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摘要：營養(yǎng)缺乏和營養(yǎng)不良是臨床實(shí)踐中一個(gè)非常重要的問題,，了解所有病人的營養(yǎng)狀況十分重要。評估病人其是否存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的篩查工具有多種,。本文作者對這些營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查方法作一綜述,，并重點(diǎn)綜述歐洲營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（NRS2002）。 2002年,，歐洲學(xué)者提出營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的概念,，認(rèn)為營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是指因營養(yǎng)因素對病人結(jié)局,，如感染相關(guān)并發(fā)癥和住院日等發(fā)生負(fù)面影響的風(fēng)險(xiǎn)，不僅僅是發(fā)生營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn),。歐洲腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會（ESPEN）對營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的定義是指“現(xiàn)存的或潛在的營養(yǎng)和代謝狀況所導(dǎo)致的疾病或手術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的臨床結(jié)局的可能性”,，并建議應(yīng)常規(guī)進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。 ESPEN認(rèn)為,，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查是“一個(gè)快速而簡單的過程,，通過篩查，若發(fā)現(xiàn)病人存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),，即可制訂營養(yǎng)支持計(jì)劃,。若病人存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)但不能實(shí)施營養(yǎng)計(jì)劃和不能確定病人是否存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，需進(jìn)一步進(jìn)行營養(yǎng)評估,，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查是發(fā)現(xiàn)病人是否存在營養(yǎng)問題和是否需要進(jìn)一步進(jìn)行全面營養(yǎng)評估的過程”,。ESPEN認(rèn)為，對存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或可能發(fā)生營養(yǎng)不良的病人進(jìn)行臨床營養(yǎng)支持可能改善臨床結(jié)局,、縮短住院時(shí)間等,，而不恰當(dāng)應(yīng)用營養(yǎng)支持，可導(dǎo)致不良后果,。近10年國外有研究顯示,，住院病人營養(yǎng)不足發(fā)生率為9%～48.1%，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率為l3%～48.6%,。1991年,，VAgroup發(fā)表的隨機(jī)對照研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前無營養(yǎng)不良的手術(shù)病人接受腸外營養(yǎng),，其臨床結(jié)局并無改善,，甚至感染并發(fā)癥的發(fā)生率更高。但目前營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的現(xiàn)狀并不令人滿意,，對怎樣確定病人有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),，以及應(yīng)使用何種評價(jià)工具，長期以來一直缺乏共識,。ESPEN于2002年推出了用于成年住院病人的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的工具（Nutritional Risk Screening 2002,，NRS2002）。我們比較了常用的復(fù)合指標(biāo)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具,，以下重點(diǎn)介紹NRS2002及其在我國的應(yīng)用現(xiàn)狀。 1 常用營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具 目前,，在臨床工作中應(yīng)用的營養(yǎng)評定工具有10余種之多,，包括使用單一指標(biāo)和復(fù)合指標(biāo)兩類。單一指標(biāo)如體質(zhì)指數(shù)（BMI）,、血清清蛋白（ALB）,、前清蛋白（PA）,、血紅蛋白（Hb）等，但都有一定的局限性,。近年來主要研究集中在探討復(fù)合指標(biāo)的篩查工具,，以提高篩查的敏感性和特異性。