完全性房室傳導(dǎo)阻滯(completeatrioventricularblock)，亦稱(chēng)三度房室傳導(dǎo)阻滯,，是指由于房室傳導(dǎo)系統(tǒng)某部分的傳導(dǎo)能力異常降低,，所有來(lái)自心房的激動(dòng)都不能下傳而引起完全性房室分離。這是最高度的房室傳導(dǎo)阻滯,。

完全性房室傳導(dǎo)阻滯患者在50歲以上較多,，年輕患者中完全性房室傳導(dǎo)阻滯以暫時(shí)性的較多。男性患者較女性多,。完全性房室傳導(dǎo)阻滯的癥狀及血流動(dòng)力學(xué)變化取決于心室率減慢的程度及心肌的病變與功能狀態(tài),。體力活動(dòng)時(shí)可有心悸、頭暈,、乏力,、胸悶、氣短,。如心室率過(guò)于緩慢,，尤其是心臟同時(shí)有明顯的缺血或其他病變，或并發(fā)于廣泛急性心肌梗死或嚴(yán)重急性心肌炎者,，則癥狀可較重,，可出現(xiàn)心力衰竭或休克，或因大腦供血不足而發(fā)生反應(yīng)遲鈍或神志模糊,，進(jìn)而發(fā)展為暈厥(發(fā)生率可達(dá)60%),、阿-斯綜合征。

如出現(xiàn)室性逸搏心律,，往往提示發(fā)生阻滯的部位較低,。由于心房與心室分別由兩個(gè)不同的起搏點(diǎn)激動(dòng)，各保持自身的節(jié)律,，心電圖上表現(xiàn)為：P波與QRS波毫無(wú)關(guān)系（PR間期不固定）,，心房率快于心室率。如果偶爾出現(xiàn)P波下傳心室者,，稱(chēng)為幾乎完全性房室傳導(dǎo)阻滯,。心房顫動(dòng)時(shí)，如果出現(xiàn)心室律慢而絕對(duì)規(guī)則,，則為心房顫動(dòng)合并三度房室傳導(dǎo)阻滯,。

1、急性心肌梗死時(shí)伴發(fā)完全性房室傳導(dǎo)阻滯的臨床表現(xiàn)有其特點(diǎn)：急性心肌梗死時(shí)血流動(dòng)力學(xué)障礙的程度,，取決于梗死的部位,、傳導(dǎo)阻滯發(fā)生的速度、心室起搏點(diǎn)的部位與心室率,。下壁梗死并發(fā)三度房室阻滯,，如是由一度或二度文氏型房室傳導(dǎo)阻滯逐漸發(fā)展來(lái)的,，心室率不是過(guò)于緩慢，可不引起臨床病情惡化,。相反,，多數(shù)前壁梗死并發(fā)三度房室阻滯時(shí)，可出現(xiàn)低血壓,、休克及嚴(yán)重左心衰竭,。不論前壁或下壁梗死，若突然出現(xiàn)QRS波增寬,，心室率過(guò)于緩慢,，低于40次/min以下的三度房室阻滯者，皆易誘發(fā)心室停搏或室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng),。前壁比下壁心肌梗死并發(fā)完全性房室傳導(dǎo)阻滯的病死率要高2倍,。但當(dāng)下壁合并右心室心肌梗死并發(fā)完全性房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，因右心室對(duì)左心室的充盈作用減低,，而使心排血量進(jìn)一步下降,，血流動(dòng)力學(xué)障礙加重，病死率明顯增加,。急性心肌梗死并發(fā)的完全性房室傳導(dǎo)阻滯大多為暫時(shí)性的,，僅少數(shù)患者于梗死后永不恢復(fù)。心電圖中心室率慢,、QRS波增寬明顯者特別容易發(fā)生暈厥或心力衰竭,。完全性房室傳導(dǎo)阻滯患者的第1心音輕重不等，有時(shí)特別響,，如開(kāi)炮音,，這是由于心房和心室收縮時(shí)間的相互關(guān)系經(jīng)常有變動(dòng)所致。

2,、臨床分類(lèi)

（1）先天性完全性房室傳導(dǎo)阻滯：多數(shù)與先天性心臟病并存,，與房室結(jié)、希氏束及其束支發(fā)育不全或存在缺陷有關(guān),。當(dāng)合并復(fù)雜的心臟畸形,、逸搏心律的QRS波寬大畸形及Q-T間期延長(zhǎng)者,，提示預(yù)后不良,。先天性完全性房室傳導(dǎo)阻滯患者大部分無(wú)癥狀。但也有一部分患者日后可出現(xiàn)暈厥而需安置起搏器,，少數(shù)可發(fā)生猝死,。逸搏點(diǎn)對(duì)阿托品的反應(yīng)和房室交接性逸搏恢復(fù)時(shí)間有助于估計(jì)患者可能出現(xiàn)的癥狀及預(yù)后。

