靜脈血栓栓塞（venous thromboembolism, VTE）包括深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis, DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism）,。孕產(chǎn)期VTE發(fā)生率較高,，約為1.2‰，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一,。VTE具有較高的長(zhǎng)期致殘率,，且易復(fù)發(fā)，嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦的健康[1],。孕產(chǎn)期發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)約為非孕產(chǎn)期的5倍,。產(chǎn)前最后2周發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)最高。產(chǎn)褥期這一風(fēng)險(xiǎn)較產(chǎn)前繼續(xù)升高,，可達(dá)非孕期的10~20倍,，甚至更高[2]。

妊娠期發(fā)生的一系列生理變化大大增加了VTE的風(fēng)險(xiǎn),，一般認(rèn)為,，使VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加的生理變化主要有以下幾方面。（1）孕期血管性血友病因子,、Ⅷ因子,、Ⅴ因子和纖維蛋白原等促凝血因子增加，同時(shí)蛋白C和蛋白S等抗凝因子活性下降,，血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài)[3],。（2）孕期子宮增大，壓迫下腔靜脈及髂靜脈,，使靜脈回流減慢,，發(fā)生靜脈淤滯。由于部分人群左側(cè)髂靜脈受腰椎與右側(cè)髂動(dòng)脈壓迫,，進(jìn)一步影響下肢靜脈回流,，因此，孕期下肢靜脈近端的血栓更好發(fā)于左側(cè),。（3）無(wú)論是陰道分娩還是剖宮產(chǎn)術(shù),，在分娩過(guò)程中都可能損傷血管，從而增加血栓形成的可能,?；诖耍挟a(chǎn)期發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)較高,。鑒于VTE在整個(gè)孕期和產(chǎn)褥期都可能發(fā)生,，因此應(yīng)當(dāng)重視評(píng)估孕產(chǎn)期VTE的危險(xiǎn)因素，采取合理的預(yù)防措施,。這對(duì)于減少孕產(chǎn)婦發(fā)生VTE至關(guān)重要,。

一、VTE的危險(xiǎn)因素

1.孕前因素：既往VTE病史是孕產(chǎn)期發(fā)生VTE的重要危險(xiǎn)因素。有VTE病史的孕產(chǎn)婦,，VTE發(fā)生率為4.27%,，約為普通孕產(chǎn)婦的40倍[1]。如果既往VTE是由暫時(shí)性危險(xiǎn)因素（如大手術(shù)或外傷等）引起的,，而在孕產(chǎn)期該類危險(xiǎn)因素已經(jīng)消除,，則再次發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)較低。VTE家族史也會(huì)增大孕產(chǎn)期VTE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),。特別是一級(jí)親屬50歲以下無(wú)誘因發(fā)生VTE,，或由妊娠、口服避孕藥誘發(fā)VTE者,，本次妊娠發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)較高[4],。

易栓癥分為遺傳性易栓癥和獲得性易栓癥，均可增加孕產(chǎn)期VTE的風(fēng)險(xiǎn),。遺傳性易栓癥中,，導(dǎo)致孕產(chǎn)期VTE絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)明顯增加的主要因素包括抗凝血酶缺乏、蛋白C缺乏,、蛋白S缺乏和純合型凝血因子Ⅴ Leiden突變,，且產(chǎn)后發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于產(chǎn)前[5]。伴有純合型凝血因子Ⅴ Leiden突變,、復(fù)合凝血因子Ⅴ Leiden突變和凝血酶原G20210A或嚴(yán)重抗凝血酶缺乏的孕產(chǎn)婦發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)較高,，尤其是年齡＞35歲者，風(fēng)險(xiǎn)更高[6],。

有研究發(fā)現(xiàn),，抗磷脂綜合征（antiphospholipid syndrome, APS）也會(huì)增加孕產(chǎn)期VTE的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是抗磷脂抗體（包括抗心磷脂抗體,、狼瘡抗凝物和抗β2-糖蛋白1抗體）陽(yáng)性的患者具有更高的風(fēng)險(xiǎn)[7],。

VTE的其他危險(xiǎn)因素還包括年齡＞35歲、肥胖（體重指數(shù)＞30 kg/m2）,、吸煙,、下肢靜脈曲張,、服用口服避孕藥,、炎癥性腸病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡,、腎病綜合征,、癌癥和鐮狀細(xì)胞病等[2,8]。

