治病法要

一,、醫(yī)者的兩個層次陳存仁編輯有一套日本人寫的很著名的叢書，叫做《皇漢醫(yī)學》,?！痘蕽h醫(yī)學》里講到一個“醫(yī)誡十則”，就是做醫(yī)生很需要注意的十個問題,。十誡中有一誡我的印象最深,，記得這是師父十多年前給我講的。先師給我講的許多問題都已經忘記,，可是這一誡我記憶猶新,，因為它太重要了。十多年來，我一直是以這一誡來告誡自己,、鞭策自己,、要求自己。現在就憑記憶把這一誡的內容轉述給大家：“醫(yī)有上工,，有下工,。對病欲愈，執(zhí)方欲加者,，謂之下工,。臨證察機，使藥要和者,，謂之上工,。夫察機要和者，似迂而反捷,。此賢者之所得,，愚者之所失也。”我們看到這一誡里把醫(yī)生分為上工,、下工,。上工這一類也就是我們今天所說的高明醫(yī)生，而下工這一類,，就是很差勁的醫(yī)生,，就是庸醫(yī)。作為我們學醫(yī)的人,，在談到這一誡時,，就應該有所選擇。我想大家應該是希望能在上工的行列,，如果沒有這個信心,，大家就不要學醫(yī)。否則,，一輩子下來,，只做一個下工，一個庸醫(yī),，這有多凄涼,。另外一點，做醫(yī)生幾乎沒有中間路可走,，你不是救人就是害人,。你開藥,，如果沒有治療作用,，那就是毒副作用，中間的路很少，這是肯定的,。所以,，選擇做醫(yī)生的路，大家應該很慎重,。按照清代名醫(yī)徐靈胎的話,，做醫(yī)生只有兩條路，要么做蒼生大醫(yī),，要么做含靈巨賊,。

1.下工層次什么是上工？什么是下工,？它的評判標準是什么,？這一誡從根本上，從源頭上給我們作了說明,。“對病欲愈,，執(zhí)方欲加者，謂之下工,。”這是什么意思,？前些天我給醫(yī)本的同學上課，下課休息的時候,，就有同學問我：我們家鄉(xiāng)有一個朋友得甲狀腺腫,，老師您看開個什么方？另外一個同學接著問我：老師,，我最近經常失眠,，您看開個什么方？現在我們暫時放下上面的提問,，先來考慮另一個問題,。中醫(yī)與西醫(yī)在很多原則問題上應該說是接近的，西醫(yī)治療一個甲狀腺腫,，不會馬上想到割掉它,，或者馬上用什么消腫的藥物。它要通過一些手段或方法,，得到一個診斷,。甲狀腺腫只是一個體征或癥狀，它還不是診斷,。它必須通過一系列手段和方法得出一個診斷,，這個診斷是病因診斷。它是什么原因導致甲狀腺腫,？是缺碘呢,？還是甲狀腺機能亢進,？還是單純性甲狀腺腫瘤？或者會是癌腫,？這些都必須做相關的檢查才能確定,，或者做碘 131，或者做活檢什么的,。等到這個病因的判斷明確之后,，才能提出相關的治療方案。有人說西醫(yī)光治標,，這個說法我不同意,，病因治療就是治本，只是這個“本”的層次不同而已,。上面的同學告訴我一個甲狀腺腫就要我開方,，這就等于省略了這許多的過程。中醫(yī)與西醫(yī)在這個總體原則上也是一樣,。我們說甲狀腺腫或者失眠,，它只是一個“證”，而中醫(yī)的特色是辨證論治,，通過這個“證”來辨別疾病的“因”,，然后根據這個“因”來進行治療。這也叫做辨證求因,，審因論治,。你現在只說一個甲狀腺腫、一個失眠,，這個辨證論治的過程沒有,，這個診斷的過程沒有，那怎么開方,？沒法開方,。根據上面這個認識，我們對后世提出的內科就會有一些不同的看法,，它有很多不合理的地方,。比如，西醫(yī)說肺結核,，這是一個病,，這是一個診斷，而這個診斷已經包含了病因的判斷,。又比如類風濕性關節(jié)炎,，紅斑狼瘡等，這些疾病的最終原因雖然沒有搞清楚,，但是,，這個病名已然包括有病因因素,。而內科里面說“咳嗽”，說“胃痛”,，說“瀉泄”,，這些都是病,。“咳嗽”,、“胃痛”這些是什么東西呢？它只是一個癥狀,，它完全沒有病因的成分,，所以，西醫(yī)要笑話中醫(yī),，我覺得應該笑話,。什么事情要模仿西醫(yī)，都應該經過嚴密的思考,，沒有經過嚴密的思考,，盲目地去模仿，就容易搞成半吊子,，兩頭不到岸,。當然，中醫(yī)與西醫(yī)在診斷上所采用的方法是大不相同的,。西醫(yī)有大量現代化的手段可以借助,，而且這些手段越來越先進。中醫(yī)呢,？什么也沒有,，都得靠自己。因此,，學中醫(yī)要比學西醫(yī)困難,。學西醫(yī)，整個世界的科技都在幫助你,，現代物理學幫助你,，現代化學幫助你，現代生物學更加幫助你,。而學中醫(yī)沒有人幫助你,，相反都在為難你，給你挑刺,。所以要學好中醫(yī),，特別是要在現代學好中醫(yī)，那真是不容易,。大家應該把這個困難考慮進去,，樹立牢固的信心,。上面提到，說一個失眠,，說一個甲狀腺腫就要處方,，這就是“對病欲愈，執(zhí)方欲加”,。很多人搞一輩子中醫(yī)都是這樣,。聽到甲亢，就開一個甲亢的方,，病人又說胃痛,，加兩味胃痛的，又說腰痛,，再加兩味對付腰痛的,，現在的很多中醫(yī)就是這樣看病。有些同學給我說,，現在在醫(yī)院里已經看不到中醫(yī)了,，心肌梗死就用益氣養(yǎng)陰，活血化瘀,，已經形成套路了,。當然有的病人可能會適合于益氣養(yǎng)陰，但,，這個思路不對呀,。心梗是西醫(yī)的病名，由冠脈阻塞所致,。中醫(yī)怎么認識它呢,？中醫(yī)不一定說它是心梗，你要“察色按脈,，先別陰陽”,，怎么就只有益氣養(yǎng)陰，活血化瘀呢,？這個與“對病欲愈,，執(zhí)方欲加”有什么區(qū)別？這可是下工之所為啊,。所以,，我們一定要設法避免這樣的方法，走另外一條路,。

