肌鈣蛋白和肌酸激酶同工酶（CK-MB）均是判斷急性心肌梗死常用的指標(biāo)，兩者常一致性地增高,。

然而當(dāng)兩者變化不一致時,，是否仍診斷心肌梗死，就有很多值得思考和討論的地方,，需要結(jié)合病史及其他輔助檢查,，對結(jié)果進行綜合地分析。

肌鈣蛋白升高,，CK-MB 不高

1. 急性心肌梗死,，但不在 CK-MB 的時間窗

CK-MB 在急性心肌梗死 3~8 小時開始升高，2~3 天恢復(fù)正常,。而肌鈣蛋白在 2~4 小時開始升高，肌鈣蛋白 T 持續(xù) 14 天,，肌鈣蛋白 I 持續(xù) 5~8 天,。而高敏肌鈣蛋白則比普通肌鈣蛋白更敏感，在發(fā)病后 1~3 h 開始升高,。

因此,，對于發(fā)病時間很短（如 2 小時以內(nèi)）或發(fā)病時間較長（如 3 天至 2 周）的急性心梗，可表現(xiàn)為肌鈣蛋白升高,，CK-MB 不高,。

2. 急性心肌梗死，但 CK-MB 敏感性不足

肌鈣蛋白（尤其是高敏肌鈣蛋白）的敏感性遠高于 CK-MB,，可識別小面積局灶的心肌壞死,。高敏肌鈣蛋白在一半健康人群中都能檢測得到，除了用于心肌梗死的診斷,，一定程度的升高還可以作為心血管事件的危險分層的依據(jù),。

因此，如果心梗面積較小,，可表現(xiàn)為肌鈣蛋白升高,，CK-MB 不高,，如部分非 ST 段抬高型心肌梗死,。

3. 肌鈣蛋白非特異升高

肌鈣蛋白雖有很好的敏感性，但在某些情況下特異性并不好,，甚至劣于 CK-MB,。尤其在肌鈣蛋白升高,，CK-MB 不高的情況下，需高度警惕肌鈣蛋白非特異升高,。

2012 年美國 ACCF 發(fā)布了《臨床實踐中肌鈣蛋白水平升高原因解釋專家共識》,，而我國也在 2014 年發(fā)布了《高敏感方法檢臨床應(yīng)用中國專家共識》,，其中如何分析肌鈣蛋白升高的原因是共識的重點之一。肌鈣蛋白升高僅提示有心肌壞死,，但心肌壞死的原因很多,。

除心梗外，可引起肌鈣蛋白升高的疾病,，包括：慢性腎功能不全,、嚴重感染、心力衰竭,、肺栓塞,、化療相關(guān)的心臟毒性、高血壓急癥,、休克,、主動脈狹窄、主動脈夾層,、卒中等等,。其中，最常見的影響因素是腎衰,、嚴重感染,、心衰。請大家看以下一組數(shù)據(jù)：

雖然在嚴重感染及心衰等情況中,，CK-MB 也可非特異升高，但肌鈣蛋白因其高敏感性,，升高更為常見,。因此，當(dāng)肌鈣蛋白升高,，CK-MB 不高,，且缺乏典型胸痛及心電圖改變時，需要高度懷疑肌鈣蛋白非特異升高,，診斷心梗需非常謹慎,。

既然肌鈣蛋白升高而 CK-MB 不高可見于以上三種情況，那么遇到這類病人,，診治的思路應(yīng)該如何呢？筆者認為以下流程可能是合理的,。

（1）判斷是否心梗

首先應(yīng)該初篩是否存在肌鈣蛋白非特異升高情況,，常見的包括腎衰、嚴重感染,、心衰等等,。再結(jié)合癥狀及心電圖等綜合判斷。

如無肌鈣蛋白非特異升高的影響因素,，則按照《全球心肌梗死通用定義》的診斷標(biāo)準(zhǔn),，即「1+1」模式。肌鈣蛋白升高,，輔助以 1 項心肌缺血證據(jù),，包括癥狀、心電圖,、影像學(xué)之一,，即診斷心肌梗死。其中,，癥狀是指心肌缺血癥狀,；心電圖改變是指新的 ST 段改變、新發(fā) LBBB、新的病理性 Q 波之一,；影像學(xué)改變是指（UCG,、核素、MRI,、CTA）證實新的活力心肌喪失或新的區(qū)域性室壁運動異常,。

如有肌鈣蛋白非特異升高的影響因素，同時有缺血性胸痛癥狀,，和/或典型的心電圖動態(tài)演變,，應(yīng)考慮心梗，可考慮進一步完善 CAG 或冠脈 CTA,。

如有肌鈣蛋白非特異升高的影響因素,，又缺乏癥狀、心電圖及影像學(xué)的證據(jù),，診斷心梗需非常謹慎,。

（2）評估心梗發(fā)病時間

心梗的發(fā)病時間，直接決定了血運重建的時機和方法,。前文提到,，肌鈣蛋白高，CK-MB 不高,，可能是心梗發(fā)病不在 CK-MB 檢測的時間窗,，或者是梗死面積小，CK-MB 敏感性不足,。

如果是考慮發(fā)病時間很短（小于 2 小時）所導(dǎo)致,，數(shù)小時后復(fù)查 CK-MB 即可鑒別。因此,，主要需要鑒別的是發(fā)病時間較長（如 3 天至 2 周）和梗死面積小兩種情況,。這也是根據(jù)胸痛時間，心電圖變化等綜合判斷,。

舉例說明,，患者明確 5 天前有劇烈胸痛病史，近期未再發(fā)胸悶,，顯然 CK-MB 不高是由于過了時間窗所致,，這時肌鈣蛋白仍有升高。

然而如有多次胸痛發(fā)作,，難以確認時間,，這時可結(jié)合 ECG 判斷。ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）梗死面積大,，基本會有 CK-MB 的升高,，如心電圖為 STEMI 演變圖形,，CK-MB 不高，提示過了 CK-MB 的時間窗,，及心梗已 3 天以上,。而對于 NSTEMI，CK-MB 不高可能與時間窗及梗死面積小相關(guān),。然而對于 NSTEMI 來說,，這樣的鑒別意義不大，因為只要肌鈣蛋白升高,，NSTEMI 都應(yīng)該盡快血運重建,。

 CK-MB 升高，肌鈣蛋白不高

CK-MB 升高,，肌鈣蛋白不高,，基本不考慮心肌梗死?？梢娪谝韵虑闆r：

1. 骨骼肌損傷

骨骼肌損傷可導(dǎo)致 CK 明顯升高,，同時 CK-MB 只是「按比例」升高，并不提示心肌梗死,。心肌梗死時 CK-MB 數(shù)值約占 CK 的 5%~10%,，如比例小于 5%，應(yīng)考慮骨骼肌損傷的可能性,。

2.CK-MB 假性升高

在臨床上,，偶爾可碰到 CK-MB 占 CK 比例很高，甚至 CK-MB 高于 CK 的情況,，常見于腦組織,、胃腸道和子宮平滑肌損傷，及惡性腫瘤等情況,。這是因為使用免疫抑制法進行 CK-MB 的測定時，受升高的 CK-BB 及巨 CK 的干擾,。

 總結(jié)

（1） 肌鈣蛋白升高,，CK-MB 不高：可能是心梗在 CK-MB 時間窗以外，梗死面積小,，或肌鈣蛋白非特異性增高,。

（2）CK-MB 升高，肌鈣蛋白不高,，不提示心梗,，可見于骨骼肌損害、惡性腫瘤等情況,。

本文作者為中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院心血管內(nèi)科麥憬霆醫(yī)生,。

參考文獻

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