作者丨王一新 孫云暉 佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院

來源丨醫(yī)學(xué)界呼吸頻道

降鈣素原

降鈣素原( Procalcitonin，PCT) 是無激素活性的降鈣素前肽糖蛋白,，在嚴(yán)重系統(tǒng)感染特別是細(xì)菌感染的條件下,，釋放到患者循環(huán)系統(tǒng)的可溶性蛋白。正常生理狀態(tài)下,，CALC-1基因轉(zhuǎn)錄表達的PCT局限于甲狀腺C細(xì)胞及肺的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞κ細(xì)胞上,，PCT在健康人體內(nèi)濃度非常低[（0.033±0.003）ng/ml]，且男性體內(nèi)PCT水平高于女性,。

PCT的臨床應(yīng)用價值

（1）PCT可用于膿毒癥的診斷和鑒別診斷

2012年《降鈣素原急診臨床應(yīng)用的專家共識》指出：膿毒癥患者PCT水平明顯高于非膿毒癥患者,，細(xì)菌性膿毒癥患者PCT水平顯著高于非細(xì)菌性膿毒癥患者。且PCT升高對細(xì)菌感染導(dǎo)致的膿毒癥特異性很高,，因此可作為診斷膿毒癥和鑒別嚴(yán)重細(xì)菌感染的生物學(xué)標(biāo)記物，并已被美國藥品管理局批準(zhǔn)作為重度膿毒癥患者病死率的可能性指標(biāo),。

PCT在SIRS,、膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克患者的質(zhì)量濃度依次升高,，有統(tǒng)計學(xué)意義,，與病情嚴(yán)重程度相關(guān)。PCT質(zhì)量濃度從0.5ng/ml升高甚至超過2ng/ml時,，提示嚴(yán)重細(xì)菌感染或膿毒癥,。但若存在嚴(yán)重肝腎功能障礙或手術(shù)及外傷后的最初幾天，PCT可在0.5-2ng/ml范圍內(nèi),。PCT水平超過2ng/ml甚至大于10ng/ml時,，膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克可能性非常大,，超過90%,。高水平PCT表明全身炎癥反應(yīng)非常嚴(yán)重，死亡風(fēng)險很高,，應(yīng)立即應(yīng)用抗生素及其他針對性治療,。

（2）PCT已被用于指導(dǎo)經(jīng)驗性抗生素治療慢性支氣管炎急性加重期、社區(qū)獲得性肺炎等細(xì)菌感染的呼吸道疾病

慢性支氣管炎急性加重期,、社區(qū)獲得性肺炎病原菌多由細(xì)菌感染引起,，其PCT水平高于病毒、不典型病原體和結(jié)核菌導(dǎo)致的感染,。PCT水平與痰細(xì)菌培養(yǎng)陽性率,、病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān),。低水平PCT（<0.1ng>

（3）PCT水平可用于確定經(jīng)驗性抗菌治療是否有效

動態(tài)監(jiān)測PCT水平可以判斷病情進展情況，故對于接受抗生素治療,、需要暫?；蚪K止抗生素治療、監(jiān)測感染灶的患者,，每天均應(yīng)監(jiān)測PCT變化,。如果在治療開始72h內(nèi)每天較前一天下降30%以上，認(rèn)為治療有效,，若PCT水平持續(xù)升高提示感染加重或治療失敗,，PCT水平降低可以視為感染好轉(zhuǎn)和治療成功。

（4）監(jiān)測PCT水平來確定何時需要抗菌治療

若患者PCT<0.1ng l,，不建議使用抗生素,；若pct="">0.5ng/ml提示存在嚴(yán)重細(xì)菌感染或膿毒癥，需要開始抗生素治療,；在急診,，PCT>0.25ng/ml也可意味著感染，若有其他支持感染證據(jù),，則可以開始抗生素治療,。

