文章來(lái)源：腫瘤代謝與營(yíng)養(yǎng)電子雜志

馬曉葉,，方秀新，王霄霄（濱州醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院,，山東 濱州 256603）

摘要：目前全球消化系統(tǒng)惡性腫瘤約占所有惡性腫瘤新發(fā)病例數(shù)的1/3,，是一項(xiàng)重要的公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)。消化系統(tǒng)惡性腫瘤患病率緊隨肺癌之后,，已成為我國(guó)患腫瘤人群的第二大殺手,。該類(lèi)患者往往存在較高的營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率，已成為世界范圍內(nèi)普遍存在的問(wèn)題,。營(yíng)養(yǎng)不良是一個(gè)連續(xù)的過(guò)程，患者住院期間發(fā)生的營(yíng)養(yǎng)不良易被忽視,，近年來(lái)一系列研究均表明,，營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)手術(shù)本身及術(shù)后切口愈合均有不利影響，患者臨床結(jié)局不良,。營(yíng)養(yǎng)不良重點(diǎn)在于早發(fā)現(xiàn),、早干預(yù),，因此及時(shí)評(píng)估消化系統(tǒng)惡性腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，具有十分重要的意義,。該綜述介紹了營(yíng)養(yǎng)不良的定義及診斷,，闡述了消化系統(tǒng)惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率、原因及其后果,，重點(diǎn)述評(píng)國(guó)內(nèi)外常用的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方法,、特點(diǎn)、應(yīng)用現(xiàn)狀以及國(guó)外對(duì)拇內(nèi)收肌厚度營(yíng)養(yǎng)評(píng)估法的研究,。?

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關(guān)鍵詞：消化系統(tǒng),；惡性腫瘤；營(yíng)養(yǎng)不良,；營(yíng)養(yǎng)評(píng)估,；拇內(nèi)收肌

營(yíng)養(yǎng)評(píng)估是發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的必要手段，消化系統(tǒng)惡性腫瘤患者是營(yíng)養(yǎng)不良的高發(fā)人群,，因此及時(shí)評(píng)估該人群的營(yíng)養(yǎng)狀況并有效改善,，具有十分重要的意義。目前國(guó)內(nèi)外常用的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方法各具特點(diǎn),，單項(xiàng)檢查往往不能全面反應(yīng)真實(shí)營(yíng)養(yǎng)狀況[1],，營(yíng)養(yǎng)評(píng)估缺乏“金標(biāo)準(zhǔn)”。本文對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良的定義及診斷,、消化系統(tǒng)惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率,、原因及其后果、國(guó)內(nèi)外常用的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方法,、特點(diǎn)及應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行綜述,，為臨床營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方法的選擇，提高營(yíng)養(yǎng)評(píng)估效率提供借鑒,。

1 營(yíng)養(yǎng)不良的定義及診斷

早期食物匱乏,，營(yíng)養(yǎng)不良的定義僅局限于食物或營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入不足或吸收障礙的一種狀態(tài)。隨著社會(huì)發(fā)展和人們生活方式改變,，營(yíng)養(yǎng)狀況得以改善,，歐洲腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（European Society of Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN）將營(yíng)養(yǎng)不良定義為由于饑餓,、疾病,、老年等因素，機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)的攝入或吸收不足,，引機(jī)體組成（無(wú)脂細(xì)胞群減少）和體細(xì)胞群改變,，生理和認(rèn)知功能降低，導(dǎo)致患者不良臨床結(jié)局[2],。營(yíng)養(yǎng)不良可分為饑餓相關(guān)性低體重,、惡液質(zhì),、虛弱癥、肌肉減少癥四種[3],。我國(guó)營(yíng)養(yǎng)不良三級(jí)診斷體系：一級(jí)診斷即針對(duì)所有患者的最基礎(chǔ)的營(yíng)養(yǎng)篩查,；二級(jí)診斷即針對(duì)具有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估；三級(jí)診斷為綜合評(píng)定[4],?？梢?jiàn)，隨著時(shí)代發(fā)展,，營(yíng)養(yǎng)不良的概念和診斷體系不斷完善,，為營(yíng)養(yǎng)治療提供有力的理論基礎(chǔ)。

