史上最牛內(nèi)經(jīng)課（六）：病證學(xué)說(shuō)

作者：熊繼柏

熊繼柏，湖南中醫(yī)藥大學(xué)教授,，主講《內(nèi)經(jīng)》課,，并主講過(guò)《難經(jīng)》、《金匱要略》,、《溫病條辨》和《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》,。先后8次被湖南中醫(yī)藥大學(xué)評(píng)為優(yōu)秀教師、教學(xué)效果好的老師和學(xué)生最喜愛(ài)的老師，近幾年來(lái)更是赴北京,、上海,、廣州、深圳,、香港等全國(guó)20多所中醫(yī)藥院校,、醫(yī)院講學(xué)、會(huì)診,，聽(tīng)眾逾萬(wàn)人,，是一位真正的名師。

六,、病證學(xué)說(shuō)

病證學(xué)在《內(nèi)經(jīng)》里面所占的分量很重,，篇幅很大，內(nèi)容很多,?！秲?nèi)經(jīng)》里面有內(nèi)科病證，有婦科病證,，有兒科病證,，還有大量的外科病證。我們讀《內(nèi)經(jīng)》覺(jué)得《內(nèi)經(jīng)》好像就是專(zhuān)門(mén)講理論的,，因?yàn)椤秲?nèi)經(jīng)》和后世的書(shū)不同,，沒(méi)有用大量的方、大量的藥,，一證一方去告訴你治病,。它是以講理論為主，闡述疾病的癥狀特點(diǎn),，疾病的證候分型,，疾病的辨證方法。它是講這個(gè),。同時(shí)也講了疾病的病因病機(jī),。所以我們讀《內(nèi)經(jīng)》始終就覺(jué)得它是一本理論專(zhuān)著，因?yàn)槟惆选秲?nèi)經(jīng)》病證學(xué)學(xué)完了不會(huì)開(kāi)處方,。它只有針刺治療,，只有治療的原則和方法。這也是因?yàn)槟莻€(gè)時(shí)代方藥還沒(méi)有盛行,，直到張仲景開(kāi)始,，《傷寒論》《金匱要略》才有大量的方劑出來(lái)。所以我們講經(jīng)方都是張仲景的,?！秲?nèi)經(jīng)》里面只有十三個(gè)方,，十三個(gè)方我們現(xiàn)在用的也不過(guò)就是兩三個(gè)而已,。《內(nèi)經(jīng)》的治病是以針刺為主,，什么病都用針刺,。而且針刺的時(shí)候，在每以個(gè)病證后面都是講大的法則,，沒(méi)有具體講取哪個(gè)穴位哪個(gè)穴位,，他沒(méi)這么講的。因此我們學(xué)《內(nèi)經(jīng)》的病證學(xué),，主要是了解疾病的分類(lèi),，疾病的病因病機(jī),，疾病的變化規(guī)律，疾病的總的治則,，學(xué)的是這個(gè)。

我把《內(nèi)經(jīng)》的病證學(xué)啊,，分了幾個(gè)基本的類(lèi),。內(nèi)科學(xué)里面的病證有三種。一種是六淫病證,，就是外邪引起的,，風(fēng)寒暑濕燥火,，引起的六淫病。二種是形體病證,，比如痛證,、痹證、痿證,，這都是形體上的毛病,，還有厥證。第三種是臟腑病證,，就是內(nèi)臟所表現(xiàn)的病證,。比如血證、寒證,。這是內(nèi)科里面大體上可以分為這么三大類(lèi),。婦科病不很多，但是也有,。兒科病不很多,，也有。外科的就更多,，瘡瘍,，癰疽都有。我這里就分幾個(gè)大類(lèi),，舉一些重點(diǎn),。《內(nèi)經(jīng)》病證非常復(fù)雜,，特別特別多,，我把一些大的病證在這舉一些例子。

