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陳存仁編輯有一套日本人寫的很著名的叢書,，叫做《皇漢醫(yī)學(xué)》,。《皇漢醫(yī)學(xué)》里講到一個(gè)“醫(yī)誡十則”,，就是做醫(yī)生很需要注意的十個(gè)問題,。“十誡”中有“一誡”我的印象最深,，記得這是師父十多年前給我講的,。先師給我講的許多問題都已經(jīng)忘記，可是這一誡我記憶猶新,，因?yàn)樗匾?。十多年來，我一直是以這一誡來告誡自己、鞭策自己,、要求自己,。 現(xiàn)在就憑記憶把這“一誡”的內(nèi)容轉(zhuǎn)述給大家：“醫(yī)有上工，有下工,。對(duì)病欲愈,，執(zhí)方欲加者，謂之下工,。臨證察機(jī),，使藥要和者，謂之上工,。夫察機(jī)要和者,，似迂而反捷。此賢者之所得,，愚者之所失也,。”我們看到這“一誡”里把醫(yī)生分為上工,、下工,。上工這一類也就是我們今天所說的高明醫(yī)生，而下工這一類,，就是很差勁的醫(yī)生,，就是庸醫(yī)。 作為我們學(xué)醫(yī)的人,，在談到這“一誡”時(shí),，就應(yīng)該有所選擇。我想大家應(yīng)該是希望能在上工的行列,，如果沒有這個(gè)信心,，大家就不要學(xué)醫(yī)。否則,，一輩子下來,，只做一個(gè)下工，一個(gè)庸醫(yī),，這有多凄涼。 另外一點(diǎn),，做醫(yī)生幾乎沒有中間路可走,，你不是救人就是害人。你開藥,，如果沒有治療作用,，那就是毒副作用，中間的路很少，這是肯定的,。所以,，選擇做醫(yī)生的路，大家應(yīng)該很慎重,。按照清代名醫(yī)徐靈胎的話,，做醫(yī)生只有兩條路，要么做蒼生大醫(yī),，要么做含靈巨賊,。 1、下工層次 什么是上工,？什么是下工,？它的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)是什么？這“一誡”從根本上,，從源頭上給我們作了說明,。“對(duì)病欲愈,，執(zhí)方欲加者,，謂之下工?！边@是什么意思,？ 前些天我給醫(yī)本的同學(xué)上課，下課休息的時(shí)候,，就有同學(xué)問我：我們家鄉(xiāng)有一個(gè)朋友得甲狀腺腫,，老師您看開個(gè)什么方？另外一個(gè)同學(xué)接著問我：老師,，我最近經(jīng)常失眠,，您看開個(gè)什么方？現(xiàn)在我們暫時(shí)放下上面的提問,，先來考慮另一個(gè)問題,。 中醫(yī)與西醫(yī)在很多原則問題上應(yīng)該說是接近的，西醫(yī)治療一個(gè)甲狀腺腫,，不會(huì)馬上想到割掉它,，或者馬上用什么消腫的藥物。它要通過一些手段或方法,，得到一個(gè)診斷,。 甲狀腺腫只是一個(gè)體征或癥狀，它還不是診斷,。它必須通過一系列手段和方法得出一個(gè)診斷,，這個(gè)診斷是病因診斷,。它是什么原因?qū)е录谞钕倌[？是缺碘呢,？還是甲狀腺機(jī)能亢進(jìn),？還是單純性甲狀腺腫瘤？或者會(huì)是癌腫,？這些都必須做相關(guān)的檢查才能確定,，或者做碘 131，或者做活檢什么的,。等到這個(gè)病因的判斷明確之后,，才能提出相關(guān)的治療方案。 有人說西醫(yī)光治標(biāo),，這個(gè)說法我不同意,，病因治療就是治本，只是這個(gè)“本”的層次不同而已,。上面的同學(xué)告訴我一個(gè)甲狀腺腫就要我開方,，這就等于省略了這許多的過程。中醫(yī)與西醫(yī)在這個(gè)總體原則上也是一樣,。我們說甲狀腺腫或者失眠,，它只是一個(gè)“證”，而中醫(yī)的特色是辨證論治,，通過這個(gè)“證”來辨別疾病的“因”,，然后根據(jù)這個(gè)“因”來進(jìn)行治療。這也叫做辨證求因,，審因論治,。 你現(xiàn)在只說一個(gè)甲狀腺腫、一個(gè)失眠,，這個(gè)辨證論治的過程沒有,，這個(gè)診斷的過程沒有，那怎么開方?沒法開方,。根據(jù)上面這個(gè)認(rèn)識(shí),，我們對(duì)后世提出的內(nèi)科就會(huì)有一些不同的看法，它有很多不合理的地方,。 