2.產(chǎn)科因素：剖宮產(chǎn)術(shù)后VTE發(fā)生率為3‰,，約為陰道分娩的4倍,，且獨(dú)立于其他VTE風(fēng)險(xiǎn)因素。研究發(fā)現(xiàn)，急診剖宮產(chǎn)術(shù)后VTE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高于擇期剖宮產(chǎn)術(shù)[9],。出血事件可增加VTE的風(fēng)險(xiǎn),，這可能與凝血系統(tǒng)激活有關(guān)。對(duì)于孕產(chǎn)婦而言,，產(chǎn)前和產(chǎn)后出血都會(huì)增加VTE的風(fēng)險(xiǎn),。出血量＞1 000 ml時(shí)VTE的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。而需要輸血或行產(chǎn)科手術(shù)的患者,，發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)更高[7],。發(fā)生出血事件時(shí)，難以應(yīng)用抗凝藥物預(yù)防VTE,，這也進(jìn)一步增加了VTE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10],。另外，有研究表明,，多胎妊娠,、子癇前期和產(chǎn)程延長(zhǎng)（超過(guò)24 h）也會(huì)增加孕產(chǎn)期VTE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2,7]。

3.其他因素：研究發(fā)現(xiàn),，接受IVF的女性孕期發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)較自然妊娠的女性大約增加了1倍,，其中孕早期的風(fēng)險(xiǎn)可增加5~10倍。合并卵巢過(guò)度刺激綜合征（ovarian hyperstimulation syndrome, OHSS）的患者VTE風(fēng)險(xiǎn)更高[11],。OHSS（尤其是中重度OHSS）患者,，更易發(fā)生VTE[12]。早孕反應(yīng)較重的孕婦,，因劇烈嘔吐可導(dǎo)致嚴(yán)重脫水,，從而增加了VTE的風(fēng)險(xiǎn)。這可能與是否采取靜脈補(bǔ)液等處理有關(guān),。長(zhǎng)期臥床（超過(guò)3 d）可導(dǎo)致靜脈淤滯,，增加VTE的風(fēng)險(xiǎn)[13]?；谖覈?guó)很多地區(qū)目前仍有“坐月子”的傳統(tǒng),，因此這一因素也應(yīng)得到充分的重視。另外有研究表明,，孕產(chǎn)期進(jìn)行外科手術(shù),、住院、感染和長(zhǎng)途旅行（旅行時(shí)間＞4~6 h）也是孕產(chǎn)期VTE的危險(xiǎn)因素[2,7,13],。

二,、VTE的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

早期識(shí)別與動(dòng)態(tài)評(píng)估孕產(chǎn)期VTE的風(fēng)險(xiǎn)，是減少VTE發(fā)生的關(guān)鍵,。由于不同孕產(chǎn)婦的危險(xiǎn)因素不同,，且每個(gè)因素的危險(xiǎn)程度也不同,，因此建議評(píng)估孕產(chǎn)婦發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)評(píng)估結(jié)果采取相應(yīng)的管理措施,。另外,，孕產(chǎn)期不同階段的危險(xiǎn)因素也有差別，需要進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估,。

目前國(guó)內(nèi)尚未發(fā)布孕產(chǎn)期VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的指南或?qū)＜夜沧R(shí),。國(guó)外已經(jīng)發(fā)布的一些指南，對(duì)于VTE的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的主要建議包括（1）所有孕婦應(yīng)在孕期接受VTE危險(xiǎn)因素的標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估,。（2）評(píng)估應(yīng)在確診妊娠后盡早進(jìn)行,。如果孕產(chǎn)婦因任何原因住院或合并其他并發(fā)癥，應(yīng)重新進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,。（3）分娩時(shí)或產(chǎn)后需立即重新進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[7,10],。值得注意的是，部分VTE患者并無(wú)明顯臨床表現(xiàn),。對(duì)于否認(rèn)有VTE病史,，但有VTE家族史或易栓癥等的高危人群，完善下肢靜脈多普勒超聲可能檢出陳舊性血栓,，這也提示既往VTE病史[14],，應(yīng)警惕靜脈血栓復(fù)發(fā)。

三,、VTE的預(yù)防和處理策略

1.預(yù)防措施：目前用于孕產(chǎn)期VTE預(yù)防的措施包括物理和藥物預(yù)防,。物理預(yù)防包括輔助性間歇?dú)鈩?dòng)加壓和抗血栓彈力襪，但美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)和英國(guó)皇家婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)的指南均認(rèn)為物理預(yù)防僅在存在藥物預(yù)防禁忌的情況下應(yīng)用,，或聯(lián)合藥物作為預(yù)防應(yīng)用,，而不建議單獨(dú)用于孕產(chǎn)婦VTE的預(yù)防[7,15]。此外,，研究表明,，在接受藥物預(yù)防的VTE高危患者中,，聯(lián)合使用輔助性間歇?dú)鈩?dòng)加壓與單純應(yīng)用藥物預(yù)防相比,，并未明顯降低下肢近端DVT的發(fā)生率[16]。

