呼吸內(nèi)科疾病處方用藥解析

一、呼吸系統(tǒng)疾病

1 急性上呼吸道感染

急性上呼吸道感染是鼻腔,、咽或喉部急性炎癥的概稱,，70%～80%由病毒引起，20%～30%為細(xì)菌所致,。

病毒性上呼吸道感染的臨床癥狀為發(fā)熱,、全身酸痛、乏力,，常伴鼻塞,、流涕、打噴嚏,。檢查可見鼻腔黏膜充血,、水腫,，咽部輕度充血。血象見血白細(xì)胞正?；蚱?，淋巴細(xì)胞升高。

細(xì)菌性上呼吸道感染的臨床癥狀為畏寒,、發(fā)熱,、明顯咽痛。檢查可見咽部明顯充血,，扁桃體腫大,，表面有黃色點(diǎn)狀滲出物。血象見血白細(xì)胞與中性粒細(xì)胞增多和核左移,。

[處方1]

阿司匹林 0.3g 每天3次 口服

利巴韋林 0.2g 每天3次 口服

適應(yīng)證：病毒性上呼吸道感染,，以發(fā)熱、全身酸痛癥狀為主,。

分析：阿司匹林又名乙酰水楊酸,，為解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥，有較強(qiáng)的解熱,、鎮(zhèn)痛作用,，作用機(jī)制與抑制前列腺素的合成及釋放有關(guān)。本藥禁用于活動(dòng)性潰瘍病,、消化道出血,、血友病,、血小板減少癥及有阿司匹林過(guò)敏史者,。

利巴韋林（病毒唑）為廣譜抗病毒藥，對(duì)多種RNA 和DNA 病毒有抑制作用,，能阻止病毒的復(fù)制,。不宜大劑量應(yīng)用，以防引起胃腸道反應(yīng),、貧血,、白細(xì)胞減少，孕婦禁用,。

使用阿司匹林是作為對(duì)癥治療,；早期使用利巴韋林治療病毒性上呼吸道感染有較好療效，可縮短療程,。

[處方2]

對(duì)乙酰氨基酚 0.3g 每天3次 口服

雙嘧達(dá)莫 25mg 每天3 次 口服

銀黃口服液 10ml 每天3次 口服

適應(yīng)證：病毒性上呼吸道感染,，以發(fā)熱、咽痛癥狀為主,。

分析：對(duì)乙酰氨基酚為解熱鎮(zhèn)痛藥,，能抑制體內(nèi)前列腺素的合成,，有較強(qiáng)的解熱、鎮(zhèn)痛作用,。本藥對(duì)胃腸刺激小,，對(duì)阿司匹林過(guò)敏、不耐受或不適于應(yīng)用阿司匹林的病例宜選用本藥,。

雙嘧達(dá)莫又名潘生丁,，為抗心絞痛藥，近年發(fā)現(xiàn)雙嘧達(dá)莫還具有廣譜抗病毒作用,，能選擇性地抑制病毒RNA的合成,，從而抑制病毒的增殖。

銀黃口服液由金銀花和黃芩提取物組成,，其有效成分綠原酸,、黃芩苷均具有廣譜抗菌、抗病毒及解熱作用,。

使用對(duì)乙酰氨基酚是作為對(duì)癥治療,；早期使用雙嘧達(dá)莫治療病毒性上呼吸道感染有較好療效，可縮短療程,；聯(lián)用銀黃口服液,，可增強(qiáng)對(duì)乙酰氨基酚的解熱作用，增強(qiáng)雙嘧達(dá)莫的抗病毒作用,。

[處方3]

復(fù)方氨酚烷胺片 1片 每天2次 口服

適應(yīng)證：病毒性上呼吸道感染,，鼻塞、流涕,、打噴嚏癥狀明顯,。

分析：復(fù)方氨酚烷胺每片含對(duì)乙酰氨基酚250mg，金剛烷胺100mg,，人工牛黃10mg,，咖啡因15mg，馬來(lái)酸氯苯那敏2mg,。對(duì)乙酰氨基酚有解熱鎮(zhèn)痛作用,；金剛烷胺為抗病毒藥，可抗“亞- 甲型”流感病毒,，抑制其繁殖,；咖啡因?yàn)橹袠信d奮藥，能增強(qiáng)對(duì)乙酰氨基酚的解熱鎮(zhèn)痛效果,，并減輕其他藥物所致的嗜睡,、頭暈等中樞抑制作用；馬來(lái)酸氯苯那敏為抗組胺藥，能減輕流涕,、鼻塞,、打噴嚏癥狀；人工牛黃具有解熱鎮(zhèn)驚作用,。

本藥可緩解上呼吸道感染引起的發(fā)熱,、頭痛、咽痛,、鼻塞,、打噴嚏等癥狀。禁用于對(duì)本品過(guò)敏者,、活動(dòng)性消化道潰瘍患者,、孕婦、哺乳期婦女,。駕駛機(jī),、車、船,，從事高空作業(yè),、機(jī)械作業(yè)者工作時(shí)間慎用。

[處方4]

對(duì)乙酰氨基酚 0.3g 每天3次 口服

羅紅霉素膠囊 150mg 每天2 次 口服

適應(yīng)證：細(xì)菌性上呼吸道感染,。

分析：羅紅霉素為新型大環(huán)內(nèi)酯類抗生素,，作用機(jī)制為阻礙細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成。與紅霉素比較,，有相似的抗菌譜,，并較之有所拓寬，抗菌作用增強(qiáng),，有良好的抗生素后效作用,，不良反應(yīng)出現(xiàn)率低且較輕，對(duì)胃酸穩(wěn)定,，組織細(xì)胞內(nèi)濃度高而且持久,，消除半衰期長(zhǎng)。對(duì)本藥或其他大環(huán)內(nèi)酯類過(guò)敏患者禁用本藥,。對(duì)革蘭陽(yáng)性菌如葡萄球菌、肺炎鏈球菌等和支原體,、衣原體有較強(qiáng)的抑制作用,。

使用對(duì)乙酰氨基酚是作為對(duì)癥治療；羅紅霉素能有效控制上呼吸道細(xì)菌感染,。

2 急性氣管- 支氣管炎

急性氣管- 支氣管炎是由感染,、物理、化學(xué)刺激或過(guò)敏引起的氣管- 支氣管黏膜的急性炎癥。引起感染的病原體包括病毒,、支原體,、衣原體和細(xì)菌，后者以流感嗜血桿菌,、肺炎鏈球菌多見,。臨床主要癥狀為咳嗽和咳痰，可有發(fā)熱,。

[處方1]

頭孢氨芐膠囊 0.5g 每天4次 口服

溴己新 16mg 每天3次 口服

適應(yīng)證：急性氣管- 支氣管炎,，咳嗽有痰而不易咳出。

分析:頭孢氨芐又名先鋒霉素IV,屬第一代頭孢菌素,主要作用于革蘭陽(yáng)性球菌及少數(shù)陰性菌,如溶血性鏈球菌,、肺炎鏈球菌,、克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌等,。服藥后偶見胃腸道反應(yīng),，如惡心、食欲不振,、腹瀉等,。對(duì)頭孢菌素過(guò)敏者禁用本藥。

溴己新又名必嗽平,，屬黏痰溶解藥,。可直接作用于支氣管腺體,，促使黏液分泌細(xì)胞的溶酶體釋出,，從而使黏液中黏多糖解聚，降低痰液的黏稠度,。不良反應(yīng)有惡心,、胃部不適及血清氨基轉(zhuǎn)移酶增高等。胃潰瘍病人慎用,。

頭孢氨芐能有效控制支氣管細(xì)菌感染;溴己新促進(jìn)排痰,，減少痰液對(duì)呼吸道黏膜的刺激，間接起到了鎮(zhèn)咳,、平喘作用,，也有利于控制感染。

[處方2]

阿莫西林膠囊 0.75g 每天4次 口服

噴托維林 25mg 每天3 次 口服

適應(yīng)證：急性氣管- 支氣管炎,，咳嗽無(wú)痰,。

分析：阿莫西林又稱羥氨芐青霉素，為半合成的廣譜青霉素,，通過(guò)干擾細(xì)菌細(xì)胞壁的合成而產(chǎn)生抗菌作用,。對(duì)革蘭陽(yáng)性菌（如鏈球菌,、肺炎球菌等）及革蘭陰性菌（流感桿菌等）都有殺菌作用。本藥耐酸性較強(qiáng),，口服吸收良好,。用藥后可出現(xiàn)皮疹、藥物熱,、胃腸不適,、血清氨基轉(zhuǎn)移酶升高。青霉素過(guò)敏者禁用,。

噴托維林又名咳必清,，對(duì)咳嗽中樞有選擇性抑制作用，尚有輕度的阿托品樣作用和局麻作用,，大劑量對(duì)支氣管平滑肌有解痙作用,。青光眼和心功能不全伴有肺瘀血的患者慎用。

阿莫西林能有效控制支氣管細(xì)菌感染,；噴托維林可減輕病人過(guò)于頻繁的咳嗽癥狀,，以利于患者休息及疾病康復(fù)。

[處方3]

氨溴索 30mg 每天3次 口服

生理鹽水注射液 100ml

氨芐西林 3g 靜脈滴注 每12小時(shí)1次 皮試

適應(yīng)證：急性氣管-支氣管炎,，發(fā)熱,，咳嗽劇烈，痰量多者,。

分析：氨芐西林又名氨芐青霉素,，為半合成廣譜青霉素，對(duì)革蘭陽(yáng)性菌的抗菌作用與青霉素相似,。革蘭陰性菌中流感嗜血桿菌,、百日咳桿菌等對(duì)本品敏感。本藥可致過(guò)敏性休克,，皮疹發(fā)生率較其他青霉素為高,，用藥前必須先做青霉素皮膚過(guò)敏試驗(yàn)，陽(yáng)性者禁用,。

