半月瓣一般指的是分隔心臟瓣膜中的主動(dòng)瓣及肺動(dòng)脈瓣,，因其瓣膜呈半月形而得名。主動(dòng)脈瓣位于左心室與主動(dòng)脈之間,，由3個(gè)半月瓣組成,。當(dāng)心室舒張時(shí)，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉,，阻止血液從主動(dòng)脈倒流入左心室,。肺動(dòng)脈瓣則位于右心室與肺動(dòng)脈之間，由3個(gè)半月瓣組成,。當(dāng)心室舒張時(shí),，肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉，阻止血液從肺動(dòng)脈倒流入右心室,。

不同于房室瓣,，主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈根部無纖維瓣環(huán)體(Annulus),，解剖上更像一個(gè)“皇冠”,，如同肺靜脈殘存的心房肌一樣，解剖證實(shí)17％肺動(dòng)脈根部,，7％主動(dòng)脈根部存在未退化心室肌,，呈條束狀，遠(yuǎn)細(xì)近粗，并與瓣下的心室肌相連,，這種解剖結(jié)構(gòu)形成半月瓣上室速/室早的病理基質(zhì),。

半月瓣上室性心律失常包括主動(dòng)脈瓣及肺動(dòng)脈瓣上室速或室早。Yamada報(bào)道的265例電軸下偏的室速或室早中,，主動(dòng)脈瓣上占總體16.6％,，占左側(cè)69.8％，肺動(dòng)脈瓣上室速或室早較少見,。若能夠從心電圖上推測室早的起源部位,，可有助于導(dǎo)管的標(biāo)測和消融，縮短手術(shù)時(shí)間,。

主動(dòng)脈瓣上為主動(dòng)脈竇,，可分為左冠竇(LCC)、右冠竇(RCC)和無冠竇(NCC),。馬堅(jiān)教授報(bào)道45例主動(dòng)脈瓣上室速或室早,，各竇起源分別為LCC:24/44(54.5％)、RCC:14/44(31.8％),、NCC:1/44(2.3％),。

起源于LCC的室速或室早心電圖特點(diǎn)：左束支阻滯(LBBB)＋電軸下偏，類似右室流出道(RVOT)起源的室速或室早,，可提示LCC起源的指標(biāo)包括V1導(dǎo)聯(lián)呈不典型LBBB,，呈rS或RS波形，但R波移行早,，多移行于V2導(dǎo)聯(lián),。這種心電圖特點(diǎn)特異性高，但敏感性較低,。

鑒別RVOT與LCC的心電圖指標(biāo)包括：V1或V2導(dǎo)聯(lián)R波/QRS波間期的比值≥50％或R波/S波振幅的比值≥30％為LCC,。根據(jù)Ⅰ導(dǎo)聯(lián)可區(qū)分起源于LCC或RCC室速或室早，如s波寬深伴切跡,，為LCC,；r波寬大伴切跡，為RCC,。因LCC位于心臟左側(cè),，激動(dòng)由左向右，所以形成小r波和寬深伴切跡的s波,，而RCC位于心臟右側(cè),，激動(dòng)由右向左，所以形成小s波和寬大伴切跡的r波,。

Ouyang等報(bào)道左冠竇室速或室早成功消融靶點(diǎn)圖特點(diǎn)為：小A大V波,。A波為左房耳激動(dòng),，V波為雙電位，竇律與室速或室早順序反轉(zhuǎn),，V波較QRS波起點(diǎn)提前≥30 ms,。

馬堅(jiān)教授等報(bào)道32例LCC起源室速或室早,，靶點(diǎn)心室波雙電位為88％(28/32),，另4例無心室波雙電位，靶點(diǎn)距左主干開口距離為(9.2±3.0)mm,；成功靶點(diǎn)消融前起搏標(biāo)測(9.9V)僅5例能奪獲心室,，放電平均(1.5±0.6)次，成功靶點(diǎn)V-QRS間期(38±14)ms,。

