閱讀相關(guān)文章請點(diǎn)擊：

良醫(yī)與庸醫(yī)的本質(zhì)區(qū)別：用思想來看病

陳存仁編輯有一套日本人寫的很著名的叢書,，叫做《皇漢醫(yī)學(xué)》,。《皇漢醫(yī)學(xué)》里講到一個“醫(yī)誡十則”,，就是做醫(yī)生很需要注意的十個問題,。

十誡中有一誡我的印象最深，記得這是師父十多年前給我講的,。先師給我講的許多問題都已經(jīng)忘記,，可是這一誡我記憶猶新，因?yàn)樗匾?。十多年來,，我一直是以這一誡來告誡自己、鞭策自己,、要求自己,。　

現(xiàn)在就憑記憶把這一誡的內(nèi)容轉(zhuǎn)述給大家：“醫(yī)有上工,，有下工。對病欲愈,，執(zhí)方欲加者,，謂之下工。臨證察機(jī),，使藥要和者,，謂之上工。夫察機(jī)要和者,，似迂而反捷,。此賢者之所得，愚者之所失也,。”（后面會有解釋）我們看到這一誡里把醫(yī)生分為上工,、下工。上工這一類也就是我們今天所說的高明醫(yī)生,，而下工這一類,，就是很差勁的醫(yī)生，就是庸醫(yī),。

作為我們學(xué)醫(yī)的人,，在談到這一誡時，就應(yīng)該有所選擇,。我想大家應(yīng)該是希望能在上工的行列,，如果沒有這個信心，大家就不要學(xué)醫(yī),。否則,，一輩子下來,，只做一個下工，一個庸醫(yī),，這有多凄涼,。

另外一點(diǎn)，做醫(yī)生幾乎沒有中間路可走,，你不是救人就是害人,。你開藥，如果沒有治療作用,，那就是毒副作用,，中間的路很少，這是肯定的,。所以,，選擇做醫(yī)生的路，大家應(yīng)該很慎重,。按照清代名醫(yī)徐靈胎的話,，做醫(yī)生只有兩條路，要么做蒼生大醫(yī),，要么做含靈巨賊,。

什么是上工,？什么是下工,？它的評判標(biāo)準(zhǔn)是什么？這一誡從根本上,，從源頭上給我們作了說明,。“對病欲愈,，執(zhí)方欲加者,，謂之下工。”這是什么意思,？

前些天我給醫(yī)本的同學(xué)上課,，下課休息的時候，就有同學(xué)問我：我們家鄉(xiāng)有一個朋友得甲狀腺腫,，老師您看開個什么方,？另外一個同學(xué)接著問我：老師，我最近經(jīng)常失眠,，您看開個什么方,？現(xiàn)在我們暫時放下上面的提問，先來考慮另一個問題。

中醫(yī)與西醫(yī)在很多原則問題上應(yīng)該說是接近的,，西醫(yī)治療一個甲狀腺腫,，不會馬上想到割掉它，或者馬上用什么消腫的藥物,。它要通過一些手段或方法,，得到一個診斷。甲狀腺腫只是一個體征或癥狀,，它還不是診斷,。它必須通過一系列手段和方法得出一個診斷，這個診斷是病因診斷,。它是什么原因?qū)е录谞钕倌[,？是缺碘呢？還是甲狀腺機(jī)能亢進(jìn),？還是單純性甲狀腺腫瘤,？或者會是癌腫？這些都必須做相關(guān)的檢查才能確定,，或者做碘 131,，或者做活檢什么的。等到這個病因的判斷明確之后,，才能提出相關(guān)的治療方案,。

有人說西醫(yī)光治標(biāo)，這個說法我不同意,，病因治療就是治本，只是這個“本”的層次不同而已,。上面的同學(xué)告訴我一個甲狀腺腫就要我開方,，這就等于省略了這許多的過程。中醫(yī)與西醫(yī)在這個總體原則上也是一樣,。我們說甲狀腺腫或者失眠,，它只是一個“證”，而中醫(yī)的特色是辨證論治,，通過這個“證”來辨別疾病的“因”,，然后根據(jù)這個“因”來進(jìn)行治療。這也叫做辨證求因,，審因論治,。

你現(xiàn)在只說一個甲狀腺腫、一個失眠,，這個辨證論治的過程沒有,，這個診斷的過程沒有，那怎么開方？沒法開方,。根據(jù)上面這個認(rèn)識,，我們對后世提出的內(nèi)科就會有一些不同的看法，它有很多不合理的地方,。

