美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)產(chǎn)科麻醉組（American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia）和產(chǎn)科麻醉與圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)（SOAP）于2016年2月在《Anesthesiology》雜志上發(fā)表了第3版產(chǎn)科麻醉操作指南。該指南詳盡地提供了產(chǎn)科麻醉的管理策略,，內(nèi)容上較第2版指南有所更新,。摘取部分內(nèi)容，以饗讀者,。

一,、麻醉前評(píng)估和準(zhǔn)備

（一）病史采集和體格檢查 

1、麻醉前關(guān)注病史采集和體格檢查。

a. 了解保健史,、麻醉史和孕產(chǎn)史,，評(píng)估循環(huán)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)；

b. 若實(shí)施椎管內(nèi)麻醉,，進(jìn)行必備的腰背和脊柱檢查,；

c. 麻醉醫(yī)生和產(chǎn)科醫(yī)生共同探討麻醉風(fēng)險(xiǎn)或產(chǎn)科風(fēng)險(xiǎn)。

2,、麻醉醫(yī)生,、產(chǎn)科醫(yī)生和兒科醫(yī)生三者間保持密切聯(lián)系。

（二）血小板計(jì)數(shù)

1,、依據(jù)產(chǎn)婦病史（如先兆子?jì)梗?、體檢和臨床癥狀決定是否檢查血小板計(jì)數(shù)。

a.健康產(chǎn)婦不必常規(guī)檢查血小板計(jì)數(shù),。

（三）血型測(cè)定和抗體篩選

1,、健康產(chǎn)婦不必做血型交叉配血試驗(yàn)。

2,、當(dāng)產(chǎn)婦伴有可預(yù)料的出血性并發(fā)癥（如前置胎盤(pán)和瘢痕子宮）時(shí)進(jìn)行血型檢測(cè)或交叉配血試驗(yàn),。

（四）胎兒心電監(jiān)護(hù)

1、施行椎管內(nèi)麻醉之前和之后,，應(yīng)由專業(yè)人士進(jìn)行胎心監(jiān)測(cè),。

a. 在進(jìn)行椎管內(nèi)置管這項(xiàng)操作時(shí)不必持續(xù)監(jiān)測(cè)胎心。

二,、預(yù)防誤吸

（一）清亮液體

1,、健康臨產(chǎn)婦可以攝入少量清亮液體。

2,、行擇期手術(shù)的健康患者在麻醉誘導(dǎo)前2 h內(nèi)禁止攝入清亮液體,。

a. 清亮液體包括水、無(wú)渣果汁,、碳酸飲料,、清茶、黑咖啡和運(yùn)動(dòng)飲料,。

b. 攝入的液體種類較液體容量更有意義,。

3、有誤吸風(fēng)險(xiǎn)（如病態(tài)肥胖,、糖尿病和困難氣道）和行剖宮產(chǎn)手術(shù)可能性（如胎心減慢）的臨產(chǎn)婦禁飲時(shí)間要適當(dāng)延長(zhǎng),。

（二）固體食物

1、臨產(chǎn)婦禁食固體食物,。

2,、行擇期手術(shù)（如剖宮產(chǎn)術(shù)或術(shù)后輸卵管結(jié)扎術(shù)）的患者麻醉前禁食固體食物6-8小時(shí),。禁食時(shí)間依據(jù)食物種類而定。

（三）抗酸劑,、H2受體拮抗劑和甲氧氯普胺

1,、術(shù)前及時(shí)服用抗酸劑、H2受體拮抗劑和甲氧氯普胺能夠預(yù)防誤吸帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn),。

三,、無(wú)痛分娩

（一）指征

1、產(chǎn)程早期（即宮口小于5厘米）即可實(shí)施椎管內(nèi)無(wú)痛分娩,。

2,、產(chǎn)婦有止痛意愿時(shí)應(yīng)即刻實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛，無(wú)需考慮宮口擴(kuò)張程度,。

a. 椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛不會(huì)增加剖宮產(chǎn)的幾率,。

（二）剖宮產(chǎn)術(shù)后再次分娩產(chǎn)婦的椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛

1、適用于剖宮產(chǎn)術(shù)后再次懷孕行陰道分娩的產(chǎn)婦,。

2,、早期椎管內(nèi)置管既可用于分娩鎮(zhèn)痛，也可用于剖宮產(chǎn)術(shù)的麻醉,。

（三）麻醉方法

早期椎管內(nèi)置管

1,、有產(chǎn)科適應(yīng)證（雙胎妊娠或先兆子?jì)梗┗蚵樽磉m應(yīng)證（可預(yù)料的困難氣道或肥胖）的產(chǎn)婦應(yīng)早期椎管內(nèi)置管，減少急診手術(shù)使用全身麻醉的需要,。

a. 在分娩之前或產(chǎn)婦有無(wú)痛分娩的需要時(shí)即可進(jìn)行椎管內(nèi)置管。

持續(xù)給藥硬膜外鎮(zhèn)痛（CIE鎮(zhèn)痛）

1,、持續(xù)硬膜外注藥能為臨產(chǎn)分娩提供有效鎮(zhèn)痛,。

2、局部麻醉藥中加入阿片類藥能夠降低局麻藥濃度,，提高鎮(zhèn)痛質(zhì)量,，減少母體運(yùn)動(dòng)阻滯。

鎮(zhèn)痛濃度

1,、使用低濃度的局部麻醉藥配伍阿片類藥物,，盡可能地減少母體運(yùn)動(dòng)阻滯。

蛛網(wǎng)膜下腔單次注入阿片類藥物

1,、蛛網(wǎng)膜下腔單次注入阿片類藥物或與局部麻醉藥聯(lián)合使用可為經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦提供有效和短時(shí)分娩鎮(zhèn)痛,。

2、若產(chǎn)程較長(zhǎng),，或有轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)手術(shù)的可能性,，應(yīng)進(jìn)行椎管內(nèi)置管。

3,、阿片類藥物中可以加入局部麻醉藥中,，增加麻醉持續(xù)時(shí)間,，提高鎮(zhèn)痛質(zhì)量。

筆尖式脊麻穿刺針

1,、應(yīng)使用筆尖式脊麻穿刺針代替斜坡式脊麻穿刺針以減少術(shù)后頭疼的風(fēng)險(xiǎn),。

腰硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛（CSE鎮(zhèn)痛）

1、若產(chǎn)程較長(zhǎng),，或有轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)術(shù)的可能性,，應(yīng)進(jìn)行椎管內(nèi)置管。

2,、腰硬聯(lián)合技術(shù)提供有效,、快速起效的分娩鎮(zhèn)痛。

病人自控硬膜外鎮(zhèn)痛（PCEA）

1,、PCEA提供靈活,、有效、持續(xù)的分娩鎮(zhèn)痛,。

2,、PCEA優(yōu)于CIE鎮(zhèn)痛，減少局麻藥用量,。

3,、PCEA有/無(wú)背景輸注均可。

四,、胎盤(pán)滯留清除術(shù)

（一）胎盤(pán)滯留清除術(shù)的麻醉

1,、用于胎盤(pán)滯留清除術(shù)的幾種麻醉發(fā)法在麻醉效果上并無(wú)差異

a. 若產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，選用硬膜外麻醉,。

2,、椎管內(nèi)麻醉前謹(jǐn)慎評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。

3,、預(yù)防誤吸,。

4、應(yīng)小量使用鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛藥,，預(yù)防分娩后呼吸抑制和肺臟誤吸,。

5、若血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,，選用氣管插管全身麻醉優(yōu)于椎管內(nèi)麻醉,。

（二）使用硝酸甘油松弛子宮

 1、使用硝酸甘油松弛子宮,，代替以往使用的特布他林和吸入麻醉藥,。

 a.靜脈或舌下含服硝酸甘油，逐漸增加劑量,。

五,、剖宮產(chǎn)術(shù)的麻醉

（一）設(shè)備,、工具和醫(yī)護(hù)人員

1、配備專門(mén)的設(shè)備,、工具和醫(yī)護(hù)人員,。

2、治療相關(guān)并發(fā)癥,，包括置管失敗,、鎮(zhèn)痛不充分、低血壓,、呼吸抑制,、局麻藥毒性反應(yīng)、皮膚瘙癢和嘔吐,。

3,、產(chǎn)婦椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉恢復(fù)后應(yīng)由專門(mén)醫(yī)護(hù)人員看護(hù)。

（二）全身麻醉,、硬膜外麻醉,、脊麻或腰硬聯(lián)合麻醉

1、剖宮產(chǎn)術(shù)麻醉方式的選擇因人而異,，充分考慮麻醉,、產(chǎn)科或胎兒三方面的危險(xiǎn)因素，以及產(chǎn)婦意愿和麻醉醫(yī)生的判斷,。

a. 子宮持續(xù)左傾體位,。

2、椎管內(nèi)麻醉優(yōu)于全身麻醉,。

3,、椎管內(nèi)麻醉使用筆尖式脊麻穿刺針。

4,、緊急剖宮產(chǎn)術(shù)應(yīng)提前置入硬膜外導(dǎo)管。

5,、在下列情況下應(yīng)優(yōu)先考慮進(jìn)行全身麻醉,，包括胎兒心動(dòng)過(guò)緩、子宮破裂,、嚴(yán)重出血和嚴(yán)重胎盤(pán)早剝,。