氨溴索是溴己新在體內(nèi)的活性代謝產(chǎn)物,，能促進(jìn)肺表面活性物質(zhì)的分泌，促進(jìn)黏痰溶解,，顯著降低痰黏度,，增強(qiáng)支氣管黏膜纖毛運(yùn)動(dòng)。不良反應(yīng)較少,，僅少數(shù)患者出現(xiàn)輕微的胃腸道反應(yīng),。對(duì)氨溴索過(guò)敏者禁用。

使用氨芐西林能有效控制支氣管細(xì)菌感染,；氨溴索顯著促進(jìn)排痰，改善通氣功能。

3 肺炎

3.1 肺炎鏈球菌肺炎

肺炎鏈球菌肺炎是由肺炎鏈球菌引起的肺炎,。通常起病急驟,，以高熱、寒戰(zhàn),、咳嗽,、血痰及胸痛為特征，嚴(yán)重者可并發(fā)休克,、腦膜炎,、急性呼吸窘迫綜合征。X線胸片呈肺段或肺葉急性炎性實(shí)變,。

[處方1]

生理鹽水注射液 100 ml

青霉素 400萬(wàn)U 靜脈滴注 每12小時(shí)1次 皮試

適應(yīng)證：肺炎鏈球菌肺炎,，無(wú)并發(fā)癥者。

分析：青霉素為青霉素類的天然品,，對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌（肺炎鏈球菌等）抗菌作用強(qiáng),。對(duì)任何青霉素類過(guò)敏的患者禁用本藥。用藥前必須詳細(xì)詢問(wèn)是否有青霉素類過(guò)敏史,，注射前必須先做青霉素皮膚試驗(yàn),，有青霉素過(guò)敏史者一般不宜進(jìn)行皮試。青霉素類在葡萄糖液中易被催化水解,，在生理鹽水中較穩(wěn)定,，故靜滴青霉素類的溶媒宜選擇生理鹽水。青霉素注射液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用,。

青霉素為治療肺炎鏈球菌肺炎的首選藥,，療程通常為14天，或在退熱后3天停藥,。

[處方2]

生理鹽水注射液 250 ml

青霉素 800萬(wàn)U 靜脈滴注 每12小時(shí)1次 皮試

適應(yīng)證：肺炎鏈球菌肺炎,，并發(fā)休克、腦膜炎,、急性呼吸窘迫綜合征者,。

分析：重癥肺炎鏈球菌肺炎患者，應(yīng)用大劑量青霉素能有效控制感染,。

[處方3]

生理鹽水注射液 100ml

左氧氟沙星 0.2g 靜脈滴注 每12小時(shí)1次

適應(yīng)證：肺炎鏈球菌肺炎,，對(duì)青霉素過(guò)敏或耐青霉素者。

分析：左氧氟沙星屬第三代喹諾酮類藥物,，為人工合成抗菌藥,，通過(guò)抑制DNA 螺旋酶阻礙DNA 合成而導(dǎo)致細(xì)菌死亡。對(duì)葡萄球菌,、肺炎鏈球菌,、克雷伯桿菌,、流感嗜血桿菌等有較好的抗菌作用。不良反應(yīng)以胃腸道反應(yīng)多見,；其次為中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng),，多表現(xiàn)為頭暈、頭痛,、失眠,；皮膚過(guò)敏反應(yīng)主要為皮疹、瘙癢,，血清氨基轉(zhuǎn)移酶可一過(guò)性升高,，有白細(xì)胞減少、血糖降低的報(bào)告,。本類藥物可抑制r- 氨基丁酸的作用,，可誘發(fā)癲癎 ，有癲癎病史者禁用,。本類藥可影響軟骨發(fā)育，應(yīng)避免用于18 歲以下的未成年人,。孕婦,、哺乳期婦女不宜應(yīng)用本類藥。

應(yīng)用左氧氟沙星能有效控制肺炎鏈球菌所致的肺炎,。

3．2葡萄球菌肺炎

葡萄球菌肺炎是由葡萄球菌引起的急性肺化膿性炎癥,。多急驟起病,，高熱,、寒戰(zhàn),、胸痛,、膿性痰，可早期出現(xiàn)循環(huán)衰竭,。胸部X線顯示肺段或肺葉實(shí)變,，可形成空洞，或呈小葉狀浸潤(rùn),，其中有單個(gè)或多發(fā)的液氣囊腔。

【處方1】

生理鹽水注射液lOOml

苯唑西林4g
靜脈滴注每12小時(shí)1次 皮試

生理鹽水注射液250ml

阿米卡星0.6g
靜脈滴注每天1次

適應(yīng)證：葡萄球菌肺炎,。

分析：苯唑西林又名新青霉素1I,，為半合成的耐酶青霉素,，屬p一內(nèi)酰胺類抗生素。耐酶青霉素類抗生素不被金黃色葡萄球菌所產(chǎn)生的p一內(nèi)酰胺酶所破壞,，對(duì)產(chǎn)青霉素酶金黃色葡萄球菌有效,。用藥前必須先做青霉素皮膚過(guò)敏試驗(yàn),。

阿米卡星又名丁胺卡那霉素,，屬氨基糖苷類抗生素，作用機(jī)制為抑制細(xì)菌合成蛋白質(zhì),。本藥對(duì)于金黃色葡萄球菌有良好的抗菌作用,，耐酶性能較高，對(duì)耐酶金黃色葡萄球菌感染有效,。本藥對(duì)常見致病菌均有較持久的抗生素后效應(yīng),，每天1次給藥方案可提高療效，降低不良反應(yīng),。本藥與p一內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合應(yīng)用可獲協(xié)同作用,，但不能將兩者混合于同一容器，否則易使阿米卡星失活,。主要不良反應(yīng)是耳毒性,、腎毒性、神經(jīng)肌肉麻痹,。用藥中應(yīng)經(jīng)常詢問(wèn)病人是否有眩暈,、耳鳴等癥狀，定期進(jìn)行腎功能檢查,，如出現(xiàn)眩暈,、耳鳴、蛋白尿,、血尿素氮,、肌酐升高應(yīng)當(dāng)立即停藥。避免與萬(wàn)古霉素,、第一代頭孢菌素,、強(qiáng)效利尿藥合用。對(duì)腎功能不全,、脫水以及老年患者均應(yīng)謹(jǐn)慎使用,。孕婦注射本藥可致新生兒聽覺(jué)受損，

應(yīng)禁用,。

苯唑西林與阿米卡星聯(lián)合可獲協(xié)同作用,，能有效控制葡萄球菌引起的肺炎。

【處方2】

生理鹽水注射液250ml

萬(wàn)古霉素2g
靜脈滴注
每天1次

適應(yīng)證：①葡萄球菌肺炎患者對(duì)青霉素過(guò)敏,；②耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(對(duì)所有p一內(nèi)酰胺類抗生素產(chǎn)生耐藥)引起的肺炎,。

分析：萬(wàn)古霉素屬糖肽類抗生素,，抗菌機(jī)制為阻礙細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，對(duì)革蘭陽(yáng)性菌有強(qiáng)大的殺菌作用,，尤其是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌,。不良反應(yīng)有藥物熱、寒顫,、皮疹等,，長(zhǎng)期大量使用可致嚴(yán)重的耳毒性和腎毒性。腎功能不全者禁用,。

3．3肺炎支原體肺炎

肺炎支原體肺炎是由肺炎支原體引起的肺部急性炎癥,。起病較緩慢，癥狀主要為乏力,、咽痛,、頭痛、咳嗽,、發(fā)熱,、食欲不振、腹瀉,、肌痛,、耳痛等。胸部X線顯示肺部多種形態(tài)的浸潤(rùn)影,，呈節(jié)段性分布,，以肺下野多見。起病2周后,，冷凝集試驗(yàn)陽(yáng)性,。

【處方1】

紅霉素0．5g
每天3次
口服

適應(yīng)證：肺炎支原體肺炎。

分析：紅霉素為大環(huán)內(nèi)酯類抗生素,，對(duì)支原體有抑制作用,。主要不良反應(yīng)為食欲減退、惡心,、嘔吐,、腹瀉等胃腸道反應(yīng)。本藥與抗組胺藥特非那定,、阿司咪唑及促胃腸動(dòng)力藥西沙必利合用,，可出現(xiàn)Q—T間期延長(zhǎng)，應(yīng)避免合用,。肝病患者和孕婦不宜使用紅霉素酯化物,。

紅霉素為治療肺炎支原體感染的首選藥物，療程2～3周。

【處方2】

阿奇霉素0．5g
每天1次
口服 ,，

適應(yīng)證：肺炎支原體肺炎,，不能耐受紅霉素者,。

分析：阿奇霉素為新型大環(huán)內(nèi)酯類抗生素,，抗菌譜與羅紅霉素相近,，作用較強(qiáng)。消除半衰期為41小時(shí),，每日僅需給藥1次,。不良反應(yīng)輕，絕大多數(shù)患者均能耐受,。阿奇霉素治療肺炎支原體肺炎效果佳,，服藥方便，不良反應(yīng)少,。療程2～3周。

3．4真菌性肺炎

真菌性肺炎多發(fā)生于免疫功能障礙的重病患者,，以及多種慢性病患者,，如慢性阻塞性肺疾病、糖尿病,，長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素,、細(xì)胞毒藥物、免疫抑制藥和廣譜抗生素的患者,。常見致病菌為白色念珠菌,、隱球菌、曲霉,。常見的真菌性肺炎主要有：①念珠菌肺炎：表現(xiàn)為畏寒,、高熱，咳白色泡沫黏痰,，有酵臭味,，或呈膠凍狀，有時(shí)咯血,。胸部X線顯示雙下肺紋理增多,，纖維條索影伴散在的大小不等、形狀不一的結(jié)節(jié)狀陰影,，或融合的均勻大片浸潤(rùn),，自肺門向周邊擴(kuò)展，可形成空洞,。連續(xù)3次以上痰培養(yǎng)有念珠菌生長(zhǎng),。②侵襲性肺曲霉病：癥狀以干咳、胸痛常見,，部分患者有咯血,，病變廣泛時(shí)出現(xiàn)氣急和呼吸困難，甚至呼吸衰竭,。胸部X線顯示以胸膜為基底的多發(fā)楔形陰影或空洞,。

