致麻醉：剖宮產(chǎn)- 產(chǎn)科無奈之舉,，麻醉如何是好,？

計日成功 2016-04-04

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小編有話說：文章內(nèi)容較長，因內(nèi)容為專家精心整理,，具有很高的學術價值,，整體連貫不宜分開推送，敬請耐心閱讀或收藏后細細品讀,，且讀且珍惜,！

文 / 陶為科

剖宮產(chǎn)基本概念

問1：

為什么沒有指征的剖宮產(chǎn)對母嬰有害？而生不下來,，或自然產(chǎn)有危險的,，卻又說剖宮產(chǎn)好？

答：

這和制定一個醫(yī)療介入指征的方法有關,。任何一個醫(yī)療介入或臨床治療都有利弊兩方面,，使用中只有利弊的權衡，沒有只有利而無弊的好事,。一個難產(chǎn)不能生下來,，100％母嬰兩敗俱傷的情形是不希望看到的一個極端。在這個極端中,，一個醫(yī)療介入－剖宮產(chǎn)盡管比正常陰道產(chǎn)的死亡率高10倍(美國124家醫(yī)院2006年報告),、并發(fā)癥率(美國2014年報告剖宮產(chǎn)并發(fā)癥率4.37%-20.93%不等)，相對一個100％的惡果,，剖宮產(chǎn)作為一個醫(yī)療介入顯然起到了救死護傷的作用,。即使非洲缺醫(yī)少藥地區(qū)采用高并發(fā)癥死亡率的、鋼釬撬開恥骨聯(lián)合打開骨性產(chǎn)道的辦法,，也是情有可原的,。而能夠正常經(jīng)陰道生下小孩的產(chǎn)婦,，沒有任何理由地經(jīng)受死亡率大10倍、致殘率大5倍,、嚴重并發(fā)癥大3倍的剖宮產(chǎn)，這就遵循了“近路不走走遠路,，平路不走走山路”的準則了,。也就是平時經(jīng)常提到的“過度醫(yī)療”問題，呈現(xiàn)其有害面是毫無疑問的,。

問2：

美國32%的孕婦選擇了剖宮產(chǎn),，不知道能不能介紹一下美國人選擇剖宮產(chǎn)的原因是什么？有產(chǎn)婦自己要求的嗎? 美國產(chǎn)婦對剖宮產(chǎn)是怎么看待的,？為什么美國剖宮產(chǎn)率也在上升,？剖宮產(chǎn)到底有多少害處?

答：

美國首次剖宮產(chǎn)指征見圖：

列為前三位的包括：第一/第二產(chǎn)程停滯(34％)，胎兒窘迫(23％),，胎位不正(17％),，其中，3％是產(chǎn)婦自己要求的,。從產(chǎn)婦角度,，經(jīng)陰道產(chǎn)，產(chǎn)后恢復快,，24-48小時即可出院,，3天后，產(chǎn)婦即可自己帶小孩去看小兒科醫(yī)生,。剖宮產(chǎn)對產(chǎn)婦來說是哭鼻子的事,。過去10年中，作者只見到過一例自己要求剖宮產(chǎn)的,。即,，剖宮產(chǎn)幾乎都是有醫(yī)學指征的。美國和西方國家統(tǒng)計發(fā)現(xiàn),，近年來剖宮產(chǎn)率也是呈上升趨勢,。產(chǎn)婦過度肥胖，剖宮產(chǎn)后再次妊娠(懷孕),，待產(chǎn)中全程采用自動宮縮-胎心監(jiān)護儀導致的過度診斷胎兒窘迫等是剖宮產(chǎn)率上升重要原因,。