（2）急性獲得性完全性房室傳導(dǎo)阻滯：由急性心肌梗死,、藥物,、心臟外科手術(shù),、心導(dǎo)管檢查和導(dǎo)管消融等損傷所致的完全性房室傳導(dǎo)阻滯常是暫時(shí)性的。約有10%的病例阻滯可在希氏束,，逸搏點(diǎn)常位于束支-浦氏纖維內(nèi),，頻率＜4次/min，且不恒定,，QRS波常寬大畸形,。這種損傷常是不可逆的，需要安置起搏器,。原有希-浦系統(tǒng)病變者,，在應(yīng)用某些抗心律失常藥，特別是抑制鈉快通道的藥物,，如利多卡因,、普魯卡因胺、丙吡胺后,，可以出現(xiàn)二度或三度希-浦系統(tǒng)阻滯,。外科手術(shù)治療主動(dòng)脈瓣病變和室間隔缺損時(shí)，容易損傷希氏束,，其術(shù)后完全性房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率較高,。原有左束支阻滯的患者，在進(jìn)行右心導(dǎo)管檢查時(shí),，可由于產(chǎn)生右束支阻滯而導(dǎo)致完全性房室傳導(dǎo)阻滯,。在大多數(shù)病例心導(dǎo)管所致的束支損傷是暫時(shí)的，數(shù)小時(shí)后即可恢復(fù),。射頻或直流電消融治療快速性心律失常時(shí),，當(dāng)導(dǎo)管消融靠近房室結(jié)時(shí)，同樣可產(chǎn)生完全性房室傳導(dǎo)阻滯,。

（3）慢性獲得性完全性房室傳導(dǎo)阻滯：通常見(jiàn)于不同病因所致的廣泛心肌瘢痕形成,，尤其是動(dòng)脈硬化、擴(kuò)張型心肌病和高血壓病,，特發(fā)性心臟纖維支架硬化癥（Lev?。┖?a class="innerlink" title="傳導(dǎo)系統(tǒng)的纖維性變" jquery1358924159484="60">傳導(dǎo)系統(tǒng)的纖維性變（Lenegre病）可以導(dǎo)致慢性進(jìn)行性加重的束支及分支阻滯,。二尖瓣及主動(dòng)脈瓣環(huán)鈣化,、退行性變、狹窄,、鈣化的二葉主動(dòng)脈瓣亦可引起嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯,，且主要累及希氏束近端。其他一些疾病,，如結(jié)節(jié)病,、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,、血色病、遺傳性神經(jīng)肌肉疾病,、梅毒,、甲狀腺疾病（甲狀腺功能亢進(jìn)或低下）以及房室結(jié)轉(zhuǎn)移性腫瘤等均可引起慢性完全性房室傳導(dǎo)阻滯。這些阻滯趨向于永久性,，常需置入人工心臟起搏器,。

完全性房室傳導(dǎo)阻滯常見(jiàn)于冠心病患者，特別是50歲以上的患者,。急性心肌梗死時(shí)完全性房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率為1.8%～8%,，阜外醫(yī)院報(bào)告為2.6%。急性下壁心肌梗死的發(fā)生率比前壁心肌梗死高2～4倍,。多發(fā)生于發(fā)病后1～4天,，持續(xù)時(shí)間可以數(shù)秒鐘至數(shù)天不等。完全性房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生于下壁者,，在發(fā)生之前或當(dāng)完全性房室傳導(dǎo)阻滯消除時(shí),，多出現(xiàn)一度或二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯；發(fā)生于前壁梗死者,，在發(fā)生之前或之后,，多出現(xiàn)二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯或右束支阻滯，少數(shù)自梗死開(kāi)始時(shí)就表現(xiàn)為完全性房室傳導(dǎo)阻滯,。認(rèn)為不少慢性或持久性完全性房室傳導(dǎo)阻滯是由原因不明的雙側(cè)束支纖維性變所致,。有報(bào)告Lev病(即左側(cè)心臟支架硬化癥，亦稱(chēng)心臟支架病,、室間隔鈣質(zhì)沉著癥或特發(fā)性束支阻滯纖維化,，或束支硬化變性疾病)和Lenegre病(亦稱(chēng)特發(fā)性雙側(cè)束支纖維化，或稱(chēng)室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)退行性變)占引起完全性房室傳導(dǎo)阻滯病因的42%,，居首位,。其他如擴(kuò)張型心肌病，15%有完全性房室傳導(dǎo)阻滯,。病毒性心肌炎三度阻滯并不少見(jiàn),，通常為暫時(shí)性的，但偶爾也可成為急性心肌炎患者的初發(fā)表現(xiàn)和猝死原因,。急性風(fēng)濕熱以一度多見(jiàn),，其次為二度，三度少見(jiàn),。此外,，如先天畸形,、心臟外科手術(shù),、外傷,、各種感染性心肌炎、心肌病等也可導(dǎo)致永久性完全性房室傳導(dǎo)阻滯,。尚有藥物中毒,、電解質(zhì)紊亂所致，但多數(shù)為暫時(shí)性完全性房室傳導(dǎo)阻滯,。