     2.上工層次這一條路就是“臨證察機,，使藥要和”。這個“機”是什么呢,？這個“機”就是病機,。臨證的時候,，首先是要察明病機，然后再根據這個病機來處方,，使方藥與病機相契合,，這樣一個看病的路子就是上工的路子。“臨證察機,，使藥要和者,，似迂而反捷”，這樣的方法迂不迂呀,？確實好像有點迂,。病人來了,，還要察什么機,。心梗的病人一來我就用益氣養(yǎng)陰、活血化瘀的協(xié)定方,，這個很快呀,，還察什么機。但,，最后的結果呢,？恐怕你那個益氣養(yǎng)陰、活血化瘀的結果趕不上,。這就是“似迂而反捷”啊,。見一個咽痛，你就清熱利咽,，玄參,、麥冬、桔梗,、甘草,，行不行呢？這樣看起來快,，看起來不“迂”,，可實際的效果怎么樣呢？相信大家都會有經歷,。前些天看一個病人,，咽喉痛、聲音嘶啞,，要用筆來代口,，渾身沒力氣，開什么方呢,？光有這些還開不出方,。你要是急著開什么山豆根,、牛蒡子，你就成下工了,，因為你“對病欲愈,，執(zhí)方欲加”嘛。你還要“臨證察機”,，不要急著用山豆根,。當時，我為病人摸脈,，發(fā)現兩尺浮緊,，緊屬寒，浮是表,，浮緊就是表寒,，一個典型的太陽傷寒證。太陽傷寒用什么方,？用麻黃湯,。再看看舌象，舌苔白膩,，苔膩是濕,，所以病人渾身困倦乏力。于是我給她開了兩劑麻黃湯加蒼術,。病人是晚上來診的,，診前已經輸過幾天抗生素，但絲毫未見效果,。開藥以后,，當晚煎服。第二天上午給我電話,，咽痛十去七八,，聲音已經無礙，兩劑盡后,，諸證釋然,。大家想一想這個病例，明明是咽喉腫痛,，用壓舌板一看,，咽部充血幾個“ + ”，扁桃體腫大,，應該清熱,，應該利咽，應該消腫，可你為什么偏偏不用這些,，反而去“火上加油”呢,？就是因為這個舌脈顯示出病機是表寒，所以,，要用溫散表寒的麻黃湯,。溫散藥一下去，寒解了,，咽喉果然就不痛,。這就是“臨證察機，使藥要和”,。臨床診病就是這么一個過程,。古人講“必伏其所主而先其所因”，就是這個意思,。前段時間還看過一個女學生,，也是咽喉腫痛。她的咽喉腫痛到什么程度呢,？三天兩頭要去吊針,，要去打青霉素,。人家油炸東西,，她從那兒經過，咽喉就要腫痛,，就要化膿,，更別說吃了。現在好啦,，不但聞到沒問題,，吃下去也沒問題了。咽喉腫痛只是一個癥狀,，不是診斷,，沒有理由就去用山豆根，就去用桔梗,。你要獲得一個診斷,，你的治療是對診斷負責，而不是對病人說的某個癥狀負責,。炎癥好像兩個火,，如果真的有火，那就應該清,，用玄麥甘桔肯定好,。火的表現是很明確的，你打開火看一看,，明明顯顯的,，看得見是紅的，摸起來燙手,。人身的火證也是這樣,，它有它的指征。而我看的這位學生,，臉色青青的,，唇淡、舌也淡,，手冰冷,，脈沉細。哪有一點火熱的征象,？根據這個舌脈,，根據這個四診的材料，這個人根本不可能有火,?？墒悄憧纯辞懊驷t(yī)生開的，全是牛黃解毒,、玄麥甘桔,，都在清熱利咽?？催^這個病人,，你就會明白，中醫(yī)為什么沒有療效,？這個病人我始終都在用扶陽的方法,，開始用歸芪建中湯，后來用附子理中湯?，F在,，不但咽喉不腫痛，體質也得到全面的改善,。這個例子再一次告訴我們上工與下工的路子,，它的區(qū)別在哪里。“臨證察機”這個路子看起來迂回了,，走了彎路,，可是最后的結果卻快捷得多，這正是“賢者之所得,，愚者之所失也”,。直接清熱利咽,，或者查查藥典，看哪味藥治咽痛,，哪味藥有抗菌消炎作用,，這樣看起來似乎直接一些，快一些,，可實際呢,？她按照這個路子搞了幾年都沒有搞好，從中學一直到大學還在吊針,，還在吃牛黃解毒,。而在這里僅僅服藥一個月，什么都解決了,，至少基本解決了,，哪一個更快呢？所以,，這是“賢者之所得,，愚者之所失”。賢者之所以成為賢者,，就是他按照這個方法去做了,；而愚者之所以成為愚者，是因為他沒有按照這個方法去做,，是因為他失去了“臨證察機”這個竅訣,。我想大家從現在開始就應該希望做個賢者，不要做個愚者,。而做個賢者的辦法就是“臨證察機”,。今后對每一個病人都要臨證察機，開始察不對這沒關系,，但，一定要履行這個手續(xù),，一定要朝著這個方向走,。開始的準確性比較小，也許只有百分之十,，但,，慢慢地就會增加到百分之二十、三十,，到了八十,、九十，十愈八九了,，我們就成了上工,。大家應該具備這個信心，方法對了，只是時間問題,。

二,、臨證察機《皇漢醫(yī)學》講的“臨證察機，使藥要和”,，可簡稱為“察機藥和”,。察機實際上就是求本，“察機藥和”就是治病求本,。機是病機,，病是疾病，那么機呢,？這個問題我們前面已經討論過,，機就是導致事物發(fā)生的關鍵要素。現在政要所在的地方為什么又稱機關呢,？當地要發(fā)展,，看什么呢？就看那棟樓,！因為它是黨政機關所在,。所以病機就是導致疾病發(fā)生的那個最關鍵的因素。這與病理變化這個面顯然有很大的區(qū)別,。原子彈的威力大不大,？當然很大?？墒沁@個啟動按鈕沒必要搞得那么大,，一點就行了。病機實際上就是這么一回事,。1.何以察機病機的概念出自《素問》的“至真要大論”里,。至，是至高無上,；真,，不是假的；要,，重要,。最真實不虛的，最重要的論述就在這一篇里,。我們從病機放在這一篇,，而不放在其他篇，就可以看出它確實是一個關鍵的因素,。“至真要大論”在具體講述病機前,，有黃帝的一段引子：“夫百病之生也,，皆生于風寒暑濕燥火，以之化之變也,。

