支氣管肺炎

支氣管肺炎,，又稱小葉性肺炎。是支氣管壁黏膜及其附近的肺泡發(fā)生炎癥的疾病,。臨床以發(fā)熱,、咳嗽、氣急,、鼻煽等為特征,。本病多見于嬰幼兒，以冬春季多發(fā),。本病屬于中醫(yī)學(xué)“肺炎喘嗽”等范疇,。

一、診斷

參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局,、中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)2008年12月發(fā)布的《小兒肺炎中醫(yī)診療指南》和2002年第6版《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》的相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行診斷,。

（一）西醫(yī)：支氣管肺炎

    1．可有上呼吸道感染或麻疹、百日咳,、流感等傳染病史,。

      2．患兒多數(shù)起病較急,，表現(xiàn)為發(fā)熱,，咳嗽,，氣急，可伴食欲不振,，精神萎靡或煩躁不安,，輕度惡心、腹瀉等癥,。早期為刺激性干咳,，逐漸加重，極期反略減輕,，恢復(fù)期咳嗽有痰,。重癥患兒有呼吸增快，鼻翼煽動(dòng),，口唇發(fā)紺,，明顯三凹征，甚則并發(fā)呼吸衰竭,、心力衰竭及中毒性腦病,。肺部叩診濁音，聽診聞及管狀呼吸音,、中小水泡音,。心率增快，心音低鈍,。

    3．細(xì)菌感染血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞數(shù)增高,，且有核左移及中毒性顆粒，病毒感染白細(xì)胞正?；蚱?。

    4．胸部X線透視或攝片示兩肺中下野有大小不等的點(diǎn)片狀陰影，或融合成為片狀陰影,；也可伴有肺氣腫或肺不張,。

（二）中醫(yī)：肺炎喘嗽

    發(fā)熱、咳嗽,、氣急,、鼻煽為主要癥狀，重者涕淚俱閉,，面色蒼白發(fā)紺,。

（三）中醫(yī)證型：分為常證和變證。常證分為：風(fēng)寒閉肺,，風(fēng)熱閉肺,，痰熱閉肺，陰虛肺熱,，肺脾氣虛,；變證分為心陽虛衰和邪陷厥陰,。

二、中醫(yī)治療

（一）辨證論治

1．常證

（1）風(fēng)寒閉肺

癥狀：惡寒,，發(fā)熱,，無汗，嗆咳頻作,，痰白清稀,，甚則呼吸急促，舌淡,，苔苔薄白或白膩,，脈浮緊。

    治法：辛溫開肺,。

主方：三拗湯加減,。

常用藥：麻黃、杏仁,、牛蒡子,、前胡、魚腥草,、甘草,。

加減：發(fā)熱無汗，表證重者,，加荊芥,、豆豉辛溫解表；痰多白黏,，苔白膩者,，加蘇子、陳皮,、半夏,、萊菔子化痰止咳平喘；若寒邪外束,，肺有伏熱者,，加桂枝、石膏表里雙解,。

中成藥：杏蘇止咳顆粒,，通宣理肺丸，可選擇一種口服治療,。

療效評(píng)估：根據(jù)我科主持的“十五”國(guó)家科技攻關(guān)計(jì)劃資助項(xiàng)目中小兒肺炎喘嗽中醫(yī)證候?qū)W研究,，該型占整個(gè)證型分布的2.92%，可出現(xiàn)于本病的早期，以發(fā)熱相對(duì)較輕,，咳嗽以嗆咳為主,，痰量較少為辯證要點(diǎn)。臨床治療多采用辛溫開肺法疏風(fēng)散寒,，開宣肺氣。三拗湯該方長(zhǎng)于開宣肺氣,，降逆平喘,，尤其對(duì)于咳嗽癥狀緩解明顯。

