分娩鎮(zhèn)痛遵循產(chǎn)婦自愿和臨床安全的原則，通過實施有效的分娩鎮(zhèn)痛技術,，達到最大程度減輕產(chǎn)婦產(chǎn)痛的目的,。椎管內鎮(zhèn)痛因其鎮(zhèn)痛效果確切，對母嬰安全性高,，是首選的分娩鎮(zhèn)痛方式,。椎管內分娩鎮(zhèn)痛不僅能有效減輕產(chǎn)婦產(chǎn)痛，還能為器械助產(chǎn)或產(chǎn)程中轉剖宮產(chǎn)提供快捷及良好的麻醉效果,。

本共識主要針對椎管內分娩鎮(zhèn)痛技術,，包括硬膜外（epidural, EP）鎮(zhèn)痛、腰-硬聯(lián)合（combined spinal-epidural, CSE）鎮(zhèn)痛和單次蛛網(wǎng)膜下腔（single-shot spinal, SSS）鎮(zhèn)痛技術,。

現(xiàn)病史,、既往史,、麻醉史、藥物過敏史,、合并癥,、特殊藥物應用史等。

基本生命體征,、全身情況,，是否存在困難氣道、椎間隙異常,、穿刺部位感染等禁忌證,。

血常規(guī)、選擇性的凝血功能檢查等,。

會增加麻醉和鎮(zhèn)痛風險者,，麻醉門診評估麻醉和鎮(zhèn)痛風險，進行相應的特殊實驗室檢查,，必要時進行多學科診治：

1） 心臟疾病,，如瓣膜疾病、心肌病,、先天性/獲得性心臟病,，心臟起搏器置入；

2） 血液系統(tǒng)異常,，如免疫性/先天性血小板減少癥,，凝血障礙,，抗凝或抗血小板治療；

3） 脊柱融合,、脊柱手術史,、骨骼肌疾病（如脊柱側彎）,；

4） 中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病,，如癲癇、顱內壓增高,、顱內病變,、截癱/四肢癱；

5） 感染性疾病或感染,，如HIV,、流感、絨毛膜羊膜炎,；

6） 麻醉高風險因素,，如預計困難插管、困難插管史,，椎管內穿刺困難或失敗史,、麻醉藥物過敏史，惡性高熱史,、阻塞性呼吸暫停綜合征,；

7） 病態(tài)肥胖。

1) 產(chǎn)婦自愿應用,；

2) 經(jīng)產(chǎn)科醫(yī)師評估,，可陰道分娩或經(jīng)陰道試產(chǎn)者。

1) 產(chǎn)婦不同意,，拒絕簽署知情同意書,；

2) 產(chǎn)婦無法配合進行椎管內穿刺；

3) 存在椎管內阻滯禁忌證,，如凝血功能障礙,、穿刺部位感染或損傷、未糾正的產(chǎn)婦低血容量或低血壓,、顱內壓增高,、嚴重脊柱畸形等；

4) 對局部麻醉藥或阿片類藥物過敏,；

5) 神經(jīng)系統(tǒng)疾病或神經(jīng)病變并非椎管內鎮(zhèn)痛的絕對禁忌證,，但在操作前應行必要的神經(jīng)病學檢查并充分告知產(chǎn)婦潛在風險。產(chǎn)婦如接受抗凝治療（如抗血小板藥物,、抗凝藥物）或血小板功能異常,，會增加硬膜外/蛛網(wǎng)膜下腔血腫風險,。需根據(jù)產(chǎn)婦病史、體格檢查和臨床癥狀等因素,，權衡利弊后考慮是否實施椎管內鎮(zhèn)痛,。產(chǎn)婦應用小劑量阿司匹林并非椎管內鎮(zhèn)痛的禁忌證。

建議開設麻醉評估門診或分娩鎮(zhèn)痛評估門診,，醫(yī)護人員為孕產(chǎn)婦提供鎮(zhèn)痛宣教及咨詢。分娩鎮(zhèn)痛的實施應由產(chǎn)婦本人自愿同意,，由產(chǎn)婦本人或其委托代理人簽署知情同意書后方能實施,。

