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《無痛分娩中國行》專家團(tuán)隊(duì)與國內(nèi)同行交流 《無痛分娩中國行》產(chǎn)科麻醉常規(guī) 一．24小時(shí)進(jìn)駐產(chǎn)房 二．麻醉交接班常規(guī) 即刻剖宮產(chǎn)準(zhǔn)備： ·麻醉機(jī)安全檢查 ·手術(shù)室內(nèi)準(zhǔn)備檢查：監(jiān)護(hù)儀,吸引器,氣道處理設(shè)備,電池 ·藥物準(zhǔn)備：預(yù)防返流/誤吸藥物：胃復(fù)安,、雷尼替丁、枸櫞酸合劑或 50ml碳酸氫鈉,； ·麻醉藥物：異丙酚,、司可林、3%氯普魯卡因或2%利多卡因混合物（堿化） 麻醉車清單（詳見另一專門的清單） ·藥物準(zhǔn)備包括試驗(yàn)劑量 ·氣道處理設(shè)備 ·靜脈輸注液體 ·記錄單 患者當(dāng)前狀況核查 ·特殊病史,、體征,、氣道檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果,、凝血功能及其它風(fēng)險(xiǎn) ·當(dāng)前椎管內(nèi)阻滯情況 ·開始時(shí)間 ·功能狀況（再次給藥時(shí)間,、麻醉平面、患者滿意度） ·未決情況：病史及體格檢查,、實(shí)驗(yàn)室檢查,、麻醉計(jì)劃 ·剖宮產(chǎn)和產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn) 三．日常工作 病史體檢和簽知情同意書：每個(gè)入產(chǎn)房的病人 ·詳見病史體檢 椎管內(nèi)阻滯前麻醉核查 ·與護(hù)士,、婦產(chǎn)科醫(yī)生及麻醉主治醫(yī)師溝通 ·接監(jiān)護(hù)儀，開放靜脈通道,，補(bǔ)液 ·核對(duì)：患者住院號(hào),、病史、體格檢查,、實(shí)驗(yàn)室檢查,、過敏藥物、目前用藥,、知情同意書 ·麻醉車內(nèi)已經(jīng)準(zhǔn)備好了藥物,、設(shè)備、靜脈輸液等其他輔助物品 麻醉結(jié)束后核查 ·拔除硬膜外導(dǎo)管,，記錄導(dǎo)管頂端是否完整 ·丟棄剩余藥物并做文字記錄 ·完成麻醉記錄單 定期查房 ·每一,，兩小時(shí)查視每一位產(chǎn)婦的情況：疼痛指數(shù)，鎮(zhèn)痛平面,，血壓,，其他主訴 隨訪(具體見隨訪記錄單) ·麻醉醫(yī)生是否評(píng)估了昨天以來所有產(chǎn)后患者？ ·是否有患者主訴任何并發(fā)癥,？比如頭痛,、神經(jīng)癥狀或背痛？ ·有并發(fā)癥的患者是否已經(jīng)恰當(dāng)處置,？（病史,、體檢,、可能的影像資料,、藥物治療等） 《無痛分娩中國行》2014年產(chǎn)科麻醉實(shí)施細(xì)則 一．分娩鎮(zhèn)痛篇 A. 產(chǎn)婦準(zhǔn)備 操作前/中, 開放靜脈通路輸林格氏液或生理鹽水500-1000mL, 血壓, 脈搏氧飽和度, (有可能的話)胎心監(jiān)護(hù), 臥位時(shí)絕對(duì)保持子宮左傾(右側(cè)腰背部墊高)。 B. 操作 產(chǎn)婦座位或側(cè)臥, 硬膜外負(fù)壓法,平均深度4cm, 置管4-5cm, 去脂噴霧加貼保護(hù)導(dǎo)管, 產(chǎn)婦子宮左斜位, 試驗(yàn)劑3mL(1.5%利多卡因+1:200,000腎上腺素, 血管內(nèi)置管陽性者: 45秒內(nèi)心率增加15次/分), 或3mL 3%氯普卡因(血管內(nèi)置管陽性者:短暫一過性耳鳴,、口唇麻木,、金屬味）, 兩者蛛網(wǎng)膜下腔置管陽性: 3分鐘內(nèi)下肢肌力為III/V以下。陰性后, 局麻藥鎮(zhèn)痛 (見“藥物選擇”),。 C. 無痛的定義 幾乎不痛, 能感受到宮縮壓迫感. 早期(第一產(chǎn)程)應(yīng)達(dá)到胸10平面, 晚期(第一產(chǎn)程末)需要骶部的鎮(zhèn)痛,。 D. 藥物選擇 A）第一(胸10–腰2)、第二產(chǎn)程(腰4–骶 4) 1. 