2  消化系統(tǒng)惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率,、原因及其后果       

2.1 消化系統(tǒng)惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率  2008年一項(xiàng)覆蓋全國(guó)范圍,、多中心、內(nèi)容全面的營(yíng)養(yǎng)狀況調(diào)查顯示,，我國(guó)住院患者營(yíng)養(yǎng)不良與營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的總發(fā)生率分別為12%,、35.5%[5]；而日本一所大型綜合醫(yī)院胃癌晚期患者的營(yíng)養(yǎng)不良患病率則高達(dá)92%[6],，Siribumrungwong B等[7]在腹部手術(shù)患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)患者在術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為27%,，其中惡性腫瘤患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)為58%，而良性疾病組僅為15%,?？梢?jiàn)，住院患者營(yíng)養(yǎng)不良已成為世界范圍的問(wèn)題,，消化系統(tǒng)惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率普遍高于非消化系統(tǒng)惡性腫瘤,，因此應(yīng)更加重視營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評(píng)估，結(jié)合實(shí)際制定并實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃,。

2.2 消化系統(tǒng)惡性腫瘤患者易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的原因  消化系統(tǒng)惡性腫瘤常伴胃腸功能紊亂,，腫瘤自身分泌TNF-α、IL-1,、IL-6等血清細(xì)胞因子,，引起機(jī)體脂類(lèi)蛋白質(zhì)代謝功能障礙[8]；外科根治手術(shù)引起胃腸道結(jié)構(gòu)改變,，術(shù)中機(jī)械性刺激損傷迷走神經(jīng),，放化療加重營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生；患者心理應(yīng)激,、社會(huì)角色轉(zhuǎn)變易悲觀抑郁致攝食減少[9],；喬秋閣[10]在營(yíng)養(yǎng)狀況與臨床結(jié)局相關(guān)性研究中發(fā)現(xiàn)肝癌患者男性營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高于女性，與男性嗜酒,、脂肪肝,、雄激素有關(guān)。張麗燕等[11]針對(duì)消化惡性腫瘤營(yíng)養(yǎng)影響因素調(diào)查則發(fā)現(xiàn)高齡,、男性,、初次住院、診斷為直腸癌以外的消化道腫瘤是營(yíng)養(yǎng)不良高風(fēng)險(xiǎn)的主因,。由此得知,，細(xì)胞因子改變、抗腫瘤治療,、年齡,、性別、心理情緒是消化系統(tǒng)惡性腫瘤患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的相關(guān)危險(xiǎn)因素,。

2.3 營(yíng)養(yǎng)不良及其后果  營(yíng)養(yǎng)不良生理方面可引起腸道屏障在免疫機(jī)能和腸道微生物的組成結(jié)構(gòu)方面發(fā)生改變,，導(dǎo)致胃腸消化與吸收功能減退[12]；腎小球過(guò)濾減少,，腎臟功能減退,；藥物代謝動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變；住院患者營(yíng)養(yǎng)不良致手術(shù)切口愈合減慢,、住院時(shí)間延長(zhǎng),、治療費(fèi)用增加，臨床結(jié)局不良,。為此及時(shí)有效的評(píng)估消化系統(tǒng)惡性腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)至關(guān)重要,，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)予以高度重視。

3 臨床營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具的研究現(xiàn)狀 

3.1 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查  根據(jù)ASPEN（American Society for Parenteral and Enteral Nutrition）臨床營(yíng)養(yǎng)診治流程標(biāo)準(zhǔn),，營(yíng)養(yǎng)評(píng)估第一步為營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查[13],。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是指現(xiàn)存的或潛在的與營(yíng)養(yǎng)因素相關(guān)的導(dǎo)致患者臨床結(jié)局發(fā)生不利影響的風(fēng)險(xiǎn)。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查是由醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行的快速,、簡(jiǎn)便的篩查方法,。具有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者不一定存在營(yíng)養(yǎng)不良，但可進(jìn)展成為營(yíng)養(yǎng)不良,，進(jìn)而影響預(yù)后,，存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者可以從營(yíng)養(yǎng)干預(yù)中獲益。目前臨床常用的營(yíng)養(yǎng)篩查工具主要有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（nutritional risk screening 2002,，NRS 2002）,、營(yíng)養(yǎng)不良通用篩查工具（malnutrition universal screening tools，MUST）,。

3.1.1 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具  NRS 2002是2002年ESPEN基于成年住院患者制訂的一種營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查指南,，是目前唯一具有循證基礎(chǔ)的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具，是臨床識(shí)別住院患者有無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的一種快速有效的方法,。內(nèi)容包括營(yíng)養(yǎng)狀況,、疾病嚴(yán)重程度,、年齡三個(gè)方面，不適用于臥床意識(shí)不清或因水腫無(wú)法準(zhǔn)確得到體重的患者,。但最新研究發(fā)現(xiàn)體重增加不僅不會(huì)影響評(píng)估結(jié)果,，還能動(dòng)態(tài)判斷患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)[14]。此工具篩查胰腺癌患者營(yíng)養(yǎng)不良的特異性高達(dá)93.6%[15],，NRS 2002適用于消化系統(tǒng)惡性腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查,。

