超普網(wǎng)片無張力修補術(shù)治療成人腹股溝絞窄疝22例

昝志政,，李毅

（如東縣人民醫(yī)院外科,，江蘇 2264000）

[摘要] 目的：探討強生超普網(wǎng)片（UPP）無張力修補在成人急性腹股溝絞窄疝治療中的臨床效果及可行性。方法：選擇急性腹股溝絞窄疝22例,，采用超普網(wǎng)片（UPP）無張力修補術(shù)治療,，回顧性分析其臨床資料。結(jié)果：22例均順利完成超普網(wǎng)片（UPP）無張力修補,，手術(shù)時間為（60±15）min,，住院時間為（6.7±1.6）d，術(shù)后24h內(nèi)下床活動，術(shù)后切口局部紅腫6例,，陰囊腫脹積液8例,。隨訪6個月至1年，未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)及深部補片感染病例,。結(jié)論：超普網(wǎng)片（UPP）無張力修補可選擇性用于成人急性腹股溝絞窄疝的治療,。

[關(guān)鍵詞] 腹股溝絞窄疝；超普網(wǎng)片,；無張力修補術(shù)

腹股溝絞窄疝多是高齡患者,，全身基礎(chǔ)疾病多，局部組織充血水腫,，如強行修補往往撕裂組織,，導(dǎo)致復(fù)發(fā)率更高。無張力疝修補術(shù)因具有創(chuàng)傷小,、恢復(fù)快,、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點，已成為腹股溝疝修補的首選方式,，而在腹股溝絞窄疝患者中的應(yīng)用屬于相對禁忌,。本文選擇我院2012年1月—2014年12月腹股溝絞窄疝患者22例，采用超普網(wǎng)片（UPP）無張力修補術(shù)手術(shù)治療,，效果良好,，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料成人急性腹股溝絞窄疝患者22例,，男性18例,，女性4例，年齡62～92歲,，嵌頓時間8～76小時,。均有典型腹股溝區(qū)腫塊伴觸痛，同時合并腸梗阻癥狀,，如惡心,、嘔吐，停止肛門排氣,、排便等,。其中腹股溝斜疝16例，男性14例,，女性2例,；股疝4例為女性；直疝2例為男性,。疝內(nèi)容物為小腸,，合并盲腸、闌尾1例。合并糖尿病6例,，高血壓9例,，前列腺增生10例，慢性支氣管炎合并肺氣腫8例,，肝硬化腹水1例,，心功能不全4例，其中合并心源性腹水1例,。

1.2 手術(shù)方法入院后常規(guī)行血常規(guī),、凝血時間、D-二聚體,、腎功能,、血糖、電解質(zhì)及心電圖,、全胸片,、腹部平片、腹部CT等術(shù)前檢查,。術(shù)前30分鐘備皮,，靜脈滴注抗生素預(yù)防感染。所有病例均在持硬麻醉下完成,。手術(shù)步驟：（1）取腹股溝管內(nèi)外環(huán)連線作切口,，切開皮下、皮下組織,、腹外斜肌腱膜,，注意保護髂腹下、髂腹股溝神經(jīng),，生殖股神經(jīng)生殖支,。（2）游離精索、尋找疝囊并切開探查,，必要時適當切開內(nèi)環(huán)口,，患者需滿足以下條件：①嵌頓為小腸。②腸壁因疝環(huán)頸壓迫呈勒痕樣壞死,，壞死的腸壁沿腸管縱軸方向不超過1.0cm,。③壞死腸壁未破裂，仍保持膜狀完整,。④為對腸系膜緣腸壁壞死，其周徑不超過腸管周徑75%,。⑤腸系膜邊緣血管搏動正常,。⑥疝囊內(nèi)暗紅色液體，而非渾濁膿性液體。（3）行間斷全層內(nèi)翻縫合,，將壞死腸壁內(nèi)翻入腸腔,，觀察修補后的腸管色澤紅潤，彈性好,，邊緣血管搏動正常后,，回納腹腔，關(guān)閉疝囊并清除疝囊壁局灶性壞死組織,。（4）手術(shù)區(qū)采用稀釋碘伏液浸泡,，生理鹽水反復(fù)沖洗并吸盡。手術(shù)野重新鋪巾更換手術(shù)衣,、手套及器械,。（5）游離腹股溝管，范圍是內(nèi)側(cè)到腹直肌外緣,，外側(cè)至腹股溝韌帶,，下至恥骨結(jié)節(jié)，上至弓狀下緣上方3cm處,。（6）于腹股溝內(nèi)環(huán)處,，以腹壁下動靜脈為準，拉鉤直視下保持足夠張力游離腹膜前間隙直徑5cm左右間隙,，電刀離斷纖維組織,，注意勿破損腹膜及出血?；丶{疝囊入腹腔,，置入超普網(wǎng)塞塞錨于腹膜前間隙并完全展開。（7）完全展開超普網(wǎng)塞塞環(huán),，并在塞環(huán)上做切口以容納精索通過,，并將塞環(huán)以可吸收線縫合固定于弓狀下緣、腹股溝韌帶及腹橫筋膜,。（8）超普網(wǎng)片（UPP上片）經(jīng)適當剪裁,，做切口以容精索通過，將上片在腹股溝管后壁展開超過恥骨結(jié)節(jié)2cm,，分別固定于恥骨結(jié)節(jié)表面的筋膜,、腹股溝韌帶、腹直肌鞘和腹內(nèi)斜肌表面肌膜,。（9）生理鹽水沖洗并吸盡,，創(chuàng)面確無出血后逐層關(guān)閉切口，術(shù)后積極抗感染,、改善微循環(huán),，針對基礎(chǔ)疾病對癥治療,，鼓勵患者盡早下床活動。