陰道產(chǎn)的并發(fā)征和死亡率少10倍，出血量少50%,，腹部,、子宮不留切口/瘢痕，再孕時前置胎盤/胎盤植入可能性小,。近幾十年美國產(chǎn)科死亡率一直在7～13/10萬例活產(chǎn)徘徊,，認為這是產(chǎn)科醫(yī)療質量提高引起的死亡率下降和高剖宮產(chǎn)率增加死亡率的總和,。2006年美國統(tǒng)計了124所醫(yī)院1,461,270個產(chǎn)婦，死亡95例,，約6.5/10萬,。剖宮產(chǎn)與陰道產(chǎn)孕婦死亡率之比是16.3:1.7，校正后為 2/10萬:0.2/10萬,。文中提到嚴格把握剖宮產(chǎn)指征,，可預防產(chǎn)科死亡，剖宮產(chǎn)率可以降低28%,。全美國每年可以少死20個產(chǎn)婦,。以2005年美國產(chǎn)婦死亡540例，13.1/10萬計算,，28% x 540 = 151人,，可將產(chǎn)婦死亡率減少到9.5/10萬以下。加拿大(除二個省外)比較了14年2,339,186例低危擇期剖宮產(chǎn)(類似國內(nèi)社會因素剖宮產(chǎn))和足月經(jīng)陰道產(chǎn)婦的嚴重并發(fā)癥發(fā)現(xiàn),，剖宮產(chǎn)嚴重并發(fā)癥總體發(fā)生率是陰道產(chǎn)的3倍多,，大出血和心跳停止是5倍多。

美國產(chǎn)科麻醉剖宮產(chǎn)

手術臨床指南

產(chǎn)科手術室器械設備和工作人員配置

→ 產(chǎn)房手術室應配備與大手術室同等水平的器械,、設備和工作人員,。各類處理潛在并發(fā)證(插管失敗、鎮(zhèn)痛不全,、低血壓,、呼吸抑制、瘙癢,、嘔吐等)的臨床資源也應齊全,。全麻或椎管內(nèi)麻醉術后蘇醒期的產(chǎn)婦，應配有相關設備和有資力的醫(yī)護人員照看,。

剖宮產(chǎn)麻醉方法

→ 具體選擇哪種麻醉方法,，應根據(jù)當時的各種因素和每個產(chǎn)婦具體情況。這些因素包括麻醉,、產(chǎn)科,、胎兒(如擇期手術或者急診手術)、產(chǎn)婦意愿以及麻醉醫(yī)生的臨床判斷,。大多數(shù)剖宮產(chǎn)首先選擇椎管內(nèi)麻醉而不是全麻,。急診(非緊急)剖宮產(chǎn)時，利用預留硬膜外導管注藥維持麻醉與腰麻起效時間相當,。若選擇蛛網(wǎng)膜下腔阻滯,，則應選用筆尖式腰穿針而非斜面切割式腰穿針。全麻可能是某些特殊臨床情況(如重度胎兒心動過緩,、子宮破裂,、大出血,、嚴重胎盤早剝)適宜的麻醉選擇。無論選擇哪種麻醉方法,，胎兒娩出前,，都應保持子宮位置左移，以防下腔靜脈受壓,。

靜脈預擴容

→ 靜脈預擴容可降低蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后低血壓的發(fā)生率,，但不應因單純等待擴容而推遲麻醉操作，貽誤手術良機,。

椎管內(nèi)麻醉剖宮產(chǎn)術中使用麻黃堿和苯腎上腺素

→ 靜脈注射麻黃堿或苯腎上腺素,，都是治療椎管內(nèi)麻醉后低血壓的有效藥物,。如產(chǎn)婦不存在心動過緩,，首選苯腎上腺素(非高危產(chǎn)婦觀察到苯腎上腺素可改善胎兒酸中毒)。

剖宮產(chǎn)術后椎管內(nèi)阿片類藥物鎮(zhèn)痛

→ 椎管內(nèi)給予阿片類藥物是椎管內(nèi)麻醉剖宮產(chǎn)術后鎮(zhèn)痛首選,，小劑量持續(xù)給藥效果滿意,，極少選擇間斷靜脈或肌肉給藥鎮(zhèn)痛。

首選麻醉：

腰麻－蛛網(wǎng)膜下腔麻醉

問3：

幾乎所有書上都說產(chǎn)科麻醉腰麻用藥量要減少,，布比卡因10mg足矣,，但我碰到過多次L3、4腰麻向上給藥15mg布比卡因,，小孩出來后就一直喊疼(不單是宮縮痛),，甚至縫皮時只好加芬太尼，一個多小時手術時間,，結束時雙腿都能抬起活動自如,。是我麻醉時有沒注意的地方嗎？

答：

這里有幾個問題：

1),，中國教科書書問題,。沒有看過國內(nèi)教科書，如果建議的是布比卡因10mg的話,，這不是手術劑量,。注定在日常剖宮產(chǎn)中，出現(xiàn)類似的事件是難免的,。選擇這個劑量可能有很多原因造成的,。

