隨著ICD在預(yù)防和治療惡性室性心律失常中應(yīng)用的增加,，ICD所帶來的誤放電或不適當(dāng)放電也一直是我們最關(guān)注的問題,。ICD誤放電是指對室上性心動過速、ICD功能異?；蜻^度感知生理性非QRS信號如T波過感知,、心房遠(yuǎn)場感知、QRS波雙計數(shù),，裝置之間的相互干擾,，機(jī)械系統(tǒng)功能障礙等及電磁干擾等原因引起的體內(nèi)外電信號誤識別，導(dǎo)致誤治療,。而即便是正確放電,，對未引起血流動力學(xué)障礙的非持續(xù)性室速,、慢室速等引發(fā)的電擊治療也會給病人帶來嚴(yán)重的危害。在既往的MADIT--II等研究中,，誤放電或不恰當(dāng)電擊事件的比率為15-40％,，這不僅給病人帶來疼痛、焦慮,、恐懼等不良反應(yīng),，而且明顯增加病人的再住院率和死亡率。所以ICD病人的管理尤為重要,，從病人適應(yīng)癥的確認(rèn)到ICD型號的選擇以及參數(shù)的程控和藥物的調(diào)整,。只有認(rèn)真仔細(xì)的綜合管理，才能最大限度地減少ICD的誤放電和不適當(dāng)放電,。

　　1.安置ICD前病人的評估,，選擇合適的ICD

　　在決定為病人行ICD置入后首先要對病人的心功能狀況、心律失常類型及心律失常發(fā)作的血流動力學(xué)狀況進(jìn)行充分的評估,，如果病人合并有心動過緩的情況或潛在的竇房結(jié)或房室結(jié)功能不良,，抗心律失常藥物易加重心動過緩，所以在選擇ICD時盡量選擇CRT-D或雙腔ICD,，以最大限度地維持房室傳導(dǎo)及室內(nèi)傳導(dǎo)同步性,。如果病人的室速為非持續(xù)室速則需了解病人室速每次發(fā)作持續(xù)的時間及血流動力學(xué)耐受情況，如果血流動力學(xué)耐受情況較好,，且可自行終止,，則可以選擇室速檢測次數(shù)比較多的ICD，以便讓ICD有更長的等待時間,，給病人更多的室速自行終止的機(jī)會,，例如我們目前常用的ICD可檢測計數(shù)次數(shù)不等，百多力ICD的可程控計數(shù)范圍為10-60個,，圣猶達(dá)可程控檢測計數(shù)范圍8-100個,，而波科的ICD則按程控檢測的時間來計算，可程控范圍為2.5s-60s不等,，所以我們在選擇ICD時應(yīng)充分了解病人的室速發(fā)作時的狀況如室速可自行終止,，如長QT尖端扭轉(zhuǎn)室速，病人的室速多可自行終止,，則選擇等待時間較長的ICD。如病人為嚴(yán)重的心功能不全,，室速時血流動力學(xué)耐受性較差,，則對等待時間沒有過長的要求，選擇范圍較大,，這樣可以盡量減少ICD的干預(yù),，另外,，對于術(shù)前合并有房顫的病史或室上性心動過速病史的病人，雙腔ICD對室上性心動過速的鑒別較單腔ICD誤識別率低,，有助于減少誤放電,。另外雙腔ICD對有房室傳導(dǎo)功能異常但心功能尚可的病人可作為首選，既可以增加識別的準(zhǔn)確率,，又可以給予房室順序起搏,。