3.1.2 營(yíng)養(yǎng)不良通用篩查工具  MUST是英國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)開(kāi)發(fā)的一種營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具，它的優(yōu)點(diǎn)在于操作簡(jiǎn)便,，對(duì)身高和體重在測(cè)量上并無(wú)嚴(yán)格要求,。郭衛(wèi)平等[16]在對(duì)胃癌患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估中認(rèn)為它對(duì)于單一腫瘤如胃癌的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估具有臨床實(shí)用價(jià)值。MUST可用于存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的肥胖的成年人,，但作為新近發(fā)展的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具,，目前關(guān)于研究所納入樣本量較少，因此有待于臨床更多研究證明其有效性,。

3.2 營(yíng)養(yǎng)評(píng)估  營(yíng)養(yǎng)評(píng)估是臨床醫(yī)師,、營(yíng)養(yǎng)師、護(hù)師（士）參與的對(duì)患者疾病相關(guān)營(yíng)養(yǎng)不足,、臟器代謝功能,、人體組成等進(jìn)行的全面評(píng)估，以確定營(yíng)養(yǎng)不良類(lèi)型及嚴(yán)重程度,，從而為營(yíng)養(yǎng)治療方案做指導(dǎo)[17],。繼營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查之后，用于深化制定營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃,、深化探討適應(yīng)證和可能的副作用,。目前臨床常用的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方法包括主觀整體評(píng)估（subjective global assessment，SGA）,、患者主觀整體評(píng)估（patient-generated subjective global assessment,，PG-SGA）、微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估（mini nutritional assessment,，MNA）,。

3.2.1 主觀整體評(píng)估  SGA是針對(duì)外科住院患者設(shè)計(jì)的一種營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方法，問(wèn)卷內(nèi)容包括疾病史與身體評(píng)估兩部分,。目前,，SGA已廣泛應(yīng)用于內(nèi)外科、ICU,、腫瘤科室,，適用性良好。吳蓓雯等[18]通過(guò)評(píng)判消化系統(tǒng)惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)狀況，發(fā)現(xiàn)SGA評(píng)估消化系統(tǒng)惡性腫瘤患者是適用的,，但評(píng)估結(jié)果與血漿白蛋白,、前白蛋白、三頭肌皮褶厚度及體質(zhì)指數(shù)（body mass index,，BMI）指標(biāo)之間相關(guān)性不高,。因此，SGA可評(píng)估慢性營(yíng)養(yǎng)不良患者,，應(yīng)結(jié)合其他營(yíng)養(yǎng)評(píng)估指標(biāo)以提高準(zhǔn)確性。

3.2.2 患者主觀整體評(píng)估  PG-SGA是由SGA發(fā)展而來(lái)的專門(mén)為腫瘤患者設(shè)計(jì)的一種營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方法,，內(nèi)容包括患者自評(píng)表和醫(yī)務(wù)人員評(píng)估表,。孫曉紅[19]將該量表應(yīng)用于消化系統(tǒng)惡性腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，證實(shí)可行性良好,。楊眉等[20]通過(guò)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方法的對(duì)比,，認(rèn)為PG-SGA營(yíng)養(yǎng)不良檢出率比NRS 2002高，推薦初診的晚期胃癌化療患者優(yōu)先使用PG-SGA,?？梢?jiàn)，PG-SGA是適合惡性腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)篩查方法,，具有高敏感性和特異性,。

3.2.3 微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估  MNA是專門(mén)為老年人設(shè)計(jì)的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方法，靈敏度高,。張素杰[21]在營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)與臨床結(jié)局的研究中認(rèn)為MNA可使用小腿圍代替BMI值,，且對(duì)預(yù)后不良的預(yù)測(cè)性優(yōu)于傳統(tǒng)測(cè)量指標(biāo)，值得臨床推薦使用,。但MNA設(shè)計(jì)的問(wèn)卷調(diào)查需要患者有較好的自我評(píng)估能力,，而對(duì)于罹患阿爾茲海默癥、肝性腦病等疾病的老年患者并不適用,。因此,，針對(duì)老年住院患者，可優(yōu)先選擇此方法,，但應(yīng)排除患有精神,、神經(jīng)等方面疾病。

