普通起搏器主要用于各種類型的心動(dòng)過(guò)緩的治療,，在病態(tài)竇房結(jié)綜合征,、二度 ‖ 型房室傳導(dǎo)阻滯、高度房室傳導(dǎo)阻滯和三度房室傳導(dǎo)阻滯中應(yīng)用廣泛,。一度房室傳導(dǎo)阻滯指房室傳導(dǎo)延遲,，PR 間期固定延長(zhǎng) >200 ms。一度房室傳導(dǎo)阻滯患者常無(wú)癥狀,，多數(shù)是在體檢時(shí)行心電圖檢查發(fā)現(xiàn),，通常也無(wú)需特別治療。但是,，你知道嗎,？有時(shí)候一度房室傳導(dǎo)阻滯也可以很?chē)?yán)重，甚至需要植入起搏器,！

我們來(lái)看一下下面這個(gè)病例：

患者為 40 歲男性,，因「間斷活動(dòng)后氣短 1 余年，加重 1 月」就診,?；颊?1 年前開(kāi)始出現(xiàn)活動(dòng)后氣短癥狀，確診為「擴(kuò)張型心肌病」,，予替米沙坦,、地高辛、美托洛爾及氫氯噻嗪等藥物治療后癥狀明顯好轉(zhuǎn),，定期復(fù)查心電圖大致正常,，超聲心動(dòng)圖提示左室舒張末期內(nèi)徑 58mm，射血分?jǐn)?shù) 41% ,。1 月前患者活動(dòng)后氣短加重,，平地步行 600m、登樓梯 2 層即出現(xiàn)明顯氣短癥狀,，復(fù)查心電圖提示一度房室傳導(dǎo)阻滯,，其余大致同前（圖 1）,，超聲心動(dòng)提示左室舒張末期內(nèi)徑 60mm，射血分?jǐn)?shù) 35%,。

圖 1  患者心電圖提示 PR 間期明顯延長(zhǎng),，P 波重疊在 T 波之上，PR 間期達(dá) 460ms,。

1. 患者活動(dòng)后氣短加重是否和一度房室傳導(dǎo)阻滯相關(guān),？

從病史發(fā)展過(guò)程來(lái)看，患者確診擴(kuò)張型心肌病 1 年左右,，長(zhǎng)期藥物治療效果較好,，射血分?jǐn)?shù)維持在 40% 左右。本次突然出現(xiàn)了活動(dòng)耐量減低,，復(fù)查超聲心動(dòng)圖提示射血分?jǐn)?shù)下降,，需首先評(píng)估有無(wú)新發(fā)誘因，如感染,、新發(fā)房顫等,。仔細(xì)評(píng)估該患者，感染,、房顫均無(wú)提示證據(jù),，而心電圖發(fā)現(xiàn)了明顯的一度房室傳導(dǎo)阻滯，考慮一度房室傳導(dǎo)阻滯導(dǎo)致本次活動(dòng)耐量減低及氣短的可能性大,。

2. 一度房室傳導(dǎo)阻滯如何導(dǎo)致了射血分?jǐn)?shù)降低,？

一度房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，PR 間期延長(zhǎng),，延長(zhǎng)明顯者 P 波甚至可重疊至 T 波之上,。心電圖上的 P 波代表心房的電活動(dòng)，其后 50ms 左右出現(xiàn)心房的機(jī)械收縮,，此時(shí)心房尚處于快速充盈期,，E 峰尚未結(jié)束，心房收縮產(chǎn)生的 A 峰和 E 峰重疊,，A 峰作用喪失,，心房收縮無(wú)效，導(dǎo)致左室充盈障礙,。

正常情況下心房收縮時(shí)可貢獻(xiàn)左室舒張末容量的 20% 左右，對(duì)于左室收縮功能正常的人來(lái)說(shuō),，這 20% 影響不大,，而對(duì)于左室收縮功能減低，EF 值已經(jīng)降低的患者來(lái)說(shuō),，卻可能引起嚴(yán)重癥狀（圖 2A）,。PR 間期明顯延長(zhǎng)后,，還有另外一個(gè)問(wèn)題，就是長(zhǎng)時(shí)間的心室充盈導(dǎo)致心室舒張末期壓力逐漸升高,，卻沒(méi)有適時(shí)地發(fā)生心室收縮,，可出現(xiàn)左心室內(nèi)血液舒張末期反流至左心房，導(dǎo)致左房壓力升高,，從而出現(xiàn)氣短,、呼吸可能等類似「舒張性心衰」的癥狀（圖 3），而部分血液反流至左房,，也可導(dǎo)致前向血流的減少,，射血分?jǐn)?shù)的降低。

