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2. 局麻
 3.切開皮膚
 4.顯露腹外斜肌腱膜和淺環(huán)
 5.顯露髂腹下神經(jīng)
 6.分離并處理髂腹下神經(jīng)
 7.分離并保護(hù)髂腹股溝神經(jīng)
 8.顯露腹壁下動靜脈
 9.高位游離和結(jié)扎疝囊
 10.固定UPP的網(wǎng)塞
 11.固定UPP的上片
 12.術(shù)后切口6cm
 討論
UPP補(bǔ)片可以說是“第三代”網(wǎng)塞,，我個人認(rèn)為這種新型網(wǎng)塞設(shè)計比較合理，學(xué)習(xí)曲線短,，并且修補(bǔ)效果也很確切,。
優(yōu)點一：網(wǎng)塞部分75%可吸收，并且錨狀部分嵌入腹膜前,，盡管范圍并不大,，4cm左右（中號），可以讓沒有做過腹膜前修補(bǔ)的醫(yī)生初步接觸和感受“腹膜前修補(bǔ)”,； 優(yōu)點二：前片很大,，足以做一個標(biāo)準(zhǔn)的Lichtenstein手術(shù)，使得修補(bǔ)效果大大加強(qiáng),；并且前片也可吸收50% 優(yōu)點三：可以很方便的在局麻下進(jìn)行,。 Lichtenstein手術(shù)的固定是這樣的：補(bǔ)片下緣用不可吸收線如prolene線連續(xù)褥式縫合于腹股溝韌帶，而補(bǔ)片的上緣則是用可吸收縫線間斷縫合2-3針的,。另外,，我們原來用的聚丙烯網(wǎng)片（重質(zhì)網(wǎng)片）抗張強(qiáng)度太大了，沒有必要,，加上網(wǎng)孔小,，更容易皺縮。現(xiàn)在我們已經(jīng)進(jìn)入“輕質(zhì)網(wǎng)片”時代
腹腔內(nèi)壓力變化和補(bǔ)片強(qiáng)度的比較
你可以看到聚丙烯網(wǎng)片的強(qiáng)度1650mmHg遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于我們生理情況下腹壁需要承受的最高強(qiáng)度150mmHg  目前疝的手術(shù)有open和腹腔鏡（LHR）兩大類,，兩類手術(shù)的醫(yī)生互相不服氣,，其實是各有優(yōu)缺點！疝雖然發(fā)展了458年（最早有關(guān)疝的論述出現(xiàn)于公元前1552年《Egyptian Papyrus of Ebers》）,，但到現(xiàn)在,，并沒有“金標(biāo)準(zhǔn)”術(shù)式。如果有條件，兩類手術(shù)方式都要精通,。
下面的圖是我根據(jù)上海李健文教授的文獻(xiàn)發(fā)展而成的,，請大家提意見：  “右側(cè)腹股溝經(jīng)股鞘外側(cè)壁的旁矢狀切面”
 紅色的間斷線代表補(bǔ)片放在不同的層面，一個是腹膜前,，另一個是在腹膜腱膜下,。
 從理論上講,，補(bǔ)片放在腹膜前是最合理的，一則直接加強(qiáng)了腹橫筋膜,，二則受力更加均勻,，三則異物感最輕。我畫了兩個示意圖,。
但實際上補(bǔ)片放在腹橫筋膜前和腹外斜肌腱膜下也是可取的,，只是補(bǔ)片要夠大，要能覆蓋整個“腹股溝盒”（也叫第一間隙）,。我曾經(jīng)遇到一個左斜疝的病人，該病人右側(cè)5年前做過斜疝平片修補(bǔ)術(shù),。我給該患者做了左側(cè)TEP手術(shù),，術(shù)畢將鏡頭進(jìn)入腹腔，觀察兩側(cè)腹股溝,，發(fā)現(xiàn)右側(cè)的內(nèi)環(huán)口缺損仍在,，但是很淺，疝不可能再次復(fù)發(fā),！ 所以,，我們要辯證的看待補(bǔ)片的置入的層面問題,，將補(bǔ)片放在腹外斜肌腱膜下也很好,，只是你的補(bǔ)片要夠大,，手術(shù)過程要規(guī)范,！  腹膜前補(bǔ)片受壓圖