（2）風(fēng)熱閉肺

①輕證癥狀：發(fā)熱惡風(fēng),，有汗或無汗,，咳嗽氣急，痰少,，口渴不甚,，咽紅，舌紅,，苔薄或薄黃,，脈浮數(shù)。

    治法：疏風(fēng)散熱,，宣肺化痰,。

主方：銀翹散加減。

常用藥：金銀花,、連翹,、牛蒡子、杏仁,、桑葉,、前胡、枇杷葉,、薄荷(后下),、蟬蛻、甘草,。

②重證癥狀：高熱微惡風(fēng),，有汗，咳嗽氣急,，痰多,，煩躁不安，氣急鼻煽,，口渴,，咽部紅赤，舌紅,，苔黃或黃膩,，脈數(shù),。

治法：辛涼清熱，宣肺化痰,。

主方：麻杏石甘湯加減,。

常用藥：麻黃、杏仁,、生石膏（先煎）,、黃芩、大青葉,、桑白皮,、法半夏、前胡,、萊菔子,、生甘草。

加減：咳劇痰多,，加浙貝母,、瓜蔞皮、天竹黃,；熱重,，加魚腥草、板藍(lán)根,、虎杖,。

中成藥：急支糖漿、小兒消積止咳口服液,、雙黃連口服液,，任選一種口服。清開靈注射液,、雙黃連注射液,，任選一種靜脈注射。

療效評(píng)估：根據(jù)我科主持的“十五”國(guó)家科技攻關(guān)計(jì)劃資助項(xiàng)目中小兒肺炎喘嗽中醫(yī)證候?qū)W研究,，該證型占證候分布的16.25%,，多見于支氣管肺炎早期，風(fēng)溫重癥,，多見于風(fēng)熱閉肺向痰熱閉肺轉(zhuǎn)化階段,，以發(fā)熱、痰黃,、咽紅,、舌紅為辨證要點(diǎn)，治療以“清”、“宣”為主,，用藥輕清宣散,，不可過于苦寒。

（3）痰熱閉肺

癥狀：壯熱煩鬧,，咳嗽頻作,，咯痰黃稠，氣急鼻煽,，喘劇者可見張口抬肩,，搖身擷肚，或有喘憋,，喉間痰鳴,，面赤,，唇紅或紫,，口干欲飲。舌質(zhì)紅,、苔黃膩,，脈滑數(shù)。

    治法：清熱滌痰,，止咳平喘,。

主方：五虎湯合葶藶大棗瀉肺湯加減。

常用藥：炙麻黃,、杏仁,、生石膏(先煎)、葶藶子,、桑白皮,、黃芩、魚腥草,、法半夏,、浙貝母、甘草,。

    加減：腑實(shí)便秘,，加大黃(后下)、芒硝(沖服),；口唇紫紺,，加丹參、桃仁,；痰重,，加瓜蔞皮、黛蛤散，必要時(shí)加鮮竹瀝或猴棗散口服,；熱重,，加虎杖、梔子,。

中成藥：金振口服液,、小兒清肺化痰顆粒、小兒肺熱咳喘口服液,，任選一種口服,。清開靈注射液、炎琥寧注射液,、痰熱清注射液,、熱毒寧注射液、喜炎平注射液等,，任選一種靜脈注射,。

療效評(píng)估：根據(jù)我科主持的“十五”國(guó)家科技攻關(guān)計(jì)劃資助項(xiàng)目中小兒肺炎喘嗽中醫(yī)證候?qū)W研究，痰熱閉肺證是小兒支氣管肺炎最常見的證候類型,，占證候分布的75%,，以喘、咳,、痰,、熱四大癥為表現(xiàn)，多見于本病的極期階段,，治療當(dāng)分清痰重或熱重,，把握用藥時(shí)機(jī)至關(guān)重要。本科主持的“‘十五'國(guó)家科技攻關(guān)計(jì)劃項(xiàng)目·小兒肺炎中醫(yī)證治規(guī)律研究”,、“開肺化痰解毒法治療小兒病毒性肺炎痰熱壅肺證的研究”等課題研究證實(shí)開肺化痰解毒法治療小兒肺炎痰熱閉肺證療效確切,，并對(duì)于開肺化痰解毒法治療的機(jī)理進(jìn)行了深入的探討，為該療法尋找了新的分子生物學(xué)依據(jù),。該課題研究已獲省,、市、中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì),、中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)等獎(jiǎng)勵(lì),，并已取得一項(xiàng)專利。

    （4）陰虛肺熱

癥狀：病程遷延,，低熱潮熱,，面色潮紅，干咳無痰或黏痰難咯,，唇燥口干,。舌紅少津,、苔少或光剝，脈細(xì)數(shù),。

    治法：養(yǎng)陰清熱,，潤(rùn)肺化痰。

主方：沙參麥冬湯加減,。

常用藥：沙參,、麥門冬、玉竹,、天花粉,、紫菀、桑白皮,、地骨皮,、百部、干地黃,、炙批把葉,。

加減：陰虛潮熱，加青蒿,、鱉甲,；痰稠難咯,，加川貝母,、阿膠(烊化)。

中成藥：養(yǎng)陰清肺口服液（膏）,、蜜煉川貝枇杷膏,、川貝雪梨膏，任選一種口服,。

療效評(píng)估：該證型多見于恢復(fù)期階段,，根據(jù)我科主持的“十五”國(guó)家科技攻關(guān)計(jì)劃資助項(xiàng)目中小兒肺炎喘嗽中醫(yī)證候?qū)W研究，占證候分布的2.71%,，患兒多以干咳,、少痰、舌紅少苔為辨證要點(diǎn),。