首先看看六淫病證,?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》中講：“風(fēng)勝則動(dòng)，熱勝則腫,，燥勝則干,，寒勝則浮，濕盛則濡瀉,?！边@里把五氣提出來(lái)，風(fēng)熱濕燥寒,。這個(gè)五氣其實(shí)就代表六淫啊,。這五氣致病，他的特點(diǎn)是什么呢,？《內(nèi)經(jīng)》講了一個(gè)總的特點(diǎn),。風(fēng)病以動(dòng)為特點(diǎn),。動(dòng)是什么？游走不定,，變幻莫測(cè),，振掉、搖擺,、抽搐,，這不都是動(dòng)嗎？熱勝則腫,，熱太盛了,，偏盛了，就可以出現(xiàn)壅腫,，紅腫,。燥勝則干，燥氣偏盛,，他的特點(diǎn)就是干燥,。《內(nèi)經(jīng)》還有句話(huà)叫做“燥以干之,，風(fēng)以動(dòng)之”,。大意也是這樣，風(fēng)來(lái)了到處都動(dòng),，萬(wàn)物都動(dòng),，燥起來(lái)了到處都干燥。那么人身當(dāng)中如果是燥邪致病啊,，一定是以干燥為特點(diǎn),，比如皮毛干枯，大便干結(jié),，小便短少，口唇干燥,，鼻干咽干,，甚至于九竅干澀，這都是屬于燥,。不是有內(nèi)燥有外燥嗎,，有外風(fēng)有內(nèi)風(fēng)嗎？外風(fēng)內(nèi)風(fēng)都是一個(gè)“動(dòng)”字,，內(nèi)燥外燥也都是一個(gè)“干”字,。這是特點(diǎn)啊。這就是《內(nèi)經(jīng)》給我們講的一個(gè)總的規(guī)律,?！昂畡賱t浮”,，寒邪偏盛，寒邪偏盛傷陽(yáng)氣啊,，陽(yáng)氣就不能化水飲啊,，所以寒邪偏盛就最容易造成水腫，所以“浮”,。這個(gè)“浮”我們不要單純地看成就一定是浮腫,，他是講的水氣不化。寒邪偏盛,，陽(yáng)氣就虛弱,，水氣不化，這是他的特點(diǎn),?！皾駝賱t濡瀉”，濡瀉就是濕邪所致大便溏,，大便濡,，都是屬于濡，濡者,，濕也,。濕氣偏盛就粘膩，就容易傷脾胃,。外濕可以傷脾,，脾虛可以產(chǎn)生內(nèi)濕。無(wú)論外濕內(nèi)濕都是濕氣偏盛,，所以用一個(gè)“濡”字,，濡者，濕也,，最容易傷脾,，運(yùn)化失職，于是乎出現(xiàn)泄瀉,。這是一個(gè)總的特點(diǎn),。具體地講，六淫里面以風(fēng)為首,，風(fēng)者,，百病之始也。所以外感一般總是講風(fēng),，我們感冒,，風(fēng)熱、風(fēng)寒,，風(fēng)濕,，風(fēng)暑,、風(fēng)燥，感冒夾濕,，感冒夾暑,，感冒夾燥，前面都是一個(gè)風(fēng)字,。因?yàn)轱L(fēng)是外感疾病的先導(dǎo),，這個(gè)先導(dǎo)是我們后世講的?！端貑?wèn)·生氣通天論》里面講“風(fēng)者,，百病之始也”，“風(fēng)者百病之長(zhǎng)也”,，這是講風(fēng)邪,。