（三）靜脈液體預(yù)充或同時(shí)補(bǔ)液

1、靜脈液體預(yù)充或補(bǔ)液與麻醉同時(shí)進(jìn)行均能減少剖宮產(chǎn)術(shù)脊麻后產(chǎn)婦低血壓的發(fā)生,。

2,、無(wú)需為補(bǔ)液至相應(yīng)的液體容量而推遲脊麻的操作。

（四）麻黃堿或去氧腎上腺素

1,、麻黃堿或去氧腎上腺素均能治療椎管內(nèi)麻醉后的低血壓,。

2,、若產(chǎn)婦無(wú)心動(dòng)過(guò)緩，推薦使用去氧腎上腺素,，改善胎兒酸堿平衡狀態(tài),。

（五）術(shù)后鎮(zhèn)痛

1、椎管內(nèi)注入阿片類藥物優(yōu)于間斷靜脈注射阿片類藥物,。

六,、產(chǎn)后輸卵管結(jié)扎術(shù)

1、術(shù)前禁食（6-8）小時(shí),，時(shí)間長(zhǎng)短依據(jù)食物成分而定,。

2、預(yù)防誤吸,。

3,、麻醉方式遵循個(gè)體化原則，考慮麻醉因素,、產(chǎn)科因素和病人意愿,。

4、對(duì)于產(chǎn)后輸卵管結(jié)扎手術(shù),，椎管內(nèi)麻醉優(yōu)于全身麻醉,。

a. 分娩中使用的阿片類藥物延遲胃排空；

b. 無(wú)痛分娩中使用的硬膜外導(dǎo)管可能因置管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而失敗,。

c. 計(jì)劃做輸卵管結(jié)扎手術(shù)的患者,，如果在產(chǎn)房進(jìn)行輸卵管結(jié)扎手術(shù)會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生不良影響，則應(yīng)暫緩該手術(shù),。

 七,、產(chǎn)科和麻醉緊急事件

（一）緊急出血

1、配備處理緊急出血的物品,，包括大口徑靜脈輸液管,、加溫的液體、庫(kù)存血,、液體加壓裝置和自動(dòng)輸液裝置,。注意保持體溫。

a. 緊急情況下,，輸注與產(chǎn)婦血型一致的血液或O型血,；

b. 若庫(kù)存血不足，或病人拒絕輸注庫(kù)存血,，則輸注自體回收血,。

（二）緊急氣道

1,、依據(jù)ASA處置困難氣道操作指南,，臨產(chǎn)分娩病房應(yīng)具備處理緊急氣道的專門(mén)醫(yī)護(hù)人員和設(shè)備，包括脈搏氧飽和度監(jiān)測(cè)儀和二氧化碳監(jiān)測(cè)儀。

a．椎管內(nèi)麻醉前準(zhǔn)備基本的氣道設(shè)備，包括喉鏡及喉鏡片、不同型號(hào)的氣管導(dǎo)管,、氧氣源、吸引器,、用于正壓通氣的面罩和球囊,。相關(guān)藥物包括血管活性藥、肌松藥和催眠藥,；

b．臨產(chǎn)分娩室應(yīng)具備處理困難氣道的設(shè)備,，包括不同尺寸的喉鏡片、可視喉鏡,、不同大小的氣管插管,、氣管插管輔助設(shè)備（噴射通氣裝置和光棒）、聲門(mén)上氣道設(shè)備（喉罩,、插管型喉罩和喉通氣管）以及環(huán)甲膜切開(kāi)設(shè)備,；

c．在適當(dāng)?shù)奈恢蒙戏胖美щy氣道氣管插管程序策略；

d．氣管插管失敗后,，面罩加壓給氧并按壓環(huán)狀軟骨或使用聲門(mén)上氣道設(shè)備（如喉罩,、插管型喉罩和喉通氣管）維持通氣；

e．通氣失敗或不能喚醒病人時(shí)切開(kāi)氣道,。

（三）心肺復(fù)蘇

1,、臨產(chǎn)分娩室應(yīng)準(zhǔn)備基礎(chǔ)生命支持和高級(jí)生命支持相關(guān)設(shè)備。

2,、若心跳驟停,，啟動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)復(fù)蘇程序。

a.持續(xù)保持子宮左傾體位,；

b.若母體4分鐘內(nèi)未恢復(fù)有效循環(huán),，即刻行剖宮產(chǎn)術(shù)。

供稿：譚晶  編輯：張兵