2 結(jié)果

本組22例均手術(shù)成功,，手術(shù)時間（60±15）min,，術(shù)后住院（6.7±1.6）d，術(shù)后24h內(nèi)下床活動,，均無手術(shù)死亡及切口感染,。術(shù)后切口局部紅腫6例，陰囊腫脹積液8例,，予切口處酒精濕敷,、抬高陰囊等對癥治療，癥狀均緩解,。隨訪6個月至1年,，無1例復(fù)發(fā)，亦未發(fā)生深部切口手術(shù)部位感染,。

3 討論

腹股溝絞窄性疝一期行無張力修補術(shù)屬于相對禁忌,。Bessa等[1]對25例絞窄性腹股溝疝行Lichtenstein術(shù)，術(shù)后無切口感染,、無復(fù)發(fā),，均取得良好效果。Stremitzer等[2]報道發(fā)生深部補片感染的病例,，大部分能通過引流和靜脈使用抗生素,、局部換藥等措施治愈，無需取出補片,。傳統(tǒng)擇期腹股溝修補術(shù)復(fù)發(fā)率10%～15%,。老年患者常合并慢支、哮喘,、高血壓,、心功能不全、腦梗塞,、糖尿病等,，很難耐受全身麻醉，而且因反應(yīng)遲鈍,，往往就診延誤,，導(dǎo)致腸管嵌頓時間過長而壞死，也可能因主訴不清,，就診醫(yī)生未仔細全身體格檢查,，只關(guān)注絞窄性疝表現(xiàn)出的腸梗阻癥狀，導(dǎo)致病情進一步延誤,，疝內(nèi)容物出現(xiàn)血運障礙,，若不及時處理將發(fā)生嚴重的并發(fā)癥,。

本組資料顯示，22例均無切口感染,、無排斥反應(yīng)、無復(fù)發(fā),，切口局部紅腫,、陰囊腫脹均經(jīng)保守治療后緩解。表明UPP無張力疝修補術(shù)應(yīng)用于腹股溝絞窄疝是安全有效的,。此術(shù)式有以下優(yōu)點：（1）壞死部分腸壁內(nèi)翻縫合,，充分保留了系膜緣的腸管血供，簡化手術(shù)方式,，縮短手術(shù)時間,，避免因腸管切除、開放腸管而引起手術(shù)野的更大污染,。（2）在原有手術(shù)切口,，持硬麻醉下即能完成，不需增加腹部切口或延長切口,，避免因氣管插管全身麻醉術(shù)后氣道痙攣,、痰多、劇烈咳嗽對疝復(fù)發(fā)的影響,，甚至出現(xiàn)術(shù)畢無法拔管,，呼吸機維持的狀況。（3）明顯減少疝復(fù)發(fā),，節(jié)省醫(yī)療資源,，減輕患者的經(jīng)濟負擔；術(shù)后患者下床時間,、肛門排氣時間明顯提前,、進食時間早，減少了術(shù)后尿路感染,、肺部感染,、褥瘡等并發(fā)癥的發(fā)生。

