肺炎喘嗽診療方案

（2012年版）

肺炎喘嗽是以發(fā)熱,、咳嗽、喘急,、鼻煽為主要臨床特征的病證,。好發(fā)于嬰幼兒，四季均可罹患，冬春兩季多見,。若能早期,、及時(shí)治療，預(yù)后良好,。相當(dāng)于西醫(yī)支氣管肺炎,，部分喘息性支氣管炎、毛細(xì)支氣管炎亦可歸于本病,。

一,、診斷

（一）疾病診斷

1.中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（ZY/T001.4-94）肺炎喘嗽的診斷依據(jù)。

1.1 起病較急,，有發(fā)熱,，咳嗽，氣促,，鼻煽,，痰鳴等癥，或有輕度發(fā)紺,。

1.2 病情嚴(yán)重時(shí),，喘促不安，煩躁不寧,，面色灰白,，發(fā)紺加重，或高熱持續(xù)不退,。

1.3 稟賦不足患兒,，常病程遷延。新生兒患本病時(shí),，可出現(xiàn)不乳,，口吐白沫，精神萎靡等不典型臨床癥狀,。

1.4 肺部聽診：肺部有中,、細(xì)濕啰音，常伴干性啰音,，或管狀呼吸音,。

1.5 血象：大多數(shù)白細(xì)胞總數(shù)增高，分類中性粒細(xì)胞增多,。若因病毒感染引起者,，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可減少、稍增或正常,。

1.6 X線透視或攝片檢查：肺部顯示紋理增多,、紊亂，透亮度降低，或見小片狀,、斑點(diǎn)狀模糊陰影,，也可呈不均勻大片陰影。

2.西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南（試行）（中華醫(yī)學(xué)會兒科 學(xué)分會呼吸學(xué)組,、《中華兒科雜志》編輯委員會,，2006年10月）。

2.1 有外感病史或傳染病史,。

2.2 起病較急,，輕者發(fā)熱咳喘，喉間痰多,，重者高熱不退,、呼吸急促、鼻翼煽動,，嚴(yán)重者出現(xiàn)煩躁不安等癥狀,，發(fā)展為變證可出現(xiàn)面色蒼白、青灰或唇甲青紫,，四肢不溫或厥冷,，短期內(nèi)肝臟增大?；虺掷m(xù)壯熱不已,，神昏譫語，四肢抽搐,。初生兒,、素體氣陽不足的小嬰兒上述部分癥狀可不典型。

2.3 肺部聽診可聞及中細(xì)濕啰音,。

2.4 實(shí)驗(yàn)室檢查：

（1）胸部X線檢查：肺紋理增多,、紊亂，可見小片狀,、斑片狀陰影,，或見不均勻的大片狀陰影。

（2）周圍血象檢查：細(xì)菌性肺炎白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增多,；病毒性肺炎白細(xì)胞總數(shù)正?；蚪档停馨图?xì)胞可增多,。

（3）C反應(yīng)蛋白檢查：C反應(yīng)蛋白值可正?；蛏摺?/p>

（4）病原學(xué)檢查：細(xì)菌培養(yǎng),、呼吸道病毒檢測,、肺炎支原體及衣原體檢測等，可獲得相應(yīng)的病原學(xué)診斷,，病原學(xué)特異性抗原或抗體檢測常有早期診斷價(jià)值,。

（二）證候診斷

1. 風(fēng)寒襲肺證：惡寒發(fā)熱、無汗,，嗆咳不爽,，呼吸氣急，痰白而稀,，口不渴,，咽不紅，舌苔薄白或白膩,，脈浮緊,，指紋浮紅。

2.風(fēng)熱閉肺證：咳嗽,，喘急,，鼻煽，或伴發(fā)熱重,，惡風(fēng),，鼻塞流涕，咽紅,，舌質(zhì)紅,，苔薄白或薄黃，脈浮數(shù)或指紋紫紅于風(fēng)關(guān),。