目前有多個(gè)篩選工具,，如主觀全面評估（SGA）,、營養(yǎng)不良通用篩選工具（MUST）、簡易營養(yǎng)評估（MNA）,、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（NRI）以及營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（NRS2002）等,。 1.1 主觀全面評定法（SGA） 是美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會（ASPEN）推薦的臨床營養(yǎng)狀況評估工具。其特點(diǎn)是以詳細(xì)的病史與臨床檢查為基礎(chǔ),，省略人體測量和生化檢查,。其理論基礎(chǔ)是機(jī)體組成改變與進(jìn)食改變，消化吸收功能的改變與肌肉的消耗,，身體功能與活動(dòng)能力的改變等相關(guān),。有研究顯示，通過SGA評估發(fā)現(xiàn)的營養(yǎng)不足病人,，并發(fā)癥的發(fā)生率是營養(yǎng)良好病人的3～4倍,。但SGA作為營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具有一定局限性，如SGA更多反映的是疾病狀況,，而非營養(yǎng)狀況,；SGA不適用于區(qū)分輕度營養(yǎng)不足，側(cè)重反映慢性或已存在的營養(yǎng)不足,，不能及時(shí)反映病人營養(yǎng)狀況的變化,。目前，該篩查工具缺乏篩查結(jié)果與臨床結(jié)局的證據(jù)支持,，同時(shí)因其未把觀察指標(biāo)和如何將病人進(jìn)行分類直接聯(lián)系起來,，使該工具不能滿足臨床快速篩查的目的。因該工具是一個(gè)主觀評估工具,，使用者要接受專門培訓(xùn),，作為常規(guī)營養(yǎng)篩查工具并不實(shí)用。 1.2 營養(yǎng)不良通用篩查工具（MUST） 是由英國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)協(xié)會多學(xué)科營養(yǎng)不良咨詢小組開發(fā)的,，適用于不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具,，適合不同專業(yè)人員使用，如護(hù)士,、醫(yī)師,、營養(yǎng)師、社會工作者和學(xué)生等,。該工具主要用于蛋白質(zhì)-熱量營養(yǎng)不良及其風(fēng)險(xiǎn)的篩查,，包括三方面評估內(nèi)容：①BMI,；②體重減輕者；③疾病導(dǎo)致進(jìn)食量減少的病人,。通過三部分評分得出總分,，分為低風(fēng)險(xiǎn)、中等風(fēng)險(xiǎn)和高風(fēng)險(xiǎn),。Stratton等研究顯示,，MUST可預(yù)測老年住院病人的病死率和住院時(shí)間，即使是無法測量體重的臥床老年病人,，MUST也可進(jìn)行篩查,，并預(yù)測臨床結(jié)局。將MUST與其他7個(gè)目前被使用的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具進(jìn)行比較的研究顯示,，MUST與SGA和NRS有較高的一致性,。MUST在不同使用者間也具有較高的一致性。該工具的優(yōu)點(diǎn)在于容易使用和快速,。一般可在3～5min內(nèi)完成,，并適用于所有的住院病人?？傊?，MUST是新近發(fā)展的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具，需進(jìn)一步的研究證明其預(yù)測性和有效性,。 1.3 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（NRI） 是由美國退伍軍人協(xié)會腸外營養(yǎng)研究協(xié)作組于1991年開發(fā)的,，主要用于臨床腹部大手術(shù)和胸外科術(shù)前病人全腸外營養(yǎng)支持效果的評價(jià)。根據(jù)血清清蛋白濃度,，體重減少百分比進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估,。計(jì)算公式為：NRI=1.519%清蛋白濃度+41.7%目前體重/既往體重。NRI的敏感性和特異性很好,，可預(yù)測病人的并發(fā)癥,。有研究發(fā)現(xiàn)，NRI與病死率和住院時(shí)間延長相關(guān),，但與感染率無關(guān),。主要不足的是，需要根據(jù)病人目前和既往體重,，病人由于疾病原因出現(xiàn)水腫,，則會影響測量結(jié)果。此外,，應(yīng)激對血清清蛋白濃度的影響也使NRI篩查方法應(yīng)用受到限制,。 1.4 簡易營養(yǎng)評估（MNA） 20世紀(jì)90年代初，由Vellas，Garry,，Guigoz等創(chuàng)立和發(fā)展的一種人體營養(yǎng)狀況評定方法。其評定內(nèi)容包括人體測量,、整體評定,、膳食問卷和主觀評定等。根據(jù)上述各項(xiàng)評分標(biāo)準(zhǔn)計(jì)分并相加,，可進(jìn)行營養(yǎng)不良和營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的評估,。MNA快速、簡單,、易操作,，一般需要10min即可完成，主要用于老年病人的營養(yǎng)評估,。有研究證明,，該工具既可用于有營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的病人，也可用于已發(fā)生營養(yǎng)不良的住院病人,。此外,，還可用于預(yù)測健康結(jié)局、社會功能,、病死率,、就診次數(shù)和住院費(fèi)用等。但對是否能監(jiān)測病人對治療的反應(yīng),、MNA評分與病人臨床結(jié)局的關(guān)系,，還需進(jìn)一步的研究。 1.5 NRS2002 是ESPEN于2002年提出,，并推薦使用的營養(yǎng)篩查工具,。