比如,，西醫(yī)說肺結(jié)核，這是一個病,，這是一個診斷,，而這個診斷已經(jīng)包含了病因的判斷。又比如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,，紅斑狼瘡等,，這些疾病的最終原因雖然沒有搞清楚，但是,，這個病名已然包括有病因因素,。而內(nèi)科里面說“咳嗽”，說“胃痛”,，說“瀉泄”,，這些都是病。“咳嗽”,、“胃痛”這些是什么東西呢,？它只是一個癥狀，它完全沒有病因的成分,，所以,，西醫(yī)要笑話中醫(yī)，我覺得應(yīng)該笑話,。什么事情要模仿西醫(yī),，都應(yīng)該經(jīng)過嚴(yán)密的思考，沒有經(jīng)過嚴(yán)密的思考,，盲目地去模仿,，就容易搞成半吊子，兩頭不到岸,。

當(dāng)然,，中醫(yī)與西醫(yī)在診斷上所采用的方法是大不相同的。西醫(yī)有大量現(xiàn)代化的手段可以借助,，而且這些手段越來越先進(jìn),。中醫(yī)呢？什么也沒有,，都得靠自己,。

因此，學(xué)中醫(yī)要比學(xué)西醫(yī)困難。學(xué)西醫(yī),，整個世界的科技都在幫助你,，現(xiàn)代物理學(xué)幫助你，現(xiàn)代化學(xué)幫助你,，現(xiàn)代生物學(xué)更加幫助你,。而學(xué)中醫(yī)沒有人幫助你，相反都在為難你,，給你挑刺,。所以要學(xué)好中醫(yī)，特別是要在現(xiàn)代學(xué)好中醫(yī),，那真是不容易,。大家應(yīng)該把這個困難考慮進(jìn)去，樹立牢固的信心,。

上面提到,，說一個失眠，說一個甲狀腺腫就要處方,，這就是“對病欲愈,，執(zhí)方欲加”。很多人搞一輩子中醫(yī)都是這樣,。聽到甲亢,，就開一個甲亢的方，病人又說胃痛,，加兩味胃痛的,，又說腰痛，再加兩味對付腰痛的,，現(xiàn)在的很多中醫(yī)就是這樣看病,。

有些同學(xué)給我說，現(xiàn)在在醫(yī)院里已經(jīng)看不到中醫(yī)了,，心肌梗死就用益氣養(yǎng)陰，活血化瘀,，已經(jīng)形成套路了,。當(dāng)然有的病人可能會適合于益氣養(yǎng)陰，但這個思路不對呀,。心梗是西醫(yī)的病名,，由冠脈阻塞所致。中醫(yī)怎么認(rèn)識它呢,？中醫(yī)不一定說它是心梗,，你要“察色按脈，先別陰陽”，怎么就只有益氣養(yǎng)陰,，活血化瘀呢,？這個與“對病欲愈，執(zhí)方欲加”有什么區(qū)別,？這可是下工之所為啊,。所以，我們一定要設(shè)法避免這樣的方法,，走另外一條路,。

這一條路就是“臨證察機(jī),，使藥要和”,。這個“機(jī)”是什么呢？這個“機(jī)”就是病機(jī),。臨證的時候,，首先是要察明病機(jī)，然后再根據(jù)這個病機(jī)來處方,，使方藥與病機(jī)相契合,，這樣一個看病的路子就是上工的路子。

“臨證察機(jī),，使藥要和者,，似迂而反捷”，這樣的方法迂不迂呀,？確實(shí)好像有點(diǎn)迂,。病人來了，還要察什么機(jī),。心梗的病人一來我就用益氣養(yǎng)陰,、活血化瘀的協(xié)定方，這個很快呀,，還察什么機(jī),。但最后的結(jié)果呢？恐怕你那個益氣養(yǎng)陰,、活血化瘀的結(jié)果趕不上,。這就是“似迂而反捷”啊。

見一個咽痛,，你就清熱利咽,，玄參、麥冬,、桔梗,、甘草,，行不行呢？這樣看起來快,，看起來不“迂”,，可實(shí)際的效果怎么樣呢？相信大家都會有經(jīng)歷,。前些天看一個病人,，咽喉痛、聲音嘶啞,，要用筆來代口,，渾身沒力氣，開什么方呢,？光有這些還開不出方,。你要是急著開什么山豆根、牛蒡子,，你就成下工了,，因?yàn)槟?/span>“對病欲愈，執(zhí)方欲加”嘛,！你還要“臨證察機(jī)”,，不要急著用山豆根。