具有完善消毒條件的獨立操作空間，按照院內感染控制制度進行監(jiān)測與管理,。

1) 多功能監(jiān)護儀;

2) 供氧設備：中心供氧/氧氣瓶,、鼻吸氧管、吸氧面罩,；

3) 吸引設備：負壓吸引器,、吸引管、吸痰管,；

4) 椎管內穿刺包,、鎮(zhèn)痛泵；

5) 胎心監(jiān)護儀,、新生兒搶救復蘇設備；

6) 成人搶救車,，包括搶救物品及藥品,；

7) 氣管插管設備，包括喉鏡,、氣管導管,、口咽通氣道、喉罩,、困難氣道器具等,；

8) 醫(yī)療區(qū)域內具備麻醉機、除顫儀/自動體外除顫器,。

1） 靜脈輸液用液體,；

2） 局部麻醉藥：利多卡因、羅哌卡因,、布比卡因等,；

3） 阿片類藥品：芬太尼、舒芬太尼等,；

4） 急救類藥品及20%脂肪乳劑等,。

1) 麻醉科醫(yī)師：取得醫(yī)師資格證書及醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書,，經(jīng)評估具備獨立從事分娩鎮(zhèn)痛的能力；

2) 其他衛(wèi)生專業(yè)技術人員：配合實施椎管內分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)科醫(yī)師,、護理人員等應當取得相關資格及執(zhí)業(yè)證書,，并經(jīng)過椎管內分娩鎮(zhèn)痛相關系統(tǒng)培訓。

不以產(chǎn)婦宮口大小作為分娩鎮(zhèn)痛的開始時機,。進入產(chǎn)程后,，產(chǎn)婦提出接受分娩鎮(zhèn)痛的要求，經(jīng)評估無禁忌證,，在產(chǎn)程任何階段均可開始實施椎管內分娩鎮(zhèn)痛,。

1、產(chǎn)程開始后,，產(chǎn)婦提出要求,；

2、產(chǎn)科醫(yī)師/助產(chǎn)士/產(chǎn)科護士,、麻醉科醫(yī)師進行評估,；

3、擬定鎮(zhèn)痛方式,；

4,、簽署知情同意書；

5,、準備相關物品,，建立生命體征監(jiān)測及胎心監(jiān)測；6,、開放靜脈通路,；

7、實施椎管內鎮(zhèn)痛操作,；

8,、鎮(zhèn)痛管理；

9,、分娩鎮(zhèn)痛結束,，觀察2h返回病房；

10,、24h內隨訪,，注意觀察鎮(zhèn)痛后恢復情況,，積極處理相關并發(fā)癥,。

1,、生命體征和胎心監(jiān)測鎮(zhèn)痛期間全程監(jiān)測并記錄產(chǎn)婦生命體征（呼吸,、心率,、血壓,、體溫,、血氧飽和度）及胎心,。椎管內分娩鎮(zhèn)痛在首次注藥（包括試驗劑量）后應每隔2~5 min監(jiān)測產(chǎn)婦生命體征，直至首次負荷量注入后20 min,；期間處理爆發(fā)痛后如給予追加劑量,，應每隔5~10 min監(jiān)測一次直至半小時；分娩鎮(zhèn)痛結束后繼續(xù)觀察產(chǎn)婦生命體征2h后,，無異常情況后返回病房,。

2、宮縮疼痛監(jiān)測和運動阻滯監(jiān)測鎮(zhèn)痛期間以視覺模擬評分（VAS）評估宮縮疼痛,，VAS評分≦3為鎮(zhèn)痛有效,；必要時評估產(chǎn)婦運動阻滯情況（改良Bromage評分）。

分娩過程中產(chǎn)科醫(yī)師,、麻醉科醫(yī)師,、麻醉科護士、助產(chǎn)士及新生兒科醫(yī)師之間應團結合作,，各司其職,，共同保障母嬰安全。

