解讀｜什么是DRGs點數(shù)付費？具體該怎么計算,？

凱威醫(yī)療館 2020-01-08

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什么是DRGs點數(shù)付費,？

不同于醫(yī)保現(xiàn)行對醫(yī)院按項目付費的結算辦法,，DRGs點數(shù)法是按照疾病種類,、嚴重程度、治療手段等因素,，先把疾病分為若干組,，然后根據(jù)歷史數(shù)據(jù)設定每組的點數(shù),，醫(yī)院每收治一個病人就能得到相應點數(shù)，每一個點數(shù)的價值（即點值）是根據(jù)醫(yī)?；鹉甓戎С隹傤~除以本統(tǒng)籌區(qū)所有醫(yī)院的總點數(shù)得出的,，年底醫(yī)保部門根據(jù)各家醫(yī)院得到的總點數(shù)乘以點值，計算得出每個醫(yī)院實際應得費用,。

DRGs點數(shù)管理

DRGs點數(shù)由設區(qū)市醫(yī)保部門以全市為單位進行計算,。基準點數(shù)以歷史發(fā)生的合理費用數(shù)據(jù)為主要依據(jù),。

1	各DRG的基準點數(shù)=該DRG住院均次費用÷全部DRG住院均次費用×100（計算結果保留4位小數(shù)）,。
2	各類床日DRG的基準點數(shù)=該床日付費標準÷全部DRG住院均次費用×100（計算結果保留4位小數(shù)）。

差異系數(shù)可按醫(yī)院等級,、人頭人次比,、個人負擔水平、歷史發(fā)生費用,、縣鄉(xiāng)兩級疾病診療目錄落實情況等依據(jù)進行設定,，具體方法由設區(qū)市結合實際確定。對費用差異不大的DRG,，可逐步取消差異系數(shù),，實現(xiàn)同病同價。根據(jù)中醫(yī)藥服務特點,，探索實行中西醫(yī)同病同效同價,。

具體病例的點數(shù)按如下方式計算：

1	住院過程完整的某病例點數(shù)=對應的DRG基準點數(shù)×DRG差異系數(shù)；住院過程不完整的某病例點數(shù)=對應的DRG基準點數(shù)×DRG差異系數(shù)×（該病例實際發(fā)生醫(yī)療費用÷對應的DRG住院均次費用）,，最高不得超過該DRG基準點數(shù),。
2	床日DRG某病例總點數(shù)=床日DRG基準點數(shù)×該病例住院天數(shù)。
3	對于雖因病施治但費用過高或過低的病例,、病例數(shù)過少（原則上少于5例）或無法分入DRG的病例,，由醫(yī)保部門組織專家進行特病單議，確定相應點數(shù),。
4	對于參保人員在出院后15日內,，再次以同一DRG住院且無合理理由的，原則上將前一次住院獲得的點數(shù)進行減半計算（惡性腫瘤放,、化療等情況除外）,。

費用結算

統(tǒng)籌區(qū)定點醫(yī)療機構發(fā)生的所有住院醫(yī)療費用均納入DRGs付費管理，含異地參保人員在本統(tǒng)籌區(qū)定點醫(yī)療機構住院的直接結算費用,。

各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經辦機構進行醫(yī)?；鹪露阮A付、年度結算,。統(tǒng)籌區(qū)內及省內異地結算的醫(yī)?；?，月度預付比例原則上不低于85%。具體辦法由各設區(qū)市結合當?shù)貙嶋H制定,。

收治跨省異地就醫(yī)病人的住院醫(yī)療費用,，經省級醫(yī)保經辦機構審核后，按月將應付醫(yī)?；鹬苯尤~預撥給統(tǒng)籌區(qū)相關定點醫(yī)療機構,。

統(tǒng)籌區(qū)經辦機構按如下辦法與本地定點醫(yī)療機構進行結算：

統(tǒng)籌區(qū)DRGs點值
統(tǒng)籌區(qū)DRGs點值=年度DRGs費用結算總額÷年度總點數(shù)。
1	年度DRGs費用結算總額=統(tǒng)籌區(qū)參保人員在本地住院的總費用－統(tǒng)籌區(qū)參保人員在本地住院按項目付費報銷的醫(yī)?；鹂傤~＋醫(yī)?；鹉甓葲Q算總額－統(tǒng)籌區(qū)參保人員在異地住院的醫(yī)保基金支出總額＋異地參保人員在本統(tǒng)籌區(qū)住院直接結算的總費用＋自費結算病人的住院總費用,。
1.1	醫(yī)?；鹉甓葲Q算總額=醫(yī)保基金年初總額預算＋預算調整額±統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)?；鸱謸粲茫┙痤~,。
1.2	統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保基金分擔（留用）金額=〔統(tǒng)籌區(qū)參保人員住院按項目付費報銷的醫(yī)?；鹂傤~（含本統(tǒng)籌區(qū)參保人員異地就醫(yī)部分）－（醫(yī)?；鹉瓿蹩傤~預算＋預算調整額）〕×分擔（留用）比例。（計算結果取正數(shù)）
2	年度總點數(shù)=統(tǒng)籌區(qū)所有醫(yī)療機構的年度總點數(shù)之和,。

對各醫(yī)療機構的年度清算
某醫(yī)療機構年度清算費用=某醫(yī)療機構年度 DRGs 費用結算總額－收治直接結算住院病人個人支付部分的費用總額－收治自費結算病人住院的費用總額－按月預付總額－收治跨省異地結算病人住院已預撥的費用總額－該醫(yī)療機構全年審核扣款總額,。
1	某醫(yī)療機構年度DRGs費用結算總額=某醫(yī)療機構年度總點數(shù)×統(tǒng)籌區(qū)DRGs點值。
2	某醫(yī)療機構年度總點數(shù)=醫(yī)療機構收治本地和異地病人全部住院病例的總點數(shù)±考核獎罰點數(shù),。