【處方l】

氟康唑200mg
每天1次
口服首劑加倍

適應(yīng)證：念珠菌肺炎。

分析：氟康唑?qū)龠溥蝾惪诜拐婢?，可抑制真菌?xì)胞膜麥角固醇的生物合成,，影響細(xì)胞膜的通透性而抑制其生長(zhǎng)。本藥具廣譜抗真菌作用,，對(duì)白色念珠菌,、新型隱球菌、組織胞漿菌等真菌感染有效,，曲霉屬多對(duì)本藥呈現(xiàn)耐藥,，有惡心、嘔吐,、納差,、可逆性血清氨基轉(zhuǎn)移酶升高等不良反應(yīng)，偶有嚴(yán)重肝毒性,。在使用本藥期間應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的臨床征象及監(jiān)測(cè)肝功能,，一旦出現(xiàn)肝功能持續(xù)異常，或伴乏力,、食欲不振,、惡心、嘔吐等癥狀時(shí)應(yīng)立即停藥,。原有肝損害患者應(yīng)避免使用本藥,。本藥與特非那定、西沙必利同用時(shí),，由于抑制細(xì)胞色素P450酶系統(tǒng)以致特非那定等代謝減少,，血藥濃度升高，可致Q—T間期延長(zhǎng),，可導(dǎo)致嚴(yán)重室性心律失常的發(fā)生,。因此本藥與上述藥物同用均屬禁忌。孕婦避免應(yīng)用,，哺乳期婦女應(yīng)用本藥時(shí)應(yīng)暫停授乳,。

氟康唑能有效控制念珠菌引起的肺炎。

【處方2】

5％葡萄糖液500ml

兩性霉素B 5mg

靜脈滴注
每天1次

適應(yīng)證：侵襲性肺曲霉病,。

分析：兩性霉素B是目前治療深部真菌病療效最好的藥物,，其與真菌細(xì)胞膜上的麥角固醇結(jié)合，損傷膜的通透性，導(dǎo)致真菌細(xì)胞內(nèi)鉀離子,、核苷酸和氨基酸等外漏,，破壞正常代謝而起抑菌作用。用于曲菌,、隱球菌,、莢膜組織胞漿菌、念珠菌等引起的內(nèi)臟(包括肺臟)或全身感染,。本藥毒性較大,，對(duì)腎臟有損害，也有白細(xì)胞下降,、貧血,、血壓下降或升高、肝損害等反應(yīng),，可出現(xiàn)低鉀血癥,。治療過(guò)程中應(yīng)定期進(jìn)行血常規(guī)、尿常規(guī),、肝腎功能和血鉀檢查,，并注意補(bǔ)鉀。開始給藥時(shí)宜從小劑量開始,，每日0．1mg／kg溶于5％葡萄糖液中緩慢避光靜滴，以后根據(jù)患者耐受情況每日或隔日增加5mg,，至30-40mg／日,，堅(jiān)持治療1～3個(gè)月。

兩性霉素B為治療侵襲性肺曲霉病的首選藥物,。

4肺膿腫

肺膿腫是由于各種病原菌感染產(chǎn)生肺部化膿性炎癥,、組織壞死、液化而形成,?？煞譃椋孩傥诵苑文撃[：吸人性肺膿腫患者多有齒、口,、咽喉的感染灶,，或手術(shù)、醉酒,、勞累,、腦血管病等病史。急性起病,，畏寒,、高熱、咳嗽、胸痛和咳大量膿臭痰,。胸部X線顯示濃密的炎性陰影中有空腔,、氣液平面。②血源性肺膿腫：因皮膚外傷感染,、癤,、癰等所致的感染中毒癥，菌栓經(jīng)血行播散到肺,，引起小血管栓塞,、炎癥和壞死而形成肺膿腫。多先有原發(fā)病灶引起的畏寒,、高熱,，經(jīng)數(shù)日或數(shù)周后才出現(xiàn)咳嗽、咳痰,，痰量不多,，極少咯血。胸部X線顯示兩肺多發(fā)陛肺膿腫,。

【處方l】

生理鹽水注射液250ml

青霉素400萬(wàn)U
靜脈滴注
每12小時(shí)1次
皮試

2％甲硝唑注射液250ml

靜脈滴注
每l2小時(shí)1次

適應(yīng)證：吸人性肺膿腫,。

分析：吸人性肺膿腫多為厭氧菌感染，一般均對(duì)青霉素敏感,，僅脆弱擬桿菌對(duì)青霉素不敏感,，但對(duì)林可霉素和甲硝唑敏感?？筛鶕?jù)病情嚴(yán)重程度決定青霉素劑量,，輕度者400萬(wàn)～800萬(wàn)U／d，病情嚴(yán)重者可用1000萬(wàn)U／d靜脈滴注,，以提高壞死組織中的藥物濃度,。用藥前必須先做青霉素皮膚試驗(yàn)，陽(yáng)性者禁用,。有青霉素過(guò)敏史者禁用,。

甲硝唑?qū)傧趸溥蝾愃幬铮浞肿又械南趸跓o(wú)氧環(huán)境中被還原成氨基,，抑制DNA合成而發(fā)揮抗厭氧菌的作用,，但對(duì)需氧菌或兼性厭氧菌無(wú)效。主要不良反應(yīng)有惡心,、厭食,、腹瀉、口腔金屬味,，偶見頭痛,、眩暈,、精神錯(cuò)亂、皮疹,、可逆性粒細(xì)胞減少,。禁用于有血液病史者及器質(zhì)性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者避免用于妊娠前3個(gè)月及哺乳期婦女。本藥因可干擾酒精的氧化過(guò)程,，與乙醇同時(shí)應(yīng)用可產(chǎn)生雙硫侖樣反應(yīng),，故用藥期間和停藥后3天內(nèi)應(yīng)忌酒。

青霉素與甲硝唑聯(lián)合應(yīng)用可獲協(xié)同作用,，能有效控制大多數(shù)肺厭氧菌引起的吸人性肺膿腫,。療程為8～l2周，直至X線胸片空洞和炎癥消失,，或僅有少量的殘留纖維化,。

【處方2】

生理鹽水注射液250ml

林可霉素1.2g

靜脈滴注
每l2小時(shí)1次

4％替硝唑注射液200ml

靜脈滴注
每天1次

適應(yīng)證：吸人性肺膿腫患者對(duì)青霉素過(guò)敏或應(yīng)用青霉素療效不佳。 ‘

分析：林可霉素又稱潔霉素,，可抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成,，對(duì)大多數(shù)革蘭陽(yáng)性菌和厭氧菌有抗菌作用。不良反應(yīng)主要為胃腸道反應(yīng),，偶可出現(xiàn)偽膜性腸炎,。本藥有神經(jīng)肌肉阻斷作用，大劑量快速靜脈注射時(shí)可引起血壓下降,、心電圖變化等,，偶可引起心跳、呼吸停止,，故不可靜脈注射,。靜脈滴注速度應(yīng)控制在lg／h以內(nèi)。林可霉素與氯霉素,、紅霉素合用時(shí)可出現(xiàn)拮抗現(xiàn)象，故不可合用,。本藥與克林霉素有交叉耐藥性,。肝功能不全者、孕婦,、哺乳期婦女慎用,。替硝唑的抗菌作用和不良反應(yīng)與甲硝唑相似，但替硝唑作用更強(qiáng),，不良反應(yīng)發(fā)生率較低,。林可霉素與替硝唑聯(lián)合應(yīng)用可獲協(xié)同作用，能有效控制厭氧菌引起的吸人性肺膿腫,。

【處方3】

生理鹽水注射液250ml

萬(wàn)古霉素2g 靜脈滴注每天1次

適應(yīng)證：①血源性肺膿腫患者對(duì)青霉素過(guò)敏,；②耐甲氧西林金黃色葡萄球菌引起的血源性肺膿腫,。

分析：見3．2葡萄球菌肺炎，處方2分析,。

5支氣管擴(kuò)張

支氣管擴(kuò)張是指直徑大于2mm中等大小的近端支氣管,，由于管壁的肌肉和彈性組織破壞引起的異常擴(kuò)張。主要癥狀為慢性咳嗽,，咳太量膿性痰和(或)反復(fù)咯血,，肺部可聞及固定而持久的局限性粗濕啰音。

【處方l】

阿莫西林膠囊0.75g
每日3次
口服

溴己新 16mg
每日3次
口服

適應(yīng)證：輕度支氣管擴(kuò)張,。

分析：控制感染是支氣管擴(kuò)張急性感染期的主要治療措施,。給藥前應(yīng)留取痰標(biāo)本送培養(yǎng)，參考細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥,。

阿莫西林能有效控制肺部細(xì)菌感染,，溴己新促進(jìn)排痰，改善通氣功能,。

【處方2】

左氧氟沙星膠囊o．2g

每日2次
口服

氨溴索 30mg
每日3次
口服

卡巴克絡(luò) 5mg

每日3次
口服

酚磺乙胺0.25g
每日2次
肌內(nèi)注射

適應(yīng)證：輕度支氣管擴(kuò)張癥患者合并輕度咯血,。

分析：左氧氟沙星對(duì)葡萄球菌、肺炎鏈球菌,、克雷伯桿菌,、流感嗜血桿菌等有較好的抗菌作用，常用于上述敏感菌所致的呼吸道感染,?？顾釀⒑V,、鋁,、鈣、鐵,、鋅的藥物可減少左氧氟沙星的吸收,，宜避免同用。必須合用時(shí),，應(yīng)間隔2—4小時(shí)服用,。

卡巴克絡(luò)又名安絡(luò)血，是腎上腺素的氧化衍生物,，能增強(qiáng)毛細(xì)血管對(duì)損傷的抵抗力,，使斷裂的毛細(xì)血管回縮，同時(shí)降低毛細(xì)血管的通透性和脆性,。本藥毒性低,，但大劑量或長(zhǎng)期反復(fù)應(yīng)用，可引起精神紊亂,，誘發(fā)癲癇和精神病,，故癲癇和精神病患者忌用,。