1） 分娩鎮(zhèn)痛前評估,；

2） 向產(chǎn)婦及家屬宣教,，簽署知情同意書；

3） 分娩鎮(zhèn)痛操作,；

4） 分娩鎮(zhèn)痛管理,，及時處理鎮(zhèn)痛不全及異常情況；

5） 產(chǎn)程中轉剖宮產(chǎn)麻醉,；

6） 參與產(chǎn)婦異常情況搶救,；

7） 完成分娩鎮(zhèn)痛記錄；

8） 分娩鎮(zhèn)痛后并發(fā)癥的處理,。

1） 準備和配置藥品；

2） 協(xié)助麻醉科醫(yī)師完成分娩鎮(zhèn)痛操作,；

3） 協(xié)助鎮(zhèn)痛管理,，巡視觀察產(chǎn)婦生命體征，有異常情況時及時匯報,；

4） 協(xié)助麻醉科醫(yī)師實施產(chǎn)婦搶救及中轉剖宮產(chǎn)的麻醉,；

5） 物品及藥品的補充、收費,；

6） 設備清潔保養(yǎng),、登記；

7） 分娩鎮(zhèn)痛后隨訪,。

1） 評估產(chǎn)婦,，決定分娩方式,；

2） 產(chǎn)程管理；

3） 產(chǎn)科并發(fā)癥處理,；

4） 異常及突發(fā)情況下,，決定終止陰道分娩及實施剖宮產(chǎn)。

1） 開放外周靜脈通路,；

2） 調整產(chǎn)婦體位為側臥位或半坐臥位,；

3） 監(jiān)測產(chǎn)婦生命體征、宮縮,、胎心等,；

4） 觀察產(chǎn)程，調整宮縮,；

5） 有異常情況報告產(chǎn)科及麻醉科醫(yī)師,。

新生兒評估與搶救。

產(chǎn)婦進入產(chǎn)程后應避免攝入固體食物,，避免意外情況下的誤吸,。分娩期間可適當攝入清飲料，包括水,、無氣泡果汁,、含糖飲料、茶,、咖啡和運動飲料等,。鎮(zhèn)痛前開放產(chǎn)婦外周靜脈，根據(jù)禁食水情況及是否合并其他疾病決定輸注液體種類及速度,；期間監(jiān)測尿量,，根據(jù)產(chǎn)婦生理及病情需要，維持液體輸注直至分娩結束,。

本共識討論的椎管內分娩鎮(zhèn)痛技術，主要包括硬膜外鎮(zhèn)痛,、腰-硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛和單次蛛網(wǎng)膜下腔鎮(zhèn)痛技術,。操作者可根據(jù)操作實施經(jīng)驗、機構規(guī)范和臨床情況選擇適宜的鎮(zhèn)痛技術,。

硬膜外分娩鎮(zhèn)痛效果確切,，可控性好，對母嬰影響小,，留置硬膜外導管在緊急情況下可用于剖宮產(chǎn)麻醉,，是目前國內應用最為廣泛的分娩鎮(zhèn)痛方法之一。

1） 準備相關藥品、物品和設備,；

2） 啟動血壓,、脈氧飽和度和胎心監(jiān)測；

3） 開放靜脈補液,；

4） 協(xié)助產(chǎn)婦擺放體位（側臥位或坐位）,；

5） 選擇L2~3或L3~4間隙行硬膜外穿刺；

6） 留置硬膜外導管,，給予試驗劑量,；

7） 試驗劑量陰性后妥善固定導管，產(chǎn)婦左傾或右傾平躺,，避免平仰臥位；

8） 給予硬膜外負荷量,；

9） 監(jiān)測和評估（見上述分娩鎮(zhèn)痛期間的監(jiān)測）,；

10） 連接并啟動鎮(zhèn)痛藥物輸注裝置,。

包括局部麻醉藥和阿片類藥物,。推薦使用低濃度的局麻藥聯(lián)合阿片類藥物,，可以達到滿意的鎮(zhèn)痛效果，降低運動神經(jīng)阻滯及器械助產(chǎn)的發(fā)生率，并減輕對產(chǎn)程時間的影響,。