3. 痰熱閉肺證：咳嗽痰多,，喉間痰鳴，呼吸急促,，發(fā)熱,，胸悶納呆，泛吐痰涎,，舌紅苔黃厚,，脈滑數(shù)或指紋紫于風(fēng)關(guān)。

4. 陰虛肺熱證：可有低熱不退,，咳嗽少痰,，盜汗、面色潮紅,，唇紅,，舌紅少津，舌苔花剝,、苔少或無苔,，脈細(xì)數(shù)或指紋紫,。

5.肺脾氣虛證：可有咳少痰多，神疲倦怠,，面色少華,，自汗食少，大便稀溏,，唇舌淡紅,，脈細(xì)弱無力或指紋淡紅。

二,、治療方案

（一）辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥

1.中藥湯劑

（1）風(fēng)寒襲肺證：

治 法：辛溫宣肺,，化痰止咳

方 藥：華蓋散加減。組成：麻黃,、杏仁,、荊芥、防風(fēng),、桔梗,、白前、蘇

子,、陳皮,、甘草。

（2）風(fēng)熱閉肺證

治 法：疏風(fēng)清熱,，宣肺開閉

方 藥：銀翹散合麻杏石甘湯加減,，組成：炙麻黃、生石膏,、杏仁,、甘草、

金銀花,、連翹,、薄荷、牛蒡子,。

中 成 藥：炎琥寧粉針,，喜炎平注射液，清開靈注射液靜脈滴注,。

（3）痰熱閉肺證

治 法：清熱滌痰,，泄肺開閉

方 藥：五虎湯合葶藶大棗瀉肺湯加減，炙麻黃,、生石膏,、杏仁、甘草,、

葶藶子,、前胡,、魚腥草、瓜蔞皮,、桑白皮,、半夏、紅花,。

中 成 藥：炎琥寧粉針,，喜炎平注射液,，清開靈注射液靜脈滴注,。

（4）肺脾氣虛證

治 法：健脾益氣，宣肺化痰

方 藥：人參五味子湯加減,。人參,、白術(shù)、茯苓,、甘草,、扁豆、陳皮,、山

藥,、砂仁、薏苡仁,、桔梗,、五味子、麥冬,。

中 成 藥：薄芝糖肽注射液靜脈滴注,，玉屏風(fēng)顆粒口服,。

（5）陰虛肺熱證

治 法：清熱宣肺,，養(yǎng)陰益胃

推薦方藥：沙參麥冬湯合養(yǎng)陰清肺湯加減，北沙參,、玉竹,、麥冬、天花粉,、

扁豆,、桑葉、玄參,、貝母,、生甘草。

中 成 藥：參麥注射液靜脈滴注,，玉屏風(fēng)顆?？诜?。

（二）中醫(yī)外治法

1.中藥霧化吸入療法：鮮竹瀝10ml，霧化吸入,，用于痰熱閉肺證,。

2.中藥灌腸法：根據(jù)不同證型，配取相應(yīng)的中藥湯劑,，藥物溫度控制在36-37℃之間,，藥量按1-2ml/kg·次，保留灌腸,。禁忌癥：肛門周口及直腸疾病患者,。

3.天灸療法（即冬病夏治穴位貼敷療法）：適用于慢性肺炎與反復(fù)肺炎的患兒。

4.刮痧療法：取患兒雙側(cè)肩胛下部刮痧治療,，用于肺炎肺部濕啰音經(jīng)久不消者,。

（四）護(hù)理

1.室內(nèi)通風(fēng)，保持安靜,，盡力避免患兒煩躁,、哭鬧；

2.保持呼吸道通暢,，必要時(shí)吸痰,；

3.必要時(shí)吸氧，一般采用40%-50%氧氣濕化后經(jīng)鼻管或面罩給氧,；

4.給予容易消化且富有營養(yǎng)的食物,；

5.密切觀察病情變化，做好出入量,、體溫,、脈搏、呼吸,、血壓等記錄,；

6.控制鈉、水?dāng)z入,，輸液時(shí)避免速度過快,、液體量過多，以防止增加心臟負(fù)擔(dān),。

三,、療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（一）評價(jià)指標(biāo)

1.主要癥狀：發(fā)熱、咳嗽,、痰鳴,、喘促四大主癥的改善情況；

2.體征：肺部啰音改善情況,；

3.理化指標(biāo)：X線全胸片陰影吸收情況,。

（二）療效判斷

臨床痊愈：體溫恢復(fù)正常,，咳嗽、咯痰,、喘促主癥消失,，其他臨床癥狀消失或明顯好轉(zhuǎn)；肺部體征消失或X線全胸片陰影明顯吸收,。

顯效：體溫恢復(fù)正常,，咳嗽、咯痰,、喘促主癥及其他臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn),；肺部體征明顯好轉(zhuǎn)。