酚磺乙胺又名止血敏，能增強(qiáng)血小板聚集性和黏附性,，促進(jìn)血小板釋放凝血活性物質(zhì),，縮短凝血時(shí)間，加速血塊收縮,，達(dá)到止血效果,。還可降低毛細(xì)血管通透性，減少血液滲出,，止血作用迅速,。本藥毒性低，但有報(bào)道靜脈注射時(shí)可發(fā)生休克,。

左氧氟沙星能有效控制肺部細(xì)菌感染,，氨溴索顯著促進(jìn)排痰，卡巴克洛聯(lián)合酚磺乙胺可獲協(xié)同作用,，能有效控制輕度咯血,。

【處方3】

氨溴索 30mg
每日3次

口服

生理鹽水注射液 250ml。

頭孢唑林 3g
靜脈滴注

每l2小時(shí)1次

適應(yīng)證：中度支氣管擴(kuò)張,。

分析：頭孢唑林又名先鋒霉素V,，為第一代頭孢菌素，屬B～內(nèi)酰胺類抗生素,，通過(guò)抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成而產(chǎn)生抗菌作用,。本藥抗菌譜類似頭孢氨芐，對(duì)葡萄球菌(包括產(chǎn)酶菌株),、鏈球菌,、肺炎鏈球菌、克雷伯桿菌等有抗菌作用,。第一代頭孢菌素對(duì)革蘭陽(yáng)性菌抗菌作用較第二,、三代強(qiáng)，但對(duì)革蘭陰性菌的作用差,，大劑量使用時(shí)可損害近曲小管細(xì)胞,，而出現(xiàn)腎毒性。頭孢菌素類與氨基糖苷類,、強(qiáng)效利尿藥合用，腎損害顯著增強(qiáng),?；颊邔?duì)一種頭孢菌素過(guò)敏者可能對(duì)其他頭孢菌素過(guò)敏。青霉素過(guò)敏者約有5％一10％對(duì)頭孢菌素類發(fā)生過(guò)敏,。因此,，對(duì)青霉素過(guò)敏患者應(yīng)用本藥時(shí)需謹(jǐn)慎,，應(yīng)根據(jù)患者情況充分權(quán)衡利弊后決定是否應(yīng)用。其中發(fā)生過(guò)青霉素過(guò)敏性休克者,，不宜再選用頭孢菌素類,。禁用于對(duì)本藥或其他頭孢菌素過(guò)敏的患者。

頭孢唑林能有效控制肺部細(xì)菌感染,，氨溴索顯著促進(jìn)排痰,。

【處方4】

氨溴索 30mg
每日3次
口服

生理鹽水注射液lOOml

頭孢他啶 2g
靜脈滴注
每l2小時(shí)1次

適應(yīng)證：重度支氣管擴(kuò)張。

分析：頭孢他啶又名復(fù)達(dá)欣,，為第三代頭孢菌素,，革蘭陽(yáng)性菌如葡萄球菌、鏈球菌,、肺炎鏈球菌對(duì)本藥敏感,，對(duì)革蘭陰性菌如大腸桿菌、克雷伯桿菌,、流感嗜血桿菌等有良好的抗菌作用,，對(duì)銅綠假單胞菌的作用強(qiáng)。第三代頭孢菌素對(duì)革蘭陽(yáng)性菌的作用不及第一,、二代,，對(duì)革蘭陰性菌有較強(qiáng)的作用，對(duì)p一內(nèi)酰胺酶有較高的穩(wěn)定性,，對(duì)腎臟基本無(wú)毒,。

頭孢他啶能有效控制肺部細(xì)菌感染，氨溴索顯著促進(jìn)排痰,。

【處方5】

生理鹽水注射液250m1

頭孢曲松 4g
靜脈滴注
每日1次

4％替硝唑注射液200ml

靜脈滴注
每日1次

氨溴索 30mg

每日3次
口服

適應(yīng)證：重度支氣管擴(kuò)張患者有需,、厭氧菌混合性感染。

分析：頭孢曲松又名頭孢三嗪,、菌必治,，為第三代頭孢菌素，對(duì)革蘭陽(yáng)性菌有中度的抗菌作用,，對(duì)革蘭陰性菌的作用強(qiáng),，主要敏感菌有鏈球菌屬、嗜血桿菌屬,、克雷伯桿菌等,。

本藥因可干擾酒精的氧化過(guò)程，與乙醇同時(shí)應(yīng)用可產(chǎn)生雙硫侖樣反應(yīng),，故用藥期間和停藥后3天內(nèi)應(yīng)忌酒,。

頭孢曲松聯(lián)合替硝唑能有效控制需、厭氧菌混合性感染,；氨溴索顯著促進(jìn)排痰,。

【處方6】

云南白藥0．4g

每4小時(shí)1次
口服

生理鹽水注射液250ml

哌拉西林 6g
靜脈滴注
每8小時(shí)1次皮試

5％葡萄糖液 500ml

垂體后葉素 20U 靜脈滴注

適應(yīng)證：重度支氣管擴(kuò)張患者并大咯血,，無(wú)高血壓、心力衰竭,。

分析：哌拉西林又名氧哌嗪青霉素,，為廣譜青霉素，對(duì)大腸埃希菌,、變形桿菌屬,、克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌等有較好的抗菌作用,。除耐青霉素金葡菌外,，對(duì)其他革蘭陽(yáng)性菌有較好的抗菌作用。

垂體后葉素是由豬,、牛,、羊等動(dòng)物的腦神經(jīng)垂體中提取的水溶性成分，內(nèi)含催產(chǎn)素和加壓素,。加壓素有抗利尿和升壓作用,，大劑量加壓素能直接收縮血管平滑肌 在肺出血時(shí)能使肺的小動(dòng)脈收縮，血流減慢,，肺靜脈壓降低,，血小板易于在血管破損處聚集形成血栓，達(dá)到止血的效果,。用藥后,，如出現(xiàn)面色蒼白、出汗,、心悸,、胸悶、腹痛,、過(guò)敏性休克等應(yīng)立即停藥,。高血壓、冠心病,、心力衰竭,、肺源性心臟病患者忌用。有過(guò)敏反應(yīng)史者禁用,。

云南白藥為治內(nèi)外出血之著名成藥,，三七為其主要有效成分。本藥可縮短凝血時(shí)間,，具有止血作用,。服后1日內(nèi)，忌食蠶豆、魚類,、酸冷食物，孕婦忌用,。

哌拉西林能有效控制肺部細(xì)菌感染,；垂體后葉素聯(lián)合云南白藥可獲協(xié)同作用，能有效控制大咯血,。

【處方7】

云南白藥 0．4g
每4小時(shí)1次

口服

生理鹽水注射液250ml

哌拉西林 6g
靜脈滴注

每8小時(shí)1次
皮試

5％葡萄糖液 500ml

酚妥拉明 10mg
靜脈滴注

適應(yīng)證：重度支氣管擴(kuò)張患者并大咯血,，有高血壓或心力衰竭。

分析：酚妥拉明為o腎上腺素受體阻滯藥,，可直接擴(kuò)張周圍血管,，減少回心血量，有效降低肺動(dòng)脈壓,，減輕肺瘀血而使咯血停止,。滴注前測(cè)血壓，如血壓低需先擴(kuò)充血容量,。滴注過(guò)程中需密切觀察血壓,，調(diào)節(jié)滴速，防止血壓降得過(guò)低,?？┭滦菘藭r(shí)禁用。

哌拉西林能有效控制肺部細(xì)菌感染,；酚妥拉明聯(lián)合云南白藥可獲協(xié)同作用,，能有效控制大咯血。

6,、慢性阻塞性肺疾病

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種具有氣流受限特征的肺部疾病,，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展,。COPD與慢性支氣管炎和肺氣腫密切相關(guān),。當(dāng)慢性支氣管炎或(和)肺氣腫患者肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限并且不能完全可逆時(shí)，則診斷COPD,。起病緩慢,，病程較長(zhǎng)，主要癥狀為慢性咳嗽,、咳痰,、氣短或呼吸困難。

【處方l】

氨茶堿0．1g
每日3次
口服

溴己新8mg
每日3次
口服

適應(yīng)證：COPD穩(wěn)定期患者,。

分析：氨茶堿為茶堿與乙二胺的復(fù)鹽,，屬平喘藥中的茶堿類藥物，對(duì)氣道平滑肌有直接松弛作用，機(jī)制包括：①抑制磷酸二酯酶而增加細(xì)胞內(nèi)的cAMP水平,，從而松弛支氣管平滑肌,，抑制過(guò)敏介質(zhì)釋放；②增加心排血量,，擴(kuò)張輸出和輸入腎小動(dòng)脈,，增加腎小球?yàn)V過(guò)率和腎血流量，抑制遠(yuǎn)端腎小管重吸收鈉和氯離子,；③阻斷腺苷受體,，能對(duì)抗內(nèi)源性腺苷誘發(fā)的支氣管收縮④抑制氣道平滑肌細(xì)胞的鈣離子轉(zhuǎn)運(yùn)，從而產(chǎn)生氣道平滑肌的松弛作用,；⑤在較低的血漿濃度時(shí)具有免疫調(diào)節(jié)作用與抗炎作用,；⑥能增加膈肌收縮力，減輕膈肌疲勞,；⑦促進(jìn)黏膜纖毛運(yùn)動(dòng),，加速纖毛的清除速度；⑧具有抗炎作用,，體外實(shí)驗(yàn)表明,，治療濃度的茶堿可抑制肥大細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì)。本藥有局部刺激作用,，口服可致上腹部疼痛,、惡心、嘔吐,。此外,，還有中樞興奮作用，少數(shù)病人會(huì)有激動(dòng)不安,、失眠等表現(xiàn),。

