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對于三度房室傳導(dǎo)阻滯患者,，我們不能簡單地一律植入起搏器，也需積極去尋找可逆性因素,，避免不合理的起搏器植入,。 作者丨人間世 來源 | 醫(yī)學(xué)界心血管頻道 三度房室傳導(dǎo)阻滯是一個令人望而生畏的名詞，似乎就是永久起搏器植入的代名詞,。但是大家也都知道這只是“似乎”,，各大指南都會特意加一個前綴“不可逆”，這樣等式才可以成立：不可逆 三度房室傳導(dǎo)阻滯=永久起搏器植入,。 心內(nèi)科有許多常用藥物,，如β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣離子通道劑,、地高辛等均有可能出現(xiàn)高度房室傳導(dǎo)阻滯,，甚至是三度房室傳導(dǎo)阻滯，那么停藥是否可以逆轉(zhuǎn)房室傳導(dǎo)阻滯,，避免起搏器的植入呢,？ 近期我們就遇到了這樣的一個難題。
病例簡介 患者60歲男性,，主因“間斷心悸,、氣短2周”就診?；颊咭蚋哐獕洪L期口服美托洛爾緩釋片 47.5 mg Qd,、氨氯地平 5 mg Qd，血壓控制良好,，近2周無明顯誘因出現(xiàn)心悸,、氣短,，行心電圖示三度房室傳導(dǎo)阻滯,，見圖1,，查電解質(zhì)、心梗三項,、甲功均正常,，超聲心動示心臟結(jié)構(gòu)和功能未見異常。
圖1：心電圖示三度房室傳導(dǎo)阻滯
碰見這個病例,，我想大家的第一直覺就是該患者有起搏器植入指征：患者存在心動過緩相關(guān)癥狀,，心電圖示三度房室傳導(dǎo)阻滯，無急性心梗和電解質(zhì)紊亂等表現(xiàn),，雖然口服β受體阻滯,，但是是常規(guī)劑量，一般不足以出現(xiàn)三度房室傳導(dǎo)阻滯,，所以考慮該患者本身就存在房室傳導(dǎo)阻滯的基礎(chǔ),，因此起搏器植入指征明確。 可是我想大家也可能有一定的顧慮,，也許這個病人只是對β受體阻滯劑過于敏感而已,，停藥后房室結(jié)傳導(dǎo)功能可能完全恢復(fù)。 這似乎也有道理,， 那我們該如何抉擇呢,？ 我們先看一個發(fā)表在《Pacing Clin Electrophysiol》上的一項研究。
研究介紹 該研究納入標(biāo)準(zhǔn)是應(yīng)用影響房室傳導(dǎo)功能的藥物同時出現(xiàn)癥狀性二度II型房室傳導(dǎo)阻滯或三度房室傳導(dǎo)阻滯,、房顫伴緩慢心室率（平均心室率小于40次/分）,，其排除標(biāo)準(zhǔn)是合并心肌梗死、電解質(zhì)紊亂,、地高辛中毒及迷走性暈厥等,。 研究者將藥物可逆性房室傳導(dǎo)阻滯（drug reversible AV block，DRB）定義為停藥后房室傳導(dǎo)功能恢復(fù)且不復(fù)發(fā)（小于7天）,，將藥物不可逆性房室傳導(dǎo)阻滯（drug nonreversibleAV block,，NRB）定義為停藥后房室傳導(dǎo)阻滯不恢復(fù)，或72小時內(nèi)恢復(fù)后又復(fù)發(fā)（小于7天）,，對于NRB組均考慮起搏器植入,。
該研究共納入了108例患者，其平均年齡是68歲,，29人（27%）應(yīng)用至少2種影響房室傳導(dǎo)功能藥物,，75人（69%）應(yīng)用β受體阻滯劑，其中36人為美托洛爾（平均劑量為70mg）,、24人為卡維地洛（平均劑量 13.5mg）,，其他還有維拉帕米,、地爾硫卓、I類及III類抗心律失常藥物,。結(jié)果還是非常出人意料的,，發(fā)現(xiàn)有57人（53%）均考慮藥物可逆性房室傳導(dǎo)阻滯（DRB），避免了起搏器植入,，見圖2,。
圖2：研究結(jié)果示57人為藥物可逆性房室傳導(dǎo)阻滯
同時分析其臨床特點時，發(fā)現(xiàn)心衰患者更容易出現(xiàn)藥物可逆性房室傳導(dǎo)阻滯,，見表1,。另外如意料中的一樣，阻滯部位在結(jié)下的患者更有可能為藥物不可逆性房室傳導(dǎo)阻滯,。
表1：藥物可逆性房室傳導(dǎo)阻滯患者的臨床特點 有意思的是,，在同是β受體阻滯劑中，應(yīng)用卡維地洛患者更容易出現(xiàn)藥物可逆性房室傳導(dǎo)阻滯,，而應(yīng)用美托洛爾患者更容易出現(xiàn)藥物不可逆性房室傳導(dǎo)阻滯,，見表2。這可能與不同β受體阻滯劑的受體選擇性的不同有關(guān),。
表2：不同β受體阻滯引起房室傳導(dǎo)阻滯可逆性比較 回到病例 再次回到該患者,，心電圖示窄QRS波，其心室率約40次/分,，提示房室結(jié)內(nèi)阻滯可能性大,，提示可能是藥物可逆性房室傳導(dǎo)阻滯，但是該患者應(yīng)用的是美托洛爾,，那又傾向于藥物不可逆性房室傳導(dǎo)阻滯,。于是跟患者及家屬反復(fù)交代病情及風(fēng)險，強調(diào)了起搏器植入的必要性,，患者及家屬表示要求停藥后觀察療效決定是否植入起搏器,。 但是奇跡并未發(fā)生，住院期間患者仍是三度房室傳導(dǎo)阻滯,，考慮自身房室結(jié)功能異常,，遂行起搏器植入術(shù)，術(shù)后心悸,、氣短癥狀緩解,。
對于三度房室傳導(dǎo)阻滯患者，我們不能簡單地一律植入起搏器,，也需積極去尋找可逆性因素,，避免不合理的起搏器植入。另一方面,，對于合并可疑藥物的三度房室傳導(dǎo)阻滯患者,，也應(yīng)仔細(xì)評估其相關(guān)性,，盡量避免漏診。
參考文獻： [1]OsmonovD, Erdinler I, Ozcan KS, Altay S, Turkkan C, Yildirim E, Hasdemir H, Alper AT,Cakmak N, Satilmis S et al: Management of patients with drug-inducedatrioventricular block. Pacing and clinical electrophysiology : PACE 2012, 35(7):804-810. [2]TheTaskForce on cardiac p, resynchronization therapy of the European Society ofCardiology . Developed in collaboration with the European Heart Rhythm A,Brignole M, Auricchio A, Baron-Esquivias G, Bordachar P, Boriani G, BreithardtOA, Cleland J, Deharo JC et al: 2013 ESC Guidelines on cardiac pacing andcardiac resynchronization therapy. Revista espanola de cardiologia 2014, 67(1):58.
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