2)，很多人以為切口在臍(胸10)以下,，根據(jù)推論,，10mg足夠了(其實腹膜的神經(jīng)分布不象體表的皮膚一樣有皮膚節(jié)段，而是有和無現(xiàn)象),。

3),，教科書把手術劑量的平面定為胸6(其實應該是胸4),。

4)，“手術哪里會不痛的,，能減輕點就不錯了”,，“用藥少，(給)液體少,，副作用少”等觀念,，讓椎管內(nèi)麻醉阻滯不全非常普遍。

Chestnut 產(chǎn)科學引用Cavalho的研究,，10微克芬太尼和200微克嗎啡配伍布比卡因的ED50是7.25mg,，ED95 是13mg。沒有鞘內(nèi)阿片配伍下的10mg布比卡因顯然是劑量不足,，這或許都不能與阿片配伍下的7.25mg布比卡因相比較,。為什么少用布比的原因有很多個。沒有系統(tǒng)正規(guī)的住院醫(yī)生培訓是一個主要問題,。但無論如何,，如果麻醉醫(yī)生讓一個清醒產(chǎn)婦胸部被擠壓、子宮外翻時,，撕心裂肝的叫喊,，想讓產(chǎn)科同行和產(chǎn)婦尊重麻醉醫(yī)生那是天方夜譚！作為一名合格的麻醉醫(yī)生,，應該在做到患者完全無痛的同時,，預期到可能發(fā)生的副作用，比如低血壓,，隨時準備好對策,。

問4：

腰硬聯(lián)合麻醉剖宮產(chǎn)應用哪種麻醉藥物好？劑量如何,？需要注意什么關鍵問題,？術后鎮(zhèn)痛應注意什么？

答：

腰麻部分,，可以使用 0.75% 高比重布比卡因1.6 毫升(12 毫克)＋15－20微克芬太尼＋150微克無防腐劑嗎啡,，是腰麻剖宮產(chǎn)的常規(guī)用藥，阻滯效果好,，肌松完全,。對血壓影響大些，需要注意事先開放補液,，血管活性藥在手,。因為當前對椎管內(nèi)麻醉/鎮(zhèn)痛低血壓機理的進一步認識，認為它對后負荷減低比前負荷減少作用更大，西北大學普林蒂斯婦女醫(yī)院已經(jīng)常規(guī)在腰麻以后,，即刻啟動靜脈微泵去氧腎上腺素(50微克/小時起步,，根據(jù)血壓調(diào)整)。

術后鎮(zhèn)痛已經(jīng)在產(chǎn)科鞘內(nèi)阿片類使用部分提到,，鞘內(nèi)無防腐劑嗎啡,，靜脈阿片類藥物，或硬膜外鎮(zhèn)痛都可以運用,。但鞘內(nèi)注射無防腐劑嗎啡用于剖宮產(chǎn)后鎮(zhèn)痛已經(jīng)成為美國的主流,。如果已經(jīng)預留硬膜外導管，用它鎮(zhèn)痛效果很好,。有醫(yī)院采用常規(guī)術后鎮(zhèn)痛的辦法,，局麻藥＋阿片類藥物，也有醫(yī)院配用杜冷丁(不含防腐劑),，不太影響肌力(杜冷丁有微弱的局麻藥作用),。當然，如果采用鞘內(nèi)無防腐劑嗎啡的辦法,，可以1),，省去硬膜外導管或硬膜外麻醉包,；2),，無需專人術后查房；3),，用25G而不是17或18G針的單次蛛網(wǎng)膜下腔注射減少創(chuàng)傷,；4)，讓產(chǎn)婦手術后盡早下地活動,，減少潛在的產(chǎn)后深部靜脈血栓形成,，進而肺栓塞這個產(chǎn)科前三位死因的發(fā)生。

問5：

鹽酸布比卡因用于脊麻,，有的省規(guī)定濃度不宜超過0.5%,，但有的省仍習慣用0.75%原液，國內(nèi)有無統(tǒng)一標準,？

答：

一般的概念,，腰麻和藥物絕對劑量關系大一些，采用0.5% 布比卡因,，保證相當于0.75％ x 1.6毫升總量一般應該能夠起到非常接近的作用,。美國的標準腰麻濃度是 0.75%布比卡因＋8.4%高糖。研究證明到達胸4平面的時間短,，不清楚國內(nèi)是否有統(tǒng)一標準,， 0.75%布比卡因腰麻擇期剖宮產(chǎn)是美國最流行的辦法。