氨茶堿可緩解COPD患者喘 息癥狀；溴己新促進(jìn)排痰,，改善通氣功能,。

【處方2】

氨茶堿0．1g


每日3次
口服

沙丁胺醇 2mg
每日3次
口服

溴己新 16mg
每日3次
口服

阿莫西林膠囊1．og
每日3次
口服

適應(yīng)證：COPD急性加重期喘息癥狀較輕者。

分析：沙丁胺醇屬于平喘藥中的選擇性D 受體激動(dòng)藥,。

作用機(jī)制為激動(dòng)呼吸道的D,，受體而激活腺苷酸環(huán)化酶，增加細(xì)胞內(nèi)cAMP水平,，減少游離Ca2+ 濃度,，使支氣管平滑肌松弛，過(guò)敏介質(zhì)釋放減少,。主要不良反應(yīng)為手指震顫,、頭痛,、心悸等，口服制劑有胃腸道反應(yīng),，劑量過(guò)大有心動(dòng)過(guò)速等心血管系統(tǒng)反應(yīng),。高血壓、冠心病,、甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者慎用,。

阿莫西林能有效控制肺部細(xì)菌感染；沙丁胺醇與氨茶堿合用,，在平喘方面有協(xié)同作用；應(yīng)用溴己新促進(jìn)排痰,，減少痰液對(duì)呼吸道黏膜的刺激,，也有利于控制感染。

【處方3】

特布他林2．5mg
每日3次
口服

氨溴索 30mg
每日3次
口服

生理鹽水注射液 100ml

頭孢哌酮舒巴坦3．0g
靜脈滴注
每12小時(shí)1次

5％葡萄糖注射液500ml

氨茶堿0．5g

地塞米松 10mg
靜脈滴注
每日1次

適應(yīng)證：COPD急性加重期喘息癥狀嚴(yán)重者,。

分析：喘息癥狀較重者應(yīng)采用氨茶堿靜脈滴注,，以迅速緩解喘息。氨茶堿的安全范圍較窄,，不良反應(yīng)較多見,。不良反應(yīng)的發(fā)生率與其血藥濃度密切相關(guān)，血藥濃度超過(guò)治療水平時(shí),，易發(fā)生不良反應(yīng),。用量過(guò)大時(shí)可出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)如心律失常、低血壓,、低鉀血癥,、低鎂血癥、血糖升高,、代謝性酸中毒,、驚厥等征象，甚至呼吸停止,、心臟停搏致死,。特布他林又名博利康尼，對(duì)呼吸道D,，受體選擇性較高,，擴(kuò)張支氣管作用與沙丁胺醇相當(dāng)。對(duì)心臟的興奮作用為異丙腎上腺素的l／l00,。體內(nèi)不易被滅活,，作用時(shí)間較持久。不良反應(yīng)與沙丁胺醇相似,。

地塞米松為長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素,，平喘作用機(jī)制與以下作用有關(guān)：提高D受體對(duì)其激動(dòng)劑的敏感性，穩(wěn)定溶酶體膜，提高腺苷酸環(huán)化酶的活性,，抑制磷酸二酯酶,。長(zhǎng)期大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)多而嚴(yán)重，如醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥,，誘發(fā)或加重感染,，誘發(fā)或加重潰瘍，引起高血壓,、動(dòng)脈粥樣硬化,、骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮,、傷口愈合遲緩,、精神失常等，突然停藥或減量過(guò)快可引起腎上

腺皮質(zhì)功能不全和反跳現(xiàn)象,。一般來(lái)說(shuō),，病情危急的適應(yīng)證，雖有禁忌證存在,，仍不得不用,，待危急情況過(guò)去后，盡早停藥或減量,。糖皮質(zhì)激素的禁忌證存嚴(yán)重的精神病和癲癇,，活動(dòng)性消化性潰瘍，新近胃腸吻合術(shù),，骨折,，創(chuàng)傷修復(fù)期，角

膜潰瘍,，腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥,，嚴(yán)重高血壓，糖尿病,，孕婦,，抗菌藥物不能控制的感染如水痘、麻疹,、霉菌感染等,。靜脈滴注地塞米松有良好的平喘作用，由于易引起較多的不良反應(yīng),，只限用于喘息嚴(yán)重的患者,。因其能抑制炎癥反應(yīng)和免疫反應(yīng)，降低機(jī)體防御能力,，有感染者必須合用足量

有效的抗感染藥,。療程5～7天,。

頭孢哌酮舒巴坦為復(fù)方制劑，其組分為頭孢哌酮和舒巴坦(1：1),。頭孢哌酮為第三代頭孢菌素,，舒巴坦為半合成D一內(nèi)酰胺酶抑制藥。舒巴坦對(duì)由D一內(nèi)酰胺類抗生素耐藥菌株產(chǎn)生的多數(shù)重要的D一內(nèi)酰胺酶具有不可逆的抑制作用,，因而可保護(hù)D一內(nèi)酰胺類抗生素免受耐藥菌D一內(nèi)酰胺酶的水解破壞,。兩者合用時(shí)，具有明顯的協(xié)同作用,。由于舒巴坦可與某些青霉素結(jié)合蛋白相結(jié)合,，因此敏感菌株通常對(duì)本復(fù)方制劑的敏感性較單用頭孢哌酮時(shí)更強(qiáng)。對(duì)青霉素過(guò)敏者慎用,，對(duì)舒巴坦,、頭孢哌酮及其他頭孢菌素類抗生素過(guò)敏者禁用。

使用頭孢哌酮舒巴坦能有效控制肺部細(xì)菌感染,，特布他林、氨茶堿,、地塞米松合用,，在平喘方面有協(xié)同作用，應(yīng)用氨溴索可顯著促進(jìn)排痰,，改善通氣功能,。

7、支氣管哮喘

支氣管哮喘(簡(jiǎn)稱哮喘)是一種以嗜酸性粒細(xì)胞,、肥大細(xì)胞反應(yīng)為主的氣道變態(tài)反應(yīng)性炎癥和氣道高反應(yīng)性為特征的疾病,。通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，引起反復(fù)發(fā)作性的喘息,、氣急,、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和(或)清晨發(fā)作,、加劇,，可自行或治療后緩解。若長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作,，可使氣道重建,，導(dǎo)致氣道增厚與狹窄，成為阻塞性肺氣腫,。支氣管哮喘可分為以下3期：(1)急性發(fā)作期：指氣促,、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生或加劇,，常有呼吸困難,，以呼氣流量降低為其特征,，(2)慢性持續(xù)期：相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)仍有不同頻度和(或)不同程度地出現(xiàn)癥狀(喘息、咳嗽,、胸悶等),，(3)緩解期：指經(jīng)過(guò)治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失,，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平,，并維持4周以上。

【處方l】

二羥丙茶堿0．2g
每日3次
口服

倍氯米松氣霧劑1ooug
每日3次
氣霧吸入

沙丁胺醇?xì)忪F劑0．1mg
出現(xiàn)癥狀時(shí)氣霧吸人

適應(yīng)證：哮喘輕度發(fā)作患者,。

分析：二羥丙茶堿又名喘定,，是茶堿的N一7衍生物。平喘作用與氨茶堿相似,，對(duì)胃的刺激性較小,，口服易耐受，可用較大劑量,。偶有口干,、惡心、心悸,、多尿等副作用,，大劑量可致中樞興奮，預(yù)服鎮(zhèn)靜藥可防止,。,、不宜與氨茶堿同用 。

哮喘的病理基礎(chǔ)是慢性非特異性炎癥,，糖皮質(zhì)激素是當(dāng)前控制哮喘發(fā)作最有效的藥物,。主要作用機(jī)制是抑制炎癥細(xì)胞的遷移和活化，抑制細(xì)胞因子的生成,，抑制炎癥介質(zhì)的釋放,，增強(qiáng)平滑肌細(xì)胞D，受體的反應(yīng)性,。長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療哮喘可以改善病人肺功能,，降低氣道高反應(yīng)性，降低發(fā)作的頻率和程度,，提高生活質(zhì)量,。哮喘時(shí)糖皮質(zhì)激素的給藥方式有兩種：①全身用藥：包括口服與注射給藥。因?yàn)槿斫o藥易引起較多的嚴(yán)重不良反應(yīng),，所以這種給藥方式是有限

制的,；⑦吸入給藥：通過(guò)吸入，直接將藥物送入氣道,，在氣道內(nèi)可獲得較高的藥物濃度,，充分發(fā)揮局部抗炎作用,，并可避免或減少藥物的全身性不良反應(yīng)。故吸入型糖皮質(zhì)激素是目前最常用的抗炎性平喘藥,。倍氯米松為常用的吸入藥物,，通常需規(guī)律吸入l周以上方能生效。每日200-400 g能有效地控制哮喘的發(fā)作,，療效與潑尼松相似,，平喘作用持續(xù)4～6小時(shí)。吸入常用劑量的糖皮質(zhì)激素時(shí)一般不產(chǎn)生不良反應(yīng),。吸入治療藥物全身性不良反應(yīng)少,，少數(shù)患者可引起口咽念珠菌感染、聲音嘶啞或呼吸道不適,，吸藥后用清水漱口可減輕局部反應(yīng)和胃腸吸收,。長(zhǎng)期使用劑量較大者應(yīng)注意預(yù)防全身性不良反應(yīng)，如腎上腺皮質(zhì)功能抑制,、骨質(zhì)疏松等,。為減少吸入大劑量糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)，可與長(zhǎng)效D,，受體激動(dòng)劑,、控釋茶堿聯(lián)合使用。

D,，受體激動(dòng)劑是控制哮喘急性發(fā)作癥狀的首選藥物。

沙丁胺醇為常用的D,，受體激動(dòng)劑,，用藥方法可采用吸入，也可采用口服或靜脈滴注,。首選吸入法,，因藥物吸入氣道直接作用于呼吸道，局部濃度高且作用迅速,，所用劑量較小,，全身性不良反應(yīng)少。通常5～10分鐘即可見效,，可維持4～6小時(shí),。

二羥丙茶堿、倍氯米松,、沙丁胺醇合用相互增強(qiáng)療效,，可控制哮喘輕度發(fā)作，預(yù)防再次發(fā)作,。

【處方2】

氨茶堿緩釋片0,。3g
每12小時(shí)1次
口服

班布特羅lOmg
每日1次

睡前口服

潑尼松
15mg
每日3次
口服

適應(yīng)證：哮喘中度發(fā)作患者,。

氨茶堿緩釋片具有下列特點(diǎn)：①血藥濃度穩(wěn)定，峰值與谷值之間差異不大,；②作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),，對(duì)慢性反復(fù)發(fā)作性哮喘與夜間哮喘有較好的療效；③胃腸道刺激反應(yīng)明顯減少,，病人易耐受,。