有效：發(fā)熱,、咳嗽,、咯痰,、喘促主癥減輕及肺部體征好轉(zhuǎn),。

無效：發(fā)熱、咳嗽,、咯痰,、喘促主癥及肺部體征無明顯變化或加重，其他臨床癥狀也多無改善或加重,。

肺炎喘嗽診療方案的療效評估及優(yōu)化（2013年）

一,、療效評估

2012年肺炎喘嗽住院病人共431例，其中支氣管肺炎225例,，喘息性支氣管炎124例,，毛細(xì)支氣管炎82例。全部病人均采用中藥或中成藥以及中草藥貼敷等綜合治療,。中藥包括中成藥辨證施治和中藥飲片辨證施治,；按摩肺俞、脾俞,、腎俞等穴位,。結(jié)果：治愈386例，治愈率89%,，好轉(zhuǎn)30例,，好轉(zhuǎn)率7%，無效5例,，治愈好轉(zhuǎn)率97 %,。療效穩(wěn)定。辨證分型：本組病人入院辨證分型以痰熱壅肺型最多見,，占62.69%,；其次為風(fēng)熱閉肺型,，占31.34%；其它證型占5.97%,；無重癥病例,。辨證準(zhǔn)確率為98.76 %。全部病例均服用中藥湯劑,，中藥參與率為 100%,。

中醫(yī)藥的治療關(guān)鍵在于：

1.分階段診治：大多數(shù)小兒肺炎的發(fā)病經(jīng)過可以分為風(fēng)熱閉肺、痰熱閉肺,、正虛邪戀三個(gè)階段,。初期風(fēng)熱閉肺證時(shí)以干咳或咳痰不爽為特點(diǎn)，以銀翹散合麻杏石甘湯加減口服,，另外配合霧化吸入治療以止咳化痰,。痰熱閉肺證時(shí)痰液漸多，咳嗽時(shí)喉間有痰音,，肺部可以聞及中細(xì)濕性啰音,，此證以五虎湯合葶藶大棗瀉肺湯加減。肺炎恢復(fù)期,，咳嗽逐漸減輕,，偶爾咳嗽幾聲，但多伴有汗多,、納食不香等肺脾兩虛的情況,，玉屏風(fēng)散合二陳湯加減。

2．重視外治療法：肺部濕啰音明顯且經(jīng)久不消,，而患兒服藥較困難者,，給予雙側(cè)肩胛下方刮痧治療，也能獲得良好療效,，而且容易為家長和患兒所接受,，是發(fā)揮中醫(yī)藥療法優(yōu)勢的一大亮點(diǎn)。

二,、中醫(yī)治療難點(diǎn)分析

1．由于醫(yī)療條件的改善等因素,，現(xiàn)在支氣管肺炎重癥患兒較以往明顯減少，但如果患兒出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí),，中藥優(yōu)勢尚不明顯,，如：呼吸衰竭、心力衰竭,、中毒性腦病,、中毒性腸麻痹、微循環(huán)衰竭等需要采取中西醫(yī)結(jié)合的治療方法。

2．小兒肺炎的發(fā)病年齡以嬰幼兒為主,，此年齡組患兒中藥湯劑口服有一定困難,，依從性差，因此開發(fā)新的中藥制劑對于推廣中藥在小兒肺炎中的使用

率意義重大,。

為了進(jìn)一步發(fā)揮中醫(yī)藥在治療支氣管肺炎中的作用,，并使其療效優(yōu)勢得到認(rèn)可，本科擬提出如下解決措施和思路：

1．以往的臨床研究均側(cè)重于選擇輕中度病情的支氣管肺炎患者,，但對重癥患者的救治,，中醫(yī)藥的介入將在對患者整體調(diào)節(jié)的基礎(chǔ)上，減少并發(fā)癥,、控制病情進(jìn)展,。因此，提高中醫(yī)兒科對支氣管肺炎重癥患者的救治水平,，發(fā)揮中醫(yī)藥的作用,，將從整體上提高支氣管肺炎的療效、降低病死率,。今后將重點(diǎn)開展支氣管肺炎重癥患者的監(jiān)測與中醫(yī)藥治療方案的優(yōu)化研究,。

2．以便于推廣應(yīng)用為目標(biāo)，提高有效性,、安全性為要求,，進(jìn)行藥物劑型改革,。完善包括刮痧,、霧化吸入、局部貼敷等在內(nèi)的綜合性治療方案,。