圖1 皮褶厚度計(jì)測(cè)量拇內(nèi)收肌厚度

Figure 1 Measurement of adductor pollicis muscle thickness by a caliper

4 拇內(nèi)收肌營(yíng)養(yǎng)評(píng)估  

隨著科技的發(fā)展,，精密設(shè)備得以直接測(cè)量人體成分,，但高花費(fèi)一定程度上限制了這些儀器在臨床上廣泛應(yīng)用，為此很難通過(guò)直接分析人體成分來(lái)評(píng)估營(yíng)養(yǎng),，故找到一種可靠,、經(jīng)濟(jì)簡(jiǎn)便且利于營(yíng)養(yǎng)篩查的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方法至關(guān)重要。拇內(nèi)收肌位于手掌深筋膜的中間鞘，解剖位置表淺,、明確,，這使得測(cè)量厚度成為可能，它是全身唯一一塊可直接測(cè)量的肌肉,，且研究可被重復(fù)[22],。Budziareck MB等[23]研究最先發(fā)現(xiàn)手握力與拇內(nèi)收肌厚度具有明顯關(guān)聯(lián)，推測(cè)拇內(nèi)收肌厚度可能是營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的一個(gè)有用工具,。2004年Lameu EB[24]等第一次應(yīng)用肌力測(cè)定法,、尺神經(jīng)電刺激、聲肌動(dòng)掃描法測(cè)量拇內(nèi)收肌厚度,，測(cè)得健康人男性,、女性慣用手厚度平均值分別為（12.5±2.8）mm、（10.5±2.3）mm,，并利用計(jì)算機(jī)X線斷層掃描技術(shù),，標(biāo)記出拇內(nèi)收肌厚度測(cè)量部位，使測(cè)量得以標(biāo)準(zhǔn)化,。隨后Gonzalez MC[25]等測(cè)得健康人參考值為男性慣用手厚度為（26.1±4.4）mm,，女性為（19.8±3.3） mm，比Lameu EB[24]等測(cè)得的值高,；研究還發(fā)現(xiàn),，營(yíng)養(yǎng)狀況是拇內(nèi)收肌厚度最重要的影響因素，營(yíng)養(yǎng)不良程度越高,，厚度值越低,，營(yíng)養(yǎng)良好組的拇內(nèi)收肌厚度值明顯高于營(yíng)養(yǎng)不良組，當(dāng)厚度值低于健康人參考值5％即可診斷為營(yíng)養(yǎng)不良,。Ghorabi S[26]前瞻性研究發(fā)現(xiàn),，慣用手厚度為（11.12±20）mm的ICU患者比（16.7±2.2 ）mm的具有更高的死亡風(fēng)險(xiǎn)，認(rèn)為拇內(nèi)收肌厚度與死亡率,、住院時(shí)間,、器官衰竭顯著相關(guān)，且拇內(nèi)收肌厚度≤10.6mm是患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,。Valente KP[27]等研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)患者拇內(nèi)收肌厚度同SGA存在相關(guān)性,，認(rèn)為測(cè)量拇內(nèi)收肌厚度是發(fā)現(xiàn)手術(shù)患者營(yíng)養(yǎng)不良的有效方法。綜上所述,，國(guó)外拇內(nèi)收肌厚度作為一種新型的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具,，簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng),、經(jīng)濟(jì),，它的有效性在臨床ICU,、血液透析、手術(shù)患者已得到證實(shí),，可預(yù)測(cè)患者的臨床結(jié)局,，具有良好的臨床實(shí)用價(jià)值。

5  小結(jié)

消化系統(tǒng)惡性腫瘤患者是營(yíng)養(yǎng)不良的高發(fā)人群,，及時(shí)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況并有效改善,，具有十分重要的意義。通過(guò)對(duì)常用營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方法總結(jié)發(fā)現(xiàn),，消化系統(tǒng)惡性腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估缺乏“金指標(biāo)”,，國(guó)內(nèi)常使用PG-SGA、NRS 2002評(píng)估該類(lèi)人群營(yíng)養(yǎng)狀況,。拇內(nèi)收肌為新型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具,，在國(guó)外具有一定的研究基礎(chǔ)。但由于東西方人群體質(zhì),、飲食、文化等各方面差異,，該工具能否應(yīng)用于國(guó)內(nèi)人群,，尚待進(jìn)一步探討。

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