當(dāng)希氏束部位記錄到明顯提前的遠(yuǎn)場V波,，應(yīng)在RCC或NCC標(biāo)測，LCC起源室早于希氏束部位的V波明顯晚于QRS波,。11例起源于RCC的室速/室早,，4例于RVOT消融一過性有效，成功靶點(diǎn)特點(diǎn)為V波寬碎,，可見小A波,，3例可標(biāo)測到微小His束電位，靶點(diǎn)距RCA為(10.7±3.3)mm,，局部起搏標(biāo)測多不能奪獲,。成功靶點(diǎn)V-QRS波提前(33±12)ms，平均放電次數(shù)2次,，放電中無房室阻滯和交界區(qū)心律,。

NCC起源室速/室早成功靶點(diǎn)圖特點(diǎn)：希氏束部位的V波提前，NCC處標(biāo)測V波更為提前(2例V-QRS間期分別為24和31 ms),，A≈V波,，局部起搏無奪獲。主動(dòng)脈瓣上消融時(shí)應(yīng)注意控制消融功率和放電時(shí)間,，術(shù)中成功率近100％,，術(shù)后復(fù)發(fā)率低。

肺動(dòng)脈起源的室速或室早臨床發(fā)生率并不低,，占特發(fā)性室速或室早的4％～16％,，最大病例報(bào)告24例；患者多為中,、青年,，心律失常類型多見非持續(xù)性室速或頻發(fā)室早，少數(shù)為持續(xù)性室速,；心電圖特點(diǎn)為LBBB＋電軸右偏,，提示RVOT間隔部起源；電生理機(jī)制絕大多數(shù)為非折返性，少數(shù)可為程序電刺激所誘發(fā),。

標(biāo)測和消融特點(diǎn)：肺動(dòng)脈瓣下RVOT處可標(biāo)測到提前體表QRS波0～32 ms的V波,，起搏標(biāo)測產(chǎn)生QRS波和室速/室早時(shí)幾乎一致，常在瓣下消融,，但通常不能消除室速或室早,，僅能改變QRS波形態(tài)，表現(xiàn)為Ⅱ,、Ⅲ和aVF導(dǎo)聯(lián)R波振幅降低,，伴有切跡，提示需瓣上標(biāo)測和消融,。

在部分病例繼續(xù)瓣下消融,，可能電隔離肺動(dòng)脈，成功消融室速/室早,，Tada等報(bào)道約3％RVOT起源室速/室早在消融中發(fā)生QRS波變化,。肺動(dòng)脈瓣上室速/室早時(shí)標(biāo)測，在與瓣下標(biāo)測最早激動(dòng)部位相對(duì)應(yīng)部位可標(biāo)測到高尖肺動(dòng)脈電位(PAP)和低電壓遠(yuǎn)場V波,，竇律時(shí)局部激動(dòng)順序反轉(zhuǎn),。

成功靶點(diǎn)特點(diǎn)為：PAP較QRS波提前(27±12)ms，70％可起搏奪獲,，QRS波完全相同,。于肺動(dòng)脈內(nèi)消融，放電(3.7±2.2)次,，成功率91％～100％,。起源部位多數(shù)位于肺動(dòng)脈瓣上間隔部，距肺動(dòng)脈瓣基底部(14.2±5.8)mm,。消融后,，58％PAP電位消失，42％仍存在,。

成功的半月瓣上消融并不意味著產(chǎn)生心律失常的基質(zhì)就一定在瓣上的優(yōu)勢位,。有時(shí)半月瓣膜的獨(dú)特解剖結(jié)構(gòu)能使消融導(dǎo)管穩(wěn)定地貼靠在心律失常起源點(diǎn)心肌組織的附近。主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈瓣上均有心肌組織,，有些情況下通過對(duì)瓣上局部基質(zhì)電活動(dòng)的標(biāo)測可以明確這些心肌組織就是消融靶點(diǎn),。對(duì)瓣上起源的室性心律失常消融很好地證實(shí)了這一點(diǎn)。