硬膜外鎮(zhèn)痛 潛伏期或產(chǎn)程早期的初/經(jīng)產(chǎn)婦,、疑有困難氣道或有可能剖宮產(chǎn)者 a. 初始量: 0.125% 布比卡因 10-15 mL +芬太尼 50-100 μg, 或以下持續(xù)量b的藥液20ml ,，10-12分鐘內(nèi)起效 b. 持續(xù)量: 0.06% 布比卡因 +芬太尼 2 μg/mL; 8mL/h, 10ml /次, 最大量32ml/h(病人自控泵), or 12-15ml/h（單純微泵） 2. 腰硬聯(lián)合 可以用于各期產(chǎn)程的產(chǎn)婦,但初產(chǎn)婦潛伏期的用藥不一樣(2.a.),用4-5吋的Whitacre腰穿針配硬膜外包或腰硬聯(lián)合包,硬膜外針到位后,通過硬膜外針孔進(jìn)腰穿針, 給腰麻藥, 退針, 置硬膜外管, 給試驗(yàn)劑量, 微泵硬膜外持續(xù)量(1.b.) a. 初產(chǎn)婦宮口3cm以下 腰麻 : 25 μg (0.5 mL) 芬太尼 b. 初產(chǎn)婦宮口≥4cm或經(jīng)產(chǎn)婦(含第二產(chǎn)程) 腰麻: 15μg(0.3 mL)芬太尼+0. 5%布比卡因0.5mL(無防腐劑) c. 持續(xù)量: 見A1.b. B)羅哌的劑量是布比/0.65(腰麻),布比/0.6(硬膜外)的量 E. 器械助產(chǎn)的鎮(zhèn)痛 1. 硬膜外置管者 置產(chǎn)婦坐位或半臥位(60-90度), 鎮(zhèn)痛平面骶2-4 10-12mL 3% 2-氯普魯卡因(有胎兒窘迫可能的緊急情況),或 2 %利多卡因(5-8分鐘起效) 2. 無鎮(zhèn)痛者 腰麻: 40-50 mg 高比重5%（或2%等比重）利多卡因 F.疑難排解 A）鎮(zhèn)痛不全
追加0.125%布比卡因10-12 mL +調(diào)高微泵3-4 mL/hr 2. 加0.125%布比卡因后, 雙側(cè)感覺平面在胸10, 鎮(zhèn)痛仍不完全 追加0.25%布比卡因10mL仍不滿意者, 重新置管 改成微泵0.1%布比卡因+1.6 μg/mL芬太尼 3.窗口型“鎮(zhèn)痛不全” a.臥于痛側(cè)位 b.追加0.125%布比卡因8-10mL c.調(diào)高微泵2-3mL/hr 4. “腰背痛”常見于胎枕后位 a.追加50 μg (1mL) 芬太尼+0.125%布比卡因10mL b.改成微泵0.1%布比卡因+1.6μg/mL芬太尼15-18mL/hr 5.第二產(chǎn)程鎮(zhèn)痛不全 a.產(chǎn)婦起坐((半)坐式分娩),追加7-10 mL 0.125%布比卡因 b.調(diào)高微泵3-4mL/hr 6. 經(jīng)5.ab處理后, 第二產(chǎn)程鎮(zhèn)痛仍不滿意 a.追加5-8 mL 0.25%布比卡因 b.再上調(diào)微泵3-4 mL/hr B）硬膜外導(dǎo)管移位?(產(chǎn)婦的感覺平面不清楚) a.追加8-10 mL 2%氯普魯卡因或8-10mL 1%利多卡因, 5分鐘內(nèi)均應(yīng)起效; 否則, 重新置管, 切忌拖延誤事 C）低血壓-收縮壓低于100mmHg或20%的基礎(chǔ)收縮壓 a.快速輸晶體 b.靜注麻黃素6-12mg 或新福林100μg爭取時(shí)間 D）分娩鎮(zhèn)痛后15-30分鐘的胎心過緩 a.查感覺平面排除高位或全脊柱麻醉 b.排除低血壓 c.左側(cè)臥位 d.加快靜脈輸液 e.給氧 f.靜注麻黃素5-10 mg (即使產(chǎn)婦血壓正常) g.暫停催產(chǎn)素 h. 考慮硝酸甘油100μg靜注, 或0.8mg舌下含服，或特布他林 (β2腎上腺素受體激動(dòng)劑)皮下注射, 以減緩宮縮 二．剖宮產(chǎn)篇 A.常規(guī) 1.術(shù)前: 30 mL枸櫞酸合劑口服, 10 mg胃復(fù)安+50 mg雷尼替汀IV靜注 2.術(shù)中: a.雙側(cè)胸4平面, 常見低血壓和惡心/嘔吐 b. 催產(chǎn)素靜滴, 20單位/L, 始于夾斷臍帶, 宮縮滿意后減量 c.