問6：

腰麻下取胎后常出現(xiàn)麻醉平面上移，和哪些因素有關,？

答：

取胎后平面上升,，不是很常見。作者沒有經(jīng)歷,。

問7：

腰硬聯(lián)合麻醉,，腰麻用了布比12毫克加芬太尼10微克，效果仍不能滿足手術需要,，后來硬膜外腔用藥近25毫升局麻藥效果才理想,。不知道在這方面有沒有更好的建議？

答：

如果用2%利多卡因做硬膜外剖宮產(chǎn),，需要加1:20萬腎上腺素,，最好加阿片(如：芬太尼2微克/毫升)，否則效果很難好,。如果分娩鎮(zhèn)痛時間已經(jīng)很久,，超過10個小時，所需要的量也會很大,，或者根本無效果,。分娩鎮(zhèn)痛轉剖宮產(chǎn)麻醉，成功率隨地區(qū)和病人情況,，變化很大,。最好的方法是，在決定剖宮產(chǎn)后,，立刻評估鎮(zhèn)痛效果,，如果效果不是很確切，最好改做新的腰硬聯(lián)合,。由于此時鞘內(nèi)間隙小,，腰麻劑量可以小一點(10毫克左右，加20微克芬太尼),，如果鎮(zhèn)痛效果不好,，可以在硬膜外追加。硬膜外加藥,，本身可以壓迫鞘內(nèi)間隙,，使腰麻平面上升(有人研究,硬膜外給10毫升鹽水，也可以使腰麻上升四個節(jié)段層面),，同時硬膜外麻醉藥,，和腰麻麻醉藥有協(xié)同作用。所以,，重新做腰硬聯(lián)合時必須：

1),，高位腰麻問題,，確認

● 是否已經(jīng)采用了一系列防誤吸的藥物

● 是否準備了吸引器

● 全麻全套器械和藥物是否到位

2)，低血壓的防范措施,，平臥位低血壓綜合征的預防措施的到位,。

分娩鎮(zhèn)痛轉為剖宮產(chǎn)

問8：

美國的利多卡因和我國的一樣嗎？國產(chǎn)鹽酸利多卡因可以加碳酸氫鈉嗎,？pH7.20的利多卡因加碳酸氫鈉是不是更利于擴散,，那到底是什么濃度的多少毫升合理? 利多卡因加碳酸氫鈉能否用現(xiàn)有的碳酸利多卡因來替換？

答：

加碳酸氫鈉是為了堿化利多卡因,，讓藥液pH更接近pKa,。廠家為了防止局麻藥運輸儲存中沉淀，總是把藥物酸化,，藥物更離子化,。當局麻藥液pH堿化近pKa時，離子化越少,，脂溶性越大,，起效越快。為加快麻醉起效時間,，需要在4分鐘內(nèi)到達手術麻醉水平,，采用2%利多卡因20毫升加8.4%碳酸氫鈉2毫升，中國的藥物也不應該例外,。國內(nèi)碳酸氫鈉是5%的,，按當量計算，應該是2%利多卡因20ml+3ml碳酸氫鈉,。

事先加入后,，起效時間變慢,。所以經(jīng)常是把所有要加入的藥物(腎上腺素,，芬太尼，碳酸氫鈉)放在另一個針筒內(nèi),，使用前加入,。不過，做一個認證研究比較一下,，看中國藥物的實際起效時間是件實實在在的臨床研究,。

問9：

實際工作中發(fā)現(xiàn)，剖腹產(chǎn)做連續(xù)硬膜外麻醉,，置管的效果并不確切,，而打單次硬膜外效果卻很好，請問此方法能否推廣,？

答：

在未知硬膜外針是否在血管內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下腔,，也就是在沒有試驗劑量前，單次在硬膜外給高濃度局麻藥，不論效果如何,，都是有很大的安全隱患,。

一個沒有經(jīng)過大規(guī)模前瞻性隨機分組臨床試驗方法得出的結論，存在很多偏差,。不提倡在沒有確切結論前的推廣,。曾經(jīng)有過子癇前期病人首選硬膜外麻醉的歷史。受益于分次給藥,，麻醉藥物逐漸起效,，達到最終效果，減少對血液動力學的影響,。但臨床試驗的結果,，并沒有支持這種理論。目前擇期剖宮產(chǎn)麻醉的最佳方法是前面提到的腰麻,。