 網(wǎng)塞手術(shù)在國內(nèi)有人翻譯mesh plug,，是對的,，可是它在國外還有一個更常用的名字---Rutkow手術(shù),，是以俄羅斯醫(yī)生Rutkow命名的,。
國情不同，醫(yī)生傳承習(xí)慣也不同,，比如,，在歐美，醫(yī)生很喜歡局麻下Lichtenstein手術(shù),，而我國和日本的醫(yī)生則很喜歡Rutkow手術(shù),。我個人認(rèn)為都無可厚非。 但最近兩年來,，國內(nèi)腹膜前修補(bǔ)紅極一時,，一時間好像不會做PHS，就是不會做疝手術(shù)了,。這里面有兩個原因,。一是公司的推廣，二是我國的教材從來沒有涉及“恥骨肌孔”這個解剖概念,，導(dǎo)致醫(yī)生們這兩年好奇和補(bǔ)課,。其實Rutkow手術(shù)理念和修補(bǔ)效果是很值得肯定的！ 我個人很喜歡的手術(shù)手術(shù)方式有：局麻下Lichtenstein,，TEP,，Kugel，UPP,，UHS 之所以很喜歡UPP,，是因為UPP去除了以往網(wǎng)塞的缺點，同時又有長足的優(yōu)點,，希望大家能慢慢體會并喜歡,！ 如何客觀的評價網(wǎng)塞的地位呢，我做了一個圖片,，大家批評指正：  （1）關(guān)于疝囊是否需要橫斷,，這個問題仁者見仁，智者見智?，F(xiàn)任美國疝學(xué)會主席（我的好朋友）Murphy教授他是不愿意斷疝囊的,，他的理由是疝囊橫斷后會損傷疝囊上的末梢神經(jīng)，部分患者會引起慢性疼痛。他情愿由于剝離疝囊出現(xiàn)積液,，也不愿意橫斷,。我想可能由于美國人的腹股溝疝一般比較小，另外就是慢性疼痛現(xiàn)在是腹股溝疝手術(shù)以后常見的并發(fā)癥（在國外發(fā)生率非常高,，而中國的醫(yī)生感覺比較少,，可能是中國人比較耐痛）。順便說一嘴,，Murphy來參加昆山的疝年會哦,！
（2）關(guān)于開放的經(jīng)腹股溝區(qū)腹膜前修補(bǔ)手術(shù)，國外有人叫TIPP手術(shù),，我個人覺得這個方法不值得取,，Kugel醫(yī)生看到這個手術(shù)（去年德國的歐美疝聯(lián)合會），他覺得這是扭曲了Kugel手術(shù),，我也這樣認(rèn)為,。 （3）關(guān)于是使用PHS雙層修補(bǔ)好還是使用MK好，我也咨詢過不少國外專家,，普遍的認(rèn)為還是PHS好,，理由向您兩位所提的一樣，一方面是對年輕醫(yī)生更保險,，另一方面如果對于很小的疝,，甚至有人PHS是不縫合的，而MK你在內(nèi)環(huán)處一定要固定（這就可能引起慢性疼痛）,。Murphy甚至認(rèn)為MK是無法覆蓋整個恥骨肌孔的，應(yīng)為這個地方是個弧形結(jié)構(gòu),，而彈力環(huán)導(dǎo)致下層補(bǔ)片無法順應(yīng)這個結(jié)構(gòu),，這就像李健文教授的概念一樣，他認(rèn)為3Dmax使用起來是簡單,，但是是否真的每個人的腹股溝區(qū)的弧度都和3Dmax的弧度是一樣的,，還不如使用輕量的平片，被腹壓一壓可以成仁和形狀,。 (4)關(guān)于TAPP和TEP這兩種手術(shù)方式,，國外還是TAPP用的多，尤其是在代表疝外科歐洲最高水平的德國,，為什么,？手術(shù)例數(shù)1000例的李健文教授有感受，也只有做多了才有感受,。 （5）david_han您說Rutkow是俄羅斯醫(yī)生好像不對,，他是美國醫(yī)生 Rutkow IM是美國New Jersey Freehold疝中心的醫(yī)生，在1993年和Robbins AW一起敘述了mesh-plug的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方法。特此勘誤,。謝謝,！
