作者：錢(qián)玉芬 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院口腔正畸科

回顧這些年矯治技術(shù)或矯治器的變化，都離不開(kāi)“輕力”這個(gè)關(guān)鍵詞,。正畸牙移動(dòng)最佳力值中最低的壓低只需要10～20克,，而最大的整體控根移動(dòng)也只需要70～120克，在扣除有效牙移動(dòng)所必需的力,，實(shí)際在輕力矯治中醫(yī)生所施加的最合適力,，只需要克服兩個(gè)相接觸的物體發(fā)生相對(duì)移動(dòng)時(shí)產(chǎn)生的阻力就可以了。Kusy等認(rèn)為滑動(dòng)阻力包含經(jīng)典摩擦力,、約束阻力,、刻痕阻力，并進(jìn)一步指出弓絲和槽溝間的傾斜角約等于約束阻力的臨界角（弓絲與槽溝間的夾角增大到弓絲開(kāi)始形變的那一點(diǎn)）時(shí),，既能保證牙齒受到弓絲變形帶來(lái)的矯治力使牙齒排齊,，同時(shí)滑動(dòng)阻力又相對(duì)最小。

在自鎖托槽臨床應(yīng)用的各階段,，通過(guò)弓絲與槽溝間的傾斜角改變,，產(chǎn)生低摩擦力使牙齒排齊,，后期通過(guò)增加弓絲尺寸和余隙角變化，達(dá)到間隙關(guān)閉和前牙轉(zhuǎn)矩的三維控制,。下面結(jié)合病例詮釋自鎖托槽矯治中摩擦力的合理應(yīng)用,。

1.低摩擦力在排齊階段的合理應(yīng)用

自鎖托槽特有的結(jié)扎方式使槽溝的有效空間增加，結(jié)合設(shè)計(jì)上托槽寬度的減少,，以增加弓絲和槽溝間的傾斜角來(lái)減少約束阻力,，并佐以高性能弓絲，使得牙齒在矯治初始時(shí)輕力作用下能快速排齊,。這在重度擁擠病例上表現(xiàn)尤為明顯。相對(duì)于高加索人群的低拔牙率,，東方人群相對(duì)的鼻頦部發(fā)育不足和嚴(yán)重的錯(cuò)牙合擁擠度使得拔牙矯治成為常態(tài),，臨床上在進(jìn)行減數(shù)或非減數(shù)方案設(shè)計(jì)時(shí)也不能忽略面型對(duì)診斷的影響。在輕力矯治系統(tǒng)中,，唇頰舌肌群在牙齒排列中起到十分重要的作用,。非減數(shù)治療時(shí)通過(guò)低摩擦力的自鎖托槽、高性能弓絲及唇頰舌肌群的作用,，使牙齒在排齊過(guò)程中產(chǎn)生頜骨的順應(yīng)性改變,，有一定的擴(kuò)弓效應(yīng)。內(nèi)外肌群則起到了唇擋和頰屏的作用,。但當(dāng)進(jìn)行減數(shù)治療時(shí)則要防止在低摩擦力的狀態(tài)下出現(xiàn)更多的舌傾和牙列向拔牙側(cè)傾斜的現(xiàn)象,。但值得一提的是，現(xiàn)階段越來(lái)越多的文獻(xiàn)表明,，無(wú)論是自鎖托槽包括Damon或傳統(tǒng)托槽在擴(kuò)展牙弓后均會(huì)出現(xiàn)頰側(cè)骨高度及厚度減小,，并伴有牙齒唇頰向移動(dòng)，自鎖托槽可能更適用于頜骨基骨本身并不狹小,，而僅僅是牙槽部狹窄,，特別是后牙段舌傾的患者。如果患者牙列重度擁擠,、伴突面型或伴有牙周問(wèn)題時(shí),，必須采取一些措施如片段弓或前牙不粘結(jié)托槽等方法，為前牙提供間隙后再行排齊,。

典型病例：

病例1患者,、女、13歲,。因虎牙不齊求治,。初期檢查時(shí)因存在骨性Ⅲ類(lèi)傾向，故觀察一年,。一年中患者生長(zhǎng)發(fā)育使下頜產(chǎn)生一定順時(shí)針旋轉(zhuǎn),，表現(xiàn)為下前牙略為直立和ANB角的改變,。治療方案是減數(shù)1E和腭向扭轉(zhuǎn)的15，待該區(qū)的拔牙創(chuàng)恢復(fù)后,，減數(shù)24,、33。選用Damon Q托槽（標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)矩）,。治療過(guò)程見(jiàn)（圖1～5）,。