經言盛者瀉之,，虛者補之，余錫以方士,，而方士用之尚未能十全,，余欲令要道必行，桴鼓相應,，猶拔刺雪污,，工巧神圣，可得聞乎,？”黃帝在這段引子中講到了百病產生的原因都離不開風寒暑濕燥火,，然后在這個原因的基礎上再產生其他的變化。雖然,，我們看病的時候,，也許看到的是這個變化后的疾病，好像它沒有風寒暑濕,，好像它沒有“外感”,，但是，這個最根本的原因大家不能忘記,，不能含糊,。所以，黃帝在這里說得很肯定,。接下來黃帝又說,，經典里明明說了，“盛者瀉之,，虛者補之”,，可是我把這個方法告訴醫(yī)生，醫(yī)生在臨床上用起來效果并不十分滿意,，療效還達不到百分之百,。我想把這樣一個最真實不虛，最最重要的醫(yī)道真正地流傳下去,，使醫(yī)生能很快地把握它，用它來治病就好像拔刺雪污一樣,。臨床治病究竟能不能像拔刺一樣,，像雪污一樣，立竿見影,，手到病除呢,？是不是真有這樣的方法,？岐伯回答說：有！有這個方法,，“審察病機,，勿失氣宜，此之謂也”,。就這么一句話,，你看病機多重要。審察好了,，把握好了,，治起疾病來就會像拔刺一樣，就會像雪污一樣,，就這么簡單,。可是如果沒有把握好,，治起疾病來就沒有辦法做到這一點,，臨床就沒有辦法達到百分之百的療效。那么,，怎么樣才能審察好病機呢,？審察病機很關鍵的一點就是“勿失氣宜”，要抓住“氣宜”,。這個提法在“至真要大論”里有兩處,，另一處說“謹候氣宜，勿失病機”,?？梢妰删湓捠腔ハ嚓P聯的。實在地說,，病機就是氣宜,，氣宜就是病機，這兩者講的是一回事,。那氣宜是什么呢,？就是前面講的“風寒濕暑燥火”，就是六氣,，就是與六氣相關的這些因素,。審察病機，要勿失氣宜,，那么這個氣宜怎么求呢,？比如現在天陰了，要下雨了,，這個氣宜我們知道不知道,？知道,！這是濕來了。我們可以直接感受這個氣宜的變化,，在這個時候產生的疾病,，不管它是什么病，都與這個氣宜有關,，抓住了這一點,，不失去這一點，那你就抓住了病機,。如果天氣突然轉冷,，北風來了，這就是寒的氣宜,。上面這個氣宜,，我們可以很明顯地感受到，這個氣宜叫做外氣宜,，或者叫做顯氣宜,。那么,，還有另外一些我們不容易覺察出來的，那當然就叫做內氣宜?；蛘呓须[氣宜,。這個氣宜可以通過舌脈來體察,。除此之外,，是不是還有一個更加便于我們了解氣宜的方法呢？實際上,，整個《素問》的七篇大論就是講的這個問題,，這就要涉及運氣這門專門的學問。