藥物預(yù)防即應(yīng)用抗凝藥物,。目前各指南均推薦首選低分子量肝素（low molecular weight heparin, LMWH）抗凝,，具體劑量應(yīng)根據(jù)患者體重進(jìn)行調(diào)整。同時(shí),，這些指南也指出,，孕產(chǎn)婦應(yīng)避免使用新型口服抗凝藥，即非維生素 K 拮抗劑類口服抗凝藥（non-vitamin K antagonist oral anticoagulants, NOACs）[7,10,15],。開(kāi)始應(yīng)用抗凝藥物預(yù)防VTE之前,，需要評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)，即評(píng)估產(chǎn)前或產(chǎn)后活動(dòng)性出血,，或因前置胎盤(pán),、獲得性或遺傳性出血性疾病、活動(dòng)性消化性潰瘍或潰瘍性消化道疾病等導(dǎo)致出血的風(fēng)險(xiǎn),。應(yīng)用LMWH期間不需要常規(guī)監(jiān)測(cè)抗Ⅹa因子活性[17],。

雖然與應(yīng)用肝素相比，應(yīng)用LMWH者發(fā)生肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（heparin-induced thrombocytopenia, HIT）的比例更低,，但仍需警惕,。對(duì)于孕產(chǎn)期VTE高危，且情況復(fù)雜,，或需行剖宮產(chǎn)者,，可聯(lián)合血管外科、麻醉科等?？漆t(yī)師進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診,，共同制定個(gè)體化血栓預(yù)防方案,，從而保障孕產(chǎn)婦的安全,。

2. VTE的診斷：VTE常見(jiàn)的臨床癥狀,，如下肢腫脹和呼吸困難等,，在正常妊娠時(shí)也會(huì)存在,。所以不能忽視這些癥狀,，可以應(yīng)用Wells評(píng)分對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估[18],。目前國(guó)外指南均建議孕期不要使用D-二聚體排除肺栓塞[19],。而對(duì)于D-二聚體水平升高或Wells評(píng)分認(rèn)為發(fā)生DVT可能性較大的患者,，需進(jìn)一步行下肢靜脈彩色多普勒超聲,，以診斷或排除DVT。計(jì)算機(jī)斷層肺血管造影（computed tomographic pulmonary angiography, CTPA）是診斷或排除肺栓塞的主要方法,，但是需要考慮X射線對(duì)胎兒的影響,。妊娠適用的YEARS診斷方法可以安全排除妊娠期急性肺栓塞，并可以減少32%~65%的孕婦接受CTPA檢查[20],。必要時(shí)還可考慮使用低輻射劑量進(jìn)行檢查,，或通過(guò)其他諸如超聲心動(dòng)圖或MRI等檢查手段輔助診斷。

3. VTE的治療：對(duì)于孕產(chǎn)期診斷VTE,，且沒(méi)有抗凝禁忌證的患者,，需要第一時(shí)間接受抗凝治療，治療首選藥物為L(zhǎng)MWH,。目前指南推薦,，抗凝至少應(yīng)持續(xù)到產(chǎn)后6周，停用抗凝藥物前,，應(yīng)由血管外科醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估,，以決定是否需要進(jìn)一步治療[17],。華法林有胎兒致畸的風(fēng)險(xiǎn)，一般應(yīng)避免在妊娠期間使用[19],。但該藥物不經(jīng)乳汁分泌,，因此可用于產(chǎn)后抗凝。使用華法林期間,，需監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值[7],。

四、展望

出血和靜脈血栓栓塞是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的重要原因,。通過(guò)多年來(lái)的努力,，在我國(guó)，因產(chǎn)科出血導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡率已有不同程度降低,，但VTE的發(fā)生率并未顯著降低,。VTE在急性期可發(fā)生下肢腫脹、疼痛或肢體缺血等癥狀,，嚴(yán)重者可危及生命,，遠(yuǎn)期還可導(dǎo)致VTE復(fù)發(fā)、血栓形成后綜合征或肺動(dòng)脈高壓等慢性疾病,，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[21],。臨床上應(yīng)該加強(qiáng)VTE的防治工作，提高對(duì)孕前即存在的VTE風(fēng)險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí),，在妊娠后盡早進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,，進(jìn)行分層管理，從而努力降低孕產(chǎn)期VTE的發(fā)生率,。目前我國(guó)尚無(wú)完整的孕產(chǎn)婦VTE防控管理體系,。期待產(chǎn)科和血管外科等相關(guān)學(xué)科專家能盡早制定適于我國(guó)孕產(chǎn)婦VTE防治的相關(guān)指南或共識(shí)，以減少VTE的發(fā)生,，使更多的孕產(chǎn)婦從中獲益,。

供稿編輯：李曄

微信編輯：傲云　張馨月

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