ICD的基本功能 

雷娟

中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院（中山大學(xué)第二附屬醫(yī)院)

什么是ICD,？

英文全稱Implantable cardioverter-defibrillator，是一種可以糾正心率或心律,，并能預(yù)防猝死的帶電池的儀器,，簡言之，就是一種能放電的起搏器,，可以植入在胸壁內(nèi),，連接1-2根通過靜脈插入心臟內(nèi)腔的導(dǎo)線。它能感知心臟的異常節(jié)律,，進(jìn)行復(fù)律,、除顫和起搏，從而糾正容易導(dǎo)致猝死的惡性室性心律失常：室速和室顫,。臨床研究證實(shí)它是防治猝死的一線有效治療方法,。目前的ICD電池可以持續(xù)使用6-10年，之后需要更換,。隨著新技術(shù)的出現(xiàn),，其壽命可能會(huì)增至10年，導(dǎo)線的壽命更長,。

（一）  室速和室顫的識(shí)別

ICD的設(shè)計(jì)是自動(dòng)地識(shí)別和治療3類持續(xù)性室性快速心律失常：①室顫；②室速,；③快速室速,。為每類室性快速心律失常所分別程控的識(shí)別指標(biāo)和再識(shí)別(redetection)指標(biāo)，使得ICD能夠鑒別室顫,、室速與快速室速,，而給予相應(yīng)的治療。ICD程控的識(shí)別功能與治療方式是緊連在一起的,，一旦識(shí)別了某類室性快速心律失常,，ICD就自動(dòng)地發(fā)放適當(dāng)?shù)碾娭委煛?/span>

ICD感知心電信號(hào)和對(duì)室性心律失常識(shí)別的算法采用高增益放大系統(tǒng)，并且只對(duì)心室除極波的間期（RR間期）進(jìn)行分析：設(shè)計(jì)原則是對(duì)室顫的識(shí)別保證高靈敏性,，盡管在室顫期間內(nèi)偶爾可有感知低下和對(duì)一些室上性心律失常的識(shí)別特異性較低,，因?yàn)閷?duì)室顫的識(shí)別低下帶來的　后果遠(yuǎn)比誤放電治療危險(xiǎn)得多。

心臟復(fù)律及除顫均依賴于ICD自動(dòng)對(duì)室速和室顫的精確識(shí)別,。已有多種判斷指標(biāo)被用來自動(dòng)識(shí)別室速和室顫,，但到目前為止，以單純的心率作為判斷心動(dòng)過速的主要標(biāo)準(zhǔn)仍是在ICD中應(yīng)用的最主要方法。預(yù)先在ICD設(shè)置室速和室顫的識(shí)別頻率,，當(dāng)心動(dòng)過速頻率超過室速識(shí)別頻率（例如160次/分）,，則被ICD判斷為室速。當(dāng)心動(dòng)過速或室顫頻率超過室顫的識(shí)別頻率（例如220次/分）,，則被ICD判斷為室顫而進(jìn)行治療,。

除頻率以外，可程控指標(biāo)尚有發(fā)作的突發(fā)性(Onset),，心率穩(wěn)定性(Stability)及心率持續(xù)性,。發(fā)作的突發(fā)性指標(biāo)主要用于鑒別竇性心動(dòng)過速和室性心動(dòng)過速。因?yàn)榇蠖鄶?shù)竇性心動(dòng)過速都是逐漸開始,，而大多室速都是突然發(fā)作,，借此而將二者區(qū)別開來。

心率穩(wěn)定性指標(biāo)用于識(shí)別心動(dòng)過速中排除心房顫動(dòng),，因?yàn)樾姆款潉?dòng)的心動(dòng)周期不規(guī)則,，即“不穩(wěn)定”的，而一般心動(dòng)過速時(shí)則是'穩(wěn)定的',，故而可以識(shí)別是心動(dòng)過速還是心房顫動(dòng),。心率的持續(xù)性指標(biāo)主要是用于防止ICD對(duì)非持續(xù)性室速在已恢復(fù)竇性心律的情況下電擊。當(dāng)然單一的識(shí)別參數(shù)不可能正確地識(shí)別所有的心律失常,，而根據(jù)每一個(gè)病人的具體情況選定組合參數(shù)更加切合實(shí)際,。另外，應(yīng)用雙腔ICD的P-R邏輯分析可以明顯減少誤識(shí)別和誤放電,。

（二）  心動(dòng)過緩心臟起搏功能

部分植入ICD的患者在除顫后,，心跳緩慢需要快速心臟起搏以盡快恢復(fù)正常的血流動(dòng)力學(xué)；此外一部分患者合并竇房結(jié)或房室傳導(dǎo)功能障礙,，同時(shí)需要心臟起搏治療,。目前的ICD均具有心動(dòng)過緩心臟起搏功能，通過右心房和右心室的心內(nèi)膜電極進(jìn)行感知和起搏,，起搏頻率及電壓等參數(shù)可以根據(jù)需要通過程控儀來調(diào)整,。

（三）  抗心動(dòng)過速起搏

抗心動(dòng)過速起搏（Antitachycardia Pacing，ATP）是一種程序期外刺激或短陣快速刺激起搏心室以終止心動(dòng)過速的一種方法,。與高能電擊一樣,，ATP可有效地終止室性心動(dòng)過速，但ATP并不引起病人疼痛不適,，而且電能消耗少,。因此與高能電擊相比，病人能更好的耐受ATP并相應(yīng)延長ICD的使用壽命,。另外還能縮短高能電擊充電所需要的時(shí)間,。ATP的主要方式包括：(1)固定頻率的短陣快速刺激（Burst）,；(2)自動(dòng)遞減掃描刺激（Autodecremental或RAMP）；此外,，還有一些其他掃描刺激方式,，但較少使用。