在《素問》的第九篇“六節(jié)藏象論”里,，有這樣一段話：“不知年之所加,，氣之盛衰，虛實之所起,，不可以為工,。”這句話講得非常嚴重。不可以為工是什么呢,？就是不可以當醫(yī)生?，F在大家可以問問自己，你知道年之所加嗎,？不知道,！可是不知道你還是在當醫(yī)生，你還是要為工,，這就是當今中醫(yī)界的現狀,。年之所加，氣之盛衰,，虛實之所起,，這就要談到運氣的問題。今年是庚辰年,，那今年的年之所加是什么呢,？庚本屬金，而運氣的干支講化合,，乙庚化金,，所以，今年的年運是金運,。年運確定以后,，還要根據地支定出年氣，今歲地支為辰,，辰為太陽寒水司天,，太陰濕土在泉。一個金運太過,，一個寒水司天,，一個濕土在泉，這就是今歲氣宜的大框架,。再詳細一些的氣宜,，就要看主客加臨，氣有氣的主客加臨,，運有運的主客加臨,。氣分六步，運分五步,，這就是五運六氣的大體情況,。我們臨證求氣宜，很大的一個方面就是要從這里面求,。比如現在,，現在已步入小雪節(jié)，是六氣里面最后的一個氣,，也是五運里面最后的一個運,。這時的主氣是太陽寒水，客氣是太陰濕土,。凡是在這個區(qū)間患的病,，不管你是什么病，都與以上這些氣宜的綜合作用相關,。審察病機要考慮這些因素,，治療疾病也要考慮這些因素,。這些因素不但會導致外感病，也會影響內傷病,。因此,，氣宜不但外感病要求，內傷病也要求,。懂得了氣宜,，懂得了上述氣宜的綜合作用，你就懂得了“年之所加,，氣之盛衰,，虛實之所起”，你就可以為工,。就是因為這一步,，做醫(yī)生的路就變得海闊天空，所以,，運氣這門學問很重要,。南寧有一位名醫(yī)叫曾邕生，也是我的一位師父,，他就是整天研究這個“年之所加,，虛實之所起”。早些年他自己開門診,，每天都要看一二百病人,，多的時候看到三百多。單號看農村的,，雙號看城里的,。一個人怎么能看這么多的病人？就是因為他知道這個“年之所加,，氣之盛衰,，虛實之所起”。氣宜清楚了,，再一對照病人,，病機就容易帶出來，病機一出來,，方藥也就跟著出來,。所以，病既看得快,，也看得好,。所以，病機的關鍵是氣宜，而要抓住氣宜,，就要知道年之所加,。2.十九病機知道了病機與氣宜的這個關系，黃帝接著問：“愿聞病機如何,？”岐伯說：“諸風掉眩,，皆屬于肝。諸寒收引,，皆屬于腎……”像這樣的病機，岐伯一共回答了十九條,，這就是著名的十九病機,。我對十九病機的研究雖說不上很深，但已隱隱約約地感受到它的重要性,?？墒牵F在研究它的人很少,，像《中基》的病機篇,，本來應該以這個十九病機為核心，可現在連提都很少提到它,。這是什么原因呢,？當然，是對它的重要性認識不夠,。以為天下的疾病那么多,，那么錯綜復雜，怎么可以就用這簡單的十九條病機加以概括,、加以說明呢,？十九條病機能不能作如上的概括、如上的說明呢,？這個回答是肯定的,！岐伯在這里用了一個“諸”和“皆”，這就是一個肯定的說法,。凡是“風”,，凡是“掉眩”，必定與肝有關系,，你就從這個肝去找,，一定能找到病機，一定能夠找到導致這個疾病發(fā)生的關鍵因素,。這一點,，岐伯已經給你打了包票。以此類推，“諸痛癢瘡,，皆屬于心”,。凡是疼痛、癢,、瘡的一類證候,，必定與心有關，你可以從心去尋找問題,，至于怎么尋找,，我們下面還要談到。在岐伯陳述完這個十九病機后,，他也考慮到了黃帝可能也會有類似我們一樣的疑問,。為了進一步地消除這些疑惑，岐伯接著引述了《大要》的一段話：“謹守病機,，各司其屬,，有者求之，無者求之,，盛者責之,，虛者責之，必先五勝,，疏其血氣,，令其條達，而致和平,。”病機要謹守,，不要懷疑，這一點很肯定,，不容含糊,。要各司其屬，各就各位,。風掉眩,，不管你是什么風掉眩，都一定要找肝,。怎么找呢,？這就要落實到“有者求之，無者求之,，盛者責之,，虛者責之，必先五勝”這個原則上來,。比如剛剛說的風掉眩,，我們看到一個掉眩病,，一個眩暈病，它肯定屬于肝,，這個沒問題,。病人一來，我們看到他一副肝病的模樣,，臉色青青,，脈又弦，肝的色脈非常明顯,，這個就叫“有”,。有者求之，這一點比較容易做到,，因為它很直接,。但是，如果沒有呢,？我們看到這個眩暈的病人，臉色也不青,，脈也不弦,，一點肝家的色脈都沒有，這怎么辦呢,？這種情況就叫“無”,，無者也要求之，反正它與肝有關系,，這是病機規(guī)定的前提,。那怎么求呢？這就要根據“必先五勝”的原則,。五勝是什么意思呢,？就是要根據五行之間的關系去求它。明明是眩,，肯定屬肝,，為什么見不到肝的色脈？這個問題你要考慮,，為什么會產生這個“無”,？上面這個原則就是告訴我們用一個很方便的方法來找出這個原因，這個方法就是以肝為中心,，利用五行生克的原則去考察,。比如上面這個例子，你沒有看到肝的色脈,，你看到的是腎很虛的表現,，那么,，你應該知道這是因為腎水很虛，母不生子而導致了這個“沒有”,。所以,，治療就應該補母生子，用補腎的方法,，這個眩暈就會好,。如果腎的情況也沒有，那就繼續(xù)看,，看看有沒有肺的情況,？如果有，那還要看一看盛虛,。如果是肺家盛,，金太過，那肝木就必遭克損,，這個時候泄其太過,，使木不遭克損，那疾病就自然會痊愈,。如果是肺虛金不及呢,？那就要用佐金平木的方法。如果還不行,，再看看心怎么樣,？脾怎么樣？心虛則子盜母氣,，心實則火旺克金,，金不制木，這時把心火一泄,，病就沒了,。有時又可能是土的毛病造成的，土虛亦不能育木,。從上述這個過程我們可以看到,，病機的方便在于它把這個中心坐標確定了，你根據這個中心點去搜尋,，根據五勝的原則,，生克的原則去找，這就有了目標,。這就比你漫無邊際地去尋找要好得多,，大家看是不是這樣？所以,，這樣的一些原則很了不起,，它把一切疾病最關鍵的東西告訴我們了,，這就是病機！導致風,、導致掉,、導致眩的最最關鍵的因素就是肝，它告訴你了,。大家想一想,，這在過去是什么？是秘訣,，是竅門,，是寶貝啊,！可是我們拿著這樣的寶貝卻不當一回事,，甚至拿著金盆當尿壺，難怪古人說：傳非其人,，漫泄天寶,。

對于上面這樣一種病機辨證方法現在很少有人去研究，去關心,，我打算在這方面做深入地研究,，也希望大家多研究。古時候不是有治肝三十法嗎,，清代名醫(yī)王旭高就專門有一個“治肝三十六法”，這“三十六法”怎么來,？就從這兒來,。還有所謂隔一、隔二,、隔三,、隔四的治法，明明是這一臟的病,，他不治這一臟,，而治另一臟。用藥平平淡淡,，根本看不出有一味治肝的藥,，卻把肝病治好了。你拼命去平肝熄風,，用羚羊鉤藤湯,、龍膽瀉肝湯，治來治去沒有作用,。為什么呢,？你沒有真正搞清楚,，你只知道“對病欲愈，執(zhí)方欲加”,，你只知道“諸風掉眩,，皆屬于肝”，卻不知道還有一個“有者求之,，無者求之,，盛者責之，虛者責之”,，卻不知道還有一個“必先五勝”的原則,，卻不知道“見肝之病，知肝傳脾,，當先實脾”,，那你當然只有“守株待兔”當下工了。所以,，病機里面變化的花樣很多,，但是，萬變不離其宗,。我們利用《大要》給出的這些原則,，圍繞這個“宗”去尋找，就一定能夠找出疾病的癥結,。這里我只將大體的思路提供出來,，希望大家沿著這個思路去研究，并且在臨床上加以應用,。上面舉例談到了十九病機,，也把運氣的基本情況給大家談了，我想這個感受應該比較深?，F在過了小雪,，我們感受到了什么氣宜呢？很潮濕,，人昏昏沉沉的,，感冒的人特別多。這個感冒與以往的感冒不同,，如果不知年之所加,，不明運氣，治療這樣的感冒多少會碰壁?，F在是寒濕當令,，而且濕特別重，有點像春天,，只有春天才這樣潮濕,。前幾天看過三個病人,，一個是上腭的惡性腫瘤，一個是坐骨神經痛,，一個是胃痛,，三個病人我都用的同一張方，就是《和劑局方》的五積散,，結果除惡性腫瘤的這一例因特殊的原因沒能服藥以外,，其余兩例都有不錯的效果。三病不同而治同,，這叫作“異病同治”,。其實，既然治同,，那肯定有相同的因素,，這個因素就是氣宜。因此,，氣宜把握好了,，病機就容易審察清楚，病機清楚了,，治療的方案就很容易制定出來,。這實在是臨床上一個很方便的法門。上述這例惡性腫瘤的病人年紀只有 26歲,，看上去氣色很差,，自覺癥狀不多，只有頭脹,，微咳（已肺部轉移）,。切脈右弦滑，尺澀,，左脈沉細，不耐按,。舌淡暗,，苔白水滑。