半月瓣上局灶性VT/PVCs消融步驟依次是自發(fā)或誘發(fā)(ISO)VT/PVCs,，VT/PVCs體表ECG形態(tài)初步判定起源后行激動(dòng)標(biāo)測,，注意局部解剖和導(dǎo)管-組織接觸，同時(shí)尋找局部最早激動(dòng)或“特征”電位,。起搏標(biāo)測證實(shí)：僅在部分病例中有意義,，有局限性,。心腔內(nèi)超聲(Intra Cardiac Echocardiogram，ICE)不僅能為射頻消融術(shù)者提供心腔解剖結(jié)構(gòu)的實(shí)時(shí)可視化和目標(biāo)心腔的解剖重建,，也可以提供消融過程中對(duì)消融反應(yīng)的監(jiān)測,。因此，半月瓣上局灶性VT/PVCs消融可在ICE的指導(dǎo)下完成,。

半月瓣上室速或室早多為局灶機(jī)制,，折返機(jī)制少見，多為自發(fā)或靜滴異丙腎上腺素后誘發(fā),，個(gè)別電刺激誘發(fā),。術(shù)中主要采取激動(dòng)標(biāo)測,，起搏標(biāo)測多作為參考,，因?yàn)槠鸩灰讑Z獲心室肌(無冠竇內(nèi)通常只奪獲心房)，流出道間隔存在絕緣的肌纖維,，起搏輸出過大周圍組織易奪獲,。另外，不同出口,，優(yōu)勢傳導(dǎo),。射頻導(dǎo)管消融前，非選擇性主動(dòng)脈根部造影或選擇性冠狀動(dòng)脈造影顯示冠狀動(dòng)脈口部和主動(dòng)脈竇與消融部位的解剖關(guān)系對(duì)降低并發(fā)癥的發(fā)生率尤為重要,。

了解起搏標(biāo)測的局限性,、瓣上致心律失常基質(zhì)和被動(dòng)激動(dòng)部位電圖的區(qū)別有助于術(shù)者設(shè)計(jì)一種精確的方法進(jìn)行消融(隔離/局灶消融),，使消融成功的可能性達(dá)到最大,，同時(shí)消融相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)降到最小。

房室旁路可以位于房室瓣環(huán)上的任何位置,。然而,，因?yàn)橹鲃?dòng)脈的位置，旁路在二尖瓣環(huán)的前間隔部分(主動(dòng)脈與二尖瓣相連接區(qū)域)極為罕見,。偶爾有位于左前間隔區(qū)域旁路的報(bào)道,，被不同的描述為纖維三角旁路，左前間隔旁路,，或瓣上主動(dòng)脈旁路,。

1. 主動(dòng)脈瓣相關(guān)旁路

瓣上旁路從左房或房間隔和左心室或右心室相連接。這些旁路可能通過長且迂回的方式通過中央纖維體,，繞過主動(dòng)脈瓣,，或者這些旁路包括主動(dòng)脈瓣上的自身心肌。當(dāng)旁路繞行通過主動(dòng)脈環(huán)時(shí),，主動(dòng)脈竇為消融這些纖維三角旁路提供了放置導(dǎo)管穩(wěn)定的有利支撐點(diǎn),。

2. 肺動(dòng)脈瓣相關(guān)旁路

左心耳與肺動(dòng)脈瓣在解剖上相鄰近,，在此區(qū)域可能存在連接左心耳和(左室流出道或右室流出道區(qū)域的)心室肌的旁路，這可能是心耳旁路的一種變異,。

當(dāng)進(jìn)行上述瓣上起源的室性,、房性心動(dòng)過速及旁路消融時(shí)應(yīng)該注意避免損傷冠狀動(dòng)脈系統(tǒng)和傳導(dǎo)系統(tǒng)。

總之,，半月瓣上室速/室早導(dǎo)管消融治療并發(fā)癥低,，但仍存在一定風(fēng)險(xiǎn)。導(dǎo)管消融主動(dòng)脈竇時(shí),，若接近左主干處,，可能出現(xiàn)左主干動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤或左主干急性閉塞，需急診行介入治療或外科手術(shù)治療,，故消融前應(yīng)注意行冠狀動(dòng)脈造影檢查評(píng)估消融部位與左主干或其他冠狀動(dòng)脈的解剖關(guān)系,，另外存在主動(dòng)脈瓣損傷，栓塞等風(fēng)險(xiǎn),，應(yīng)注意避免,。