　　2.術(shù)后參數(shù)的合理程控

　　ICD植入后個體化的參數(shù)程控是隨訪醫(yī)生的重要任務(wù)，臨床醫(yī)生應(yīng)充分了解所植入ICD的性能及可程控參數(shù),，視病人室速發(fā)作的規(guī)律,，是否有房顫等情況來確定室速的鑒別方法，根據(jù)室速發(fā)作的頻率和血流動力學(xué)狀況來確定室速治療方案,，頻率是ICD對VT及SVT的鑒別的主要因素且僅在VT區(qū)進(jìn)行,，當(dāng)感知的心電信號達(dá)到VF區(qū)頻率時，ICD不再進(jìn)行任何鑒別診斷而直接實施設(shè)定的治療,。因此,，頻率標(biāo)準(zhǔn)是ICD設(shè)置中減少誤放電或不適當(dāng)放電最重要的一環(huán)。例如病人1室速為單形室速,，室速的頻率為180次/分,，血流動力學(xué)較穩(wěn)定，有時可自行終止,，這時即可把室顫的診斷頻率提高,。此病人程控治療方案可分為三個區(qū)（1）監(jiān)測區(qū)即如室速發(fā)作＞170次/分，只監(jiān)測不予干預(yù),。（2）慢室速區(qū)170-230次/分,，3-5次ATP shock。（3）＜230次/分,，1-3次ATP shock,。再例如病人2為陣發(fā)室速，室速發(fā)作持續(xù)20-50個不等,，偶有黑蒙現(xiàn)象室速發(fā)作的頻率為180-210次/分,，此時應(yīng)將室速計數(shù)周期程控位60甚至100，這樣能讓病人在保證安全的情況下,，室速盡可能自行終止,，減少ICD干預(yù)。在近年發(fā)表的MADIT-RIT試驗（多中心自動除顫器植入試驗：減少不恰當(dāng)放電）中,，將入選病人ICD參數(shù)程控分為三組：傳統(tǒng)參數(shù)程控組,，高檢測頻率程控組及延遲檢測程控組。傳統(tǒng)參數(shù)程控組（A組）：指將室速分為2區(qū)：慢室速區(qū)＜170次/分,，在2.5S間期后進(jìn)行檢測確診后進(jìn)行ATP 放電治療,?？焓宜賲^(qū)設(shè)為＜200次/分，1S間期后進(jìn)行識別確診后給予ATP 放電治療,；高頻組參數(shù)設(shè)置為（B組）：室速1區(qū)：＞170次/分,，僅監(jiān)測不治療，2區(qū)＜200次/分,，2.5S間期后給予ATP 放電,；C組延遲組參數(shù)設(shè)置為（C組）：室速1區(qū)：＜170次/分，60S間期后給予ATP 放電,，室速2區(qū)：＜200次/分,，12S間期后給予ATP 放電；室速3區(qū)：＜250次/分,，2.5S間期后給予ATP 放電,。隨訪兩年的結(jié)果顯示：C組較A組不適當(dāng)放電風(fēng)險下降76％，B組較A組不適當(dāng)放電風(fēng)險下降79％,，三組的死亡率比較,，B組較A組死亡率下降55％，C組較A組死亡率下降44％,，證實改進(jìn)ICD程控（高頻檢測及延遲治療）可降低不適當(dāng)放電,，降低全因死亡率，且并未明顯增加暈厥的發(fā)生,。所以我們對于室速發(fā)作的頻率不快,，且血流動力學(xué)耐受較好的患者，可盡量增加監(jiān)測的時間,，提高干預(yù)的頻率,，以減少不必要的放電。當(dāng)然前提是對病人的情況進(jìn)行充分的評估,，對心功能受損,、室速發(fā)作時血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，提高監(jiān)測頻率,、延遲治療時間可能給病人帶來潛在的風(fēng)險,。我們曾經(jīng)有一位缺血性心肌病的病人，室速發(fā)作的頻率為140-150次/分,，為慢室速,，但持續(xù)40秒即發(fā)生阿斯綜合征，對此病人的干預(yù)識別頻率甚至設(shè)為130次/分且延遲時間不能過長,，因此個體化程控非常重要,。

　　3.強(qiáng)化藥物治療

　　在室速治療的過程中，ICD的干預(yù)僅能作為最后一道防線，室速的綜合治療十分重要,，要糾正病人的心肌缺血狀況，改善病人的心功能,，防止病人低鉀等電解質(zhì)紊亂現(xiàn)象,，在室速藥物干預(yù)過程中，通過給予β受體阻滯劑,、胺碘酮等抗心律失常藥物,，盡量減少心律失常的發(fā)作，降低室速發(fā)作時的頻率,，這樣有利于提高ATP無痛治療的成功率及減少放電,。

　　4.強(qiáng)化隨訪合理調(diào)整ICD參數(shù)

　　應(yīng)強(qiáng)化ICD的術(shù)后隨訪，除需按規(guī)定日期隨訪外,，一旦出現(xiàn)ICD放電情況,，應(yīng)隨時進(jìn)行隨訪，調(diào)閱放電時的腔內(nèi)心電圖,，檢查ICD放電治療是否為適當(dāng)放電或誤放電,，并據(jù)此調(diào)整ICD參數(shù)。對伴有房顫或束支傳導(dǎo)阻滯的病人,，單腔ICD應(yīng)盡量開啟突發(fā)性,、穩(wěn)定性、QRS寬度及QRS形態(tài)等多項識別指標(biāo),可在一定程度上減少誤放電,。