表1 頭影測(cè)量數(shù)據(jù)

圖1  病例1治療前面牙合像及X線(xiàn)片

圖2  病例1觀察隨訪三個(gè)月后，上頜0.014CuNiTi

圖3  病例1上下頜0.017×0.025NiTi,，磨牙墊高

圖4  病例1治療后面牙合像及X線(xiàn)片

圖5  病例1治療前后重疊圖,，藍(lán)一治療前；紅一治療后

治療結(jié)果：凹面型側(cè)貌獲得改善,、部分后牙反牙合糾正,、上頜骨豐滿(mǎn)度增加、上前牙直立,、下前牙從過(guò)度舌傾糾正至較為直立,，達(dá)到較好的覆牙合覆蓋關(guān)系。拔牙模式的思考：①由于右上第二前磨牙扭轉(zhuǎn)阻生,，為了糾正右偏的上中線(xiàn),，且考慮到需要使用Ⅲ類(lèi)牽引，如果拔除左上5的話(huà)左上6容易近中傾斜,，綜合考慮選擇了減數(shù)右上第二前磨牙及左上第一前磨牙,；②下頜不拔牙能保留全口牙列，糾正下牙列舌傾,，但也可能會(huì)暴露上下頜骨不調(diào)的問(wèn)題,；如果下頜雙側(cè)減數(shù)，則下牙列會(huì)更舌傾,。CBCT檢查發(fā)現(xiàn)33唇側(cè)骨開(kāi)裂,，牙周科會(huì)診提示預(yù)后較差。綜合考慮后下頜選擇拔除33,。

低摩擦力的思考：①戴上Nance弓后上頜拔牙,，觀察隨訪三個(gè)月，目的是使右上的乳牙及阻生齒的拔牙創(chuàng)恢復(fù),。在低摩擦力自鎖托槽及唇頰舌肌力量的共同作用下,，右側(cè)尖牙很快被納入牙弓；②由于患者右側(cè)后牙存在反牙合,，在右上3順利納入牙弓后,，即刻拆除Nance弓，目的是使牙齒在排齊過(guò)程中通過(guò)低摩擦力自鎖托槽,、高性能弓絲及唇頰舌肌力量共同作用下,，上頜骨發(fā)生順應(yīng)性改變,，解決了后牙反牙合。同時(shí)由于患者為凹面型,，即使在減數(shù)治療的情況下,，也不使用I類(lèi)牽引關(guān)閉間隙，而輕力作用下的上頜骨順應(yīng)性改變不僅發(fā)生在后牙段,，上唇的豐滿(mǎn)度在減數(shù)治療后反而有所增加,，且上前牙并不唇傾，最終良好的直立在基骨中,；③在低摩擦力矯治系統(tǒng)下,，使用Ⅲ類(lèi)牽引可以相對(duì)容易的前移上后牙關(guān)閉剩余拔牙間隙，又能夠?qū)⑾潞笱老蜻h(yuǎn)中直立,、糾正Spee曲線(xiàn),，同時(shí)有效地在整個(gè)治療過(guò)程中控制了Ⅲ類(lèi)骨骼不調(diào)。在此過(guò)程中下前牙根舌向轉(zhuǎn)矩的控制十分關(guān)鍵,，可以看到最終下前牙IMPA角較治療前增大了很多；④在牙齒排齊階段,，臨床上用玻璃離子墊在后牙合面上使咬合暫時(shí)分離,，目的是消除前牙在排齊過(guò)程中的咬合接觸，同時(shí)也使牙齒在輕力作用下易于移動(dòng),。

2.摩擦力與自鎖托槽的控根移動(dòng)

當(dāng)初步排齊后需要使用彈性模量較大的方型絲進(jìn)一步糾正可能存在的傾斜,、扭轉(zhuǎn)或控制轉(zhuǎn)矩時(shí)，自鎖托槽系統(tǒng)的滑動(dòng)阻力與傳統(tǒng)托槽系統(tǒng)相比并無(wú)顯著性差異,，因?yàn)榇藭r(shí)結(jié)扎方式不再是影響摩擦力的主要因素,。當(dāng)患者存在骨性問(wèn)題或需要對(duì)牙齒進(jìn)行三維方向上的控根移動(dòng)時(shí)，可以通過(guò)增加弓絲尺寸,、增加弓絲彈性模量,、使弓絲充分入槽，減小弓絲與托槽間的余隙角來(lái)完成,，因此在轉(zhuǎn)矩控制上弓絲尺寸,、余隙角等比托槽設(shè)計(jì)本身更重要。Damon托槽提供更多轉(zhuǎn)矩的選擇,、MEM提供帶轉(zhuǎn)矩的方形絲,，都可以為拔牙病例中后期牙齒控根和直立提供幫助。