產(chǎn)婦子宮左斜位 d.總液體量約2000 mL e.總失血量800-1000mL 3.術(shù)后:術(shù)后鎮(zhèn)痛選擇: a. 夾斷臍帶后, 硬膜外置管內(nèi)注射3.5-4 mg (0.5 mg/mL, 7-8 mL) 無防腐劑嗎啡(需要40分鐘起效) b.蛛網(wǎng)膜下腔無防腐劑嗎啡150ug (0.5 mg/mL, 0.3 mL) 注意,！a和b都需專項(xiàng)術(shù)后醫(yī)囑, 以防合用其他嗎啡類鎮(zhèn)痛劑, 導(dǎo)致過度呼吸抑制 c.產(chǎn)婦自控靜脈鎮(zhèn)痛 B.擇期剖宮產(chǎn) 1.腰麻(也可用于急診剖宮產(chǎn)),快速輸液1-1.5L的同時(shí) 0.75%高比重布比卡因1.6mL（或同量的2%等比重）+芬太尼15 μg (0.3 mL) 2.硬膜外, 在快速輸液1-1.5L的同時(shí) 3% 2-氯普魯卡因20-25 mL,，或 2% 利多卡因20mL+5%碳酸氫鈉3mL+100μg芬太尼(2mL)+10 μg腎上腺素 = 20-25mL(用30mL針筒) C. 即刻剖宮產(chǎn) 1. 全麻 a. 檢查氣道, 口服枸櫞酸合劑30mL, 左子宮位(20°側(cè)臥位), 四次深呼吸, 查胎心 b.產(chǎn)科醫(yī)生沒有做好準(zhǔn)備, 手術(shù)刀在手前, 絕不誘導(dǎo)！,！ c. 環(huán)狀軟骨加壓,1-1.5mg/kg丙泊酚+1mg/kg琥珀酰膽堿-快速誘導(dǎo), 聽呼吸音,測到CO2,讓產(chǎn)科動(dòng)刀 d.胎兒產(chǎn)出前, 50%氧+50%笑氣+異/七氟烷1MAC e. 胎兒產(chǎn)出后, 30%氧+70%笑氣+異/七氟烷0.5MAC (必須減量)+靜脈150-250μg芬太尼+去極化肌松劑(不一定需要, 硫酸鎂靜滴增加肌松劑的作用) f.必要時(shí)考慮咪噠唑侖以防術(shù)中知曉 g.胃管排空胃內(nèi)容, 清醒拔管 2.有硬膜外置管者 3% 2- 氯普魯卡因 20-30 mL (3-5分鐘內(nèi)全部給完) 產(chǎn)后出血的藥物選擇 a.催產(chǎn)素 20-30 單位/I000 mL IVgtt b.麥角新堿: 0.2 mg IM (絕對(duì)不能靜脈注射, 高血壓忌用) c.欣母沛(前列腺素F2α): 0.25 mg IM (絕對(duì)不能靜脈注射, 哮喘忌用) d.米索前列醇: 0.5 – 1.0 mg肛栓 以上a, b, c可由產(chǎn)科醫(yī)生子宮肌內(nèi)注射 三．胎盤滯留刮宮篇 大號(hào)靜脈通道(16G以上), 血型配血(至少2單位), 口服枸櫞酸合劑30mL, 輸液擴(kuò)容 麻醉選擇 1.麻醉監(jiān)護(hù)+宮頸旁阻滯(可能需要較深的催眠深度) 2.有硬膜外置管者: 10-15 mL 3% 2-氯普魯卡因 10-15mL (胸10平面) 3.腰麻: 5%高比重利多卡因 40-50 mg或同量的2%等比重 4.全麻(很少用) 快速誘導(dǎo)(C.1.c.): 低血壓者,用0.2mg/kg依托咪酯或2 mg/kg氯胺酮誘導(dǎo); 50%氧+50%笑氣+異/七氟烷1.5-2MAC維持,刮宮干凈后減至0.25MAC 子宮肌松(剖宮產(chǎn)或胎盤滯留刮宮中可能需要) a.根據(jù)作用和孕婦血壓, 靜脈硝酸甘油100μg起步, 逐漸加量, 通常100-250μg b.全麻, 氣管插管, 吸入麻醉至3-4MAC 四．宮頸環(huán)扎術(shù)篇 麻醉選擇(胸10平面) 快速輸液1-1.5L的同時(shí) 腰麻:5%高比重利多卡因 40-50 mg (1mL),，或同量的2%等比重 五．輸卵管結(jié)扎術(shù)篇 麻醉選擇(胸10平面) 1.有硬膜外置管者:15-20 mL,，2%利多卡因 2. 腰麻: 5%高比重利多卡因 75-100 mg，或同量的2%等比重 (胡靈群教授授權(quán)供稿 新青年麻醉論壇專用)
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