班布特羅為長(zhǎng)效D，受體激動(dòng)劑,，是特布他林的前體藥，必須在體內(nèi)經(jīng)膽堿酯酶水解而釋出特布他林,，才發(fā)揮平喘作用,。作用持續(xù)24小時(shí)以上。班布特羅尚具有一定的抗氣道炎癥,，增強(qiáng)黏液一纖毛運(yùn)輸功能的作用,。不良反應(yīng)與其他D,，受體激動(dòng)劑相似。

潑尼松又名強(qiáng)的松,，為短效糖皮質(zhì)激素,，起始30～60mg／天,，癥狀緩解后逐漸減量至≤lOmg／天,。然后停用，或改用吸入劑,。

氨茶堿緩釋片,、班布特羅,、潑尼松平喘作用機(jī)制不同,，合

用后作用協(xié)同，療效增強(qiáng),，可控制哮喘中度發(fā)作,。

【處方3】

班布特羅10mg
每日1次
睡前口服

生理鹽水注射液4Oml

氨茶喊0．25g 緩慢靜脈注射

5％葡萄糖注射液50Oml

氨茶喊 O．5g

地塞米松 20mg 靜脈滴注
每日1次

5％葡萄糖注射液250ml

25％硫酸鎂lOml 靜脈滴注30-40滴／分
每日1次

適應(yīng)證：哮喘重度發(fā)作患者。

分析：地塞米松和氨茶堿選用靜脈給藥,，作用強(qiáng),，起效快,，有利于重度哮喘發(fā)作的控制。待病情得到控制和緩解后(一般3～5天),，改為口服給藥,。

硫酸鎂通過(guò)激活腺苷酸環(huán)化酶使三磷腺苷生成環(huán)磷酸腺苷,，阻止具有生物活性的介質(zhì)釋放,，穩(wěn)定溶酶體膜，擴(kuò)張支氣管平滑肌,。另外,，本藥還可降低肺循環(huán)阻力而間接改善呼吸功能,。腎功能不全、呼吸衰竭和血壓低時(shí)禁用,。

班布特羅,、地塞米松、氨茶堿,、硫酸鎂平喘作用機(jī)制不同,，合用后作用協(xié)同，可控制重度哮喘發(fā)作,。

【處方4】

氨溴索 30mg
每日3次
口服

班布特羅lOmg
每日1次
睡前口服

5％葡萄糖注射液500ml

氨茶堿 0．5g

地塞米松 20mg
靜脈滴注
每12小時(shí)1次

5％葡萄糖注射液500ml

東莨菪堿 0.6mg
靜脈滴注
每日1次

生理鹽水注射液lOOml

哌拉西林6g 靜脈滴注每8小時(shí)1次(需皮試)

5％碳酸氫鈉注射液150ml
靜脈滴注
每日1次

適應(yīng)證：哮喘持續(xù)狀態(tài)患者,。

分析：東莨菪堿為M膽堿受體阻斷藥，能解除由于介質(zhì)釋放而引起的膽堿能神經(jīng)興奮,，使環(huán)磷酸鳥苷水平下降,，松弛支氣管平滑肌，抑制腺體分泌,，增加肺微循環(huán)的血流速度,，減輕支氣管黏膜腫脹，故而呈現(xiàn)平喘作用,。在治療過(guò)程中可出現(xiàn)口干、面紅,、視近物模糊,、排尿困難，停藥可緩解,。青光眼,、前列腺增生患者禁用。

班布特羅,、氨茶堿,、地塞米松、東莨菪堿合用后平喘作用協(xié)同,；哮喘持續(xù)狀態(tài)易并發(fā)肺部細(xì)菌感染,，使用哌拉西林可防治肺部細(xì)菌感染,；祛痰藥氨溴索降低痰黏稠度，有利于痰液咳出,；碳酸氫鈉靜脈給藥,，能直接增加機(jī)體的堿儲(chǔ)備，糾正代謝性酸中毒,。以上藥物合用,，可控制哮喘持續(xù)狀態(tài)。

【處方5】

氨茶堿0．1g
每天3次
口服

酮替芬lmg
早晚各1次
口服

適應(yīng)證：慢性輕度哮喘間歇性發(fā)作,。

分析：酮替芬為強(qiáng)效過(guò)敏介質(zhì)阻釋藥,，其特點(diǎn)是兼具有很強(qiáng)的組胺H 受體阻斷作用和抑制過(guò)敏反應(yīng)介質(zhì)釋放的作用?？菇M胺作用較氯苯那敏強(qiáng)約10倍,，且具長(zhǎng)效。抑制過(guò)敏反應(yīng)介質(zhì)釋放的作用：該藥不僅抑制支氣管周圍黏膜下肥大細(xì)胞釋放組胺,、慢反應(yīng)物質(zhì),，而且也抑制血液中嗜酸性粒細(xì)胞釋放組胺、慢反應(yīng)物質(zhì)等,，產(chǎn)生很強(qiáng)的抗過(guò)敏作用,。酮替芬可抑制抗原、組胺,、阿司匹林和運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的氣道痙攣,，防治支氣管哮喘。因此,，適用于多種類型的支氣管哮喘,。有嗜睡、疲倦,、頭暈,、口干等副作用，往往數(shù)日后自行減輕或消失,。服藥期間,，駕駛車輛或操作精密儀器要謹(jǐn)慎。孕婦慎用,。

氨茶堿可緩解哮喘輕度發(fā)作,，酮替芬可有效預(yù)防哮喘發(fā)作。

【處方6】

氨茶堿緩釋片0．2g
每12小時(shí)1次
口服

班布特羅 10mg
每天1次
睡前口服

異丙托溴銨氣霧劑40 g
每天3次
氣霧吸入

倍氯米松氣霧劑 200 g

每天4次
氣霧吸入

適應(yīng)證：慢性中度哮喘,。

分析：用于治療哮喘的吸入抗膽堿藥,，松弛氣道平滑肌的作用較強(qiáng)，對(duì)呼吸道腺體和心血管系統(tǒng)的作用不明顯，用藥后痰量和痰液的黏滯性均無(wú)明顯改變,。此類藥物通過(guò)阻斷氣道平滑肌的M受體,，減少細(xì)胞內(nèi)cGMP而產(chǎn)生平喘作用，與13受體激動(dòng)藥合用可相互增強(qiáng)療效,。異丙托溴銨為常用的吸入抗膽堿藥,，擴(kuò)張氣道的劑量只為抑制腺體分泌和加快心率劑量的1／20～1／10。氣霧吸入本品40ug的療效相當(dāng)于吸入阿托品2mg或異丙腎上腺素100ug或沙丁胺醇200ug,。氣霧吸入后5分鐘左右起效,，30～60分鐘作用達(dá)峰值,，維持4～6／小時(shí),。用于防治支氣管哮喘,，尤其適用于因用B-受體激動(dòng)藥產(chǎn)生肌肉震顫,、心動(dòng)過(guò)速而不能耐受的患者,。少數(shù)患者有口苦或口干感。

吸入倍氯米松治療慢性中度哮喘吸入劑量一般每天500--1000ug,。

氨茶堿緩釋片,、班布特羅、倍氯米松,、異丙托溴銨通過(guò)不同環(huán)節(jié)舒張氣道平滑肌,，作用協(xié)同,，可控制慢性中度哮喘。

【處方7】

氨茶堿緩釋片0．3g
每12小時(shí)1次
口服

班布特羅 10mg
每天1次

睡前口服

潑尼松 10mg
每天3次
口服

酮替芬lmg

早晚各1次
口服

適應(yīng)證：慢性重度哮喘,。

分析：潑尼松起始30～60mg／d，癥狀緩解后逐漸減量,。每3～5天減量1次,，每次按20％左右遞減,，直到最小有效維持量(≤10mg／d),，然后吸入糖皮質(zhì)激素。長(zhǎng)期應(yīng)用尤其是連日給藥的病人,，減量過(guò)快或突然停藥,，特別是當(dāng)遇到感染、創(chuàng)

傷,、手術(shù)等嚴(yán)重應(yīng)激情況時(shí),，少數(shù)病人可引起腎上腺皮質(zhì)功能不全或危象，表現(xiàn)為惡心,、嘔吐,、乏力、低血壓和休克等,，需及時(shí)搶救,。這是由于長(zhǎng)期大劑量使用糖皮質(zhì)激素，反饋性抑制垂體一腎上腺皮質(zhì)軸致腎上腺皮質(zhì)萎縮所致,。防治方法：停藥前需緩漫地減量,，不可驟然停藥，在停藥1年內(nèi)如遇應(yīng)激情況(如感染或手術(shù)等),，應(yīng)及時(shí)給予足量的糖皮質(zhì)激素,。

氨茶堿緩釋片、班布特羅,、潑尼松平喘作用協(xié)同,，可控制慢性重度哮喘。酮替芬能預(yù)防和逆轉(zhuǎn)B-受體的向下調(diào)節(jié),，加強(qiáng)B-受體激動(dòng)藥班布特羅的作用,，抑制過(guò)敏反應(yīng)介質(zhì)釋放，可有效預(yù)防哮喘發(fā)作,。

【處方8】

左旋咪唑
50mg
每天3次
每周服1天×6個(gè)月

酮替芬
lmg
早晚各1次
口服

金匱腎氣丸 9g
每天3次
飯后口服×6個(gè)月

適應(yīng)證：哮喘緩解期,。

分析：左旋咪唑?yàn)槊庖哒{(diào)整藥,，可恢復(fù)和增強(qiáng)T細(xì)胞功能，增強(qiáng)巨噬細(xì)胞和中性多形核白細(xì)胞的趨化與吞噬功能,，增強(qiáng)機(jī)體對(duì)細(xì)菌和病毒感染的防御能力,，消除抗原的侵入，阻止變態(tài)反應(yīng)發(fā)生,。單劑的免疫藥理作用可持續(xù)5～7天,，故目前常用每周l天的治療方案。不良反應(yīng)有惡心,、嘔吐,、胃部不適，少數(shù)可出現(xiàn)味覺(jué)障礙,、疲乏,、頭暈、頭痛,、失眠等,，個(gè)別可見粒細(xì)胞及血小板減少。孕婦,、肝腎功能不全者禁用,。