（四）低能量復(fù)律

低能量復(fù)律（Cardioversion）的電擊能量一般在15 J以下,。1982年Zipes首次證實(shí)了低能量轉(zhuǎn)復(fù)室速的可行性,。低能量復(fù)律起初用于重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）和電生理實(shí)驗(yàn)室，后來研制成功低能量復(fù)律的埋置式裝置用以代替抗心動(dòng)過速起搏器,，期望該裝置能最大限度地減少高能量電擊帶來的不適,，同時(shí)又能克服ATP所具有的使室速加速的危險(xiǎn)性。然而埋置式低能量復(fù)律器也同樣被證明具有使室速加速惡化為室顫的危險(xiǎn)性,。由于沒有支持性的高能量除顫,，這種復(fù)律器因而不能安全地被使用。

Wasp在對(duì)13個(gè)病人的的研究中,，低能量復(fù)律的成功率為62％,，促進(jìn)室速加速的發(fā)生率為14％。Ciccone的實(shí)驗(yàn)顯示低能量轉(zhuǎn)復(fù)室速的成功率為52％,，促使室速加速的發(fā)生率為8％,，另外在低能量復(fù)律之后，有18％的病人出現(xiàn)緩慢心律失常,。目前的ICD將低能量復(fù)律,、快速心室起搏、支持性ATP和高能量除顫等多種功能集合在一起應(yīng)用,，明顯增加了室速,、室顫治療的安全性。

（五）高能量除顫（Defibrillation）

目前,，大多數(shù)除顫器最大釋放能量為30 J～34 J,。ICD在感知并確認(rèn)發(fā)生室顫后，經(jīng)過幾秒鐘的充電后釋放高能量除顫脈沖,，如室顫仍不能終止,，ICD可連續(xù)釋放1個(gè)～6個(gè)高能量除顫脈沖,。目前,，新一代的ICD在充電的過程中可以同時(shí)發(fā)放一陣ATP對(duì)室顫進(jìn)行無痛性治療，在釋放高能量除顫脈沖之前會(huì)再次確認(rèn)ATP治療是否有效,，如室顫已經(jīng)終止,，則不會(huì)釋放高能量除顫脈沖，這樣能最大限度地減少高能量電擊帶來的不適,，并相應(yīng)延長ICD的使用壽命,。

（六）信息儲(chǔ)存記憶功能

ICD具有信息儲(chǔ)存記憶功能，它可將每次隨訪期間(如3個(gè)月)的所有快速室性心律失常發(fā)作的時(shí)間,、次數(shù)以及治療結(jié)果的信息儲(chǔ)在ICD里,，若發(fā)生除顫或抗心動(dòng)過速起搏治療，它可詳細(xì)記錄室速或室顫發(fā)生時(shí)間,，發(fā)作時(shí)的心率,，得到ATP或除顫治療的情況，以及治療前后的心內(nèi)電圖,。醫(yī)生可根據(jù)臨床需要,，隨時(shí)通過體外程控儀，讀取儲(chǔ)存的信息,，以幫助臨床診斷,，判斷ICD治療效果，并及時(shí)調(diào)整診斷和治療參數(shù),。隨著技術(shù)進(jìn)步,，ICD的信息儲(chǔ)存容量不斷增加，目前新一代的ICD可儲(chǔ)存長達(dá)30分鐘的心內(nèi)電圖,，為醫(yī)生判斷和分析ICD的工作情況提供了有價(jià)值的信息,。

綜上所述，目前的ICD系統(tǒng)絕大多數(shù)采用心率作為心律失常的感知參數(shù),，有一些系統(tǒng)除了心率之外,，還聯(lián)合應(yīng)用其它參數(shù)。以心率作為心律失常感知參數(shù)時(shí),，當(dāng)心率超過ICD預(yù)先設(shè)定的心律失常心率標(biāo)準(zhǔn),，則心律失常被感知，并觸發(fā)ICD系統(tǒng)充電及通過除顫電極釋放電能除顫,，如果第一次電擊不成功，則ICD系統(tǒng)重新工作和釋放另外的電擊進(jìn)行除顫,，一般可連續(xù)釋放1次～6次電擊,，直至除顫成功。最新一代的ICD系統(tǒng)除了轉(zhuǎn)復(fù)/除顫功能之外,，還具有ATP治療以及抗心動(dòng)過緩起搏治療，這些系統(tǒng)可以對(duì)一種或多種心律失常以不同的反應(yīng),。

例如,，對(duì)于持續(xù)性室性心動(dòng)過速,，ICD系統(tǒng)識(shí)別后首先進(jìn)行ATP治療以終止心動(dòng)過速,，若無效或心動(dòng)過速惡化,，則進(jìn)行低能量的心律轉(zhuǎn)復(fù)電擊治療，若仍無效則進(jìn)行較高能量的除顫治療,，除顫治療后,，若心率慢，還可進(jìn)行心室起搏治療,。所有這些治療方式可以通過體外程控加以選擇以及設(shè)定參數(shù),。除顫能量大小可以通過體外程控設(shè)定，對(duì)于室顫,，通常除顫能量為15 J～30J,，對(duì)于單形性室速的轉(zhuǎn)復(fù)則選擇更低的能量。

內(nèi)容轉(zhuǎn)載自365醫(yī)學(xué)網(wǎng)