 個人體會：
1.如果遠(yuǎn)端疝囊超過恥骨結(jié)節(jié)，我會橫斷疝囊,，畢竟在國內(nèi),，患者對術(shù)后積液要比疼痛更緊張一些，同時也少了我們帶他們B超,，穿刺抽液的麻煩,。用低頻電刀銳性分離疝囊會明顯減少血腫，漿液腫的發(fā)生,。Amid教授的左手長鑷子,，右手電刀的習(xí)慣非常好，我也一直這樣做著,。 2.關(guān)于開放腹膜前修補(bǔ)手術(shù),，包括modify-kugel，PHS的下層網(wǎng)片放置嚴(yán)格來講是盲操作,，用手指可以觸及Cooper韌帶,，腹直肌背側(cè)，但網(wǎng)片不可能像做TEP和TAPP放得那么伏貼,，因為開放手術(shù)的精索腹壁化的范圍有限,。腹膜返折的邊緣很難游離到髂恥束下方足夠遠(yuǎn)的地方。所以PHS和modify-kugel都不一定能覆蓋整個恥骨肌孔,。 3.不知david_han和stam1997做過經(jīng)腹中線的腹膜前修補(bǔ)手術(shù)沒有,國內(nèi)陳雙認(rèn)為這是開放的TEP手術(shù),這樣的網(wǎng)片放置才能到達(dá)到接近腔鏡疝手術(shù)的修補(bǔ)范圍,。只有直視下的放置才是最可靠的。 4.stam1997所說的PHS上片不縫合,北京朝陽醫(yī)院陳杰就是這樣做的.我曾經(jīng)問過他,他給我的解釋是防止縫合過多引起慢性疼痛.我個人持保留意見.我遇到過一例做完P(guān)HS后的復(fù)發(fā)疝是恥骨上疝,也就是恥骨結(jié)節(jié)正上方的部位,如果能規(guī)范縫合恥骨結(jié)節(jié)附近的一針,應(yīng)該可以避免.而這一針縫合到位的的重要性,Amid教授已經(jīng)反復(fù)強(qiáng)調(diào)過.所以,任何的修補(bǔ)手術(shù)必須做到規(guī)范,這是對病人和自己負(fù)責(zé). 5.對于TEP和TAPP,我個人認(rèn)為對于術(shù)前診斷明確的單側(cè)或雙側(cè)疝可以首選TEP,對于懷疑對側(cè)合并隱匿性疝的以及復(fù)發(fā)疝,嵌頓疝最好選TAPP,用探查的作用.此外國外做TAPP多可能與老外體型有關(guān),他們的盆腔比亞洲人要大得多,所以腹膜瓣容易游離和關(guān)閉.至少Murphy教授是這樣對我解釋的. 6.疝的個體化治療一直是我追求的目標(biāo),個人非常希望能像上海華山醫(yī)院的姚琪遠(yuǎn)教授那樣能儲備目前市面上所有公司的疝修補(bǔ)材料.這也是我們國內(nèi)疝外科醫(yī)師的優(yōu)勢,不拘泥于利用一種手術(shù)方式解決所有的腹股溝疝,應(yīng)該掌握足夠多的手術(shù)方式,這絕非是賣弄,而是對這個專業(yè)和病人負(fù)責(zé). （1）mkin說：經(jīng)腹中線的腹膜前修補(bǔ)手術(shù)沒有,國內(nèi)陳雙認(rèn)為這是開放的TEP手術(shù),。其實這個手術(shù)方式湖南周建平主任在2006年就報道過,，并且發(fā)表在Hernia雜志上，這是中國唯一一位在Hernia雜志上發(fā)表文章的醫(yī)生,。david_han和mkin,，建議兩位有機(jī)會也投投文章啊,！