《素問(wèn)·評(píng)熱病論》里面講：“有病溫者，汗出輒復(fù)熱,，而脈躁疾不為汗衰,，狂言不能食”，這就提出溫病,，溫?zé)岵?。《素?wèn)·刺志論》有：“氣盛身寒,，得之傷寒,。氣虛身熱，得之傷暑”,，又有了傷寒和傷暑,。我們現(xiàn)在不是講溫病和暑病嗎？《素問(wèn)·熱論》講：“先夏至日者為病溫,，后夏至日者為病暑,。”夏至之前是溫?zé)岵?，夏至日之后是暑病,。都是溫?zé)岵。皇且粋€(gè)界限區(qū)分,。我們的溫病學(xué)所有的病名都是按照季節(jié)取名的。春天有兩種溫病,，風(fēng)溫,，春溫。新感的是風(fēng)溫,，伏邪的是春溫,。夏天里暑溫,，秋天長(zhǎng)夏的濕溫，伏暑,。秋天的秋燥,，冬天的冬溫。你看,，全是以時(shí)令來(lái)命名的,。同樣都是溫?zé)嶂埃际且詴r(shí)令命名的,。這就說(shuō)明啊,，這個(gè)氣候季節(jié)，六氣是各有所主的,，對(duì)人的發(fā)病是有直接影響的,。《內(nèi)經(jīng)》啊,，就給我們反映了這樣一個(gè)基本的規(guī)律,。所以我們治療六氣為病，一定要與時(shí)令,，要與氣候相結(jié)合,。這個(gè)問(wèn)題我們后面還要專(zhuān)門(mén)講的，因?yàn)楹竺孢€要講運(yùn)氣學(xué)說(shuō),。

氣候的特點(diǎn)啊,，和六氣發(fā)病有直接關(guān)聯(lián)。當(dāng)然還有地域,。這不風(fēng)寒暑溫都有了吧,。“因于濕”,，這不講濕嗎,？風(fēng)與濕，在六淫里面又分為陰陽(yáng),，《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》：“傷于風(fēng)者,，上先受之；傷于濕者,，下先受之,。”還有寒熱病,，《素問(wèn)·陰陽(yáng)別論》：“三陽(yáng)為病發(fā)寒熱,。”這一些都是講的六淫。這不風(fēng)寒暑濕燥火都齊了嗎,？當(dāng)然我這是挑選了一些原文作為例子,，說(shuō)明六淫致病非常廣泛，有風(fēng)病,，有寒病,，有濕病，有溫病,，有暑病,，也有燥病，還有火熱病證,，都有,。

第二個(gè)就是形體的病證。形體病證比如痹證,，《素問(wèn)·痹論》：“風(fēng)寒濕三氣雜至,，合而為痹也。其風(fēng)氣勝者為行痹,，寒氣勝者為痛痹,，濕氣勝者為著痹也?！边@是常見(jiàn)病,，風(fēng)濕病啊，凡是當(dāng)醫(yī)生沒(méi)有沒(méi)看見(jiàn)過(guò)這個(gè)病的,。這個(gè)病在農(nóng)村,，是農(nóng)民的職業(yè)病。

痿癥,，《素問(wèn)·痿論》：“五臟使人痿”,，痿證也多啊?！秲?nèi)經(jīng)》里面有個(gè)特點(diǎn),，凡是講病證，總是以五臟為核心來(lái)進(jìn)行辨證,。所以這個(gè)臟腑辨證是出自《內(nèi)經(jīng)》啊,。為什么《金匱要略》抓住內(nèi)科的臟腑辨證啊,？《金匱要略》不是我們最早的內(nèi)科學(xué)嗎,？他總是以臟腑為核心來(lái)辨證，這個(gè)思維是哪兒來(lái)的,？就是《內(nèi)經(jīng)》來(lái)的,。痹證，盡管是形體病證，他講了五臟痹,，五體痹。痿證也是形體病證,，他講“五臟使人痿”,。脈痿、筋痿,、肉痿,、骨痿等，全是講的五臟,。抽筋的病,，《素問(wèn)·玉機(jī)真藏論》：“病筋脈相引而急，病名曰瘛,?！薄端貑?wèn)·骨空論》：“督脈為病，脊強(qiáng)反折,?！薄鹅`樞·熱病》：“風(fēng)痙身反折?！薄鹅`樞·終始》：“太陽(yáng)之脈,，其終也，戴眼,，反折,，瘛疭?！边@不都是抽筋的病嗎,？這就是痙病，也是形體病證,。