該工具是迄今為止唯一以128個(gè)隨機(jī)對照研究作為循證基礎(chǔ)的營養(yǎng)篩查工具，信度和效度在歐洲已得到驗(yàn)證,。包括四個(gè)方面的評估內(nèi)容,，即人體測量、近期體重變化,、膳食攝入情況和疾病的嚴(yán)重程度,。NRS2002評分由三個(gè)部分構(gòu)成：營養(yǎng)狀況評分、疾病嚴(yán)重程度評分和年齡調(diào)整評分（若病人&70歲,，加1分）,，三部分評分之和為總評分?？傇u分為0～7分,。若NRS2002的評分&3分，可確定病人存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn),。NRS2002突出的優(yōu)點(diǎn)在于能預(yù)測營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn),，并能前瞻性地動(dòng)態(tài)判斷病人營養(yǎng)狀態(tài)變化,，便于及時(shí)反饋病人的營養(yǎng)狀況，并為調(diào)整營養(yǎng)支持方案提供證據(jù),。這是其他方法所缺乏的,。有研究顯示，應(yīng)用NRS2002能發(fā)現(xiàn)存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的病人,，給予營養(yǎng)支持后,，臨床預(yù)后優(yōu)于無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的病人，改善臨床結(jié)局,，如縮短病人住院時(shí)間等,。而且NRS2002簡便、易行,，能進(jìn)行醫(yī)患溝通,，通過問診的簡便測量，即可在3min內(nèi)迅速完成,。因無創(chuàng),、無醫(yī)療耗費(fèi)，故病人易于接受,。 2 NRS2002的應(yīng)用現(xiàn)狀 目前,，NRS2002在歐洲已開始應(yīng)用，在丹麥進(jìn)行的兩項(xiàng)研究顯示,，分別有93.5%和99%的病人可使用NRS2002,。2004年以來，NRS2002在我國的應(yīng)用性研究也正在積極開展,，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會主持了中國首次大城市大醫(yī)院住院病人應(yīng)用NRS2002進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查,，對大城市三級甲等醫(yī)院15098例住院病人進(jìn)行篩查的報(bào)告顯示，結(jié)合中國人BMI正常值,，NRS2002適用于99%以上的中國住院病人,。陳偉等對住院病人進(jìn)行了NRS2002營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的可行性研究，認(rèn)為結(jié)合中國人群的BMI正常值,，應(yīng)用NRS2002工具對病人營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行篩查,，并判斷是否需要采用營養(yǎng)支持是可行的。 NRS2002的不足之處在于病人臥床無法測量體重,，或有水腫,、腹水等影響體重測量，以及意識不清無法回答評估者的問題時(shí),。該工具的使用受到限制,。同時(shí)，使用者也需經(jīng)過一定的培訓(xùn)。近年國外的一些研究顯示,，不經(jīng)過培訓(xùn)的使用者得到結(jié)果的信度較低,。因此，推薦NRS2002的使用者需進(jìn)行專門培訓(xùn),。Rha等研究顯示,，NRS2002的敏感性較低（48.1%）而特異性較高（87.3%），陽性預(yù)測值較低（46.0%）,，而陰性預(yù)測值較高（88.0%）。說明該工具可更多地將無營養(yǎng)不良的病人被正確區(qū)分,，而較少地將有營養(yǎng)不良的病人被正確區(qū)分,。 李莉等在住院病人中應(yīng)用NRS2002進(jìn)行篩查，結(jié)果顯示住院病人總營養(yǎng)不良發(fā)生率為7.5%,，低于國內(nèi)外調(diào)查結(jié)果,。分析其原因，可能為調(diào)查中對住院病人營養(yǎng)不良評定標(biāo)準(zhǔn)是以符合NRS2002評定方法中BMI<18.5,，且所調(diào)查的病人中內(nèi)科多于外科,。內(nèi)科病人超重和肥胖的比率較高，從而在一定程度上導(dǎo)致病人營養(yǎng)不良的發(fā)生率較國內(nèi)其他醫(yī)院運(yùn)用綜合評定的營養(yǎng)不良發(fā)生率低,。這也說明應(yīng)用BMI對住院病人的營養(yǎng)狀況評定具有局限性,。 3 結(jié)語 營養(yǎng)不良以及營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)在臨床上普遍存在。目前,，EN與PN已大規(guī)模應(yīng)用,，客觀上需要確定病人應(yīng)用EN和PN的適應(yīng)證，并為營養(yǎng)支持提供依據(jù),。這就要求一種合適的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查方法,。NRS2002作為迄今為止唯一一個(gè)有循證基礎(chǔ)的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具，在歐洲已經(jīng)大規(guī)模應(yīng)用,，而在國內(nèi)已有相關(guān)研究證明其大規(guī)模應(yīng)用于臨床篩查的可行性,。目前，關(guān)于NRS2002在國內(nèi)臨床應(yīng)用的可行性和應(yīng)用價(jià)值仍在進(jìn)一步研究中,。 |
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