2016年2月26日

后牙反合 

    本周和大家一同探討后牙反合的概念，為什么我要把后牙反合這個概念單拿出來和大家分享呢,？主要源于臨床當(dāng)中后牙反合的發(fā)生率是非常高的,。

    我們分析了解概念，最重要的還是運用在臨床當(dāng)中,，就要關(guān)注在臨床當(dāng)中,，什么樣的情況是屬于反合。

    在這點我希望大家格外關(guān)注,，因為我們每天面對各式各樣的臨床病例,，那在這些復(fù)雜的病例當(dāng)中，我們要如何甄別在這些病例當(dāng)中,，那些屬于后牙反合,。

    剛才在概念當(dāng)中，后牙反合往往是由于上頜牙弓狹窄導(dǎo)致的,，那么下頜牙弓狹窄造成的,，那么上頜牙弓狹窄在后牙有一個怎樣的臨床表現(xiàn)。這是我歸納的四點：

    那么我們要想獲得后牙反合的臨床信息,，那就離不開我們的臨床檢查手段,，那么我們常用的臨床檢查手段都有那些呢：

   第一個病例是關(guān)于單側(cè)反合的臨床表現(xiàn)。這個患者是我?guī)啄昵敖邮盏呐曰颊?，她的職業(yè)是電臺的播音主持,，那大家看她口內(nèi)的表現(xiàn)也應(yīng)該能想到她的面型是怎樣一個情況，下中線是往左偏斜的比較嚴(yán)重,，大家是否能想到她面部的不對稱呢,？

    從這個口內(nèi)當(dāng)中,，可以看到他的前牙，左前方是一個明顯的矢狀向的不調(diào),，或者說是矢狀向的反合,，大家是否注意到他后牙的一些問題呢？

    從右側(cè)來看,，她后牙是一種正常的覆合覆蓋,，左側(cè)大家可以明顯看到一種反合對刃，或者說覆合覆蓋比較淺,。

    這是CBCT的截圖,，從這個截圖當(dāng)中，可以看到她的左側(cè)第一磨牙是覆合覆蓋比較淺的,。不僅要注意觀察牙齒的對位關(guān)系,，也要關(guān)注到頜骨的橫向不調(diào)。大家看右下圖,，這是我用繪圖的方法做的牙齒的輪廓,。這個位置實際上是下牙相對比較直立的位置，他原始的牙齒是偏向舌側(cè)的,，那么從這點來講,，下頜是由于基骨相對的寬大，或者是上頜相對的發(fā)育不足,，導(dǎo)致的這樣一個掩飾性的反應(yīng),。當(dāng)把下磨牙直立的時候就會更加清晰的看到上下牙的對位關(guān)系是對刃，或者是反合,，這才是真正的表達(dá),。

    和大家分享第二個病例。這是一位十一二歲的女孩子,，她的主訴是牙齒不齊,，想要給做正畸治療。合面照片中上下頜弓是不匹配的,。

    在這種情況下,，只單純的做一個排齊，會發(fā)生那些情況,？現(xiàn)在來分析頜弓形態(tài)，上頜的牙弓形態(tài)相對來說是尖圓型的,，甚至可以看到一側(cè)尖牙是阻萌的,，另一側(cè)是一個唇向的錯位。雙側(cè)第一磨牙近中扭轉(zhuǎn)合頰向傾斜,，即腭尖下垂,。下頜牙弓寬大,。

    再看這張幻燈，可以更加清晰的看到后牙,，尤其是左側(cè)磨牙的表現(xiàn)是一個非常明顯的反合,，上頜的前段也有一個非常明顯的牙量骨量不調(diào)。

    我相信我們?nèi)豪锩嬗泻芏嗟尼t(yī)生遇到這種情況一定要考慮牙齒這么擁擠,，首先會考慮是不是要拔牙的矯正,。

    大家看小女孩的側(cè)貌，有明顯的下頜后縮,，還有他的頦頸線并不是很漂亮，甚至可以隱約的看到口底是有一些膨隆的,。那么大家能否想象到舌體是處在一個怎樣的位置,？

大家現(xiàn)在不妨自己做一個吞咽的動作,，把手放在下頜下部，在做吞咽動作的時候,，是否能感受到你的口底的升降，在做吞咽的瞬間,，是否能感受到口底是向上升的？在放松的時候,，或者說你的舌頭沒有頂?shù)缴项€部的時候,，手能明顯感受到口底的下垂?