（5）PCT可作為腫瘤標(biāo)記物

腫瘤性疾病PCT水平<0.5ng>

（6）可反映胰腺炎患者病情嚴(yán)重程度

有學(xué)者將50例急性胰腺炎患者，分為輕度胰腺炎組和重度胰腺炎組,，分別檢測血清PCT,、CRP和WBC水平。結(jié)果重度胰腺炎組PCT水平[1. 86( 0. 52-3. 98)μg/L,，P<0. 01]顯著高于輕度胰腺炎組[0.="" 42(="" 0.="" 00-1.="" 67)μg/l],，pct與急性胰腺炎的輕重程度呈正相關(guān)（r="0."><0. 05），提示pct可反映胰腺炎患者病情嚴(yán)重程度,。急性胰腺炎是引起sirs的重要非感染性疾病,，高水平pct提示病情嚴(yán)重、出現(xiàn)器官功能障礙及預(yù)后不良指征,。如果胰腺炎患者pct="">1ng/ml,，則高度提示感染性壞死性可能。

（7）外科大手術(shù)和嚴(yán)重創(chuàng)傷所致細(xì)菌感染并發(fā)癥監(jiān)測

外科手術(shù)和創(chuàng)傷后PCT可升高,，一般在術(shù)后1,、2天達高峰，峰值可達2ng/ml,。吳文川等人對432例腹部大手術(shù)患者進行前瞻性分析,，發(fā)現(xiàn)PCT感染性并發(fā)癥患者于術(shù)后第3天PCT水平顯著升高，非感染性并發(fā)癥者PCT僅輕微升高,，未發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥者,，術(shù)后1,、3、5天PCT臨界值分別為1.8,、0.7,、0.4μg/L，與Novonty研究結(jié)果相似,，其術(shù)后或創(chuàng)傷后PCT增高推測可能與術(shù)區(qū)血腫及腸道內(nèi)毒素釋放量增加有關(guān),。若術(shù)后或創(chuàng)傷后并發(fā)細(xì)菌感染，血清PCT持續(xù)升高或保持高水平,，若感染或膿毒癥得到有效控制,，PCT則很快下降至正常。

PCT的參考值

健康人的血漿PCT質(zhì)量濃度低于0.05ng/ml,。老年人,、慢性疾病患者、以及不足10%的健康人血漿PCT質(zhì)量濃度高于0.05ng/ml,，最高可達0.1ng/ml,，但一般不超過0.3ng/ml。膿毒癥患者PCT的診斷界值為超過0.5ng/ml,，嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克患者PCT質(zhì)量濃度波動在5-500ng/ml之間,。極少數(shù)嚴(yán)重感染患者血漿PCT水平超過1000ng/ml。

C反應(yīng)蛋白

C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein,，CRP）是一種與肺炎鏈球菌非特異性菌體的多糖成分C-多糖發(fā)生凝集反應(yīng)并于急性感染時出現(xiàn)的蛋白質(zhì)，當(dāng)機體處于應(yīng)激狀態(tài)下,，IL-6,、IL-1、TNF-ɑ等炎性因子可誘導(dǎo)肝細(xì)胞合成CRP,。在正?；颊哐逯校珻RP含量極微,，通常不超過5mg/L,，并在人體內(nèi)長期保持穩(wěn)定，因此微量的CRP變化就可以提示人體生理狀況改變,。

CRP的臨床應(yīng)用價值

（1）可用于鑒別細(xì)菌感染和病毒感染

急性炎癥反應(yīng)時,，CRP每天合成1g，在感染發(fā)生后6~8h開始升高,，于24-48h達高峰,，比正常值高幾百倍甚至上千倍，升高幅度與感染程度呈正相關(guān),，在疾病治愈后,，其含量在1周內(nèi)可恢復(fù)正常,。病毒感染時，CRP常不增高（除一些嚴(yán)重侵襲導(dǎo)致組織損傷的病毒,，如腺病毒,、皰疹病毒）。

（2）可反應(yīng)機體炎癥的嚴(yán)重程度

不同濃度水平的CRP可反應(yīng)炎癥的嚴(yán)重程度,。CRP含量在10-50mg/L時,，一般提示輕度炎癥，包括：局部細(xì)菌感染（如支氣管炎,、扁桃體炎,、膀胱炎）、手術(shù)及意外創(chuàng)傷,、深靜脈血栓,、心肌梗死、非活動性結(jié)締組織病,、惡性腫瘤和大多數(shù)病毒感染,；CRP含量在50-100mg/L時，提示存在較嚴(yán)重的疾病,，必要時需靜脈注射抗生素治療,；CRP含量>100mg/L時，應(yīng)高度警惕嚴(yán)重的疾病并常伴有細(xì)菌感染存在,。