再者,，硬膜外置管有很多影響因素，導管是否軟管,？硬管容易血管內(nèi)置管,。是不是多孔？單孔硬膜外管理論上會影響藥物均勻分布,。置管是否太深,？硬管體內(nèi)留置超過4厘米，軟管超過6厘米,，會導致平面過高或過低,，或增加血管內(nèi)置管可能。

問10：

剖宮產(chǎn)麻醉行硬膜外麻醉,，術中麻醉效果不佳,，改用什么樣的麻醉方法較好?

答：

單純硬膜外，效果是不太確切,，這和硬膜外間隙大,，順應性高，不規(guī)則,，或有隔膜有關,。如果有留置導管，可以繼續(xù)加量,。一個皮膚節(jié)段,，需要2毫升，一個剖宮產(chǎn),，或許需要20－30毫升局麻藥物,。再者,，需要局麻藥物濃度大(如2%利多卡因)，加腎上腺素(1:20萬),，和阿片(如芬太尼2微克/毫升),。一旦硬膜外失敗，應該做全麻,，因為此時硬膜外的液體,，已經(jīng)壓迫鞘內(nèi)間隙，此時再做腰麻,，導致高位脊麻可能性很大,。所以，擇期剖宮產(chǎn)最好開始就選腰麻,?？紤]手術時間不確定因素時，選用腰硬聯(lián)合麻醉,，有硬膜外麻醉做后盾,。再不行，還有全麻,。

問11：

產(chǎn)婦身高低于多少不宜行腰硬聯(lián)合麻醉,？假如碰到侏儒型產(chǎn)婦，你們會選擇怎樣的麻醉方式,？

答：

侏儒癥患者,，目前沒有專門的劑量。1998年Anesthesiology上報道一位 120厘米患者,，用的是12毫升 2%利多卡因（約為普通人的一半）,。作者認為，用硬膜外置管,，逐步加藥,，達到麻醉平面滿意，是比較安全的方法,。

椎管內(nèi)麻醉低血壓處理

問12：

在產(chǎn)婦仰臥位時,，為避免仰臥位低血壓綜合征，給予靜脈快速輸入復方氯化鈉500ml左右,，同時給予麻黃堿15-30mg！能否解決仰臥位低血壓綜合征嗎,？

答：

采用藥物預防仰臥位低血壓綜合征不是針對性,，還增加藥物毒副作用，增加給錯藥的機會,，增加藥費,?！把雠P位低血壓綜合征”(詳見章節(jié)：致產(chǎn)科：孕產(chǎn)婦“危險平臥”之證據(jù))應采用左斜位，以防止子宮壓迫下腔靜脈,?？梢圆捎谜眍^或傾斜手術臺來實現(xiàn)。

腰麻后仰臥位低血壓綜合征發(fā)生率成倍增加,，主張快速輸液的同時(不一定要先給)進行腰麻,，一般給1000－2000毫升林格氏液或加1000毫升林格氏液加500毫升膠體，或前面提到了去氧腎上腺素微泵防止低血壓,。

問13：

在處理剖宮產(chǎn)椎管內(nèi)麻醉造成的低血壓時,，應該使用什么藥物？

答：

目前研究已證實,，新福林(苯腎上腺素/去氧腎上腺素)比麻黃素好,，新生兒娩出后的Apgar評分高，臍帶血氧分壓高,。所以,，首選新福林，次選麻黃素,。因為麻黃素可以通過胎盤影響胎兒體內(nèi)代謝,，它刺激β受體的間接作用增加代謝，增加氧耗,，臍帶血代表代謝狀態(tài)的堿剩余減少,，pH減低。

人們對醫(yī)學研究有個認識過程,，以前證據(jù)來自于一組孕綿羊試驗,，觀察到新福林能收縮子宮動脈，減少胎盤血供,。自從開展了循證醫(yī)學以后,，人們更注重于臨床結局，也就是更關注臨床處理是否導致最終結果的好壞,，而不是子宮動脈是否收縮這類生理學變化,。當然，胎兒臍帶動脈血pH和Apgar評分也只是一個間接臨床結局,，因為直接臨床結局(比如,，胎兒死亡率)由于事件的偶發(fā)性不可能成為研究的終點，間接臨床結局作為研究終點遠比生理學變化的研究進步了,?？吹絿鴥?nèi)有醫(yī)院用多巴胺治療產(chǎn)科椎管內(nèi)麻醉后低血壓的處理手段后，聯(lián)想到這個經(jīng)典醫(yī)學笑話,，請三思而行,。