像這樣一個病人我們怎么去思考呢,？再一看他前面服用的藥,，都是大量的半枝蓮，白花蛇舌草,。所以,，我首先給他一個建議，就是馬上停用這些藥物,。半枝蓮,、白花蛇舌草這些都是清熱的藥,，如果真是熱毒結聚的腫瘤，那當然用之無疑,，用后確實會產生抗癌作用,。但，如果是寒濕凝結的腫瘤,，像上述這例病人,，那再用清熱的藥就等于助紂為虐了。碰到癌癥病人你就想到要用半枝蓮,，你就想到要抗癌,，那你在走“對病欲愈”這條路，你是西醫(yī),，不是中醫(yī),。中醫(yī)就要講辨證，有是證才用是方,?！秲冉洝分v：寒者熱之，熱者寒之,。這是必須遵循的原則,。如果是寒性的病，就應該用溫熱藥,，不管你是腫瘤還是什么,。上述這個病人初次發(fā)作是在 1994 年，1994 年是甲戌年,，甲為土運太過,，戌為太陽寒水司天，太陰濕土在泉,。這樣一個腫瘤病人,，你很難說清他是那一天發(fā)病，他的發(fā)病界限你很難像感冒那樣用天來界定,。所以,，這個年的框架就顯得非常重要。我們知道 1994年的“年之所加,，氣之盛衰”主要是寒濕為盛,，尤其是濕為盛，他這個病為什么不在1993年發(fā)作,？也許 1993 年這個癌腫已經在孕養(yǎng),。它為什么一定要在 1994年爆發(fā)出來？可以肯定，1994年這樣一個年運,，它的六氣變化對這個腫瘤的發(fā)作很有幫助,，是這例腫瘤爆發(fā)的助緣，所以,，它就在這樣一個特殊的年運里引發(fā)出來,。我們再看今年，今年是庚辰年,，司天在泉同樣是寒水濕土,，這就給了我們一個提示，這個病跟寒濕有關,。說明寒濕這樣一個氣肯定對他的內環(huán)境不利,，對他的免疫系統(tǒng)不利，相反的,，對這個腫瘤很有幫助,。大家想一想，這個“年之所加”重不重要呢,？確實很重要,。如果再參照舌脈，舌脈也跟這個相應,，那病機就肯定了,。所以，這個病你別管它是什么,，你就從寒從濕去治療,，去掉這樣一些對腫瘤有利的因素，去掉這樣一些對機體不利的因素,，即便它不好,，至少也不會助紂為虐。在討論病機的開始,，黃帝就提出這樣一個問題：“夫百病之生也,，皆生于風寒暑濕燥火，以之化之變也,。”這里提的是百病,，就是眾多的疾病都受這個因素影響，沒有說腫瘤例外,。腫瘤也好，其他疾病也好,，都受這個大環(huán)境的影響,，都受這個六氣綜合因素的影響。你只要弄清楚這個因素,，然后設法阻斷它,，改變它,，那顯然會對這個病的轉歸產生有利的影響。從這個角度去看,，為什么五積散不能抗癌呢,？五積散一樣能抗癌！但是,，大家就不要用它去做課題,、搞實驗，作出來也許沒有結果,。這樣很多人又會對中醫(yī)失望,，說中醫(yī)不科學，不能普適,，不能重復,。其實，不是中醫(yī)不能普適,，不能重復,，而是你的這個做法根本不可能重復。五積散針對的是寒濕這樣一個因素,，對于寒濕,，五積散是普適的，是可以重復的,，如果你用它對付其他的因素,，這個怎么能普適？怎么能重復,？就像抗菌素它只能對細菌普適,，現在你要它對病毒也普適，這個可能嗎,？可是現在中醫(yī)的科研就是這么一個情況,，拿著抗菌素去治病毒，治不好,，反而怪抗菌素不好,。自己錯了，反而怪別人,，天下哪有這樣的道理?，F在大家看雜志，看到最多的一類文章就是用某某方或某某法治療某某病多少例,。這個例數不能少,，少了做不了統(tǒng)計處理，而說實在話，臨床哪有這么多同類因素引起的同一種病呢,？沒有怎么辦,？那只有讓風馬牛也相及。這樣的做法,，這樣的研究態(tài)度,，著實令人堪憂。而我們的科研部門,，我們的雜志所制定的這些政策,，卻對上述的歪風起到了推波助瀾的作用。病機這門學問是中醫(yī)的大學問,，前面我們只略說了“諸風掉眩”這一條,，那么，還有“諸痛癢瘡,，皆屬于心”,，“諸濕腫滿，皆屬于脾”,，“諸暴強直,，皆屬于風”呢？這些也是一樣,，大家可以用同樣的方法去逐條地剖析,。反正這個前提它給你定死了，把這個前提作為中心,，圍繞這個中心,，按照上述這些原則去搜尋，就一定能夠查出實據,。等到你將十九病機爛熟于胸,，將搜求的方法爛熟于胸，你去治病就會左右逢源,。