我是想通過這樣的方法來告訴大家一定要關(guān)注舌體的位置,，其實舌體的不良位置會影響一系列的口頜問題。

大家看這張圖片是否意識到我給他做治療方法是有別于大家的?因為也許很多醫(yī)生會想到直接拔牙矯正,，我給這個小女孩做的就是一個上頜的擴弓,。是因為我考慮到這個小女孩有一個頜骨的發(fā)育不足，也就是橫向不足,。那么趁她年齡還小,，我給她做了一個橫向的擴弓。

這種橫向的擴弓,，如果按照時間來講可能分快速擴弓和普通擴弓,。還有就是活動式的作用在牙齒上的擴弓，還有的就是直接作用在頜骨上的方法。由于近幾年種植支抗釘?shù)目焖侔l(fā)展,，其實通過種植釘來做臨床治療給我們醫(yī)生帶來了很多便利,。這個小女孩我就是通過種植釘支抗來給她做一個橫向的擴弓。

    看左上的圖片,，樹脂墊我中間是取下來一次,，因為一次的擴弓量不夠，等于是我把這個整個樹脂墊取下來之后,，把螺紋合上，在重新放在他的上顎,，進行二次擴弓,，所以說他的量是比較大的。即便如此,，上下頜牙弓還是有不匹配的情況,。

看這張圖片，可以看到他前牙段可以看到一些散在的間隙,，而且他的上頜的弓型也有明顯的改善,。

    大家看這張圖，已經(jīng)能夠看到上下頜弓相對于治療前已經(jīng)有了明顯的改善,，那么在看她的下頜弓,，相對于他的上頜弓來講是一個寬大的臨床表現(xiàn)。也就是說他這個量還不是很夠,，但是上頜已經(jīng)沒辦法在做擴弓了,，還有一個問題來源于下頜牙弓橫向發(fā)育過度。

    在和大家分享第三個病例,。

    這是一個十二三歲的男孩子,，他的主訴就是咬合關(guān)系不好，牙齒不齊要求矯正,。大家看這張口內(nèi)的照片,，上下牙中線不齊。還有一個就是左右側(cè)面觀,，有局部開合這個問題,。給大家一個小提示，從正面觀大家看他的上頜牙弓和下頜牙弓沒有明顯的不調(diào),，但是我們看他的合面觀,。

    從咬合面觀看，雙側(cè)上頜第一磨牙輕度的頰側(cè)傾斜,，前牙有唇傾的趨勢,。下頜弓型不對稱,，下頜牙弓相對于上頜牙弓來講,，是否是有這種偏寬大的趨勢呢。

   大家看X光影像,，下頜后縮,，上氣道有一點偏狹窄。上氣道偏狹窄,，意味著什么呢？有沒有考慮過他鼻子的一些問題呢,？從軟組織來看，鼻孔略微朝上,。通過臨床的問診與檢查,，這個男孩子有慢性鼻炎,，還有不良的吞咽習(xí)慣，就是在吞咽的時候舌體是靠下的,，在做吞咽的瞬間，舌頭會順著雙側(cè)側(cè)切牙和尖牙這個位置有一個擠壓的動作,，所以雙側(cè)側(cè)切牙和尖牙的位置有一個明顯的開合。其實這個男孩在做矯正的整個過程當(dāng)中我一致給他糾正這個不良習(xí)慣,。但是效果始終不是很明顯。還有一個就是他的慢性鼻炎的問題也始終沒有得到解決,。鑒于這種情況，我也跟他媽媽從開始的時候就交代,。我說他的這個慢性鼻炎和不良吞咽習(xí)慣這兩個問題如果不能解決的話，那會影響矯正的最終療效，再有一個就是后期復(fù)發(fā)的概率會比較高,。因為我反復(fù)強調(diào)，甚至知情同意,，所以他媽媽在這點上是比較能夠接受的，但是也沒有辦法,，第一個他也是比較寵這個孩子,，另外一個他通過給孩子做治療也沒有明顯的效果,。所以他媽媽也是處于一個半放棄的狀態(tài)，所以對矯正的效果也比較能夠理解,。