（2）關(guān)于網(wǎng)片的縫合問題,，馬頌章教授主張一定要縫合，但國內(nèi)也有不少像陳思夢主任一樣的專家建議部分患者可以不縫合,，還是這句話,，仁者見仁，智者見智,。 （3）mkin認(rèn)為：疝的個體化治療一直是我追求的目標(biāo),個人非常希望能像上海華山醫(yī)院的姚琪遠(yuǎn)教授那樣能儲備目前市面上所有公司的疝修補(bǔ)材料.這也是我們國內(nèi)疝外科醫(yī)師的優(yōu)勢,不拘泥于利用一種手術(shù)方式解決所有的腹股溝疝,應(yīng)該掌握足夠多的手術(shù)方式,這絕非是賣弄,而是對這個專業(yè)和病人負(fù)責(zé). 我卻不這么認(rèn)為,，國外部分醫(yī)生在全球非常出名,，原因是他一種手術(shù)方式有上千例的經(jīng)驗，而國內(nèi)卻鮮見這樣的醫(yī)生,。其實正如李健文主任講的一樣,，只有你一種方式做多了，你才能充分領(lǐng)會這個手術(shù),，李健文1000多例的TEP經(jīng)驗后也出現(xiàn)過未曾想象的并發(fā)癥,，但我們一起研究過，其實國外已有報道,，而為什么我們沒有了解,，緣于手術(shù)例數(shù)過少。所以我還是建議廣大醫(yī)生請使用你真正熟悉的手術(shù)方式,，不管是何種手術(shù),。當(dāng)你做1000例的時候，你的感受會完全不一樣,。唐健雄主任也和我說過,，他PHS手術(shù)超過了1000例，他覺得他的感受和500例的時候又是不一樣的,。
直腸癌預(yù)防造瘺后切口疝術(shù)前術(shù)后的圖片：術(shù)后2個月
 腹壁造口疝的圖片：正面  側(cè)面  切口疝的圖片,。  絕大部分切口疝用腹腔鏡完成手術(shù)是非常適合的,，理由是避開來開放手術(shù)形成的不可靠的疤痕組織，而且切口小,，避免了開放手術(shù)切口感染的可能,。最大的優(yōu)勢在于，可以選用足夠大的網(wǎng)片在腹腔內(nèi)進(jìn)行對腹壁缺損有效的修補(bǔ),。雖然目前復(fù)合網(wǎng)片價格比較貴（我們使用的是Bard公司的composix mesh）,，但相對于開放手術(shù)的高復(fù)發(fā)率，以及較長的術(shù)后恢復(fù)時間來說,，對于較大的切口疝來說,，患者需要負(fù)擔(dān)的費用他是完全可以接受的。此外,，對網(wǎng)片的固定,，我們習(xí)慣用“四點全層腹壁縫線固定”配合疝修補(bǔ)訂合器（泰科autosuture）來完成
何謂補(bǔ)片的牢固？網(wǎng)片只是提供組織長如的支架,，網(wǎng)孔的大小與組織長入密切相關(guān)（例如聚丙烯補(bǔ)片的組織長入性要優(yōu)于e-PTFE),同時,，大網(wǎng)孔有利于巨噬細(xì)胞的通過，以達(dá)到抗感染的目的,，疝修補(bǔ)手術(shù)的原理并不完全是是靠補(bǔ)片本身的強(qiáng)度來承擔(dān)的,，要不然，放一塊鋼板進(jìn)去豈不是更可靠,。 | 關(guān)于造口旁疝的問題,，這是目前比較疑難的疾病。主要是感染和復(fù)發(fā)率,。國內(nèi)和國外做造口的方法也不一樣,，國外的造口疝的發(fā)生率要高于國內(nèi),?？赡芘c老外做的造口腸管垂直于腹壁穿出,，而國內(nèi)的造口腸管多與腹壁有夾角或經(jīng)腹膜外隧道途徑有關(guān)。,。因此,，老外做手術(shù)要簡單的多。