推薦1.5%利多卡因3ml作為試驗劑量（可加入1:20萬或40萬腎上腺素），妊娠高血壓疾病、子癇前期,、心臟病等產(chǎn)婦慎用腎上腺素,；無異常后單次推注負荷量6-15ml。國內常用的硬膜外鎮(zhèn)痛負荷量和維持階段的常用藥物及濃度見表1,，建議實施個體化給藥,。

鎮(zhèn)痛維持階段建議使用自控鎮(zhèn)痛裝置，患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛（patient controlled epidural analgesia, PCEA）聯(lián)合持續(xù)硬膜外輸注（continuous epidural infusion, CEI）或程控間歇硬膜外脈沖（programmed intermittent epidural bolus, PIEB）給藥是較好的選擇,。根據(jù)疼痛程度調整鎮(zhèn)痛泵的設置及藥物濃度,。以0.08%羅哌卡因復合0.5μg/ml舒芬太尼混合液的鎮(zhèn)痛泵為例：
1） CEI+PCEA參數(shù)設置：背景劑量為6~15 ml/h,，產(chǎn)婦自控劑量8~10 ml/次,，鎖定時間15~30 min；2） PIEB+PCEA參數(shù)設置：脈沖8~12 ml,，間隔時間45~60 min,，產(chǎn)婦自控8~10 ml/次,，鎖定時間15~30 min。

腰-硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛是蛛網(wǎng)膜下腔鎮(zhèn)痛和硬膜外鎮(zhèn)痛的聯(lián)合應用,，起效快,，鎮(zhèn)痛效果完善，但需警惕胎心率減慢的風險以及鞘內使用阿片類藥物引起的瘙癢,。

1） 準備,、監(jiān)測和補液同硬膜外鎮(zhèn)痛；

2） 選擇L3~4（首選）或L2~3,、L4~5間隙行硬膜外穿刺（首選L3-4間隙,，因馬尾終止位置存在變異，建議寧低勿高）,；

3） 使用針內針技術,，穿破硬脊膜；

4） 確認腦脊液回流后注入藥物,，蛛網(wǎng)膜下腔常用藥物及劑量見表2,；

5） 留置硬膜外導管，妥善固定,，產(chǎn)婦左傾平臥,；

6） 監(jiān)測和評估（見上述分娩鎮(zhèn)痛期間的監(jiān)測）；

7） 在硬膜外給藥前,，注入試驗劑量,；

8） 試驗劑量陰性，連接硬膜外藥物輸注裝置,，硬膜外腔用藥參考硬膜外鎮(zhèn)痛方案（見表1）,；

9） 管理同硬膜外鎮(zhèn)痛。

硬膜外穿刺針或硬膜外導管導致的硬脊膜意外穿破（Unintended dural puncture, UDP）可以引發(fā)產(chǎn)婦硬脊膜穿破后頭痛（post-dural puncture headache, PDPH）,。PDPH常在直立位時發(fā)生，由臥位轉為直立或坐位時加劇,，平躺時緩解,，伴隨癥狀有頸部疼痛和僵硬、畏光,、耳鳴,、聽覺減退和惡心等。PDPH在大多情況下可自行緩解,，通常不超過2周,。

經(jīng)評估后可繼續(xù)實施椎管內分娩鎮(zhèn)痛時，需更換間隙（通常選擇上一個間隙）重新置入硬膜外導管,。需注意的是,，經(jīng)硬膜外腔給予的藥物可能通過硬脊膜破口進入蛛網(wǎng)膜下腔，導致高平面阻滯,。因此,。鎮(zhèn)痛藥應先小劑量分次給予，根據(jù)產(chǎn)婦反應調整劑量,。

參見《椎管內阻滯并發(fā)癥防治專家共識（2017）》,。

協(xié)助產(chǎn)科醫(yī)師排除產(chǎn)科原因。鞘內使用阿片類藥物引起的胎心減慢,，大多經(jīng)處理后可恢復正常,。處理措施包括產(chǎn)婦左側臥位,，給予吸氧、連續(xù)胎心監(jiān)測,，排除及處理母體低血壓因素,；暫停縮宮素使用,；必要時應用抑制宮縮藥物,，如硝酸甘油、特布他林,；持續(xù)觀察胎心變異情況,，隨時做好胎兒宮內復蘇準備；必要時進行緊急剖宮產(chǎn),。