問14：

我是一名產(chǎn)科醫(yī)生,，我們現(xiàn)在剖宮產(chǎn)是在腰硬聯(lián)合麻醉下的。肌松止痛確實好,，可就是血壓下降始終不能很好解決,，有時他們提前用升壓藥，雖然產(chǎn)婦沒有低血壓的癥狀出現(xiàn),，但強直宮縮還是不能避免,，這樣就導致了新生兒窒息的問題，請問您如何解決血壓下降問題,？

答：

麻醉醫(yī)生在施行麻醉同時,，采用前面提到的完全開放16G靜脈通道，阻滯后注意左側傾斜,，減少子宮對下腔靜脈和主動脈的壓迫,，結合血管活性藥物使用，不會引起母嬰并發(fā)癥,。不清楚存在升壓藥,，或低血壓導致子宮強直收縮/收縮過頻，導致新生兒窒息的因果關聯(lián),。在分娩鎮(zhèn)痛過程中,，偶爾見到子宮強直收縮/收縮過頻，引起胎心變化,。請參閱相關章節(jié)：“致產(chǎn)房：孩啊,，不急，不怕,，醫(yī)生看著你的心跳喃,！”。

問15：

腰硬聯(lián)合麻醉后產(chǎn)婦出現(xiàn)仰臥位綜合癥胎心急劇減慢,，在治療的同時,，要求產(chǎn)科醫(yī)生趕快上臺取胎還是等胎心穩(wěn)定后再上臺。以前做腰麻時都要求注藥的同時,，產(chǎn)科醫(yī)生洗手上臺,，從而保證在最短時間內(nèi)把胎兒內(nèi)取出來。

答：

首選,，如何超過20周的孕產(chǎn)婦在任何地方(產(chǎn)房,，手術室，運送途中,，家里),，沒有例外地左側傾斜。產(chǎn)生上述情況,，應立刻確定體位,，加快液體，提高血壓,，同時讓產(chǎn)科醫(yī)生洗手快速取出胎兒,。等待是百害而無一益。美國產(chǎn)科麻醉基本要求中,，專門提到,，在麻醉開始前，必須有能實施剖宮產(chǎn)的醫(yī)生在場,，就是保證這類萬一的事件發(fā)生時,，能及時取出胎兒。

問16：

我們的妊娠高血壓的孕婦,，一般麻醉的時候血壓都比較好,，但是手術結束后血壓上升很快，是什么原因,？

答：

術前患者血壓控制得如何,？妊高癥患者，本身血壓有自己的基礎值,。麻醉造成的血管擴張后,，血壓降低是常見的。手術結束,，麻醉藥物作用接近消失,，血壓就基本回位了。

剖宮產(chǎn)全麻

問17：

請講一下剖宮產(chǎn)全麻的實施流程,。

答：

面罩給氧,，但不正壓通氣，給患者抗酸劑(如枸鹽酸鈉,，國內(nèi)可用碳酸氫鈉代替),，新生兒醫(yī)生在場。手術醫(yī)生洗好手,，皮膚鋪巾完成,，刀捏在手上時，麻醉醫(yī)生一邊環(huán)狀軟骨加壓,，一邊用用異丙酚＋司可林(沒有丹曲林的地方可用羅庫代替)誘導,，插管后，證實二氧化碳呼出,，聽診證實呼吸音,，手術開始。插管后用氣體維持,?？捎眯夂推叻呀M合,。胎兒取出后，可給芬太尼或其他阿片制劑,。術畢清醒拔管,。術后嗎啡泵鎮(zhèn)痛。

各個詳細步驟,，及全麻誘導前抑酸,、促胃排空，藥物對胎兒影響,，產(chǎn)科全麻后母乳喂養(yǎng)時間限制,，產(chǎn)科靜脈術后鎮(zhèn)痛的哺乳問題，請參看章節(jié)：“致麻醉：《無痛分娩中國行》產(chǎn)科麻醉常規(guī)及實施細則(2014更新版)”和相關章節(jié),。