厥證有兩種,，一種是形體的，一種是臟腑的,。一種是昏厥,，突然昏仆，不省人事,，一時(shí)復(fù)蘇,，不是羊癲瘋啊，跟癲癇的癇證有區(qū)別,，也不是中風(fēng)半身不遂,，中風(fēng)昏倒以后有半身不遂，有口眼歪斜。而厥證呢,，是突然倒了,，等一會(huì)好了，沒(méi)有后遺癥,。這叫厥證,。《內(nèi)經(jīng)》里面有煎厥,，有薄厥,，有大厥。另外一種厥證呢,，就是四肢厥證,。《素問(wèn)·厥論》：“陽(yáng)氣衰于下,，則為寒厥,；陰氣衰于下，則為熱厥,?！驶蛄钊烁?jié)M，或令人暴不知人,?！薄秲?nèi)經(jīng)》所講的寒厥、熱厥和《傷寒論》所講的寒厥,、熱厥有一點(diǎn)區(qū)別,。傷寒論里面講寒厥是虛寒引起的四肢厥證，最典型的是少陰虛寒,，陽(yáng)氣不足,。當(dāng)然還有一個(gè)厥陰，蛔厥,，烏梅丸主治,。他講的熱厥，是熱遏于中,，陽(yáng)氣不能達(dá)于四肢,，出現(xiàn)的熱厥。比如“脈浮滑,，此表里有熱,，白虎湯主之”“厥深熱亦深，厥微熱亦微……厥應(yīng)下之”,，這是特殊的,。還有氣厥,，四逆散主治。但是《素問(wèn)·厥論》講的“陽(yáng)氣衰于下”,，就是下焦的陽(yáng)氣虛,，那就是腎陽(yáng)虛啊。真陽(yáng)不足,，四肢厥冷,。“陰氣衰于下”,，就是陰虛啊，腎陰虛,，真陰不足,，也出現(xiàn)厥，這叫熱厥,。這個(gè)熱厥的癥狀絕不是厥證,，而是手足發(fā)熱。

對(duì)于厥證的認(rèn)識(shí)應(yīng)該有兩種,，一種是昏厥,，這個(gè)厥證就不是講的四肢的病，而是講的突然昏倒,、不省人事,、四肢厥冷、大汗淋漓,、一時(shí)復(fù)蘇,。有痰厥、有氣厥,、有血厥,、有食厥，有這么四種,。氣厥里面,，有虛證，有實(shí)證,。血厥里面,，有虛證，有實(shí)證,。這個(gè)大出血以后突然發(fā)生昏厥,，這不就是虛證嗎？由血瘀引起的,，比如產(chǎn)后敗血沖心,，她就可以昏厥,，這就是實(shí)證。比如氣厥,，有的人氣鼓鼓的,，肚子一脹，動(dòng)怒以后馬上就昏倒,，這是實(shí)證,。有的人氣虛，勞動(dòng)以后昏倒了,，這是虛證,。這是內(nèi)科里面講的四種厥證，我們臨床還要分清虛實(shí),。張仲景《傷寒論》所講的厥證,，都是講的四肢發(fā)厥。我們要分清寒熱虛實(shí),。所以厥證啊,，既屬于肢體病證，形體病證,，也屬于臟腑病證,，昏厥的就屬于臟腑病證。

痛證,。疼痛,，《內(nèi)經(jīng)》里面有一個(gè)專(zhuān)門(mén)的《舉痛論》?！杜e痛論》有一個(gè)非常重要的理論：“經(jīng)脈流行不止,，環(huán)周不休，寒氣入經(jīng)而稽遲,，泣而不行,，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通,，故卒然而痛,。”“寒氣入經(jīng)而稽遲”,，造成血脈滯澀不通出現(xiàn)疼痛,。這個(gè)理論對(duì)于我們后世的影響極大，我們后世好多的醫(yī)家都講了這個(gè)話(huà)：“痛則不通”,。凡是堵塞了就疼痛,，什么東西堵塞？經(jīng)脈氣血的滯澀不通,。所以我們治療痛證啊,，往往要通其經(jīng)脈,。活其氣血,，而達(dá)到止痛,。這是一個(gè)基本的觀念，這是基本的病機(jī),。