3.抓主證,，識病機臨證何以察機，以上的這些方面非常重要,，這些都是經典的教證,。其次的一個方面就是“抓主證”，抓主證是劉渡舟教授提出來的,。劉老是傷寒界的權威,，人稱北劉南陳，這個“北劉”就指的劉渡舟,，“南陳”則指我的導師陳亦人教授,。劉渡舟教授有部書叫《傷寒論十四講》,，這部書的篇幅雖然不大，但,，講的都是劉老的經驗。這部書的最后一講,，就是這個抓主證問題,。劉老認為抓主證反映了辨證論治的最高水平，因此,，能否抓好主證,，就成了臨證的一個關鍵問題。為什么抓主證那么重要,？我的理解有兩個,，其一，是主證最能反映致病的機要,，也就是最能反映病機,，而只有這個能夠反映病機的證能稱為主證；其二,，是主證最有可能反映疾病的祛除途徑,，它提示你，你應該用汗法,、下法還是吐法,，或者用其他的方法。這樣的主證往往起到畫龍點睛的作用,，根據這個證你就能辨別該從哪個方向著手,。主證應該具備這兩個基本特點。為什么要在《傷寒論十四講》里提出這樣的一個問題呢,？很顯然,，張仲景的每個條文，他所描述的這些證,，很多就是主證,。你看他的條文很多都非常簡單，如 155 條：“心下痞,，而復惡寒汗出者,，附子瀉心湯主之。”301 條：“少陰病,，始得之,，反惡熱，脈沉者,，麻黃細辛附子湯主之,。”也就是說《傷寒論》的條文實際上就貫穿著一個主證問題,。下面舉一個病例，三四年前,，江南無線電廠的一位女工找我看病,，西醫(yī)的診斷是腎結石、腎積水,，病情比較重,，中西醫(yī)都看過，但是,，效果不顯,。經一位老病友的介紹到我這里來就診，按照常規(guī),，結石,、積水就要排石利水，但是,，我首先沒有考慮這些,，而是靜靜地聽病人講訴病情，一邊聽一邊思考,，其實就是為了抓主證,。當病人講到這一個月都在拉肚子，心很煩躁,，睡覺也睡不好時,，就是這一剎那，我把主證抓住了,。我給她開了豬苓湯原方,，沒有加什么排石藥。為什么開豬苓湯,？因為 319 條說得很清楚：“少陰病,，下利六七日，咳而嘔渴,，心煩不得眠者,，豬苓湯主之。”這里很明確地講到,，下利然后又有心煩不得眠的,，就可以用豬苓湯。而這個病人兼而有之,，這就使你很快考慮到這個上面來,。你不必管它是結石還是積水，它的主證符合豬苓湯,，你就用豬苓湯,。藥開好后,，病人走了，從此再沒有回來復診,。大概過了半年多,，她又介紹另一位病人來找我，從這個病人的口里,，才知道服藥以后癥狀很快消失,，不到半個月再作檢查，結石沒啦,，積水也消除了。這例病案給我的感受很深,，使我隱隱約約地揣摸到了劉老“抓主證”的涵義,。上過臨床的人都知道，有些病人的病情是非常復雜的,，特別是一些上年紀的人,，她可以給你訴說半天的病情，等到后面的講完了,，前面的也忘記了,。

對于這類病人，你更要抓主證,，你要靜靜地聽,，那么多的東西中，總是有一句話或一個證或一個脈對你有啟發(fā),，這個就是主證,。前些天我看一位同學的母親，她的主要情況就是感冒發(fā)燒,，反反復復已經十來天,，還是沒有解決。感冒發(fā)燒在傷寒來說,，應該屬于太陽病,。太陽病不管你是什么原因引起，脈都應該浮,?？墒沁@位病人的脈卻很沉，表證而現沉脈,，這就是反常,，這就是一個關鍵點，這個就是主證,。說明她是太少兩感,，用一般感冒的藥對她肯定沒有好處,。我給她開了兩劑麻黃細辛附子湯，服湯以后,，燒很快就退了,。所以，臨床治病,，只要主證抓得好,，確實可以效如桴鼓。那么,，如何才能抓好主證呢,？這一方面是經驗，另外就是要注意三點,，這里有六個字送給大家,。第一，明理,。比如少陰病始得之,，反發(fā)熱，脈沉者,，為什么會出現這樣的情況,，出現這樣的情況為什么要用麻黃細辛附子湯，這個道理你必須搞清楚,，道理清楚了,，你才能舉一反三地運用在其他方面，這才有靈活可言,；第二,，熟記。為什么我們一再強調學傷寒應該背誦呢,？如果你想當一個好中醫(yī),，不背不行。即便不能一字不漏的背,，起碼對條文你應該熟悉,，特別是有方有證的條文，你必須熟悉,，任何時候都能想起它大概說什么,。只有做到這一點，《傷寒論》你才能真正用起來,。不熟悉條文,，臨證怎么抓主證？主證抓不住,，經方用起來就不靈,；第三,，多用。學以致用,，我們學過太陽篇,，就要你看看我，我看看你,，看看有沒有太陽證,。老是躲在深閨不識人，那起不到作用,。如果自己感冒了,，你要辨一辨，看到底是太陽還是少陽還是太少兩感,。學中醫(yī)的人,，特別是學過《傷寒論》以后，碰到感冒還是復方感冒靈,，還是 Vc銀翹，那你白學了,，你恐怕永遠是下工,。應該記住，不管是什么病,，你都要憑脈辨證,，有這樣的脈證才用這樣的方法，也就是要有的放矢,。這就是我要給大家談的治病法要,。大家應該牢牢記住，上工是一個怎樣的概念,，下工是一個怎樣的概念,。雖然，我們不能馬上成為上工,，但,，既定的目標應該有。大家應該處處注意養(yǎng)成上工的習慣,，處處注意避免下工的行為,。不要這個腫瘤病來了，你就滿腦子想的白花蛇舌草,、半枝蓮這些抗癌藥,，我想這個不是中醫(yī)，充其量是半吊子中醫(yī),。既然是中醫(yī),，你就要有中醫(yī)的思路,，你就要臨證察機。也只有這樣,，你才容易有體會,，你才容易有感受。否則,，這個病人治好了,，你不知道是怎么治好的，治差了你也不知道怎么回事,，當了一輩子中醫(yī)自己還是糊涂蟲,，豈不可憐！要是這樣做中醫(yī),，那真的沒意思,。所以，希望大家都能成為上工,，至少成一個準上工,。我想只要按照我們上面的這些方法去操作，我們在形式上就已經成為上工了,。在正式進入太陽篇的討論前,，這個引導過程是很有必要的。

        【醫(yī)源世界】——　　何為溫??？

溫病 ，病名,?！、俣嘀笢責岵≈悍Q,。出《素問·六元正紀大論》,。癥見身熱、頭痛,、嘔吐等,，但《經》多以“病溫”為名。如《素問·生氣通天論》：“冬傷于寒,，春必病溫,。”《靈樞·論疾診尺》：“尺膚熱甚，脈盛躁者,，病溫也,。”《素問·評熱病論》：“有病溫者，汗出輒復熱而脈躁疾，不為汗衰,，狂言,，不能食，病名陰陽交,，……”溫病具有起病急,，熱勢甚，傳變快,，易于傷津化燥傷津的特點,。當按衛(wèi)氣營血與三焦辯證法辨證論治。分別選用（或合用）解表,、疏衛(wèi),、清氣、涼營,、涼血,、和解、育陰生津,、通下,、開竅、息風,、回陽固脫,、通下等法。溫熱病大致包括風溫,、春溫、暑溫,、秋溫,、冬溫、秋燥,、溫毒,、伏氣溫病、溫瘧,、晚發(fā),。詳見有關各條?！,、谥笍V義傷寒中的?！?a target=_blank>難經·五十八難》：“傷寒有五,，有中風，有傷寒，有濕溫,，有熱病,，有溫病。”參見有關條目,?！、壑赶闹烈郧鞍l(fā)病之溫熱病,?！端貑?#183;熱論》：“凡病傷寒而成溫者，先夏至日者為病溫……”此說為后世“伏氣溫病”說提供了理論依據,。參見伏氣溫病條,。