完全性房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生機(jī)制是房室交接區(qū)的病理性絕對(duì)不應(yīng)期極度延長(zhǎng),，占據(jù)了全部心動(dòng)周期。所有的心房激動(dòng)均落在了房室交接區(qū)的絕對(duì)不應(yīng)期內(nèi),，使心房激動(dòng)全部受阻在交接區(qū)而不能下傳至心室,。心室則由房室交接區(qū)或心室起搏點(diǎn)所控制，形成房室交接區(qū)逸搏心律或室性逸搏心律,，或是房室傳導(dǎo)系統(tǒng)因手術(shù)損傷或先天畸形而發(fā)生解剖上房室傳導(dǎo)的中斷,，導(dǎo)致完全性房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生。

診斷：

1,、根據(jù)病史,、臨床癥狀、體征,。

2,、心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）在完全性房室脫節(jié)中尋找完全性房室傳導(dǎo)阻滯。

（2）根據(jù)P（P′,、F,、f）波的頻率、出現(xiàn)時(shí)相與QRS形態(tài),、時(shí)間,、頻率進(jìn)行比較，P與QRS無(wú)關(guān)系,，心室率＜60次/min,，初步鑒別完全性房室脫節(jié)是阻滯性的，還有干擾性的,，或阻滯與干擾并存,，是以干擾為主，還是以阻滯為主,。大多數(shù)P波位于T波之后至下一個(gè)P波之后的一定時(shí)間仍不能下傳者,，可確診完全性房室傳導(dǎo)阻滯。

實(shí)驗(yàn)室檢查：目前尚無(wú)相關(guān)資料,。

其他輔助檢查：

1,、心電圖檢查

（1）典型完全性房室傳導(dǎo)阻滯的心電圖特點(diǎn)：

①心房（P）與心室（QRS）各自激動(dòng)，互不相干，呈完全性房室分離,。P-R間期不固定,，心房率快于心室率。

②心房節(jié)律可以為竇性心律,、房性心動(dòng)過(guò)速,、心房撲動(dòng)或心房顫動(dòng)（圖1）。

③心室節(jié)律可以為房室交接性逸搏心律（QRS波正常）,，心室率40～60次/min（圖1）或室性逸搏心律（QRS寬大畸形）,，心室率20～40次/min（圖2）。心室律一般規(guī)則,，亦可不規(guī)則,。

（2）對(duì)典型完全性房室傳導(dǎo)阻滯心電圖的詳細(xì)描述：

①心房率快于心室率是完全性房室傳導(dǎo)阻滯所致的完全性房室分離的重要特點(diǎn)之一。以此可排除能引起完全性房室分離的其他原發(fā)性心律失常,。例如：A,、由竇房結(jié)的頻率減慢所致的完全性房室分離；B,、由交接區(qū)或室性的頻率加速所引起的完全性房室分離,；C、由竇房傳導(dǎo)阻滯所致的完全性房室分離,；D,、由上述三個(gè)原因不同的組合所致的完全性房室分離。

②心房節(jié)律大多由竇房結(jié)控制,，其次以心房顫動(dòng)較多見(jiàn),。

③完全性房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)出現(xiàn)的房室交接性逸搏心律，是由于阻滯區(qū)位于房室結(jié)內(nèi),，逸搏心律通常起源自房室結(jié)下部（N-H區(qū)）和希氏束上,、中、下段,。其特點(diǎn)是：起源自房室結(jié)下部或希氏束上段時(shí),，心室率40～55次/min，偶爾更慢或稍快,，QRS波形態(tài)正常（窄的）,；完全性希氏束內(nèi)阻滯時(shí)，逸搏點(diǎn)往往位于希氏束下段,，心室率大多在40次/min以下（30～50次/min）,，QRS波形態(tài)正常。

④完全性房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)出現(xiàn)的室性逸搏心律,，是由于完全性阻滯發(fā)生在希氏束下（雙側(cè)束支水平）,。室性逸搏心律通常起源自希氏束分叉以下的束支或分支,，偶可起源在外周浦肯野纖維。其特點(diǎn)是：心室率大多為25～40次/min,，偶可稍快,，或慢至15～20次/min。QRS波均增寬（＞0,、11s）而畸形。室性逸搏心律的QRS波如呈左束支阻滯圖形,，則起搏點(diǎn)位于右束支,。QRS波如呈右束支阻滯圖形，心電軸不偏,，則起搏點(diǎn)位于左束支,；如心電軸顯著左偏，則起搏點(diǎn)位于左后分支,；如電軸顯著右偏,，則起搏點(diǎn)位于左前分支。

⑤完全性房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)的心室率一般均規(guī)則,，但逸搏心律也可以不規(guī)則,。凡是室性逸搏心律或房室交接性逸搏心律，其R-R間距之差＞0,、12s,，即可診斷為室性心律不齊。

⑥如果出現(xiàn)心室?jiàn)Z獲,，即使只有一個(gè),，便不是完全性房室傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)該診斷為高度房室傳導(dǎo)阻滯,。故心電圖應(yīng)描記長(zhǎng)些,，并仔細(xì)觀察。