金匱腎氣丸有溫補(bǔ)腎陽(yáng)之功效。藥理作用：①增強(qiáng)免疫功能,；②促腎上腺皮質(zhì)激素樣作用,，拈抗糖皮質(zhì)激素類藥物的副作用；③抗缺氧,。適用于哮喘緩解期,，在哮喘發(fā)作時(shí)停服。

哮喘緩解期主要進(jìn)行病因治療,，預(yù)防復(fù)發(fā),。左旋咪唑和金匱腎氣丸可增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能，酮替芬抑制過(guò)敏反應(yīng)介質(zhì)釋放,，以上藥物合用可預(yù)防哮喘發(fā)作,。

【處方9】

酮替芬lmg
早晚各1次
口服

5％葡萄糖注射液 250ml

地塞米松 20mg

氨茶堿0．25g
靜脈滴注

適應(yīng)證：阿司匹林哮喘急性發(fā)作。

分析：因使用阿司匹林而誘發(fā)的哮喘稱阿司匹林哮喘,。地塞米松有抗過(guò)敏,、增強(qiáng)免疫力和平喘作用，與氣道擴(kuò)張藥氨茶堿合用可終止哮喘發(fā)作,；酮替芬可阻止阿司匹林引起的過(guò)敏反應(yīng)介質(zhì)釋放,，預(yù)防哮喘發(fā)作。

【處方10】硝苯地平 10mg
運(yùn)動(dòng)前l(fā)5分鐘
口服

適應(yīng)證：預(yù)防運(yùn)動(dòng)性哮喘發(fā)作,。

分析：劇烈運(yùn)動(dòng)后誘發(fā)哮喘稱運(yùn)動(dòng)性哮喘,。硝苯地平又名心痛定,，為二氫吡啶類鈣通道阻滯藥，能阻斷鈣慢通道,，降低胞漿鈣離子濃度,，使平滑肌興奮一收縮脫耦聯(lián)，也使肥大細(xì)胞興奮一分泌脫耦聯(lián),，減少生物活性物質(zhì)釋放,，從而使氣道平滑肌松弛，預(yù)防運(yùn)動(dòng)性哮喘發(fā)作,。口服l5分鐘起效,，l～2小時(shí)作用達(dá)高峰,，作用持續(xù)4～8小時(shí)。初服者常見面部潮紅,，其次有心悸,、竇性心動(dòng)過(guò)速。嚴(yán)重低血壓者禁用,。

運(yùn)動(dòng)前口服硝苯地平可有效預(yù)防運(yùn)動(dòng)性哮喘發(fā)作,。

【處方ll】

硝苯地平 10mg 舌下含服

適應(yīng)證：運(yùn)動(dòng)性哮喘發(fā)作。

分析：硝苯地平舌下給藥2～3分鐘起效,，20分鐘達(dá)到高峰,，可有效控制運(yùn)動(dòng)性哮喘發(fā)作。

【處方12】

酮替芬lmg
早晚各1次
口服

接觸職業(yè)性誘發(fā)因素前2周開始

適應(yīng)證：預(yù)防職業(yè)性哮喘發(fā)作,。

分析：在職業(yè)工作環(huán)境中接觸各種過(guò)敏因素而引發(fā)的哮喘稱職業(yè)性哮喘．應(yīng)用酮替芬可預(yù)防職業(yè)性哮喘發(fā)作,。

【處方l3】

沙丁胺醇?xì)忪F劑 140 ug 每天3次氣霧吸入

適應(yīng)證：職業(yè)性哮喘發(fā)作。

分析：職業(yè)性哮喘一旦發(fā)作,，應(yīng)用過(guò)敏介質(zhì)阻釋藥無(wú)效,，選用B-受體激動(dòng)藥沙丁胺醇吸入給藥可有效控制職業(yè)性哮喘發(fā)作。

【處方14】

氨茶堿緩釋片0．3g
每l2小時(shí)1次

口服

酮替芬lmg
早晚各1次

口服

倍氯米松氣霧劑 100 ug 每天3次
氣霧吸入

適應(yīng)證：咳嗽變異型哮喘,。

分析：咳嗽變異型哮喘是近年來(lái)為人們所認(rèn)識(shí)的早期支氣管哮喘的一種特殊類型,。這種類型患者就診時(shí)常缺乏典型哮喘所具有的發(fā)作性喘息、胸悶,、呼吸困難等臨床表現(xiàn),；雙肺無(wú)哮鳴音，以頑固性咳嗽為主要癥狀,，多為發(fā)作性干咳,，以午夜及凌晨為劇烈，抗生素及止咳藥治療效果不好,，對(duì)支氣管擴(kuò)張藥反應(yīng)良好,。部分患者有哮喘家族史,，春季易發(fā)病，除咳嗽外,，常伴有眼癢,、流清涕、打噴嚏,、蕁麻疹等表現(xiàn),。

氨茶堿松弛氣道平滑肌，倍氯米松降低氣道高反應(yīng)性,，酮替芬抑制過(guò)敏反應(yīng)介質(zhì)釋放,， 以上藥物合用作用協(xié)同，可有效控制咳嗽變異型哮喘,。

【處方l5】

氨茶堿緩釋片0．3g

每l2小時(shí)1次
口服

多塞平片 25mg
每晚頓服

適應(yīng)證：夜間哮喘發(fā)作,。

分析：多塞平又名多慮平，屬三環(huán)類抗抑郁藥,，具有抗抑郁,、抗焦慮、抗膽堿和鎮(zhèn)靜作用,，其平喘機(jī)制是阻斷乙酰膽堿介質(zhì)釋放,，體內(nèi)環(huán)磷酸鳥苷產(chǎn)生減少，從而舒張氣道平滑??；此外，多塞平的鎮(zhèn)靜作用也能消除病人的緊張情緒,，有

利于哮喘癥狀的控制,。服用本品可有輕度嗜睡、口干,、便秘等癥狀,，停藥后即消失。心血管疾病,、癲癇,、青光眼、肝功能損害患者慎用,，前列腺增生患者禁用,。

氨茶堿、多塞平平喘作用協(xié)同,，氨茶堿緩釋片作用持續(xù)l2小時(shí),，多塞平有鎮(zhèn)靜作用；兩藥合用，可有效防治夜間哮喘發(fā)作,。

【處方16】

硝苯地平 10mg
每天3次
口服

適應(yīng)證：支氣管哮喘伴高血壓,。

分析：硝苯地平具有抑制Ca 內(nèi)流作用，擴(kuò)張全身血管和支氣管,，用于治療各種類型的高血壓和支氣管哮喘,。

【處方l7l

雷公藤多苷 2Omg
每天3次

口服

酮替芬lmg
早晚各1次
口服

適應(yīng)證：激素依賴型哮喘患者。

分析：雷公藤多苷具有較強(qiáng)的抗炎作用,，能拮抗和抑制炎癥介質(zhì)的釋放,。還有免疫抑制作用，能抑制T細(xì)胞功能,，抑制延遲型變態(tài)反應(yīng),。用法：雷公藤多苷2Omg，每天3次,，1個(gè)月后減量至每天3Omg,，2個(gè)月后改為每天2Omg，滿3個(gè)月停,。育齡婦女一般服藥2～3個(gè)月后出現(xiàn)月經(jīng)紊亂,，服藥正常后至少一半出現(xiàn)閉經(jīng),，停藥后約70%的病人月經(jīng)恢復(fù)正常,。男性患者服常規(guī)劑量1個(gè)月后可使精子數(shù)目明顯減少、活動(dòng)力下降甚至完全消失,，一般在停藥2～3個(gè)月后可逐漸恢復(fù),。可引起惡心,、嘔吐,、腹痛、腹瀉,、食欲減退等癥狀,，停藥后可自行緩解；可出現(xiàn)皮膚變薄,、色素沉著,、皮疹、口腔潰瘍等,，多數(shù)在停藥后消失,。偶可引起白細(xì)胞減少、血小板減少,、心悸,、胸悶、心律失常,、中毒性肝炎,、急性腎衰竭,。嚴(yán)重心血管病、肝功能不全,、腎功能不全,、造血系統(tǒng)病變、孕婦及哺乳期婦女忌用,。兒童,、男性少精、弱精,、無(wú)精癥,，未婚和希望生育的青年男女應(yīng)慎用。用藥過(guò)程中應(yīng)定期檢查血常規(guī),、肝腎功能及心電圖,。出現(xiàn)各種嚴(yán)重不良反應(yīng)或不能耐受者應(yīng)停藥。

【處方18】

布地奈德氣霧劑400 ug
每天2次

氣霧吸人

酮替芬lmg
早晚各1次
口服

適應(yīng)證：激素依賴型哮喘應(yīng)用雷公藤多苷有禁忌患者,。

分析：布地奈德為吸人型糖皮質(zhì)激素,，其與糖皮質(zhì)激素受體的親和力較強(qiáng)，因而具有較強(qiáng)的局部抗炎作用,。其氣道抗炎強(qiáng)度是倍氯米松的2倍左右,，是氫化可的松的600倍，是地塞米松的20-3O倍,。本品比倍氯米松在肝內(nèi)代謝滅活快3～4倍,，故全身不良反應(yīng)，特別是下丘腦一垂體一腎上腺軸的抑制作用較小,。對(duì)糖皮質(zhì)激素依賴型哮喘病人,，吸人本品3～6個(gè)月， 口服糖皮質(zhì)激素平均日劑量可減半,，并有肺功能的改善,，急性發(fā)作率降低。因此對(duì)糖皮質(zhì)激素依賴型哮喘病人,，尤