      分類　　溫病包括的病種很多，可按不同的方法分類,。
　　按發(fā)病季節(jié)分：發(fā)生于春季的溫病稱春溫,、風溫，發(fā)生于夏季的溫病稱暑溫,、濕溫,，發(fā)生于秋季的溫病稱秋燥，發(fā)生于冬季的溫病稱冬溫等,。
　　按初起發(fā)病類型分：可分為新感溫病和伏邪溫病兩類,。①新感溫病。感邪后立即發(fā)病,，初起病發(fā)于表,，以表熱證為主。如風溫,、暑溫,、濕溫、秋燥等,。②伏邪溫病,。感邪后不立即發(fā)病，邪伏體內,，過時而發(fā),，或由新感引動而發(fā)。初起病發(fā)于里,，以里熱見證為主,。如春溫、伏暑,。
　　按傳染性和流行性分：具有強烈傳染性和大流行特征的一類溫病稱溫疫,；流行性小或不引起流行的稱溫病。
　　按病證性質分：按是否兼濕分為溫熱和濕熱兩類。這兩類溫病一般僅在衛(wèi)分和氣分階段的證治不同,，如若濕邪化燥同溫熱類溫病并無區(qū)別,。①溫熱類。初起一般表現為肺衛(wèi)證候(暑溫除外),，熱象偏盛,，易于化燥傷陰，起病急,，傳變較快,。如風溫、春溫,、暑溫,、秋溫、溫毒等,。這類溫病在其病程中,，雖可有夾濕或夾痰，但兼夾證候不是主要方面,，不會因此而改變疾病的基本屬性,。②濕熱類。初起以濕熱氤氳為主,，病變以脾胃為中心,，起病較緩，傳變較慢,，病勢纏綿,，易耗損陽氣。如濕溫,、伏暑,。
辨證綱領：

　　衛(wèi)氣營血辨證和三焦辨證是溫病獨特的辨證綱領，兩者既有區(qū)別,，又有聯系,。
衛(wèi)氣營血辨證
　　衛(wèi)氣營血辨證理論概括了溫病的病理,、病證,、病程變化，臨床主要意義是：①歸納了病變過程中出現的4種證候類型,，即衛(wèi)分證,、氣分證、營分證,、血分證,。衛(wèi)分證是溫病初起，屬表，病情較輕,；氣分證為溫邪由表入里,，邪勢熾盛；營,、血分證是邪熱深入,，陰血耗損、心神受病的嚴重階段,。②概括了溫病過程中病邪的傳變和病情輕重淺深的不同階段(或層次),。溫病的傳變，一般由表入里,，由淺入深,，即由衛(wèi)入氣，再入營血,。也有衛(wèi)分病不久,，即見營分證，所謂逆?zhèn)餍陌?；但也有初病即見里證,，傳變自里而達外，表現為氣分證或營分證,；也有衛(wèi)氣同病或氣營同病,。
三焦辨證
　　以三焦為綱，在臨床上歸納了溫病發(fā)展過程中的三種不同證候類型,，以及三焦病邪傳變所涉及的主要臟腑,。邪在上焦為溫病初起，病變主要在肺,，屬衛(wèi)分或氣分范圍,。若逆?zhèn)鲃t邪可入心包，屬營分或血分范圍,；邪在中焦為溫病的中期或極期,，病變主要在胃、腸,、脾,、膽等，屬氣分范圍,；邪在下焦為溫病之末期,，病變側重在肝、腎,，多為血分范圍,。傳變的一般情況是“始上焦,，終下焦”，但也有一病即見中,、下焦病證者,。衛(wèi)氣營血辨證，主要是反映衛(wèi),、氣,、營、血的生理失常及其損傷,，適宜溫熱類溫?。欢贡孀C,，主要是揭示臟腑的生理失常及其損傷,，適宜濕熱類溫病。此外,，就溫邪傳變而言,，衛(wèi)氣營血傳變是橫向的傳變，為溫病由外至內的四個傳變階段,，病情由輕到重,，層次由淺至深；三焦傳變則是由上至下的縱向傳變,。兩種辨證方法的側重面,，以及所起的作用不同，不能相互取代,。但三焦辨證所揭示的臟腑病變部位,，超越不出衛(wèi)氣營血所反映的病變層次和范圍。故兩者又是相互聯系和補充,。
治法：
　　依據溫病臨床特點和辨證論治的要求,，清熱存陰為溫病的基本治療原則。
　　主要有以下治療方法：
　　解表法　具有疏泄腠理,、驅邪外出的作用,，適用于溫病初起，病邪在衛(wèi),。解表法有多種,，其中辛涼解表，適用于風溫初起,，邪襲肺衛(wèi)之證,；宣表化濕,，適用于濕溫初起,，濕熱之邪郁表之證；疏表潤燥,，適用于秋燥初起,，燥熱傷肺之證。
　　清氣法　具有清泄氣分邪熱的作用,，適用于溫邪燔灼氣分,。其中輕清宣氣，適用于溫邪初入氣分,，氣機不暢,，熱郁胸膈，熱勢不甚之證,；辛寒清氣,，適用于陽明熱盛之證；清熱泄火,，適用于氣分蘊熱不透,，郁久化火之證。
　　化濕法　具有宣通氣機,、和中利水的作用,，適用于濕熱病。其中宣氣化濕,，適用于濕溫初起,，濕阻中焦，氣機不暢,，濕熱又郁遏于肌表之證,；燥濕清熱，適用于中焦?jié)駸峄ソY之證,；分利濕邪,，適用于濕熱郁阻下焦之證。
　　通下法　具有通腑泄熱,、蕩積通瘀的作用,，適用于熱結胃腸、濕熱結滯及血蓄下焦等證,。其中通腑泄熱,，適用于熱傳陽明，燥屎結于腸腑的腑實證,；導滯通便,，適用于濕熱積滯，膠結于胃腸之證,；通瘀破結,，適用于胃腸或下焦蓄血之證,。
　　開竅法　具有促使神志清醒的作用，適用于溫邪入心包或痰濁蒙閉心包,。
　　熄風法　具有平肝熄風,、鎮(zhèn)痙的作用，適用于溫熱內燔,，肝風動越,。
　　清營涼血法　具有清營泄熱、涼血解毒的作用,，適用于溫邪入于營血,。
　　滋陰法　具有生津養(yǎng)液、滋補真陰的作用,，適用于溫病中后期陰液耗傷,。
共同之處：
　　①致病因素相同,，其發(fā)病均由感受外感溫熱之邪而致,。
　　②溫病多具有傳染性,、流行性,、季節(jié)性、地域性,。凡溫熱之邪,，大多具有程度不等的傳染性，所以在一定條件下可以在人群中引起程度不同的流行,。溫病的發(fā)生與季節(jié)的變化有密切的關系,，如春季以風溫為主，夏季則以暑溫,、濕溫為常見,。溫病的發(fā)生還具有地域性，是由不同地區(qū)的地理環(huán)境和氣候條件等存在著差異所致,。廣東,、廣西、云南 ,、貴州等地區(qū)多見瘴瘧為患,，則是一例。
　?、蹨夭〉陌l(fā)展變化有一定的規(guī)律性,。按衛(wèi)氣營血傳變來說，溫病初起多犯衛(wèi)分 ,，進而傳入氣分,，氣分之邪不解則傳入營分,，再不解則深入血分。按三焦傳變來說,，溫病初起多在上焦肺衛(wèi)，進而中焦陽明或逆?zhèn)餍陌?，后期則傷及下焦肝腎之陰,。
　　④溫病的臨床表現有其特殊性,。其特殊性表現為發(fā)病急,、變化快、變證多 ,，除必具發(fā)熱外,，大多熱勢較高，同時伴有心煩,、口渴,、尿黃赤、舌紅,、脈數等證,。常見的變證有斑疹、吐衄,、便血,、痙厥、神昏等,。根據病證的性質,，可將溫病分為溫熱和濕熱兩大類。感受溫熱病毒,，不兼濕邪者,，稱為溫熱類溫病，包括風溫,、春溫,、冬溫、秋燥等,，一般起病急,、傳變快、病程較短,；兼濕邪者,，稱為濕熱類溫病，包括濕溫,、伏暑等,，一般多起病較緩,，傳變慢，病程較長,。溫病的傳變多按衛(wèi)氣營血和三焦的順序依次傳變,，故臨證時亦多選用衛(wèi)氣營血辨證和三焦辨證兩種方法。溫邪屬陽邪,，易化火傷陰,，表現出熱盛津傷的癥狀。溫病的具體治法雖多種多樣,，但總的治療原則是清熱祛邪,、保津養(yǎng)陰。溫病的預后與津傷陰虧的程度及病邪的盛衰,、傳變有關,。