問18：

在剖宮產(chǎn)全身麻醉中,，遇到?jīng)]有硫賁妥鈉的情況，一般主張用什么藥替代,？我們做了2例丙泊酚和司可林誘導,，手術開始前給芬太尼，小孩情況不錯,，取胎前感覺麻醉有點淺,，產(chǎn)婦無知曉，我們可以這么做嗎,？

很多醫(yī)院沒有笑氣,，在胎兒取出來之前，麻醉維持如何處理,？氯胺酮可行嗎,？超過1mg/kg的劑量會對胎兒造成不良影響嗎？

我院產(chǎn)科實施全麻采用芬太尼50μg+司可林100mg+丙泊酚100mg誘導插管,，然后吸入+瑞芬太尼維持,。本人體會是插管反應較小，并且手術開始時麻醉深度維持較好,，Apgar評分8-10分,。這種方法好嗎？

答：

全麻剖宮產(chǎn)的用藥選擇主要依據(jù)以下幾方面,。術中知曉,，子宮肌收縮乏力，產(chǎn)后出血,，新生兒呼吸抑制,，產(chǎn)婦術后呼吸道/誤吸問題等。

硫賁妥鈉在美國的剖宮產(chǎn)全麻中廣泛使用的原因是它在歷史上很清白，在不能用研究方法證實這類藥物對母胎是否有害的情況下,，它成了首選藥,。俗話說，歷史是最后的見證人,。它的相對長效性,，基本能保證(合用50%笑氣)在新生兒娩出前,，產(chǎn)婦無術中知曉,，也減少了高效吸入麻醉藥的用量，減輕吸入麻醉藥松弛子宮肌帶來成的產(chǎn)后出血,。

丙泊酚(美國FDA 藥物分類B類)可用于剖宮產(chǎn)麻醉,，事實上美國也因硫賁妥鈉短缺，已經(jīng)開始使用丙泊酚,。但需注意誘導后的術中知曉,，已經(jīng)出現(xiàn)了困難氣道后術中知曉的有關報道。很多醫(yī)院用丙泊酚全靜脈麻醉維持,，產(chǎn)婦和靜脈全麻就成了術中知曉危險因素的兩個高危因素,。

由于七氟醚松弛子宮平滑肌的作用，單用七氟醚會導致子宮肌收縮不良導致產(chǎn)后出血增加,。七氟醚配伍笑氣是個很好的選擇,，在沒有笑氣的情況下，七氟醚伍用丙泊酚靜脈維持也是可以的,。只是不方便(得有微泵,，大于100微克/公斤/分)，而且量-效關系也不確定,。單純氣體吸入麻醉量-效關系是通過監(jiān)測MAC來實現(xiàn)的,。伍用靜脈藥物后，采用BIS監(jiān)測,，目前建議依據(jù)BIS值來調(diào)控麻醉深度,，避免術中知曉。丙泊酚的藥效學(停藥后體內(nèi)藥物代謝時間)與異氟醚類似,，對母嬰術后呼吸影響要比七氟醚配伍笑氣略大,，

選擇吸入復合靜脈氯胺酮也是一種選擇。但任何長效或相對長效的藥物,，都有可能導致新生兒和產(chǎn)婦呼吸抑制,。氯胺酮藥效持續(xù)時間更長。雖然,，氯胺酮本身對呼吸影響較小,，但術后產(chǎn)婦意識恢復緩慢，增加了誤吸可能性，同樣,，惡夢或一過性失明也會帶來麻煩,，應不做首選。當然,，中國孕婦過度肥胖的不多,，術后問題可能會少些，但沒有統(tǒng)計數(shù)據(jù),。前車之鑒是2007年《麻醉學》雜志報告的最近16年間密西根州產(chǎn)科麻醉死亡主要原因中,，所有因氣道問題死亡的產(chǎn)婦都發(fā)生在復蘇期。

胎兒娩出前,，不主張使用強阿片類藥物,，以減少新生兒呼吸抑制。一般在胎兒娩出后,，給芬太尼,，然后用嗎啡或氫嗎啡酮等過度到術后鎮(zhèn)痛。前幾年前有個超前鎮(zhèn)痛的觀念,，目前認為,，只要復蘇前有良好的鎮(zhèn)痛，一般不會造成術后痛覺超敏而增加鎮(zhèn)痛藥物總量的問題,。