當(dāng)時,，我為病人摸脈,，發(fā)現(xiàn)兩尺浮緊，緊屬寒,，浮是表,，浮緊就是表寒，一個典型的太陽傷寒證,。太陽傷寒用什么方,？用麻黃湯。再看看舌象,，舌苔白膩,，苔膩是濕，所以病人渾身困倦乏力,。于是我給她開了兩劑麻黃湯加蒼術(shù),。病人是晚上來診的，診前已經(jīng)輸過幾天抗生素,，但絲毫未見效果,。開藥以后,，當(dāng)晚煎服,。第二天上午給我電話,，咽痛十去七八，聲音已經(jīng)無礙,，兩劑盡后,，諸證釋然。

大家想一想這個病例,，明明是咽喉腫痛,，用壓舌板一看，咽部充血幾個“+”,，扁桃體腫大,，應(yīng)該清熱，應(yīng)該利咽,，應(yīng)該消腫,，可你為什么偏偏不用這些，反而去“火上加油”呢,？就是因?yàn)檫@個舌脈顯示出病機(jī)是表寒,，所以，要用溫散表寒的麻黃湯,。溫散藥一下去,，寒解了，咽喉果然就不痛,。這就是“臨證察機(jī),，使藥要和”。臨床診病就是這么一個過程,。古人講“必伏其所主而先其所因”,，就是這個意思。

前段時間還看過一個女學(xué)生,，也是咽喉腫痛,。她的咽喉腫痛到什么程度呢？三天兩頭要去吊針,，要去打青霉素,。人家油炸東西，她從那兒經(jīng)過,，咽喉就要腫痛,，就要化膿，更別說吃了?，F(xiàn)在好啦,，不但聞到?jīng)]問題，吃下去也沒問題了,。咽喉腫痛只是一個癥狀,，不是診斷,，沒有理由就去用山豆根，就去用桔梗,。你要獲得一個診斷,，你的治療是對診斷負(fù)責(zé)，而不是對病人說的某個癥狀負(fù)責(zé),。

炎癥好像兩個火,，如果真的有火，那就應(yīng)該清,，用玄麥甘桔肯定好,。火的表現(xiàn)是很明確的,，你打開火看一看,，明明顯顯的，看得見是紅的,，摸起來燙手,。人身的火證也是這樣，它有它的指征,。

而我看的這位學(xué)生,，臉色青青的，唇淡,、舌也淡,，手冰冷，脈沉細(xì),。哪有一點(diǎn)火熱的征象,？根據(jù)這個舌脈，根據(jù)這個四診的材料,，這個人根本不可能有火,。可是你看看前面醫(yī)生開的,，全是牛黃解毒,、玄麥甘桔，都在清熱利咽,?？催^這個病人，你就會明白,，中醫(yī)為什么沒有療效,？這個病人我始終都在用扶陽的方法，開始用歸芪建中湯,，后來用附子理中湯?，F(xiàn)在,，不但咽喉不腫痛，體質(zhì)也得到全面的改善,。

這個例子再一次告訴我們上工與下工的路子，它的區(qū)別在哪里,?！?span style="margin: 0px; padding: 0px; max-width: 100%; box-sizing: border-box !important; word-wrap: break-word !important; font-family: 宋體;">臨證察機(jī)”這個路子看起來迂回了，走了彎路,，可是最后的結(jié)果卻快捷得多,，這正是“賢者之所得，愚者之所失也”,。

直接清熱利咽,，或者查查藥典，看哪味藥治咽痛,，哪味藥有抗菌消炎作用,，這樣看起來似乎直接一些，快一些,，可實(shí)際呢,？她按照這個路子搞了幾年都沒有搞好，從中學(xué)一直到大學(xué)還在吊針,，還在吃牛黃解毒,。而在這里僅僅服藥一個月，什么都解決了,，至少基本解決了,，哪一個更快呢？所以,，這是“賢者之所得,，愚者之所失”。賢者之所以成為賢者,，就是他按照這個方法去做了,；而愚者之所以成為愚者，是因?yàn)樗麤]有按照這個方法去做,，是因?yàn)樗チ?/span>“臨證察機(jī)”這個竅訣,。

我想大家從現(xiàn)在開始就應(yīng)該希望做個賢者，不要做個愚者,。而做個賢者的辦法就是“臨證察機(jī)”,。今后對每一個病人都要臨證察機(jī)，開始察不對這沒關(guān)系,，但一定要履行這個手續(xù),，一定要朝著這個方向走,。開始的準(zhǔn)確性比較小，也許只有百分之十,，但慢慢地就會增加到百分之二十,、三十，到了八十,、九十,，十愈八九了，我們就成了上工,。大家應(yīng)該具備這個信心,，方法對了，只是時間問題,。