比如,，西醫(yī)說肺結(jié)核，這是一個(gè)病,，這是一個(gè)診斷,，而這個(gè)診斷已經(jīng)包含了病因的判斷。又比如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,，紅斑狼瘡等,，這些疾病的最終原因雖然沒有搞清楚，但是,，這個(gè)病名已然包括有病因因素,。而內(nèi)科里面說“咳嗽”，說“胃痛”,，說“瀉泄”,，這些都是病?！翱人浴?、“胃痛”這些是什么東西呢？它只是一個(gè)癥狀,，它完全沒有病因的成分,，所以，西醫(yī)要笑話中醫(yī),，我覺得應(yīng)該笑話,。什么事情要模仿西醫(yī)，都應(yīng)該經(jīng)過嚴(yán)密的思考,，沒有經(jīng)過嚴(yán)密的思考,，盲目地去模仿，就容易搞成半吊子,，兩頭不到岸,。 當(dāng)然，中醫(yī)與西醫(yī)在診斷上所采用的方法是大不相同的,。西醫(yī)有大量現(xiàn)代化的手段可以借助,，而且這些手段越來越先進(jìn)。中醫(yī)呢,？什么也沒有,，都得靠自己。因此,，學(xué)中醫(yī)要比學(xué)西醫(yī)困難,。學(xué)西醫(yī)，整個(gè)世界的科技都在幫助你,，現(xiàn)代物理學(xué)幫助你,，現(xiàn)代化學(xué)幫助你，現(xiàn)代生物學(xué)更加幫助你,。而學(xué)中醫(yī)沒有人幫助你,，相反都在為難你，給你挑刺,。所以要學(xué)好中醫(yī),，特別是要在現(xiàn)代學(xué)好中醫(yī),，那真是不容易。大家應(yīng)該把這個(gè)困難考慮進(jìn)去,，樹立牢固的信心,。 上面提到，說一個(gè)失眠,，說一個(gè)甲狀腺腫就要處方,，這就是“對(duì)病欲愈，執(zhí)方欲加”,。很多人搞一輩子中醫(yī)都是這樣,。聽到甲亢，就開一個(gè)甲亢的方,，病人又說胃痛,，加兩味胃痛的，又說腰痛,，再加兩味對(duì)付腰痛的,，現(xiàn)在的很多中醫(yī)就是這樣看病。 有些同學(xué)給我說,，現(xiàn)在在醫(yī)院里已經(jīng)看不到中醫(yī)了,，心肌梗死就用益氣養(yǎng)陰，活血化瘀,，已經(jīng)形成套路了,。當(dāng)然有的病人可能會(huì)適合于益氣養(yǎng)陰，但這個(gè)思路不對(duì)呀,。心梗是西醫(yī)的病名,，由冠脈阻塞所致。中醫(yī)怎么認(rèn)識(shí)它呢,？中醫(yī)不一定說它是心梗,，你要“察色按脈，先別陰陽”,，怎么就只有益氣養(yǎng)陰,，活血化瘀呢？這個(gè)與“對(duì)病欲愈,，執(zhí)方欲加”有什么區(qū)別,？這可是下工之所為啊。所以,，我們一定要設(shè)法避免這樣的方法,，走另外一條路。 2,、上工層次 這一條路就是“臨證察機(jī),，使藥要和”,。這個(gè)“機(jī)”是什么呢？這個(gè)“機(jī)”就是病機(jī),。臨證的時(shí)候,，首先是要察明病機(jī)，然后再根據(jù)這個(gè)病機(jī)來處方,，使方藥與病機(jī)相契合，這樣一個(gè)看病的路子就是上工的路子,。 “臨證察機(jī),，使藥要和者，似迂而反捷”,，這樣的方法迂不迂呀,？確實(shí)好像有點(diǎn)迂。病人來了,，還要察什么機(jī),。心梗的病人一來我就用益氣養(yǎng)陰、活血化瘀的協(xié)定方,，這個(gè)很快呀,，還察什么機(jī)。但最后的結(jié)果呢,？恐怕你那個(gè)益氣養(yǎng)陰,、活血化瘀的結(jié)果趕不上。這就是“似迂而反捷”啊,。見一個(gè)咽痛,，你就清熱利咽，玄參,、麥冬,、桔梗,、甘草,，行不行呢？這樣看起來快,，看起來不“迂”,，可實(shí)際的效果怎么樣呢,？相信大家都會(huì)有經(jīng)歷。 前些天看一個(gè)病人,，咽喉痛,、聲音嘶啞，要用筆來代口,，渾身沒力氣,，開什么方呢,？光有這些還開不出方。你要是急著開什么山豆根,、牛蒡子,，你就成下工了，因?yàn)槟恪皩?duì)病欲愈,，執(zhí)方欲加”嘛!你還要“臨證察機(jī)”,，不要急著用山豆根。 