這是小男孩的側(cè)貌觀，大家同樣也可以看到他有一個明顯的下頜后縮,。臨床當(dāng)中，遇到這種后牙段,，無論是有牙齒的表現(xiàn)的也好，還是通過牙齒的表現(xiàn)能夠看到他有頜骨的問題也好,，總之遇到這類的病人，其實最好的一個辦法就是做這個頜骨的橫向擴弓,。這一點是我?guī)啄昵案业耐饧蠋熢谏虾Ｕ陼献龅囊粋€特別發(fā)言，專門講到頜骨橫向不調(diào)的發(fā)生率,。據(jù)統(tǒng)計人群中由于頜骨橫向不調(diào)引起的關(guān)節(jié)盤前移位的發(fā)生率有百分之七八十,。所以自從那以后我們的這些聽課的同學(xué)在臨床上做橫向擴弓的的比例有急速增長的情況。

牙弓橫向不調(diào)在哪些方面會有一個相互的關(guān)聯(lián)：

    當(dāng)然除了橫向的問題之外,，還有水平向的，由于髁突的問題,，導(dǎo)致的頜骨的不對稱,。當(dāng)然也有垂直向向的頜骨問題,，比如說當(dāng)關(guān)節(jié)發(fā)生不對稱的盤前移位,，或者說不同步的盤前移位，尤其是這個關(guān)節(jié)在發(fā)育期時出現(xiàn)的這樣的問題，還會導(dǎo)致髁突的一個不對稱發(fā)育,，也會影響到頜骨的不對稱發(fā)育，當(dāng)然這個也會影響到面型,。其實現(xiàn)在說到牙弓橫向不調(diào)，那么下面提到的這幾方面的問題之間他們是互相影響的,，也就是說他們互為因果。合學(xué)就有這樣一個復(fù)雜性,。因某一個環(huán)節(jié)的一個問題,，可能對口頜系統(tǒng)的其他方面都會帶來連帶反應(yīng)，那么反過來他也會有這樣一個進一步的互相影響,。所以，這里邊也就導(dǎo)致了我們臨床各式各樣額臨川表現(xiàn)和發(fā)病機理,。那我想這也讓大家感覺合學(xué)難學(xué)的一個很重要的原因,，就是他的這種個性化和他的這種復(fù)雜性。但是我還是希望各位醫(yī)生能在復(fù)雜的因素當(dāng)中尋找規(guī)律,，能夠更好地為病人做準(zhǔn)確的診斷和治療。

關(guān)于后牙反合的影響在這里跟自己強調(diào)幾點：

那么關(guān)于這個橫向不調(diào),，當(dāng)然和我們今天提到的這個后牙反合實際上都是相通性,，那么我在臨床治療有那些方法呢,。第一個,，首選就是擴弓，因為這個是一個比較簡單易行又比較常規(guī)的方法,。當(dāng)然第二個還有正畸手段通過牙齒的移動來解決這個問題。還有最嚴(yán)重的情況我們只能手術(shù),。

今天就和大家分享到這里,，也非常感謝大家白天在辛苦工作，晚上呢還能夠和我一起共同學(xué)習(xí),，再次感謝大家,。

注：文中（牙合）字均以“合”字代替,！

點擊文章最上面藍(lán)色字體“權(quán)花淑合學(xué)普及ABC”進行關(guān)注,，持續(xù)更新！