腹腔鏡下修補(bǔ)造口疝是一個不錯的選擇,，國外已有越來越多的大樣本報道,，其術(shù)后復(fù)發(fā)率可降至10%以內(nèi)，如何在術(shù)中準(zhǔn)確標(biāo)記缺損的部位,，有效的固定網(wǎng)片,，避免術(shù)中對補(bǔ)片的污染以及術(shù)后的護(hù)理是關(guān)鍵。相信在不久的將來,，造口疝的治療效果會愈來愈好,。國外已有學(xué)者提議在做造口同時，常規(guī)在腹膜外預(yù)防性放置聚丙烯網(wǎng)片以減少造口疝的發(fā)生,，至于療效如何,，還需要多中心的前瞻性研究。 切口疝網(wǎng)片“四點固定"的圖  做腹腔鏡切口疝所要用的特殊器械,。Hasson Trocar （做TEP也很好,，不漏氣）  做腹腔鏡切口疝所要用的特殊器械。疝釘合器（連發(fā)螺旋釘 5mm,，泰科 Autosuture）  做腹腔鏡切口疝所要用的特殊器械,。鉤線針（在做腔鏡小兒疝時作用很大哦！）
 造口疝還有一種叫Sugar-Berk的方法,，德國醫(yī)生發(fā)明的,，不過用的比較少。我們常規(guī)使用的方法叫Key-hole技術(shù),。
局麻配方和方法,，很好用，希望對你有幫助,！  Key hole的方法顧名思義就是把網(wǎng)片中間留出一個孔以讓造瘺口通過,，不過開孔的大小很講究，過小造成造瘺口狹窄,，過大又容易造成疝復(fù)發(fā),，手術(shù)的復(fù)發(fā)率還是挺高的。
Sugarbaker是以Paul Sugarbaker醫(yī)生的名字命名的,，方法不再是將網(wǎng)片圈套在造瘺口上,而是覆蓋整個腹壁缺損,將造瘺口和之后一段腸袢一起固定在腹壁上,其下方是補(bǔ)片,再深層是腹腔,這樣的好處是避免腹腔內(nèi)容物再次從造瘺口旁邊疝出,但由于網(wǎng)片和腹壁之間有一段腸袢,因此術(shù)后的梗阻的發(fā)生率相對較高. ,，還有另外一種Sandwich，不過就是Key hole和Sugarbaker的結(jié)合,，目的就是為了降低造瘺口疝的復(fù)發(fā)率,。 Key hole的示意圖
Sugarbaker的示意圖
upp的上片固定同Lichtenstein手術(shù)。 UPP的上片固定同Lichtenstein手術(shù),，這一點是對的,，但是不一定那么嚴(yán)格，比如上片下緣的縫合可以間斷松散縫合,，并沒有必要連續(xù)縫合,，當(dāng)然很大的疝還是要嚴(yán)格操作。
關(guān)于UPP的網(wǎng)塞部分,，我現(xiàn)在建議： 1.要將網(wǎng)塞置于精索的內(nèi)側(cè),，而不是外側(cè)，所以,，mkin的新圖所示是不是有些問題,？ 2.三針縫合就可以了，分別是3點,、8點,、11點方向，我一般在rim的3點-5點方向剪開,，通過精索后,，將剪開部分交叉縫合于腹股溝韌帶上，然后再松散縫合內(nèi)側(cè)的8點左右,，內(nèi)上的11點左右,，注意勿傷髂腹下神經(jīng)！ 北京朝陽醫(yī)院陳杰教授的一次關(guān)于疝的講座,，主要還是強(qiáng)調(diào)了腹膜前的修補(bǔ),，強(qiáng)調(diào)了腹股溝疝里一個重要的解剖部分-恥骨肌孔（MPO），也就是放在腹膜前的補(bǔ)片至少要能蓋住恥骨肌孔 1.TEP手術(shù)置入的補(bǔ)片,，受力最均勻,，在力學(xué)上優(yōu)勢最大