⑦有報(bào)告完全性房室傳導(dǎo)阻滯患者經(jīng)電生理檢查,，發(fā)現(xiàn)有36%的患者有心房奪獲,，QRS波逆?zhèn)髦列姆浚心嫘行訮-波,；此外有17%隱匿性逆?zhèn)髦练渴医唤訁^(qū)（V波后有H波）,。希氏束下阻滯的患者中有逆向傳導(dǎo)者可達(dá)20%。

（3）完全性房室傳導(dǎo)阻滯心電圖的特殊類(lèi)型：

①完全性房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)的鉤攏現(xiàn)象：完全性房室傳導(dǎo)阻滯時(shí),，心房通常在竇房結(jié)控制下,，心房率較快，心室率較慢,，但是心房,、心室的兩個(gè)頻率不同的節(jié)律點(diǎn)，可發(fā)生明顯的正性變時(shí)作用，即心室發(fā)出激動(dòng)時(shí)可使竇性心率暫時(shí)增加,，產(chǎn)生竇性心律不齊,，心電圖上表現(xiàn)為含有QRS波的P-P間期比不含有QRS波的P-P間期短，發(fā)生在QRS波后的P波常來(lái)得早,。既往稱(chēng)此為時(shí)相性竇性心律不齊,，實(shí)際是鉤攏現(xiàn)象的正性變時(shí)性作用（圖3）。有報(bào)告完全性房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)約42%的心室波可使隨后的竇性P波明顯提前,，約54,、5%的心室波使其后的P波輕度或不恒定地縮短。但亦有3,、5%的心室波可使其后的P波推遲出現(xiàn),。三度阻滯時(shí)最明顯的正性變時(shí)作用常發(fā)生在QRS波后0、3～0,、4s出現(xiàn)的P波,，所產(chǎn)生的P-P間期最短，而心室波后0,、6～1,、0s出現(xiàn)的竇性P波常被推后，使P-P間期反而延長(zhǎng),。

②完全性房室傳導(dǎo)阻滯伴過(guò)緩的逸搏心律：表現(xiàn)為房室交接性逸搏心律的頻率小于40次/min,，室性逸搏心律頻率小于25次/min。此情況反映逸搏心律的自律性低,，易發(fā)展為阿-斯綜合征,、心室顫動(dòng)、心室停搏（圖4,，5）,。

③完全性房室傳導(dǎo)阻滯伴較快的心室率：多見(jiàn)于年輕患者、先天性完全性房室傳導(dǎo)阻滯者,、洋地黃中毒所致者,，阿-斯綜合征發(fā)作中止后，當(dāng)時(shí)心室率可達(dá)100次/min,，以后很快變?yōu)榫徛?

④完全性房室傳導(dǎo)阻滯伴暈厥后巨大T波：T波可倒置或直立,。多見(jiàn)于心室停搏剛過(guò)后，第1個(gè)T波特別高,，以后漸低,。可能與心室停搏所致交感神經(jīng)極度興奮或心肌缺血有關(guān),。

⑤完全性房室傳導(dǎo)阻滯伴室房傳導(dǎo)：完全性房室傳導(dǎo)阻滯既往認(rèn)為是雙向阻滯,，認(rèn)為在房室傳導(dǎo)系統(tǒng)發(fā)生前向性傳導(dǎo)阻滯時(shí),，其逆向性傳導(dǎo)功能不一定有相同程度的阻滯。在心電圖上可見(jiàn)到心房奪獲逆行P-波或發(fā)生房性融合波,，R-P-間期較固定,，也可以使竇性或房性節(jié)律重整。

⑥完全性房室傳導(dǎo)阻滯伴逸搏心律傳出阻滯：在完全性或高度房室傳導(dǎo)阻滯,，心室由逸搏節(jié)律控制,。若此次級(jí)起搏點(diǎn)發(fā)生傳出阻滯，可能導(dǎo)致心搏停止時(shí)間延長(zhǎng),。很少見(jiàn),。

2、電生理檢查特點(diǎn)完全性房室傳導(dǎo)阻滯希氏束電圖對(duì)阻滯區(qū)定位診斷標(biāo)準(zhǔn)（結(jié)合體表心電圖特點(diǎn)）,。

（1）完全性A-H阻滯（房室結(jié)阻滯）：約占完全性房室傳導(dǎo)阻滯的46%,。希氏束電圖顯示A波后無(wú)H波,，而V波前有H波,，H-V間期恒定，伴以體表心電圖上正常QRS波或原已存在的QRS波（圖6）,。

（2）完全性B-H阻滯（希氏束內(nèi)阻滯）：約占完全性房室傳導(dǎo)阻滯的21%,。希氏束電圖顯示：

①“分裂的H波”，每個(gè)A波后繼以H波,，A-H間期恒定,，V波前有H′波，H′-V間期也恒定,。但H與H′波之間無(wú)固定關(guān)系,，它們分別代表阻滯區(qū)近端和遠(yuǎn)端的希氏束電位。

②希氏束遠(yuǎn)端阻滯時(shí)A波后有H波,，A-H間期恒定,，但V波前無(wú)H′波，伴以體表心電圖上正?；虍惓５腝RS波,。若系后者，其時(shí)限和形態(tài)必須與完全性房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生以前的QRS波群相同,。