注意選擇合適的轉(zhuǎn)矩和弓絲,，使用自鎖托槽也可以做到與傳統(tǒng)托槽類(lèi)似的切牙轉(zhuǎn)矩控制,。同時(shí)在進(jìn)行前牙控根內(nèi)收時(shí)，反向力矩的增加本身需要消耗額外的支抗,，且由于前牙段增加轉(zhuǎn)矩后在后牙段的弓絲會(huì)產(chǎn)生形變趨勢(shì)從而增加了后牙段的約束,，因此滑動(dòng)阻力會(huì)有所增加,，所以在控根內(nèi)收過(guò)程中的總體支抗需求亦相應(yīng)增加。故即使是使用被動(dòng)自鎖,，也不會(huì)加快間隙關(guān)閉和節(jié)省支抗,，必要時(shí)臨床上需選用J鉤、種植釘?shù)却胧﹣?lái)加以應(yīng)對(duì),。

病例2患者,、女、14歲,。因虎牙前突求治,。臨床檢查主要問(wèn)題是上牙列擁擠、露齒過(guò)多,、缺失一顆下切牙,。診斷為骨性Ⅱ類(lèi)錯(cuò)牙合。治療方案是減數(shù)14,、24及擇期拔除第三磨牙,。選用Damon Q托槽（標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)矩），治療過(guò)程見(jiàn)圖6～11,。

圖6  病例2治療前面牙合像及X線(xiàn)

圖7  病例2上頜0.016×0.022 NiTi搖椅弓,；下頜0.014×0.025 CopperNiTi；雙側(cè)前磨牙區(qū)三角形垂直牽引（3/16”,，4.5oz）

圖8  例2上頜戴J鉤

圖9  病例2上頜0.016×0.022 NiTi搖椅弓,；下頜0.017×0.025 NiTi；雙側(cè)磨牙區(qū)三角形垂直牽引（3/16”,，4.5oz）

圖10  病例2治療后面牙合像及X線(xiàn)片

圖11  病例2治療前后重疊圖,，藍(lán)一治療前；紅一治療后

表2  頭影測(cè)量數(shù)據(jù)

治療結(jié)果：患者垂直向控制較好,，深覆牙合獲得糾正,，上下前牙直立于牙槽骨中，唇齒關(guān)系良好,，頦部線(xiàn)條自然,。拔牙模式的思考：①患者為高角骨性Ⅱ類(lèi)錯(cuò)牙合，上牙列擁擠,，露齒多,，上頜拔除第一前磨牙為解除擁擠和適度的前牙壓低提供間隙；②下頜缺失一顆下切牙,，且下切牙角度直立無(wú)擁擠,，Spee氏曲線(xiàn)正常，故不考慮拔牙；③擇期拔除第三磨牙,。

控根移動(dòng)的思考：①選用標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)矩托槽,，既可以避免高或低前牙轉(zhuǎn)矩在矯治某些階段的副作用，也方便在后期需要精準(zhǔn)控制時(shí)單獨(dú)地增減前牙轉(zhuǎn)矩,，進(jìn)行個(gè)體化的弓絲彎制,；②患者為拔牙病例、前牙較為直立,，由于低摩擦力特性及前牙內(nèi)收時(shí)的鐘擺效應(yīng),，如果不進(jìn)行控根則前牙更易舌傾。因此當(dāng)使用小尺寸圓絲使牙列快速排齊后,，即刻使用上頜0.016×0.022 NiTi搖椅弓,、下頜0.014×0.025CuNiTi絲及Ⅱ類(lèi)加垂直牽引，并配合J鉤進(jìn)行深覆牙合的糾正和前牙轉(zhuǎn)矩的控制,；③由于患者為Ⅱ類(lèi)高角病例,，在使用0.019×0.025 NiTi和0.019×0.025 SS對(duì)上前牙做控根移動(dòng)時(shí)，一方面增加TPA裝置在矢狀和橫向上增加了上頜磨牙的支抗作用,，并控制了后牙垂直高度,，另一方面J鉤在矢狀方向的力可以起到推尖牙向遠(yuǎn)中，為上前牙的壓人提供間隙,，同時(shí)垂直向的力可以壓低上前牙及抵消垂直向牽引的力,，并可以適當(dāng)?shù)脑黾庸诖较蜣D(zhuǎn)矩控制。但需注意的是,，上前牙過(guò)度控根和傾斜移動(dòng)都易引起牙根吸收,。