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【心電學】二度房室傳導阻滯,如何區(qū)別I型和II型,?

 yp23555 2017-04-09


68歲男性,,因疲勞和氣短來診,除了肥胖之外無其他疾病史,,無頭暈和暈厥等表現,。患者未服用藥物,,實驗室檢查結果均正常,,包括電解質、血紅蛋白和甲狀腺功能,。心電圖如下:


 


心電圖顯示心率慢,,42次/分。心動過緩的癥狀包括疲勞,、氣短,,有時會引起充血性心衰的癥狀,,例如下肢水腫、陣發(fā)性夜間呼吸困難和端坐呼吸,。有的患者心率只有40次/分都沒有任何癥狀,。


這名患者的心電圖診斷是什么?每個QRS波群之前都有P波,,II導聯中P波直立,,因此是竇性心律。在每個QRS波群后面還有一個P波,,這個P波后面沒有QRS波群,,是非傳導性的。心電圖為:2:1房室傳導阻滯,,竇性心律,。下圖顯示了下傳的P波和未下傳的P波。


 


2:1房室傳導阻滯實際上是二度房室傳導阻滯的一種形式,。二度房室傳導阻滯有兩種類型,,2:1房室傳導阻滯可能是I型(文氏型)也可能是II型(莫氏型)房室阻滯。區(qū)別這兩種類型非常重要,,因為二度I型房室傳導阻滯通常是良性的,、不引起癥狀,而后者常常需要置入永久起搏器,。裝起搏器不是個小事兒,。不是每一個患者都要植入起搏器,除非我們確定患者有癥狀不可逆的心動過緩,。


如何區(qū)分這兩種類型,?需要記住的一般原則是:I型(文氏型)PR間期逐漸延長直至QRS波群脫落(P波不能下傳),QRS波形窄,;II型(莫氏型)PR間期固定,,每隔一個或數個心動周期出現一個或數個心室漏搏,下傳心動周期的PR間期可正?;蜓娱L,,QRS時間延長。I型(文氏型)的阻滯部位多在房室結,,受交感和副交感神經的調節(jié),;II型(莫氏型)的阻滯部位在結下傳導系統(tǒng)(多在希氏束以下)。這名患者是二度II型房室傳導阻滯,。

表 二度房室傳導阻滯I型與II型的識別


對于2:1房室阻滯的患者,,區(qū)分兩種類型,可以采用以下方法:


1)頸動脈竇按摩或腺苷注射:一般右側迷走神經主要分布于竇房結,,左側主要分布于房室結,,刺激迷走神經通常僅減慢房室結傳導,,而對希氏束、雙側束支傳導一般無影響,。刺激迷走神經,,房室傳導阻滯若加重,提示阻滯部位在房室結水平,,若阻滯程度減輕,,提示阻滯在希氏束或雙側束支水平。


【注:① 二度或三度房室傳導阻滯者(帶有人工起搏器者除外)禁用腺苷,;② 按摩頸動脈竇可能發(fā)生高敏反應而出現致命性心律失常,;有頸動脈粥樣硬化者,按摩頸動脈竇可能引起腦血管意外,?!?/p>


2)阿托品治療反應:靜脈注射阿托品后,若房室傳導阻滯程度——減輕,,提示阻滯發(fā)生于房室結水平,,支持I型;加重或改善不明顯,,提示阻滯在希氏束或雙側束支水平,支持II型,。阻滯部位在房室結水平者,,大多對阿托品治療有反應;阿托品減慢房室結傳導,,可消除I型(文氏型)阻滯,。阿托品并不改善房室結以下傳導,僅可增快竇性心率,,反而增加II型(莫氏型)的阻滯程度,。


3)運動心電圖檢查:減慢房室結傳導,可消除I型(文氏型)阻滯,。


該患者的運動心電圖如下圖所示,。PR間期沒有延長,但存在未下傳的P波,?;颊甙凑誃ruce方案運動2分鐘后出現明顯的氣短,遂停止試驗,。安裝起搏器后,,患者所有癥狀得到緩解。



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