③完全性H-V阻滯（希氏束下雙側(cè)束支阻滯）：約占完全性房室傳導(dǎo)阻滯的33%,。希氏束電圖表現(xiàn)為A波后有H波，A-H間期恒定,，V波與A-H波完全無(wú)關(guān),。體表心電圖QRS波無(wú)例外地增寬畸形（呈一側(cè)束支阻滯或室內(nèi)阻滯型），其形態(tài)與以往能進(jìn)行房室傳導(dǎo)的QRS波形態(tài)不同,，表明阻滯區(qū)在希氏束分叉之下,，即束支系統(tǒng)內(nèi)（圖7）,。

完全性房室傳導(dǎo)阻滯需與下列情況鑒別：

1、干擾性完全性房室脫節(jié)與完全性房室傳導(dǎo)阻滯均表現(xiàn)有房室分離,，P-P規(guī)則,，R-R規(guī)則，P-R無(wú)固定關(guān)系,。兩者的鑒別點(diǎn)如下：

（1）干擾性房室脫節(jié)的室率大于房率（即QRS波多于P波）,，室率一般較快，大于60次/min,。而房率大于室率（即P波多于QRS波）,，室率較慢，一般小于60次/min,。

（2）干擾性房室脫節(jié)的QRS波多為室上形態(tài)（正常）,，完全性房室傳導(dǎo)阻滯的QRS波多寬大畸形。

2,、完全性房室脫節(jié)-干擾與阻滯并存心室率在60～100次/min之間,，發(fā)生于舒張中期的P波不能奪獲心室者，可考慮兩種因素并存引起的完全性房室脫節(jié),。

完全性房室傳導(dǎo)阻滯是一種嚴(yán)重而又危險(xiǎn)的心律失常,，必須及時(shí)積極處理。一方面積極尋找病因,，并針對(duì)病因治療,，如及時(shí)控制各種感染性疾病、糾正電解質(zhì)紊亂,、治療洋地黃藥物中毒,、心肌炎、心肌病等原發(fā)??；另一方面針對(duì)房室傳導(dǎo)阻滯進(jìn)行治療。

1,、應(yīng)用提高心室率和促進(jìn)傳導(dǎo)的藥物應(yīng)用提高心室率藥物以改善血流動(dòng)力學(xué)異常,，防止阿-斯綜合征的發(fā)生。對(duì)于癥狀明顯或阻滯部位在房室結(jié)以下者,，或阻滯部位雖在希氏束以上而心室率＜45次/min者,，可選用下列藥物。

（1）阿托品：每4小時(shí)口服0,、3mg,，適用于房室束分支以上的阻滯，尤其是迷走神經(jīng)張力增高者,，必要時(shí)皮下注射0,、3～1,、0mg，每6～8小時(shí)1次,，或靜脈滴注,。

（2）異丙腎上腺素：心率較慢者異丙腎上腺素5～10mg，每4～6小時(shí)舌下含服,。預(yù)防或治療房室傳導(dǎo)阻滯引起的阿-斯綜合征發(fā)作,，宜用0、5%異丙腎上腺素溶液連續(xù)靜脈滴注,，1～2μg/min,。一般維持心率在60～70次/min。過(guò)量不僅不能明顯增加心率反而使傳導(dǎo)阻滯加重,，而且還能導(dǎo)致快速性室性心律失常發(fā)生,。如能加快心室率而又不引起室性期前收縮等副作用，可繼續(xù)短期應(yīng)用數(shù)天,。對(duì)心絞痛,、急性心肌梗死患者慎用或禁用。阿托品與異丙腎上腺素對(duì)心率加快,、心肌耗氧量增加與所用劑量呈正相關(guān),。阿托品可引起排尿困難,、尿潴留或躁動(dòng),，加重青光眼；異丙腎上腺素可增加異位心律,，甚至擴(kuò)大梗死面積,，因此使用時(shí)應(yīng)以達(dá)到適當(dāng)?shù)寞熜橹埂?/p>

（3）山莨菪堿（654-2）：10～20mg加入5%葡萄糖液20ml中靜脈推注，1～3次/d,。

（4）麻黃堿：12,、5～25mg/次，口服,，3～4次/d,。有高血壓、心絞痛等患者慎用,。

（5）氨茶堿：有拮抗腺苷受體的作用,，可逆轉(zhuǎn)腺苷對(duì)心臟的異常電生理效應(yīng)，能提高高位起搏點(diǎn)的心率及改善心臟傳導(dǎo),?？诜?00mg，3～4次/d,。必要時(shí)可靜脈滴注（250mg加入500ml5%葡萄糖液中緩慢靜滴,，4h滴完,，1次/d）。睡前可加服氨茶堿緩釋片200mg,。

（6）腎上腺皮質(zhì)激素：能消除房室傳導(dǎo)系統(tǒng)的水腫,，有利于改善某些病因所致的房室傳導(dǎo)障礙。地塞米松（氟美松）5～10mg靜脈滴注,，1～2次/d,。可連續(xù)應(yīng)用2～3天,。