當(dāng)時(shí),，我為病人摸脈,，發(fā)現(xiàn)兩尺浮緊，緊屬寒,，浮是表,，浮緊就是表寒，一個(gè)典型的太陽傷寒證,。太陽傷寒用什么方,？用麻黃湯。再看看舌象,，舌苔白膩,，苔膩是濕，所以病人渾身困倦乏力,。于是我給她開了兩劑麻黃湯加蒼術(shù),。病人是晚上來診的，診前已經(jīng)輸過幾天抗生素,，但絲毫未見效果,。開藥以后，當(dāng)晚煎服,。第二天上午給我電話,，咽痛十去七八，聲音已經(jīng)無礙,，兩劑盡后,，諸證釋然。 大家想一想這個(gè)病例,，明明是咽喉腫痛,，用壓舌板一看，咽部充血幾個(gè)“+”,，扁桃體腫大,，應(yīng)該清熱，應(yīng)該利咽，應(yīng)該消腫,，可你為什么偏偏不用這些,，反而去“火上加油”呢？就是因?yàn)檫@個(gè)舌脈顯示出病機(jī)是表寒,，所以,，要用溫散表寒的麻黃湯。溫散藥一下去,，寒解了,，咽喉果然就不痛。這就是“臨證察機(jī),，使藥要和”,。臨床診病就是這么一個(gè)過程。古人講“必伏其所主而先其所因”,，就是這個(gè)意思。 前段時(shí)間還看過一個(gè)女學(xué)生,，也是咽喉腫痛,。她的咽喉腫痛到什么程度呢？三天兩頭要去吊針,，要去打青霉素,。人家油炸東西，她從那兒經(jīng)過,，咽喉就要腫痛,，就要化膿，更別說吃了?，F(xiàn)在好啦,，不但聞到?jīng)]問題，吃下去也沒問題了,。咽喉腫痛只是一個(gè)癥狀,，不是診斷，沒有理由就去用山豆根,，就去用桔梗,。你要獲得一個(gè)診斷，你的治療是對(duì)診斷負(fù)責(zé),，而不是對(duì)病人說的某個(gè)癥狀負(fù)責(zé),。 炎癥好像兩個(gè)火，如果真的有火,，那就應(yīng)該清,，用玄麥甘桔肯定好。火的表現(xiàn)是很明確的,，你打開火看一看,，明明顯顯的，看得見是紅的,，摸起來燙手,。人身的火證也是這樣，它有它的指征,。而我看的這位學(xué)生,，臉色青青的，唇淡,、舌也淡,，手冰冷，脈沉細(xì),。哪有一點(diǎn)火熱的征象,？根據(jù)這個(gè)舌脈，根據(jù)這個(gè)四診的材料,，這個(gè)人根本不可能有火,。可是你看看前面醫(yī)生開的,，全是牛黃解毒,、玄麥甘桔，都在清熱利咽,?？催^這個(gè)病人，你就會(huì)明白,，中醫(yī)為什么沒有療效,？這個(gè)病人我始終都在用扶陽的方法，開始用歸芪建中湯,，后來用附子理中湯?，F(xiàn)在，不但咽喉不腫痛,，體質(zhì)也得到全面的改善,。 這個(gè)例子再一次告訴我們上工與下工的路子，它的區(qū)別在哪里,?！芭R證察機(jī)”這個(gè)路子看起來迂回了，走了彎路,，可是最后的結(jié)果卻快捷得多,，這正是“賢者之所得，愚者之所失也”。 直接清熱利咽,，或者查查藥典,，看哪味藥治咽痛，哪味藥有抗菌消炎作用,，這樣看起來似乎直接一些,，快一些，可實(shí)際呢,？她按照這個(gè)路子搞了幾年都沒有搞好,，從中學(xué)一直到大學(xué)還在吊針，還在吃牛黃解毒,。而在這里僅僅服藥一個(gè)月,，什么都解決了，至少基本解決了,，哪一個(gè)更快呢,？所以，這是“賢者之所得,，愚者之所失”,。賢者之所以成為賢者，就是他按照這個(gè)方法去做了,；而愚者之所以成為愚者，是因?yàn)樗麤]有按照這個(gè)方法去做,，是因?yàn)樗チ恕芭R證察機(jī)”這個(gè)竅訣,。 我想大家從現(xiàn)在開始就應(yīng)該希望做個(gè)賢者，不要做個(gè)愚者,。而做個(gè)賢者的辦法就是“臨證察機(jī)”,。今后對(duì)每一個(gè)病人都要臨證察機(jī)，開始察不對(duì)這沒關(guān)系,，但一定要履行這個(gè)手續(xù),，一定要朝著這個(gè)方向走。開始的準(zhǔn)確性比較小,，也許只有百分之十,，但慢慢地就會(huì)增加到百分之二十、三十,，到了八十,、九十，十愈八九了,，我們就成了上工,。大家應(yīng)該具備這個(gè)信心，方法對(duì)了，只是時(shí)間問題,。 |
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