（3）可用于檢測結(jié)締組織病

結(jié)締組織病為多系統(tǒng)受累的自身免疫性疾病,，包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等多種疾病,。有研究表明,，在SLE、系統(tǒng)性硬化病,、皮肌炎等某些結(jié)締組織病中,，血清CRP水平僅輕度升高或反而不高。值得一提的是,，在SLE疾病活動及感染時CRP均可升高,，但升高的水平有所不同。感染時CRP升高往往非常明顯,，而在SLE非?；顒悠诨颊咧蠧RP也僅輕度升高（一般<60mg>

（4）可預(yù)測惡性腫瘤的預(yù)后

大量文獻提示CRP濃度可預(yù)測惡性腫瘤的預(yù)后。有研究表明術(shù)前CRP/白蛋白值≥0．025是胃癌患者行根治性切除術(shù)的預(yù)后指標(biāo),。CRP/白蛋白值≥0.037同肝癌進展和肝臟儲備功能下降密切相關(guān),，可作為肝癌預(yù)后的一項預(yù)測指標(biāo)。術(shù)前CRP/白蛋白值≥0．0271與結(jié)腸癌患者術(shù)后預(yù)后不良相關(guān),，相較于改良的格拉斯哥預(yù)后評分系統(tǒng),，CRP/白蛋白值對結(jié)腸癌患者術(shù)后生存期的預(yù)測效果可能更佳,。CRP/白蛋白值>0.03是胰腺癌患者行切除術(shù)預(yù)后不良的一個指標(biāo)。CRP濃度水平同中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞值也可作為胰腺癌的預(yù)后指標(biāo),。

（5）預(yù)測心血管疾病危險

動脈硬化斑塊主要成分是纖維帽和脂質(zhì),，并有大量炎細(xì)胞浸潤，刺激肝臟產(chǎn)生CRP,，導(dǎo)致CRP持續(xù)輕度升高,，故可用于預(yù)測動脈粥樣硬化的發(fā)生。美國內(nèi)科健康研究（PHS）顯示：hs-CRP在動脈粥樣硬化最高組別的患者將來疾病發(fā)作的危險性是正常組的2倍,，發(fā)生心肌梗死的危險性是正常組3倍,。急性心肌梗死時在心肌損傷及壞死區(qū)域出現(xiàn)嚴(yán)重嚴(yán)重反應(yīng)，導(dǎo)致hs-CRP水平升高,，在與梗死有關(guān)的冠狀動脈完全堵塞時CRP更高,。CRP大于10mg/L比小于10mg/L者危險性大得多，故CRP可作為缺血性中風(fēng)預(yù)后的預(yù)報指標(biāo),。

CRP的參考值

用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清CRP,，正常成人和兒童為0.068-8.2mg/L；若為10-99mg/L提示局灶性或淺表性感染,；≥100mg/L提示敗血癥或侵襲性感染,，敏感性高達100%。

CRP用于心血管疾病危險性評估標(biāo)準(zhǔn)：hs-CRP<1 mg/l為低度危險,，1-3="" mg/l為中度危險,，3="" mg/l以上為高度危險。研究表明,，hs-crp≥2.0="">

結(jié)語

CRP作為一種急性時相蛋白,，機體炎癥反應(yīng)均可引起CRP的升高，故單靠這一指標(biāo)很難區(qū)分是否為感染性疾病,，需結(jié)合臨床表現(xiàn)及其他相關(guān)輔助檢查進行綜合全面考慮機體免疫功能及防御機制。

而PCT作為一種新的炎癥指標(biāo),，表達水平不受非感染因素影響,，因此PCT對細(xì)菌感染性疾病的診斷價值明顯優(yōu)于白細(xì)胞計數(shù)及CRP，是一項靈敏度高,、特異性強的指標(biāo),。而且已被公認(rèn)為是目前最敏感的膿毒血癥診斷指標(biāo)，其對感染前期的診斷,，鑒別感染類型和感染程度,，指導(dǎo)抗生素應(yīng)用等方面有很高的價值，在臨床上有很高的指導(dǎo)意義,。

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