   腹膜前手術(shù)固然優(yōu)點很突出,，但是缺點也很突出,。不知到你本人有沒有做過腹膜前修補(bǔ)術(shù)，1.我在學(xué)習(xí)曲線時感覺到,，這個手術(shù)創(chuàng)傷太大了,，將腹股溝管區(qū)域“翻了個底朝天”，熟練后,，損傷小了很多,，但是還是不如其他術(shù)式微創(chuàng)；2.另外,，腹膜前補(bǔ)片和輸精管的接觸會不會造成遠(yuǎn)期的并發(fā)癥,，不得而知；3.還有有些補(bǔ)片太大或放置錯誤,，覆蓋了前列腺,，會造成以后泌尿外科手術(shù)的麻煩；4.斜直疝病人到底有多少會以后發(fā)生股疝呢,，不得而知,，這種增加了損傷的全方位“根治性修補(bǔ)”到底有多大益處呢？不得而知,。 網(wǎng)塞手術(shù)本身并不是要修補(bǔ)MPO的,，也沒有辦法修補(bǔ)整個MPO。一是修補(bǔ)和填充缺損，二是將缺損的壓力分散到前片,。所以將網(wǎng)塞的短處和腹膜前修補(bǔ)的長處去相比,，是不公平的，也是不妥當(dāng)?shù)摹?/span> 另外,，對于國內(nèi)專家的說法,，也要辯證的看，不是說專家造詣不深,，只是有時候?qū)＜艺f的是他想說的和別人讓他說的話 腹膜前修補(bǔ)近幾年一直被炒的很熱,，其中原因無外乎：1。公司的宣傳（強(qiáng)生的PHS,UHS,巴德的MK,Kugel,，通用的星型非編織補(bǔ)片,，國產(chǎn)的善釋等等）2。國內(nèi)醫(yī)師對腹膜前解剖結(jié)構(gòu)不甚了解,，有探索欲望,。3。近3界亞洲及太平地區(qū)疝外科年會也都在推腹膜前修補(bǔ)（會上基本看不到網(wǎng)塞術(shù)式） 1.補(bǔ)片當(dāng)然是輕量網(wǎng)片好 2.恥骨結(jié)節(jié)處一定要縫合（腹膜前修補(bǔ)除外） 3.平片應(yīng)該平,，但是松散的平,，不宜很有張力的平 4.如髂腹下神經(jīng)阻礙了網(wǎng)片的放入，應(yīng)該根部切斷,、結(jié)扎并肌肉內(nèi)包埋 5.中國人比歐美人體型小,，I、II型疝,，6*11還是夠得 6.恥骨結(jié)節(jié)處的提睪肌的處理我認(rèn)為是應(yīng)該處理的,，否則補(bǔ)片內(nèi)側(cè)很難放 意大利赫美平片視頻中，平片是剪孔后容納精索,，剪開處縫合在腹內(nèi)斜肌表面,。國內(nèi)很多醫(yī)生也是這樣處理的。由于開孔大小不一,，此處在術(shù)后有復(fù)發(fā)的可能性,。在Lichtenstein手術(shù)中，網(wǎng)片寬度的三分之一處剪開,，上下部分交叉后象圍脖一樣包繞精索,，然后將上片下緣和下片下緣縫合于腹股溝韌帶深面或髂恥束。這樣就將薄弱擴(kuò)大的內(nèi)環(huán)轉(zhuǎn)移并新建了一個內(nèi)環(huán),。Amid認(rèn)為,，固定網(wǎng)片的任何縫合點，都需要縫合在筋膜和韌帶上,。網(wǎng)片的外側(cè)需要超過內(nèi)環(huán)5cm,。這些手術(shù)細(xì)節(jié)的正確處理，都會影響手術(shù)效果。
圖示PHS和Lichtenstein網(wǎng)片放置的不同層次,。 Lichtenstein手術(shù) 在Lichtenstein手術(shù)中,，網(wǎng)片寬度的三分之一處剪開，上下部分交叉后象圍脖一樣包繞精索,，然后將上片下緣和下片下緣縫合于腹股溝韌帶深面或髂恥束,。這樣就將薄弱擴(kuò)大的內(nèi)環(huán)轉(zhuǎn)移并新建了一個內(nèi)環(huán)。Amid認(rèn)為,，固定網(wǎng)片的任何縫合點,，都需要縫合在筋膜和韌帶上。網(wǎng)片的外側(cè)需要超過內(nèi)環(huán)5cm,。這些手術(shù)細(xì)節(jié)的正確處理，都會影響手術(shù)效果,。