嚴重運動阻滯多見于反復單次注射或長時間連續(xù)輸注局麻藥,，可影響產(chǎn)婦活動，并在第二產(chǎn)程造成產(chǎn)婦乏力,，增加器械助產(chǎn)率,。處理措施包括調整藥物輸注，降低給藥速度或局麻藥濃度,，必要時停止給藥,。

椎管內分娩鎮(zhèn)痛留置硬膜外導管可用于剖宮產(chǎn)麻醉，若鎮(zhèn)痛效果不佳可能預示其用于剖宮產(chǎn)麻醉失敗,。原因包括,，硬膜外導管移位/脫出，硬膜外腔內中隔,，硬膜外/蛛網(wǎng)膜下腔粘連等,。應根據(jù)產(chǎn)婦及胎兒狀態(tài)、分娩鎮(zhèn)痛效果,、醫(yī)療條件及麻醉技術水平選擇麻醉方式,，處理要點包括：

1、首選椎管內麻醉,，全麻剖宮產(chǎn)時困難插管和反流誤吸風險高,。

2、硬膜外腔分次給予1.5～2%利多卡因或2～3%氯普魯卡因,，合用芬太尼或舒芬太尼可縮短起效時間,。

3、給予利多卡因時,，用碳酸氫鈉堿化硬膜外腔藥液可加快麻醉起效時間,。

4、一旦決定實施剖宮產(chǎn)，可立即給予試驗劑量評估麻醉效果,?？稍谵D運前給予首次劑量測試麻醉平面，入手術室后根據(jù)麻醉效果追加鎮(zhèn)痛藥物,，以縮短麻醉時間,。

5、實施全產(chǎn)程鎮(zhèn)痛,。麻醉科醫(yī)師定時巡視產(chǎn)房,，評估鎮(zhèn)痛效果，了解產(chǎn)程進展,，及時診斷和積極處理爆發(fā)痛,，有助于提高分娩鎮(zhèn)痛中轉剖宮產(chǎn)麻醉的成功率。

6,、一旦分娩鎮(zhèn)痛中轉剖宮產(chǎn)麻醉失敗,，應該根據(jù)剖宮產(chǎn)緊急程度選擇重新穿刺或全麻。

同其他椎管內阻滯相比,，規(guī)范的椎管內分娩鎮(zhèn)痛因應用藥物劑量較小，局麻藥濃度較低,，不良反應并不多見,。簡介如下。

評估低血壓產(chǎn)生原因,，排除外產(chǎn)科因素。治療措施包括調整產(chǎn)婦體位,、吸氧,、輸液，必要時給予苯腎上腺素,、麻黃堿等縮血管藥物,。

硬膜外鎮(zhèn)痛相關母體發(fā)熱（核心溫度≧38oC）的發(fā)病機制，可能與非感染性炎性反應有關,。初產(chǎn)婦,、胎膜早破、產(chǎn)程延長,、妊娠期特殊的生理變化,、局麻藥致炎作用、硬膜外阻滯操作等,，均是引起發(fā)熱的危險因素,。目前尚無有效預防措施，預防性使用對乙酰氨基酚和抗生素并不能預防發(fā)熱。治療應根據(jù)母嬰監(jiān)測及檢查結果對癥處理,，如物理降溫,、適量補液、抗感染,、藥物降溫等,。在無胎心率及產(chǎn)婦其他異常情況下，可繼續(xù)鎮(zhèn)痛并經(jīng)陰道分娩,。

鞘內使用阿片類藥物后常見,。其嚴重程度和阿片類藥物使用劑量呈相關性，大多情況不需要治療,，瘙癢有自限性,。治療藥物包括μ受體拮抗劑（如納洛酮、納曲酮）,、部分μ受體拮抗劑和5-HT3受體拮抗劑等,。