圖2A                                                 圖2B
圖 2  超聲記錄跨二尖瓣血流情況,，圖 2A 為起搏器植入前,，圖 2B 為起搏器植入后。圖 2A 可見(jiàn)嚴(yán)重一度房室傳導(dǎo)阻滯時(shí),，E,、A 峰重疊，心房收縮作用喪失,。圖 B 可見(jiàn)起搏器植入后,，E、A 峰分離,，心房收縮作用恢復(fù),。

圖 3：心室長(zhǎng)時(shí)間處于舒張期，未能適時(shí)收縮,，導(dǎo)致左室舒張期壓力增高,，出現(xiàn)舒張期血流反流至左心房（箭頭所示）

3. 如何進(jìn)一步治療？

上面的分析已經(jīng)看出,，導(dǎo)致患者活動(dòng)耐量減低,、氣短癥狀，以及 EF 值降低的主要原因就是明顯延長(zhǎng)的 PR 間期,，想辦法將異常延長(zhǎng)的 PR 間期恢復(fù)正常就是下一步治療的方向,，植入起搏器是有效的方法之一。

該患者植入雙腔起搏器后（圖 4）,，活動(dòng)后氣短緩解,，活動(dòng)耐量恢復(fù)至從前水平，同時(shí)從超聲心動(dòng)上可見(jiàn) E 峰,、A 峰分離（圖 2B）,，心房收縮做功恢復(fù)正常，可以為左室供給更多血液,；流經(jīng)主動(dòng)脈的血流量增多,，EF 值升高（圖 5）,。植入起搏器后癥狀和心功能的改善，也再次印證了我們一度房室傳導(dǎo)阻滯導(dǎo)致患者活動(dòng)后氣短加重,、心功能惡化的想法,。

圖 4：起搏器植入術(shù)后心電圖，QRS 波前可見(jiàn)尖銳的起搏「丁」字信號(hào),，V1-V6 呈現(xiàn)類 LBBB 形態(tài),，提示右室起搏

圖5A                                               圖5B
圖 5  A 和 B 為起搏器植入前、后跨主動(dòng)脈血流對(duì)比,，可見(jiàn)起搏器植入后,，跨主動(dòng)脈血流明顯增多（箭頭所示），EF 值自然升高

4. 一度房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生提示了什么,？是否需要 ICD 或 CRT 的治療,？

患者存在心臟基礎(chǔ)疾病——擴(kuò)張型心肌病。擴(kuò)張型心肌病不但可導(dǎo)致心肌收縮力減低,，也可出現(xiàn)傳導(dǎo)系統(tǒng)的異常,，本次出現(xiàn)了一度房室傳導(dǎo)阻滯，很可能是本身病變進(jìn)展的結(jié)果,，后續(xù)可能會(huì)新發(fā)其他傳導(dǎo)阻滯及出現(xiàn)心臟收縮功能進(jìn)一步減低,。

當(dāng)前患者經(jīng)藥物和起搏器治療可維持 EF 值在 35% 以上，患者既往無(wú)室速,、室顫等惡性心律失常病史,，暫無(wú) ICD 植入指證，但需定期復(fù)查 Holter 及超聲心動(dòng)圖,，觀察有無(wú)合并惡性心律失常及左室射血分?jǐn)?shù)變化,。

患者當(dāng)前植入的是普通起搏器，在右室起搏,，既往研究發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期大量右室起搏可能導(dǎo)致心功能的降低,，針對(duì)本患者，存在擴(kuò)張性心肌病的基礎(chǔ),，心功能已經(jīng)輕度降低,，后續(xù)可能新發(fā)完全性左束支傳導(dǎo)阻滯等新的心律失常，似乎 CRT 更為合適,，但患者當(dāng)前心功能經(jīng)最佳治療可達(dá)到 NYHA I 級(jí),，EF 值在 40% 以上，CRT 應(yīng)用尚存在爭(zhēng)議,，但后續(xù)密切隨訪卻是必需的,。

5. 小結(jié)

臨床中，不但要想到二度‖型房室傳導(dǎo)阻滯,、三度房室傳導(dǎo)阻滯等需要起搏器治療,，如明顯的一度房室傳導(dǎo)阻滯（PR>300ms），伴與之相關(guān)的氣短,、活動(dòng)耐量減低等癥狀,，也需要考慮起搏器的治療！