（7）堿性藥物（乳酸鈉或碳酸氫鈉）：有改善心肌細(xì)胞應(yīng)激性,，促進(jìn)傳導(dǎo)系統(tǒng)心肌細(xì)胞對(duì)擬交感神經(jīng)藥物反應(yīng)的作用。一般首選1mmol/L乳酸鈉,，20～60ml靜脈滴注或靜脈注射,。尤其適用于高血鉀或伴酸中毒時(shí)。

2,、人工心臟起搏治療臨時(shí)起搏的適應(yīng)證范圍較寬些,，凡室率慢而影響血流動(dòng)力學(xué)的二度至完全性房室傳導(dǎo)阻滯，尤其是房室束分支以下阻滯,，發(fā)生在急性心肌炎,、急性心肌梗死或心臟手術(shù)損傷時(shí)，均可用臨時(shí)起搏,。平時(shí)無(wú)癥狀的房室阻滯而需做手術(shù)或施行麻醉,、冠狀動(dòng)脈造影等，亦應(yīng)用臨時(shí)起搏,，以保證安全,。無(wú)癥狀的完全性房室傳導(dǎo)阻滯患者，如阻滯區(qū)在希氏束下（雙側(cè)束支水平）,，也應(yīng)該是起搏器治療的對(duì)象,。持續(xù)高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯患者如果有癥狀，例如心,、腦供血不足（暈厥）癥狀,、活動(dòng)量受限或有過(guò)阿-斯綜合征發(fā)作者，不論其阻滯的位置在何部位,，均是起搏器治療的對(duì)象,，可安裝永久性起搏器。安裝永久性心臟起搏器的適應(yīng)證：

（1）房室傳導(dǎo)阻滯安裝永久性起搏器的適應(yīng)證：

①適應(yīng)證：A,、有癥狀的先天性三度AVB,；B、有癥狀的獲得性三度AVB,；C,、有癥狀的手術(shù)后永久性三度AVB,；D、心房顫動(dòng)伴三度AVB,；E,、有癥狀的二度Ⅰ型、二度Ⅱ型AVB,。

②相對(duì)適應(yīng)證：A,、獲得性無(wú)癥狀的三度AVB；B,、無(wú)癥狀的手術(shù)后三度AVB,；C、無(wú)癥狀的二度Ⅱ型AVB,。

（2）急性心肌梗死后安裝永久性起搏器的適應(yīng)證：

①適應(yīng)證：A,、永久性三度AVB；B,、永久性二度Ⅱ型AVB,；C、永久性有癥狀的過(guò)緩性心律失常,。

②相對(duì)適應(yīng)證：A,、新的束支阻滯伴暫時(shí)性三度AVB；B,、新的雙束支阻滯,。

（3）慢性雙束支和三束支阻滯安裝永久性起搏器的適應(yīng)證：

①適應(yīng)證：A、束支阻滯伴有H-V明顯延長(zhǎng)（＞100ms）且有癥狀者,；B,、心房起搏率＜120次/min時(shí)出現(xiàn)希氏束遠(yuǎn)端阻滯且有癥狀者,；C,、雙束支阻滯伴有間歇性二度Ⅱ型或三度AVB且有癥狀者。

②相對(duì)適應(yīng)證：A,、有癥狀的束支阻滯但H-V正常者（＜100ms）,；B、心房起搏頻率＜130次/min時(shí)伴有希氏束遠(yuǎn)端阻滯者,。

（4）病態(tài)竇房結(jié)綜合征的適應(yīng)證：

①適應(yīng)證：
A,、有癥狀的慢-快綜合征；
B,、有癥狀的竇性心動(dòng)過(guò)緩,，藥物無(wú)效者；
C,、有癥狀的竇性停搏或竇房阻滯,。

②相對(duì)適應(yīng)證：癥狀性SSS,，但癥狀與心律失常關(guān)系不明確者。

（5）頸動(dòng)脈過(guò)敏綜合征永久性起搏的適應(yīng)證：

①適應(yīng)證：有反復(fù)發(fā)作暈厥而頸動(dòng)脈竇按摩心臟停搏≥3s,。

②相對(duì)適應(yīng)證：有反復(fù)發(fā)作暈厥,，但頸動(dòng)脈竇按摩陰性者。

3,、急性心肌梗死并發(fā)完全性房室傳導(dǎo)阻滯的治療并發(fā)于下壁急性心肌梗死的完全性房室傳導(dǎo)阻滯,，若逸搏心率在50～60次/min，且心室率恒定,，QRS波不寬者,，不需特殊處理，但要嚴(yán)密監(jiān)護(hù),。如病情似有進(jìn)行性發(fā)展,，心室率逐漸變慢或漏搏增多或出現(xiàn)低血壓時(shí)，可用阿托品0,、5～1,、0mg或山莨菪堿（654-2）10～20mg加入5%葡萄糖液20～40ml中緩慢靜注，必要時(shí)可持續(xù)靜脈滴注,。應(yīng)警惕有時(shí)應(yīng)用阿托品會(huì)使心房率增快,，傳導(dǎo)阻滯反而加重。對(duì)急性心肌梗死合并完全性房室傳導(dǎo)阻滯患者異丙腎上腺素通常應(yīng)避免使用,。急性心肌梗死有下列情況時(shí),，是安裝臨時(shí)起搏器的指征：