可能與椎管內阿片類藥物使用有關，或繼發(fā)于椎管內鎮(zhèn)痛后低血壓,。妊娠,、疼痛、胃排空延遲也可能導致產(chǎn)婦惡心嘔吐,。一旦發(fā)生嚴重的惡心嘔吐,，應立即測量血壓，如出現(xiàn)低血壓時應及時糾正,，還可給予甲氧氯普胺及5-HT3受體拮抗劑等,。

分娩期間產(chǎn)婦一過性尿潴留/排尿障礙，可通過留置導尿管或間斷導尿得以解決,，分娩鎮(zhèn)痛停藥后功能即可恢復,。產(chǎn)后鼓勵產(chǎn)婦早期下床和排尿，可以減少產(chǎn)后尿潴留的發(fā)生,。

多與產(chǎn)婦緊張或體溫調節(jié)反應改變有關,，無需特殊處理。避免過度保溫增加產(chǎn)程中發(fā)熱的可能,。胎兒娩出后靜脈給予哌替啶,、曲馬多、布托啡諾等藥物均具有緩解作用,。

注入硬膜外腔的藥物意外注入血管導致局麻藥全身毒性反應,。臨床表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如產(chǎn)婦煩躁不安,、頭暈,、耳鳴,、口周異常感覺、說話困難,、抽搐,、意識喪失等，可伴有心血管系統(tǒng)癥狀,，如血壓升高,、心動過緩、室速,、室顫等,。防治措施參見《椎管內阻滯并發(fā)癥防治專家共識（2017）》，但需注意,，治療期間應保持子宮左傾,，產(chǎn)婦生命體征和胎心率監(jiān)測應貫穿始終；使用治療藥物應警惕對新生兒抑制的風險,，做好實施緊急剖宮產(chǎn)的準備,；產(chǎn)婦心搏驟停立即啟動孕產(chǎn)婦高級生命支持及新生兒復蘇。

見于硬膜外鎮(zhèn)痛的局麻藥誤入蛛網(wǎng)膜下腔引起的高平面阻滯或全脊麻,。臨床表現(xiàn)為產(chǎn)婦躁動,、嚴重低血壓、呼吸困難,、失聲,、意識喪失及胎心異常等。防治措施參見《椎管內阻滯并發(fā)癥防治專家共識（2017）》,，診治注意點見上述局麻藥全身毒性反應,。

椎管內分娩鎮(zhèn)痛后神經(jīng)損傷通常表現(xiàn)為產(chǎn)后下肢感覺和/或運動功能受損。其病因較復雜,，并非所有發(fā)生于分娩鎮(zhèn)痛后的神經(jīng)并發(fā)癥都與椎管內阻滯有關,，還可能由妊娠和分娩所引起，包括巨大兒,、產(chǎn)程時間延長,、胎位改變,、產(chǎn)鉗助產(chǎn),、分娩體位等原因，應加以鑒別診斷及處理,。椎管內阻滯引起神經(jīng)損傷的預防與診治參見《椎管內阻滯并發(fā)癥防治專家共識（2017）》,。

約有一半以上的產(chǎn)婦可發(fā)生孕期或產(chǎn)褥期背痛。產(chǎn)后背痛最主要的危險因素是產(chǎn)前背痛史,、產(chǎn)后體重控制不佳,；短期背痛與穿刺點軟組織損傷有關，通常可自行緩解,，無需處理,；慢性產(chǎn)后背痛大多和椎管內鎮(zhèn)痛不直接相關。

分娩鎮(zhèn)痛的實施需要多學科合作,。麻醉科與產(chǎn)科作為實施分娩鎮(zhèn)痛的主體，應成立分娩鎮(zhèn)痛質量控制與安全小組,。實施分娩鎮(zhèn)痛質量和管理的持續(xù)改進,，內容包括制度流程、人員管理,、硬件設施,、操作規(guī)范等。小組應定期對分娩鎮(zhèn)痛實施質量,、產(chǎn)婦滿意度,、并發(fā)癥發(fā)生、醫(yī)療文書等進行總結回顧和評價,，以進一步提升分娩鎮(zhèn)痛和產(chǎn)科麻醉質量,，為產(chǎn)房安全和母嬰健康提供堅實的安全保障。