這是形體病證,，再看看臟腑病證。當(dāng)然還有很多啊,，形體病證,，我沒(méi)有一一列舉，就是把幾個(gè)主要的在這列舉一下我們就知道了怎么個(gè)分類(lèi)法,。臟腑病證比如我這舉了有：喘促,，咳嗽，消癉,，就是消渴，還有血證,。血證非常復(fù)雜,，有吐血，有衄血,，有溲血,，有便血。吐血包括咯血,，嘔血,；衄血有齒衄，有鼻衄,，有肌衄,。還有小便血，大便血,，包括腸壁下血,，腸中下血，《內(nèi)經(jīng)》里面都有,。對(duì)于一些原文啊,，我就不具體的講了。

消渴病,，《內(nèi)經(jīng)》給我們提出來(lái),，有肺消，有鬲消,，有消中,，有下消,。這就給我們后世啊就確立了三消辨證的這么一個(gè)基本法則，成為我們后世辨證消渴的準(zhǔn)繩,。所以我們現(xiàn)在臨床上看消渴病還是要通過(guò)三消來(lái)辨證,。西醫(yī)就看一個(gè)糖尿指數(shù)升高，血糖指數(shù)升高,，尿糖血糖,，就看這個(gè)，中醫(yī)不能這么看,。血糖指數(shù)要看,，肯定要看，他確診為糖尿病,，但是中醫(yī)一定要辨清上中下以哪個(gè)為主,。你如果不能辨清，那治療的時(shí)候就不一定是準(zhǔn)確的,。這個(gè)法則啊,，是從《內(nèi)經(jīng)》開(kāi)始的。

還有汗證,。汗證有自汗,，有熱汗，有虛汗,，還有寢汗,，我們現(xiàn)在稱(chēng)為盜汗，還有絕汗,，五臟的絕汗,，這一些具體的條文我就不講了，大家回去看一看,。我這列舉的肯定都是一些重點(diǎn),。大家可以瀏覽一下，可以系統(tǒng)地復(fù)習(xí)一下《內(nèi)經(jīng)》關(guān)于各個(gè)病證的主要條文,。

還有黃疸,。《內(nèi)經(jīng)》里面給我們提出來(lái)黃疸,，《素問(wèn)·平人氣象論》：“溺黃赤安臥者,，黃疸?！奎S者,，曰黃疸?！蹦俏覀儸F(xiàn)在的科學(xué)講來(lái)講去不就這么三黃嗎,？身黃尿黃目黃,。而更重要的是目黃，為什么??？因?yàn)槿绻麤](méi)有目黃只有身黃，不一定是黃疸,，只有小便黃沒(méi)有目黃也不一定是黃疸,。好多的熱證好多的濕證他都可以出現(xiàn)小便黃啊。我們前面不是講血虛可以出現(xiàn)身黃啊,，濕病可以出現(xiàn)身黃啊,，只有目黃在三黃里面他是獨(dú)特的，我們現(xiàn)在內(nèi)科學(xué)正好抓住了這一點(diǎn),。

還有女子病證,。女子病證我們看看我這列舉的幾條。第一條,，《素問(wèn)·陰陽(yáng)別論》：“二陽(yáng)之病發(fā)心脾,，有不得隱曲，女子不月,?！辈辉拢褪情]經(jīng)啊,。第二條《素問(wèn)·評(píng)熱病論》：“月事不來(lái)者，胞脈閉也,?！币彩侵v的女子“不月”。第三條《素問(wèn)·陰陽(yáng)別論》：“陰虛陽(yáng)搏謂之崩,?！敝v陰虛陽(yáng)搏之崩漏。第四條《素問(wèn)·骨空論》：“任脈為病,，男子內(nèi)結(jié)七疝,，女子帶下瘕聚?！敝v女子帶下癥瘕積聚,。第五條《素問(wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》：“乳子中風(fēng)熱，喘嗚息肩……脈實(shí)大也,，緩則生,，急則死?！薄叭樽又酗L(fēng)熱”就是講女子產(chǎn)后,，生小孩以后,，中風(fēng)熱。張仲景不是講新產(chǎn)婦人有三病嗎,？“一者病痙,，二者病郁冒，三者大便難”,。新產(chǎn)婦人指什么呢,？就是剛剛生小孩，不就是“乳子”嗎,？這里就提到一個(gè)“中風(fēng)熱”,。