腹股溝區(qū)的神經(jīng)有6條之多，就是T12,，股神經(jīng)和下面的4條神經(jīng)及其分支,。 至于腹股溝術(shù)式，我國教科書中寫的很清楚啊  子宮圓韌帶起到了維持和固定子宮的作用,，對于年輕的女性是很重要的,。但對于年齡大的特別是絕經(jīng)后的女性而言，這個作用就不重要了,。所以你明白了吧,，疝修補(bǔ)術(shù)中子宮圓韌帶斷否的問題要看患者的年齡。
1.無張力疝修補(bǔ)網(wǎng)片隨材料學(xué)的進(jìn)步，現(xiàn)已逐漸向輕量型,、部分可吸收的網(wǎng)片發(fā)展,，比如UPP、UHS等,，以減少術(shù)后異物感和疤痕增生,。這可以說是材料學(xué)的進(jìn)步。然疝修補(bǔ)理念仍停留在全球公認(rèn)的“腹膜前修補(bǔ),，覆蓋整個Fraund恥骨肌孔”,，不論何種材料均應(yīng)以該理念為指導(dǎo)進(jìn)行修補(bǔ)。而該理念的核心應(yīng)該是兩點：其一為補(bǔ)片放置的位置應(yīng)在腹膜前,；其二是覆蓋的面積要足夠大,，能夠遮蓋整個腹股溝區(qū)。因此,，我個人認(rèn)為UPP存在先天性缺陷,。雖然LZ已明確指出UPP的具體適應(yīng)癥，只是針對年齡較輕,，Nyhus2-3型的患者,，但畢竟這塊補(bǔ)片要伴隨患者“終身”，難免隨年齡增大而再發(fā)腹股溝區(qū)疝,，因此我認(rèn)為不論患有何種類型的疝,，初發(fā)疝都應(yīng)采取“根治性疝修補(bǔ)”，采取最大化底層片的原則進(jìn)行,。所以PHS,、UHS我更為推薦。
2.UPP從本質(zhì)上來講,，應(yīng)屬于填充式疝修補(bǔ)術(shù),，我始終對“圓錐形”填充物有疑慮，其術(shù)后形成的錐狀硬質(zhì)腫物,也就是異物感,，我認(rèn)為是大于平片式補(bǔ)片的,。曾在一例胃癌根治術(shù)中常規(guī)腹腔探查時，捫及右下腹一突向腹腔內(nèi)的包塊,，初以為是腹壁種植轉(zhuǎn)移,，后才發(fā)現(xiàn)是Rutow&Robbin疝修補(bǔ)術(shù)用的填塞物。UPP從修補(bǔ)的方法和理念上來講,，又類似于Millikan術(shù)式,，這一術(shù)式我們3年前做得很多，但現(xiàn)在其較高的復(fù)發(fā)率已凸顯其弊端：腹膜前遮蓋的范圍過小,，以前修補(bǔ)的斜疝現(xiàn)在再發(fā)直疝,，以前修補(bǔ)的直疝現(xiàn)又發(fā)斜疝,。 3.“頸肩袖技術(shù)”和“精索腹壁化技術(shù)”“腹膜前間隙游離技術(shù)”現(xiàn)在我們已基本掌握，但針對不同病人感受不一樣,，有些很容易打開腹橫筋膜進(jìn)入腹膜前間隙,，有些又很難，常因頸部粘連而致分破腹膜,。三位同行可否有這方面的經(jīng)歷,，你們是如何順利進(jìn)行的？,？真正的腹膜前是指腹橫筋膜與腹膜外脂肪之間,，還是腹膜外脂肪層與腹膜之間的這個間隙？,？ 4.前不久,，我們采用恥骨聯(lián)合上Pfannenstiel切口做了一例雙側(cè)腹股溝復(fù)發(fā)疝Stoppa，GPRVS術(shù)式,，直視下見到了corona mortls,，copper韌帶等只有在TEP/TAPP中可見的結(jié)構(gòu)，自認(rèn)為這種路徑是一種好方法,，但遇到兩個問題：（1）聚丙烯材料應(yīng)放置在腹橫筋膜以下還是腹膜外脂肪層以下,，在游離過程中發(fā)現(xiàn)脂肪層以下的這個間隙很不好游離,，脂肪層常與腹膜有粘連,。