（1）二度Ⅱ型或完全性房室傳導(dǎo)阻滯QRS波增寬者。

（2）二度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯出現(xiàn)過(guò)心室停搏者,。

（3）完全性房室傳導(dǎo)阻滯心室率＜50次/min,，伴有明顯低血壓或心力衰竭，經(jīng)藥物治療效果不佳者,。

（4）二度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯合并頻發(fā)室性期前收縮或陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速,，為便于使用抗心律失常藥物，可安裝預(yù)防性臨時(shí)起搏器,。一些學(xué)者認(rèn)為急性心肌梗死的完全性房室傳導(dǎo)阻滯,，不論前壁或下壁梗死，也不論逸搏心律的QRS是窄的或是寬的,，都應(yīng)進(jìn)行臨時(shí)心臟起搏,。這樣心臟起搏保證了適當(dāng)?shù)男穆剩锌赡芊乐共l(fā)心臟停搏或室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng),，并對(duì)血流動(dòng)力學(xué)有利,，使心輸出量增加，幫助缺血心肌的恢復(fù)。在急性心肌梗死病程的第4周末,，如果房室傳導(dǎo)障礙持續(xù)存在,，則最好行電生理檢查以確定阻滯部位，以助最后決定是否需安置永久性起搏器,。安裝臨時(shí)心臟起搏導(dǎo)管最好在透視條件下進(jìn)行,，并做好急救除顫準(zhǔn)備，以免因盲目插管刺激而誘發(fā)室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng),。

4,、心臟直視手術(shù)后的完全性房室傳導(dǎo)阻滯的治療通常三度阻滯大多是暫時(shí)性的。如手術(shù)后1個(gè)月,，此傳導(dǎo)阻滯仍持續(xù)存在,，這是安置永久性起搏器的適應(yīng)證。但由于少年兒童處于生長(zhǎng)發(fā)育階段,，應(yīng)慎重權(quán)衡利弊,。

5、對(duì)無(wú)癥狀的先天性完全性房室傳導(dǎo)阻滯患者的處理通常不需心臟起搏治療,。應(yīng)進(jìn)行密切的心電監(jiān)測(cè),，以防伴隨其他嚴(yán)重心律失常。

6,、完全性房室傳導(dǎo)阻滯（有時(shí)為高度房室傳導(dǎo)阻滯）可發(fā)生心臟驟停并引起暈厥此時(shí)因心輸出量突然減少而發(fā)生急性腦缺氧綜合征,。意識(shí)喪失，可伴以抽搐,。如果有效的心室收縮不能及時(shí)恢復(fù),，可迅速死亡。此外,，還可出現(xiàn)心室顫動(dòng),，在房室傳導(dǎo)阻滯患者發(fā)生暈厥或猝死的原因中，心室顫動(dòng)占50%以上,，應(yīng)立即行直流電擊除顫,，能量300J，并可用腎上腺素靜注（彈丸式靜注）,。也可出現(xiàn)快速的室性心動(dòng)過(guò)速,，直接導(dǎo)致暈厥發(fā)生，或室性心動(dòng)過(guò)速蛻變?yōu)樾氖翌潉?dòng),。對(duì)室性心動(dòng)過(guò)速應(yīng)立即行直流電擊復(fù)律或首選利多卡因50mg快速靜脈推注。心臟驟停還包括心室停搏和心電-機(jī)械分離（慢而無(wú)效的室性自身心律）立即按心肺復(fù)蘇步驟緊急救治,。

完全性房室傳導(dǎo)阻滯因心室率緩慢,，可出現(xiàn)暈厥、阿-斯綜合征、心臟性猝死,、心力衰竭,、腦栓塞等并發(fā)癥。

1,、暈厥據(jù)統(tǒng)計(jì)發(fā)生心源性暈厥者占19%,。

2、阿-斯綜合征完全性房室傳導(dǎo)阻滯患者較易發(fā)生本癥,，尤其是心室率在35～40次/min以下,、心室搏動(dòng)間歇時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或低位起搏點(diǎn)無(wú)逸搏者，由于心輸出量明顯減低,，導(dǎo)致血壓下降,，不能維持腦組織最低限度血流量引起大腦皮質(zhì)功能障礙而發(fā)生阿-斯綜合征。

3,、心臟性猝死在心臟性猝死中有20%～30%為緩慢性心律失?；蛐呐K停搏。

4,、心力衰竭完全性房室傳導(dǎo)阻滯由于房室順序收縮喪失,，使心臟輸出量明顯下降；加之原有心臟病基礎(chǔ),，易誘發(fā)心力衰竭的發(fā)生,。

5、腦栓塞完全性房室傳導(dǎo)阻滯可導(dǎo)致血流紊亂,，易形成附壁血栓,，一旦脫落而形成腦栓塞。

預(yù)后：

1,、完全性房室傳導(dǎo)阻滯患者如伴有過(guò)緩的房室交接性逸搏心律（＜40次/min）或過(guò)緩的室性逸搏心律（＜25次/min）,，提示逸搏心律的自律性低，有發(fā)展為心室停搏的可能,。