臨床醫(yī)學是一個反復循證,、不斷進步的過程，新的想法,、做法都值得推薦和研究,。西方的做法也不是一成不變的。任何違背基本原則(如胎兒娩出前避免全身使用除瑞芬太尼外的其它阿片類藥物)的做法,，在缺乏可信的臨床研究報告前,，最好不要使用。采用瑞芬太尼誘導的方法,，理論上和經(jīng)濟學上能說得過去,，但臨床上的必要性和性價比值得商榷。

問19：

就國內(nèi)情況,，產(chǎn)科剖宮產(chǎn)全麻的最佳方案會是什么,？

答：

國內(nèi)的特殊情況在于：

● 由于文化的因素，產(chǎn)婦個個吃東西,，而且是越多越好,。在國內(nèi)見到過幾個十分 “壯觀” 的嘔吐，量多得換床單都不夠,，最后把整個床都換了,。如此大量的胃內(nèi)容物,，誤吸會是十分可怕的；

● 國內(nèi)不使用常規(guī)胃復安,，H2受體拮抗劑抗酸藥物預防,，也沒有枸鹽酸合劑。即使采用這些,，在大量吃東西的患者,，作用也會是十分有限的；

● 國內(nèi)大多產(chǎn)婦體型不像國外患者那么肥胖,，控制氣道相對把握度大,；

● 國內(nèi)普遍缺少丹曲林，用司可林誘導,，麻醉氣體維持,，如果遇上惡性高熱，后果不堪設想,。

針對上述特殊之處，現(xiàn)階段,，如果可以避免全麻,，而做腰麻剖宮產(chǎn)是上上策。在將來調(diào)整后,，產(chǎn)程中開始禁食,，是需要在每家產(chǎn)房采取的安全措施。

如果沒有選擇的情況下,，靜脈異丙酚誘導,，羅庫快速誘導，環(huán)狀軟骨加壓快速誘導,，氣管插管麻醉,，是比較合理的方式。今后丹曲林有了,，可以用司可林(作用時間短,，又可能回復自主呼吸)。當然,，會有美國的同行還是建議用司可林誘導,。但必須明確的，產(chǎn)婦即使不是飽胃,，剖宮產(chǎn)全麻應該采用快速誘導,，氣管插管。

問20：

急診+困難氣道,，椎管麻醉禁忌,，如何處理,？

答：

如果是急診遇到困難氣道，而椎管麻醉又禁忌,，此時可考慮可視喉鏡,，準備好可插管的喉罩。喉罩在飽胃是禁忌,，但對于產(chǎn)婦的困難氣道,，結合環(huán)狀軟骨加壓，也是救命手段,。清醒纖支鏡插管是最后的選擇,。在涉及母嬰兩者，只能取其一的醫(yī)學倫理問題時,，保證母親安全是首位的,。

2009年 Davies 等對ASA案例分析，1990年后,，氣道困難,，插管失敗的病例明顯減少，2000年后,，沒有產(chǎn)婦死于丟失氣道,，所以，這些數(shù)據(jù)進一步證實,，在緊急情況下,，要考慮到氣管內(nèi)插管全麻的必要性。在高級產(chǎn)科麻醉中,，會詳細討論美國同行的對產(chǎn)科麻醉中,，急診剖宮產(chǎn)不能插管不能通氣情況下的臨床路徑。

問21：

妊娠合并肺動脈高壓患者的剖宮產(chǎn)術麻醉方式如何選擇,？

答：

總體上說,，應該采取硬膜外或全麻。硬膜外麻醉的好處是,，對患者全身影響小,，在嚴密動脈測壓的監(jiān)測和保持足夠體循環(huán)壓的條件下，逐步加藥,，直到麻醉效果滿意為止,，這種方法對輕中度肺動脈高壓可以使用。全麻的好處,，在于可以提高氧和,，避免二氧化碳潴留，以免肺動脈壓進一步增高,，對嚴重肺動脈高壓比較適合,。術前術中維持前列環(huán)素epoprostenol文獻中屢有報道,。硝酸甘油，米力農(nóng),，也是降低肺動脈的措施,。具體需要根據(jù)引起肺動脈高壓的病因分析決定，而且需要確定所需要的額外監(jiān)測方法,。這是高級產(chǎn)科麻醉涉及的問題,。

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