但以前就這個問題問過陳杰教授，他說的腹膜前間隙應(yīng)在腹膜外脂肪層以下,。（2）我們用的16*25的網(wǎng)片已完全遮擋了雙側(cè)腹股溝區(qū),，但以后要是患者得下腹部疾病需要手術(shù)，這塊網(wǎng)片將是一個巨大的障礙,， 1.十分贊同你所說的觀點,，畢竟腹股溝區(qū)接受的手術(shù)次數(shù)越少越好。一次可靠的修補(bǔ)術(shù)可以避免以后因復(fù)發(fā)或新發(fā)疝而在該部位再次植入更多的生物材料,。從目前很多國際,、國內(nèi)的疝學(xué)術(shù)會議上越來越多使用根治性疝修補(bǔ)和全腹股溝區(qū)修補(bǔ)的說法也可以看出這一點。網(wǎng)塞手術(shù),，顧名思義是充填為主,，哪里有缺損就補(bǔ)哪里，這不同于根治性疝手術(shù),。 2.不知你統(tǒng)計的Millkan手術(shù)的復(fù)發(fā)率有多高,？復(fù)發(fā)疝的原因？類型,？部位,？隨訪時間,？ 3.對使用頸肩切開技術(shù)進(jìn)入腹膜前間隙，我的體會是,。在切開提睪肌前,，先在精索根部半環(huán)形切開腹橫筋膜，如果疝頸與腹橫筋膜有粘連（經(jīng)常嵌頓但能手法復(fù)位的疝尤其常見）,，可以在低于疝頸（更深位）處的部位切開腹橫筋膜,，也就是避開粘連處或進(jìn)入腹膜前間隙。其次腹橫筋膜分為兩層,，腹膜前間隙應(yīng)該是腹膜前脂肪和腹橫筋膜后層之間的部位,。因為腹壁下血管位于腹橫筋膜前后層之間，而我在做PHS,UHS手術(shù)時常規(guī)先顯露腹壁下血管,，下層網(wǎng)片一定是放在在腹壁下血管下方,。如果不切開后層，就沒有進(jìn)入真正的腹膜前間隙（雖然后層很薄,，呈透明狀）,。我個人認(rèn)為腹膜外脂肪和腹膜之間這個說法不很準(zhǔn)確。 4.恥骨上入路的Stoppa的手術(shù)中你說所見到的腹膜前間隙應(yīng)該包括三個部分,，一為恥骨后間隙（Retzius間隙）,，二為腹直肌后間隙，三為腹股溝區(qū)后間隙（Bogros間隙）,。腹橫筋膜后層由中線處的臍膀胱前筋膜向腹股溝區(qū)延續(xù)形成,。我們在做TEP，TAPP由于通常是將這一層分離破壞掉了,。不知你有沒這樣的體會,，斜疝做TEP手術(shù)如果不將覆蓋在精索結(jié)構(gòu)表面的臍膀胱前筋膜分離開，疝囊是無法和精索分開的,。當(dāng)臍膀胱前筋膜出內(nèi)環(huán)進(jìn)入腹股溝管就形成了精索內(nèi)筋膜,。因此就這個解剖結(jié)構(gòu)的問題建議你有機(jī)會問問做腹腔鏡疝手術(shù)的專家，例如李建文,，姚祺遠(yuǎn)教授,。 圖示腹壁下血管及后方的腹膜前間隙  隨訪表格圖
 2.將“精索腹壁化”精確為“精索盆壁化”,。腔鏡下，“精索腹壁化”還不至于引起術(shù)者尤其是初學(xué) 者的誤解,，因為在腔鏡視野下,，分離的組織是分前后,，不分上下。而在open的腹膜前修補(bǔ)術(shù)中,，“精索腹壁化”容易讓手術(shù)醫(yī)師經(jīng)精索往上提,，在精索的前方去分腹膜前間隙，甚至試圖把補(bǔ)片的下片置于精索的前方,，這就大錯特錯了,！如果我們講“精索盆壁化”，無論是腔鏡下,，還是open,，都是非常準(zhǔn)確的，也不會讓醫(yī)生產(chǎn)生錯覺,。況且,，輸精管和睪丸動靜脈的走行絕大部分是在盆腔內(nèi)。  |
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