    （5）肺脾氣虛

癥狀：低熱起伏不定,，面色蒼白無華，動(dòng)則汗出,，咳嗽乏力,，喉中有痰，納呆,，大便溏薄,。舌淡,、苔白滑，脈細(xì)軟,。

主方：人參五味子湯加減,。

常用藥：人參(另燉)、白術(shù),、茯苓,、五味子、紫菀,、款冬花,、百部、甘草,。

    加減：低熱起伏,，營(yíng)衛(wèi)不和，加桂枝,、白芍,、龍骨(先煎)、牡蠣(先煎),；

動(dòng)則汗出,，加炙黃芪、防風(fēng),；食欲不振,，加焦山楂、焦神曲,、炒麥芽,；腹瀉不止，加山藥,、木香,、訶子。

中成藥：健脾八珍糕,、參苓白術(shù)丸,、玉屏風(fēng)口服液，任選一種口服,。

療效評(píng)估：該證型多見于恢復(fù)期階段,，根據(jù)我科主持的“十五”國(guó)家科技攻關(guān)計(jì)劃資助項(xiàng)目中小兒肺炎喘嗽中醫(yī)證候?qū)W研究，占證候分布的2.71%,，以咳嗽乏力,、納差神疲、動(dòng)則汗出,、易感冒,、舌淡為辨證要點(diǎn),。

    2．變證

    （1）心陽虛衰

癥狀：虛煩不安，面色灰白,，呼吸淺促,，唇指青紫，額汗不溫,，四肢厥冷,，右脅下脹痛，心悸,，小便量少,。舌質(zhì)紫暗，脈細(xì)數(shù)而弱,。

    治法：溫補(bǔ)心陽,，通脈救逆。

主方：參附龍牡救逆湯加減,。

常用藥：人參(另燉),、白芍、丹參,、制附子,、紅花、甘草,、龍骨(先煎),、牡蠣(先煎)。

加減：口干舌紅,，加西洋參(另燉),、麥門冬,、五味子,。

中成藥：生脈注射液、參附注射液,，任選一種靜脈注射,。

療效評(píng)估：此證型多見于重癥肺炎并發(fā)心力衰竭，但由于醫(yī)療水平的提高,，治療及時(shí),，臨床已經(jīng)少見，一旦出現(xiàn)此證型,，須積極進(jìn)行綜合治療,，包括西醫(yī)藥治療。

    （2）邪陷厥陰

癥狀：壯熱神昏,，面色青灰,，煩躁譫語,，口噤項(xiàng)強(qiáng)，四肢抽搐,。舌質(zhì)紅絳,、苔黃膩或黃燥，脈弦數(shù)或細(xì)數(shù),。

    治法：清心開竅,，涼肝熄風(fēng)。

主方：羚角鉤藤湯加減,。

常用藥：干地黃,、鉤藤(后下)、白僵蠶,、黃芩,、白芍、竹茹,、蟬蛻,、石決明(先煎)、羚羊角粉(沖服),。

加減：壯熱煩鬧,，加石膏(先煎)、知母,、梔子,；便秘，加大黃(后下),；痰涎壅盛,，加猴棗散(沖服)。

中成藥：醒腦靜注射液,、清開靈注射液,、熱毒寧注射液，任選一種靜脈注射,。

療效評(píng)估：該型見于重癥肺炎并發(fā)中毒性腦病,。由于醫(yī)療水平的提高，治療及時(shí),，臨床已經(jīng)少見,，一旦出現(xiàn)此證型，須積極進(jìn)行綜合治療,，包括西醫(yī)藥治療,。

三、中醫(yī)治療難點(diǎn)分析

支氣管肺炎的發(fā)病率較高,，是小兒住院的首位病種,，屬于我國(guó)小兒四病防治的重點(diǎn)疾病之一,，也是威脅小兒生命的主要疾病，雖然隨著抗生素的應(yīng)用,，小兒細(xì)菌性肺炎的治療效果明顯提高,，但隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，衛(wèi)生條件改善,，小兒細(xì)菌性肺炎發(fā)病率顯著下降,，病毒性肺炎在肺炎中所占比例升高，西醫(yī)藥在針對(duì)病毒性肺炎方面尚無療效確切的藥物可供臨床選用,，而既往多項(xiàng)研究結(jié)果證實(shí)中醫(yī)藥在防治病毒性肺炎具有明顯的優(yōu)勢(shì)和特色,，主要體現(xiàn)在減少并發(fā)癥,，提高痊愈率,，縮短住院天數(shù),，節(jié)約費(fèi)用，減少抗生素的不合理使用,。但臨床上采用單一中醫(yī)藥治療仍然存在一定的困難,，主要問題如下：