春天的戰(zhàn)役

      大家還記得嗎？去年10月我寫了一篇博文,，“麻黃附子細辛湯加紅參加烏梅炙甘草”統(tǒng)治一卻外感的博文,。文中說了我學習李可祖師爺這個方子的臨床經驗，一個字好啊,。上次治療的患者都是我們公司的員工,，這次也是，其中還有幾個這次也參加了治療,。上次治療他們我特地強調抓主證的思路,，只要有太陽病的其中某個癥狀既可以使用。這次我還是依照上次的成功經驗同樣選擇了抓主癥的思路,，只要有太陽病病癥之一,，同樣使用了麻黃附子細辛湯加紅參炙甘草烏梅。一樣是大劑量,，結果和上次一樣都痊愈了,。這又是一次用臨床事實證明了李可祖師爺的說法。最經典那句就是（10000個人中百分之九十九都是陽虛證,，實熱者一個也沒碰到）一切病都是本氣自病啊,。本氣自病而為外邪所乘啊。特別是大城市的人們,。

    所以進入春天后天氣稍有所變化,，人們紛紛不適應而為外邪所乘，都出現了發(fā)熱,，汗出或不汗出,，頭痛，怕冷，身痛等癥狀,，但這次發(fā)病卻沒有明顯的咳嗽,。這也許是上次發(fā)病時是秋氣為病的原因吧。那是本經自病啊,。而這次發(fā)病呢卻不同,，這次是春天，是肝的升發(fā)季節(jié),，肝氣升而調動腎氣,，腎氣為肝氣所動，而現在的人因為不懂得在冬天為藏的道理,，做了很多違背冬藏的行為,，故而腎氣大多不足,，適逢春氣生發(fā)之時,，再為肝氣所調，更顯薄弱,，故而為外邪所傷,，這個就是用麻黃附子細辛的藥眼所在啊。

      在這次臨床過程中我還學習運用了服藥時間的一些知識,，其中有個兄弟病情比較重,，發(fā)冷，身體痛,，頭痛,，無汗，發(fā)熱厲害,，我給他開了麻黃45克,，但服藥后蓋被20分鐘而無出汗跡象，我想起祖師爺說可以縮短服藥時間,，所以我又要他再喝了一碗藥,。果然這次他出汗了，而且出汗后熱馬上就降下來了,，身痛也沒有了,，我仔細問了他的感受，他說除了還有一點點頭痛外基本沒什么問題了,，四小時后我又要他再服一次,，我想明天巳午未之時他的病必然會完全好了。（太陽病欲解時：從巳至未上）有此可知之也,。

常用藥中要特別注意的藥

      附子：性熱,，乃補陽溫水寒之藥，非補腎之藥，巴戟天肉蓯蓉等才是補腎藥,。學者要用附子必須將傷寒論和金匱里有附子的方子的內涵搞懂了,，才可以學習使用。如果不是陽氣虛少或水氣又寒的病用了,，會導致中下焦的陽氣外越,。會引起肝氣和心氣變化，從而發(fā)生變異,。

         大黃：性寒,。乃攻下腸胃燥熱結聚實證之品。須有舌苔干黃,，腹痛拒按之證乃可以用之,。如果只是舌苔干黃，而無腸胃燥熱結實拒按證,，則只可以少許2,，3分以清燥熱，否則會是人泄瀉虛脫而死亡,。

        芒硝性熱,，用蘿卜制了叫玄明粉，瀉的力量速度大過大黃,，大家認為是寒性的,，其實不對，《本草備要》說芒硝能化72種石為水,，實熱忌用,，就是因為它是熱的。有用芒硝代西藥瀉鹽用的,，瀉后常有傷陰出汗,，須用涼藥清熱，汗乃能止,，就說明了芒硝為熱性,。

        枳實性寒，下氣猛烈,，虛家忌用,。厚樸性熱最能下氣，最傷陰液,，最傷元氣,，慎用。傷寒論里的大承氣湯為攻下腸胃燥熱結實主方,，大黃枳實之寒,，配以芒硝厚樸之熱,，寒熱并用做圓運動而下，是定法也