目前,，對于絞窄性疝行無張力修補尚有爭議,，適應(yīng)證亦很難把握。我們認為能否行無張力修補,，主要依靠嚴格選擇合適病例,。部分腸壁的壞死皆因疝囊頸壓迫所致，而非腸壁血管因壓迫,、血栓形成而導(dǎo)致血運障礙而引起的壞死,。手術(shù)能否成功有以下體會：（1）術(shù)前了解腹股溝疝嵌頓時間,，如有腹膜炎刺激征則放棄行無張力修補術(shù)；術(shù)前30分鐘至1小時,，在做術(shù)前常規(guī)檢查的同時,，靜滴抗生素。（2）切開疝囊時,，常規(guī)用紗布保護切口并及時吸盡滲液,，如發(fā)現(xiàn)膿性渾濁液體或腸管壞死不符合前述條件，則單純疝囊高位結(jié)扎,。（3）近端疝囊予橫斷后嚴密止血并縫扎,，避免腹腔內(nèi)液體漏出，引起術(shù)后補片感染,。（4）選擇合適的修補材料,，一般取UPPL1，腹膜前間隙拉鉤充分暴露后直視下電凝離斷小血管,，能塞入,、鋪平UPP塞錨（直徑為5cm）即可，避免腹膜前間隙過多分離引起腹膜前間隙的出血,、感染,。超普網(wǎng)片（UPP）上片為輕量型補片，聚卡普隆成份能吸收,，不吸收的聚丙烯網(wǎng)孔大,，新生毛細血管易長入，形成血管化的補片組織復(fù)合體,，吞噬細胞易游走到手術(shù)部位,，增強對感染的抵抗力，減少炎癥反應(yīng)的發(fā)生[3],。絞窄性疝多發(fā)生于高齡患者,，內(nèi)環(huán)處腹膜哆開，缺損薄弱明顯,，使用UPP可以有效修補,、重建內(nèi)環(huán)，同時加強腹股溝管后壁,；而強生UHS,、PHS、巴德Kugel補片強調(diào)補片底片覆蓋恥骨肌孔和腹股溝管后壁修補[4-5],，UHS底片直徑10cm,，需腹膜前廣泛游離；絞窄性疝同時伴有腹膜前明顯充血,、水腫,，廣泛游離易導(dǎo)致腹膜前出血,，尤其是為覆蓋恥骨疏而導(dǎo)致恥骨后靜脈叢出血，增加了補片腹膜前感染的可能,，嚴重的患者能出現(xiàn)術(shù)后出血性休克,；采用UPP補片，一旦發(fā)生術(shù)后補片感染,，如感染病灶局限在平片層,，內(nèi)環(huán)口網(wǎng)塞處肉芽組織覆蓋完好，則網(wǎng)塞不需取出[6],，避免UHS、PHS,、Kugel補片出現(xiàn)感染時,，需要廣泛游離腹膜前間隙，才能取出疝修補裝置,。（5）關(guān)閉疝囊后,，清除局部壞死組織；關(guān)閉疝囊及固定補片時使用可吸收線縫合,，減少絲線的應(yīng)用,；補片邊緣固定整齊，減少無效腔積液及感染的機會,。⑹整個手術(shù)過程注意精細,、無菌操作，精準止血,，避免損傷精索血管,、腹膜下血管，導(dǎo)致術(shù)后血腫形成,、切口積液引起的感染[7],，必要時放置引流。（7）術(shù)后針對感染的高危因素：高齡,、糖尿病,、肥胖、慢性呼吸道感染,、多次復(fù)發(fā)疝,，使用有效抗生素抗感染[8-9]，腸道細菌移位多為革蘭陰性桿菌,。常規(guī)使用頭孢類抗生素有效,，術(shù)后常規(guī)使用丹參凍干粉等活血藥物以改善腸壁微循環(huán)。（8）術(shù)后對原有基礎(chǔ)疾病及時對癥處理,，鼓勵患者早期下床活動,，避免心肺并發(fā)癥,、壓瘡、深靜脈血栓等發(fā)生,。

總之,，通過嚴格選擇合適病例，術(shù)中精細操作,，選擇合適的補片,、縫線，最大程度控制創(chuàng)面細菌量,，術(shù)后積極抗感染,、改善微循環(huán)、治療基礎(chǔ)疾病,，選擇UPP無張力修補術(shù)治療腹股溝絞窄疝是安全可行的,。本組病例數(shù)尚少，隨訪時間短,，有待于在臨床實踐中取得更多的經(jīng)驗,，其遠期效果尚待進一步觀察。

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[中圖分類號] R656.2+1

[文獻標志碼]B

［文章編號］1006-2440（2016）06-0673-03

[收稿日期] 2016-07-24