2,、如在二度房室傳導(dǎo)阻滯向完全性房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)展過(guò)程中，或室性逸搏節(jié)律點(diǎn)不穩(wěn)定時(shí),，均易發(fā)生心室顫動(dòng)或心室停搏,。

3、在大多數(shù)急性下壁心肌梗死患者,，完全性房室傳導(dǎo)阻滯是暫時(shí)性的,，往往僅持續(xù)幾天，預(yù)后較好,，不需永久性起搏器,。約10%的患者阻滯部位在希氏束內(nèi),，由于逸搏心律不穩(wěn)定，常需安置永久性起搏器,。急性前壁心肌梗死并發(fā)的三度或二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯,，常伴以雙側(cè)束支的損傷，意味著室間隔壞死,。心室位于束支-浦肯野系統(tǒng)內(nèi)的逸搏控制點(diǎn),，其頻率＜40次/min，這種室性逸搏心律很不穩(wěn)定,，預(yù)后要差得多,，需安置起搏器。

4,、一些急性或可逆性的房室傳導(dǎo)阻滯（如洋地黃中毒,、風(fēng)濕熱、急性感染,、電解質(zhì)紊亂等所致）,，往往是暫時(shí)的，當(dāng)病因消退或去除后,，傳導(dǎo)阻滯可自行恢復(fù),。

5、發(fā)生于慢性缺血性心臟病,、原發(fā)性傳導(dǎo)系統(tǒng)退行性變,、擴(kuò)張性心肌病、結(jié)締組織病等的房室傳導(dǎo)阻滯,，房室傳導(dǎo)系統(tǒng)大多已發(fā)生不可逆的器質(zhì)性改變（壞死,、退行性變、纖維化等）,，阻滯常呈持久性或永久性的,，阻滯部位大多在希-浦系統(tǒng)內(nèi)。此外,，還由于基礎(chǔ)心臟病,，心功能本已很差，當(dāng)發(fā)生為完全性房室傳導(dǎo)阻滯時(shí),，可進(jìn)一步使心輸出量減低,，也可發(fā)生心力衰竭，常有猝死的危險(xiǎn),。

6,、先天性完全性房室傳導(dǎo)阻滯約有50%伴發(fā)其他先天性心臟病發(fā)生的原因是房室結(jié)發(fā)育不全，未能與結(jié)間束連結(jié),；發(fā)育不全的希氏束未能連結(jié)房室結(jié),；希氏束或束支部分缺如,。其逸搏心律QRS波寬,，Q-T間期延長(zhǎng),。但經(jīng)長(zhǎng)期隨訪，大多患兒無(wú)癥狀,，少數(shù)會(huì)發(fā)生暈厥,，也可猝死。

預(yù)防：

1,、積極治療原發(fā)病,，及時(shí)控制、消除原因和誘因是預(yù)防發(fā)生本病的關(guān)鍵,。

2,、熟悉傳導(dǎo)系統(tǒng)的解剖和心臟手術(shù)時(shí)嚴(yán)密的心電圖監(jiān)測(cè)可以減少本病的發(fā)生。

3,、對(duì)完全性房室傳導(dǎo)阻滯的患者根據(jù)阻滯部位及心室率快慢而采取不同的措施,。如心室率較緩慢，心率＜40次/min,，且QRS波寬大畸形者,，房室阻滯部位在希氏束以下，對(duì)藥物反應(yīng)差,，需安置人工心臟起搏器,，以防心腦綜合征的發(fā)生。

4,、飲食有節(jié),，起居有常，情志舒暢,，勞逸有度,，避外邪。適當(dāng)?shù)貐⒓芋w育鍛煉,，以增強(qiáng)體質(zhì),。

完全性房室傳導(dǎo)阻滯可見(jiàn)于先天性，也可是獲得性,，1910年Morquio首次報(bào)告了先天性完全性房室傳導(dǎo)阻滯,，并注意到其有家族性，并與阿-斯綜合征和猝死有關(guān),。在1921年首次注意到在胎兒期有心動(dòng)過(guò)緩（心率為40～80bpm）則證明是完全性房室阻滯,，在許多病例中心動(dòng)過(guò)緩是此種心律失常的最早表現(xiàn)。先天性心臟阻滯發(fā)生率是活嬰的1/2.5萬(wàn),，這比兒童患先天性心臟病的發(fā)生率高0.4%～0.9%,。在大部分心臟病人群中,，完全性房室傳導(dǎo)阻滯的阻滯部位用QRS波的寬度及心內(nèi)心電圖可以判定，如果逸搏心律的QRS波窄（小于0.12s）,，則其阻滯部位約48%發(fā)生在房室結(jié),，約52%發(fā)生在希氏束。大約有6%心肌梗死的病人出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯,。當(dāng)QRS寬超過(guò)0.12s時(shí),，阻滯部位80%發(fā)生在希氏束或束支。^[1]