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腹腔鏡技術(shù)作為一種微創(chuàng)技術(shù)，在腹部外科疾病的治療中的應用日趨廣泛,。與腹部傳統(tǒng)開放手術(shù)相比,，腹腔鏡手術(shù)具有明顯的優(yōu)勢，例如手術(shù)時間和住院時間短,、出血量少,、胃腸功能恢復快、術(shù)后生活質(zhì)量高,。 其中尤以 腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補術(shù)（Totally extraperitoneal,，TEP）更為突出。TEP于1993年由McKernan JB首次報道,，2009年,，歐洲疝協(xié)會在《成人腹股溝疝診療指南》中大力推薦該術(shù)式。TEP的本質(zhì)是利用腹腔鏡器械,、通過后入路,、在直視下操作進行的一種腹膜前修補手術(shù)。其特點是不進入腹腔,，直接進入腹膜前間隙進行操作,。今天談一談TEP的手術(shù)步驟和注意事項。  麻醉和體位 建議氣管內(nèi)插管,，全身麻醉,。患者取頭低腳高10~15度平臥位,。術(shù)者位于患側(cè)的對側(cè)進行操作,，助手位于患側(cè)或頭側(cè)持鏡。監(jiān)視器置于手術(shù)臺下方正中,。  手術(shù)七步法 一,、穿刺套管 穿刺位置：選擇臍下0.5cm左右，切開皮膚,、腹直肌前鞘,，分離腹直肌，保留后鞘,。  二,、建立腹膜前間隙（腹膜與腹橫筋膜之間） 可采用球囊分離器分離擴大腹膜前間隙，但費用較貴,，也可用手指分離法或鏡推法分離擴大腹膜前間隙,。鏡推法由于操作簡單，是目前最常用的方法,。腹橫筋膜有深淺兩層,，淺層是真正意義上的腹橫筋膜,。鏡推法中，鏡頭是沿著腹直肌后鞘向前推進的,，因此所進入的層次是在腹橫筋膜深層的前方,，需要在此間隙繼續(xù)分離剪開腹橫筋膜深層，才能到達真正的腹膜前間隙操作空間,，因此,，TEP的操作空間應該是在腹橫筋膜淺層和腹膜之間的間隙而不是在腹橫筋膜淺深兩層之間。  三,、分離恥骨膀胱間隙 TEP中,，腹膜前間隙一旦建立成功，恥骨膀胱間隙自然就形成了,，只需作簡單的分離就可以顯露恥骨聯(lián)合和恥骨梳韌帶,。顯露恥骨結(jié)節(jié)與雙側(cè)恥骨梳韌帶，顯露斜疝內(nèi)側(cè)緣,，分離直疝或股疝,。 四、分離骼窩間隙 這一間隙位于腹壁下血管與髂前上棘之間,，是Brogos間隙向外側(cè)的延續(xù),。從腹壁下動脈外側(cè)分離：腹橫筋膜、斜疝疝囊,、腹直肌后鞘,，顯露斜疝疝囊外側(cè)緣。在分離髂窩間隙的過程中注意不要損傷“疼痛三角”內(nèi)的神經(jīng),。  五,、分離斜疝疝囊 精索“腹壁化” 斜疝疝囊位于腹壁下動脈的外側(cè),，由內(nèi)環(huán)口進入腹股溝管,，其后方有輸精管和精索血管，將疝囊從腹股溝管內(nèi)拉回并向腹腔內(nèi)高位回納,，自內(nèi)環(huán)口水平與其后方的精索血管和輸精管分離約5-6cm左右,，這種“超高位”游離疝囊的方法稱為“精索的腹壁化”（Perietalization of spermatic cord），目的是保證足夠大的補片能夠平鋪在精索成份上而不會蜷曲,。此步驟至關(guān)重要,。TEP中如腹膜破損“漏氣”會影響手術(shù)視野，可于臍孔或右季肋區(qū)插入氣腹針,，以緩解氣腹,。  六、放置補片 內(nèi)側(cè)：覆蓋恥骨結(jié)節(jié)與腹直肌超過中線,。 外側(cè)：覆蓋至骼前上前棘 上緣：覆蓋聯(lián)合肌腱2-3cm 下緣：內(nèi)側(cè)恥骨梳韌帶下方2vm,，外側(cè)至腰大肌中部,，內(nèi)環(huán)口下方6cm   七、釋放氣體 直視下緩慢放氣,，器械壓住補片下緣,，避免補片卷曲。 注意事項 1. 第一套管的位置應該建立在臍孔下方1.0cm~1.5cm處,，而不要直接建立在臍孔部位,。因為臍孔處是腹直肌前后鞘的融合部，很容易切開腹直肌后鞘,。 2. 腹膜前間隙的分離應盡可能在脂肪層的后方進行,，太淺會引起脂肪層內(nèi)的小血管出血、或引起腹壁下動脈與前腹壁分離,，影響手術(shù)操作視野,。 3. TEP的操作空間是在腹橫筋膜淺層和腹膜之間，而不是在腹橫筋膜的深淺兩層之間,。必須切開腹橫筋膜的深層才能進入真正的腹膜前間隙,。 4. 腹膜前間隙建立后，如發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)“漏氣”,，不要急于中轉(zhuǎn)為TAPP,，可在臍孔處穿入氣腹針以持續(xù)性排出腹腔內(nèi)氣體，通常對手術(shù)操作影響不大,。 5. 進入腹膜前間隙后,，首先應該解剖暴露恥骨聯(lián)合和恥骨梳韌帶，可以正確地確定解剖層次,。切忌在恥骨聯(lián)合的下方分離,，這里有許多粗大的恥骨后背側(cè)靜脈叢，損傷后止血困難,。 6. 不要急于尋找斜疝疝囊,，應先解剖分離恥骨膀胱間隙，顯露疝囊的內(nèi)側(cè)緣,，再解剖分離髂窩間隙,，顯露疝囊的外側(cè)緣，最后再進行斜疝疝囊的分離,。 7. 斜疝疝囊的分離需充分做到“精索的腹壁化”,，以免斜疝的復發(fā)或再發(fā)。 8. 任何腹膜的破損都應該關(guān)閉,，避免補片與腹腔內(nèi)容物接觸,，否則可能引起術(shù)后腸梗阻，甚至腸瘺,。 9. 補片的內(nèi)側(cè)應覆蓋整個恥骨結(jié)節(jié)并越過中線,，以免直疝的復發(fā)或再發(fā),。雙側(cè)疝時兩側(cè)的補片應在中央交叉。補片盡可能展平,。蜷曲的補片更容易孿縮,，引起術(shù)后復發(fā)。 10. “死亡冠”,、“危險三角”和“疼痛三角”等區(qū)域不能過度分離和釘合補片,，以免引起出血或慢性神經(jīng)痛。 11. 補片的下緣與腹膜反折至少要有0.5cm的距離,，手術(shù)結(jié)束釋放氣體時,，要壓住補片的下緣，使補片不發(fā)生卷曲,。 12. 有任何疑問建議手術(shù)結(jié)束時進入腹腔探查,。 （引自鄭民華教授） |
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