管固定在床單上即可,，同時(shí)囑附患者內(nèi)瘺側(cè)肢體制動(dòng),。

3.2.4拔針時(shí)的注意事項(xiàng)：透畢拔針時(shí)掀除原創(chuàng)可貼，碘伏消毒針眼,，針眼處先貼創(chuàng)可貼，再用一7.5×7.5cm的無(wú)菌紗布經(jīng)兩次對(duì)折后成一3.5×3.5cm小方塊覆蓋創(chuàng)可貼上方,，待針拔出的瞬間,，手指再按下，過(guò)早按壓針頭斜面會(huì)割傷血管內(nèi)膜,。普通內(nèi)瘺按壓10～15min即可,，高位內(nèi)瘺因血管粗，管壁厚,、壓力大,，應(yīng)按壓15～20min為宜，按壓力度較前臂內(nèi)瘺要大,，止血帶松緊以達(dá)到止血,，又可觸及內(nèi)瘺搏動(dòng)為宜。鼓勵(lì)患者自己用手指按壓止血,，指壓止血具有按壓點(diǎn)準(zhǔn)確,、止血快、對(duì)血管損傷小等優(yōu)點(diǎn),。具體按壓時(shí)間視患者血壓,、血管腔大小及出凝血情況再作調(diào)整。透析結(jié)束后拔針處理不當(dāng),，發(fā)生血腫直接影響到下一次透析穿刺和內(nèi)瘺壽命,，壓迫不當(dāng)易引起閉塞,。 ^[3]

3.3 高位內(nèi)瘺的日常維護(hù)

高位瘺因位置高，給患者的日常護(hù)理,，帶來(lái)了一定的困難,，指導(dǎo)患者將長(zhǎng)袖內(nèi)衣側(cè)縫處縫一條30cm～40cm的長(zhǎng)拉鏈，遇穿刺和泡手時(shí)可將拉鏈拉開(kāi),，利于操作和護(hù)理,。血透后24h內(nèi)保持針眼干燥，24h后用40℃溫水浸泡,，浸泡20-30ming,，泡畢用紙巾擦干，再用喜療妥軟膏涂局部,，同時(shí)用手按摩,，或電吹風(fēng)吹局部促使藥物吸收。平時(shí)一有空閑即可行內(nèi)瘺操鍛煉,，每天5次,，每次20～30次左右。同時(shí)內(nèi)瘺側(cè)肢體禁止負(fù)重,、受壓,、佩戴飾物和穿緊袖口的衣服。每天自行檢查內(nèi)瘺血管4～5次,，可聽(tīng)血管雜音和觸摸震顫,，睡眠時(shí)取平臥或健側(cè)臥位，發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺震顫減弱和血管雜音消失及遇低血壓,、嘔吐,、腹瀉等情況必須及時(shí)來(lái)院就診。

4  小結(jié)

高位內(nèi)瘺具有血流量大,，通暢率高,，感染和出血并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是一種安全,、可長(zhǎng)期使用的血管通路,，是維持性血透患者的生命線。因此對(duì)高位內(nèi)瘺的正確維護(hù)和合理使用尤其重要,，我們長(zhǎng)期的護(hù)理總結(jié)了以下幾條經(jīng)驗(yàn)：（1）護(hù)士應(yīng)在內(nèi)瘺未使用前就向患者說(shuō)明內(nèi)瘺的重要性及宣教日常維護(hù)的相關(guān)知識(shí)及注意事項(xiàng),，教會(huì)患者內(nèi)瘺操的做法。（2）高位內(nèi)瘺勿過(guò)早使用,，應(yīng)待術(shù)后4～8周內(nèi)瘺成熟后再使用,。（3）穿刺力求一次成功，忌反復(fù)穿刺,。有血腫形成時(shí)妥善處理,，血腫形成當(dāng)時(shí)局部應(yīng)用力按壓,，然后將血腫向四周擠散，24h內(nèi)作冷敷,，24h后熱敷,。外涂喜療妥軟膏，藥物喜療妥軟膏的有效成分多磺酸粘多糖可迅速透過(guò)皮膚作用于血液凝固和纖維蛋白融解系統(tǒng)而具有抗血栓形成作用,。^[4]（4）嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作,，透析結(jié)束時(shí)正確止血和包扎，推薦扣眼穿刺和繩梯式穿刺忌區(qū)域法穿刺,，區(qū)域法穿刺極易形成動(dòng)脈瘤,。（5）高位內(nèi)瘺患者血管條件普遍不好，合理有計(jì)劃地利用內(nèi)瘺血管相當(dāng)重要,，動(dòng)靜脈穿刺勿在同一條血管上,，動(dòng)脈針穿刺在內(nèi)瘺血管，靜脈針常常采用外周血管穿刺,，這樣可以延長(zhǎng)患者內(nèi)瘺的使用壽命,。（6）為提高血管穿刺成功率，對(duì)部分血管細(xì)的患者,， 冬天操作前給予熱水袋熱敷上臂20～30min,，使局部血管擴(kuò)張，利于穿刺,，對(duì)上臂血管短的患者采用扣眼穿刺,。（7）高位內(nèi)瘺血流壓力大，拔針按壓的力度要較前臂內(nèi)瘺大,，按壓的時(shí)間較前臂內(nèi)瘺要延長(zhǎng)5～10min左右,。

（以上文章系本人2012年的論文）