1．支氣管肺炎患兒出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)，中藥優(yōu)勢(shì)不明顯,，如：呼吸衰竭,、心力衰竭、中毒性腦病,、中毒性腸麻痹,、微循環(huán)衰竭等需要采取中西醫(yī)結(jié)合的治療方法。

2．既往關(guān)于中醫(yī)藥治療小兒肺炎做了大量的臨床與科研工作,，均證實(shí)中醫(yī)藥對(duì)于病毒性肺炎具有肯定的療效,，而對(duì)于細(xì)菌性肺炎、支原體肺炎等則缺乏有說服力的中醫(yī)藥,、中西醫(yī)結(jié)合規(guī)范化臨床研究總結(jié)資料,。

3．西醫(yī)關(guān)于支氣管肺炎的治療多以病因分類為依據(jù)，根據(jù)不同病原體采用有針對(duì)性的治療措施,，但對(duì)病毒性肺炎未見特異性療效,。中醫(yī)藥在小兒肺炎的治療中臨床應(yīng)用廣泛，效果也值得肯定,，但目前還缺乏呼吸道合胞病毒以外的病毒性肺炎（西醫(yī)不同病因肺炎）的中醫(yī)辨證論治規(guī)律和療效評(píng)價(jià)研究，也缺少中醫(yī)辨證屬于痰熱閉肺證以外較少證型的規(guī)范化研究報(bào)告,。

4．小兒肺炎的發(fā)病年齡以嬰幼兒為主,，此年齡組患兒中藥湯劑口服有一定困難，依從性差,，因此開發(fā)新的中藥制劑對(duì)于推廣中藥在小兒肺炎中的使用率意義重大,。

5．反復(fù)肺炎是兒科臨床醫(yī)師治療中的棘手問題,，如何運(yùn)用中藥增強(qiáng)患兒體質(zhì)，減少肺炎發(fā)生率是一個(gè)重大臨床問題,。

為了進(jìn)一步發(fā)揮中醫(yī)藥在治療支氣管肺炎中的作用,，并使其療效優(yōu)勢(shì)得到認(rèn)可，本?？茢M提出如下解決措施和思路：

1．以往的臨床研究均側(cè)重于選擇輕中度病情的支氣管肺炎患者,，但對(duì)重癥患者的救治，中醫(yī)藥的介入將在對(duì)患者整體調(diào)節(jié)的基礎(chǔ)上,，減少并發(fā)癥,、控制病情進(jìn)展。因此,，提高中醫(yī)兒科對(duì)支氣管肺炎重癥患者的救治水平,，發(fā)揮中醫(yī)藥的作用，將從整體上提高支氣管肺炎的療效,、降低病死率,。建議在重點(diǎn)專科協(xié)作組內(nèi)重點(diǎn)開展支氣管肺炎重癥患者的監(jiān)測(cè)與中醫(yī)藥治療方案的優(yōu)化研究,。

2．我科在研究小兒呼吸道合胞病毒肺炎基礎(chǔ)上,，初步形成了小兒肺炎診療方案和療效評(píng)價(jià)體系，即將由國(guó)家局法規(guī)局發(fā)布,，下一步期擴(kuò)大西醫(yī)不同病原體肺炎研究范圍,，進(jìn)一步優(yōu)化小兒肺炎診療常規(guī)。

3．深入研究小兒肺炎中醫(yī)不同證型（風(fēng)寒閉肺證,、風(fēng)熱閉肺證,、痰熱閉肺證、陰虛肺熱證,、肺脾氣虛證）,、西醫(yī)不同病因（病毒性肺炎、細(xì)菌性肺炎,、支原體肺炎）的病因病機(jī),、辨證論治規(guī)律，在此基礎(chǔ)上,，形成小兒肺炎全面,、規(guī)范病證診斷、療效評(píng)價(jià)體系,，優(yōu)化的臨床治療方案,。

4．以便于推廣應(yīng)用為目標(biāo)，提高有效性、安全性為要求,，進(jìn)行藥物劑型改革,。研制小兒肺炎的系列院內(nèi)中藥制劑，產(chǎn)生中藥新藥,，爭(zhēng)取研制肺炎的中藥注射液,，完善包括霧化吸入、局部貼敷等在內(nèi)的綜合性治療方案,。

5．對(duì)于反復(fù)呼吸道感染的患兒,，通過平時(shí)扶正固本的藥物治療和預(yù)防調(diào)護(hù)措施，增強(qiáng)患兒抗病能力,，降低小兒肺炎的臨床發(fā)病率,。