其是用量較大的病人,，本品是較理想的可替代口服激素的藥物。

布地奈德聯(lián)用酮替芬替代口服糖皮質(zhì)激素,，可有效控制哮喘,。

8呼吸衰竭

呼吸衰竭是指各種原因引起的肺通氣和(或)換氣功能嚴(yán)重障礙，以致不能進(jìn)行有效的氣體交換,，導(dǎo)致缺氧伴或不伴二氧化碳潴留,，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。在海平面大氣壓下，于靜息條件下呼吸室內(nèi)空氣,，并排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排血量降低等情況后,，動(dòng)脈血氧分壓(PaO，)低于60mmHg,，伴或不伴動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO,，)高于50mmHg，可診為呼吸衰竭,。按照發(fā)病急緩可分為急性呼吸衰竭和慢性呼吸衰竭,。慢性呼吸衰竭多由支氣管一肺疾病引起，如慢性阻塞性肺疾病(COPD),、嚴(yán)重肺結(jié)核等,。COPD所致的呼吸衰竭，病情較輕時(shí)表現(xiàn)為呼吸費(fèi)力伴呼氣延長(zhǎng),，嚴(yán)重時(shí)發(fā)展成淺快呼吸,。若并發(fā)CO 升高過(guò)快或顯著升高以致發(fā)生CO，麻醉時(shí),，患者可由呼吸過(guò)速轉(zhuǎn)為淺慢呼吸或潮式呼吸,。嚴(yán)重者發(fā)生肺性腦病，表現(xiàn)為不同程度的意識(shí)障礙,，輕者呈嗜睡,、昏睡狀態(tài)，重者昏迷,，精神癥狀表現(xiàn)為興奮,、不安,、言語(yǔ)增多,、幻覺(jué)、妄想等,。治療措

施包括：積極治療原發(fā)病和誘發(fā)因素,，保持呼吸道通暢，恰當(dāng)?shù)难醑?，必要時(shí)應(yīng)用機(jī)械通氣,，糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)。

【處方l】卡托普利 25mg
每天3次
口服

氨溴索 30mg
每天3次

口服

0．9％氯化鈉注射液 100ml

亞胺培南一西司他丁鈉 1．5g 靜脈滴注每天2次

5％葡萄糖注射液 500ml

氨茶堿0．5g

地塞米松 10mg
靜脈滴注
每天1次

5％葡萄糖注射液 500ml

尼可剎米 1．875g

洛貝林 15mg
靜脈滴注
每天1次

0．9％氯化鈉注射液 250ml

川芎嗪 240mg
靜脈滴注
每天1次

適應(yīng)證：COPD并慢性呼吸衰竭患者,。

分析：COPD并慢性呼吸衰竭時(shí),，常有肺部感染。這種感染,，既是誘發(fā)COPD發(fā)生慢性呼吸衰竭的重要因素,，也是導(dǎo)致慢性呼吸衰竭惡化的重要因素。因而，控制肺部感染,，在COPD并慢性呼吸衰竭的治療中具有十分重要的作用,。肺部感染的病原體，以細(xì)菌為主(約占80%),，其中主要是革蘭陽(yáng)性球菌(肺炎球菌,、鏈球菌、金黃色葡萄球菌),、革蘭陰性桿菌(流感桿菌,、肺炎桿菌、綠膿桿菌)及厭氧菌,。在條件許可時(shí),，盡早作細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，確定病原菌及對(duì)其敏感的藥物,，有針對(duì)性地選擇抗菌藥物,，將有益于迅速地控制肺部感染。在沒(méi)條件進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn),，或未獲得培養(yǎng)結(jié)果之前,，常需在臨床診斷基礎(chǔ)上，預(yù)測(cè)可能的致病菌,，進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)用藥,。亞胺培南一西司他丁鈉又名泰能，為復(fù)方制劑,，其組分為亞胺培南和西司他丁(1：1),。亞胺培南為碳青霉烯類抗生素，可與多種青霉素結(jié)合蛋白結(jié)合,，抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成,，導(dǎo)致細(xì)菌溶解和死亡。亞胺培南的抗菌譜極廣,，對(duì)大多數(shù)革蘭陽(yáng)性,、陰性需氧菌及厭氧菌均具有抗菌作用。亞胺培南對(duì)多數(shù)B一內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定,，與其他B一內(nèi)酰胺類抗生素間較少出現(xiàn)交叉耐藥性,，對(duì)某些細(xì)菌具有抗生素后效應(yīng)。亞胺培南不能口服,，體內(nèi)易被脫氫肽酶水解失活,。西司他丁為脫氫肽酶抑制劑，可減少亞胺培南被脫氫肽酶水解,。本品常用于治療嚴(yán)重肺部細(xì)菌感染,?？梢饜盒摹I吐,、腹瀉,、藥疹、靜脈炎,、一過(guò)性氨基轉(zhuǎn)移酶升高,。藥量較大時(shí)可致驚厥、意識(shí)障礙等嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng),，以及腎損害等,。滴速宜熳，每劑滴注時(shí)間不少于1小時(shí),。對(duì)青霉素類及頭孢菌素類過(guò)敏者可能對(duì)亞胺培南出現(xiàn)交叉過(guò)敏,，因此在應(yīng)用本品前應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)患者對(duì)青霉素類、頭孢菌素類的過(guò)敏史,，有過(guò)敏性休克史者禁用本品,，如過(guò)敏反應(yīng)不屬過(guò)敏性休克，而患者又有明確指征需用本品時(shí),，則在嚴(yán)密觀察下慎用,。有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病者忌用。

COPD并慢性呼吸衰竭的患者,，呼吸中樞興奮性常明顯降低,，甚至衰竭。使用呼吸興奮劑,，可提高呼吸中樞的興奮性,，促使蘇醒，咳嗽反射出現(xiàn),，呼吸深度增大,，呼吸頻率、節(jié)律向正常轉(zhuǎn)化,，肺泡通氣改善,，PaO2 提高,，PaCO2,，下降。呼吸

興奮劑是選擇性地興奮呼吸中樞的藥物,，常用的有尼可剎米和洛貝林,。尼可剎米又名可拉明，除直接興奮延髓呼吸中樞外,，還可通過(guò)刺激頸動(dòng)脈竇及主動(dòng)脈體化學(xué)感受器,，反射性地興奮呼吸中樞,，并提高呼吸中樞對(duì)二氧化碳的敏感性。劑

量過(guò)大時(shí),，可引起血壓升高,、心悸、出汗,、嘔吐及震顫,，應(yīng)及時(shí)停藥以防驚厥。洛貝林又名山梗菜堿,，系通過(guò)刺激頸動(dòng)脈竇和主動(dòng)脈體化學(xué)感受器,，反射性地興奮呼吸中樞。劑量過(guò)大,，可引起惡心,、嘔吐、心動(dòng)過(guò)速,。呼吸興奮劑的使用原則：必須保持氣道通暢,，否則會(huì)促發(fā)呼吸肌疲勞，并進(jìn)而加重CO2,，潴留,，腦缺氧、水腫未糾正而出現(xiàn)頻繁抽搐者慎用,，患者的呼吸肌功能基本正常,，不可突然停藥。主要適用于以中樞抑制為主,、通氣量不足引起的呼吸衰竭,，對(duì)肺炎、肺水腫,、

彌漫性肺纖維化等病變引起的以肺換氣功能障礙為主所導(dǎo)致的呼吸衰竭患者,，不宜使用。肺組織血液循環(huán)特別是微循環(huán)障礙,，致肺組織血液灌注不良,，肺泡發(fā)生死腔樣通氣，換氣障礙,，PaO2 降低,，PaCO2 升高，是慢性阻塞性肺病呼吸衰竭形成和惡化的重要因素,，因而改善肺組織血液循環(huán)是治療中極其關(guān)鍵的一環(huán),。

卡托普利又稱巰甲丙脯酸，為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,，使血管緊張

索Ⅱ生成減少,，從而松弛肺血管平滑肌,，擴(kuò)張肺血管，降低肺動(dòng)脈壓,，改善肺組織血液循環(huán),。常見的不良反應(yīng)為干咳，此外還有過(guò)敏反應(yīng)如皮疹,、瘙癢,，個(gè)別有蛋白尿、白細(xì)胞減少癥,。COPD并慢性呼吸衰竭的患者,，因紅細(xì)胞壓積增大，紅細(xì)胞及血小板聚集性增強(qiáng),，紅細(xì)胞變形能力降低,、血漿黏度增大，凝固性增強(qiáng),，血流緩慢,、淤滯，形成以“濃,、黏,、聚、凝”為特征的血液流變學(xué)異常,。川芎嗪是從中藥川芎中提取的生物堿,。藥理作用：(1)抑制紅細(xì)胞及血小板聚集，降低紅細(xì)胞壓積,，降低血液黏度,，改善血液流變性；(2)增大紅細(xì)胞變形能力,，(3)激活纖維蛋白溶酶原一纖維蛋白溶酶系統(tǒng),，溶解纖維蛋白，溶解血栓,；(4)松弛肺血管平滑肌,，擴(kuò)張肺血管。

應(yīng)用尼可剎米,、洛貝林可增加通氣量,，促使神志清醒，加強(qiáng)咳嗽反射,，氨溴索使痰液黏度降低,，易于咳出，地塞米松和氨茶堿以其平喘作用使氣道擴(kuò)張,，進(jìn)一步改善通氣,，卡托普利擴(kuò)張肺血管，川芎嗪可糾正血液流變學(xué)異常,，改善肺組織血液循環(huán),；亞胺培南一西司他丁控制感染。以上藥物起協(xié)同作用,，可糾正COPD并慢性呼吸衰竭,。

【處方2】

復(fù)方氨基酸注射液(3AA) 250ml
靜脈緩慢滴注
每日1次

適應(yīng)證：COPD并慢性呼吸衰竭肺性腦病有精神癥狀者。

分析：COPD并慢性呼吸衰竭肺性腦病,，主要是由缺O(jiān)2,、CO2潴留、pH值降低,、芳香氨基酸增多及(或)支鏈氨基酸含量降低引起,。支鏈氨基酸／芳香氨基酸比值降低的多少與病情輕重程度正相關(guān)。復(fù)方氨基酸注射液(3AA)含有纈氨酸,、亮氨酸及異亮氨酸3種支鏈氨基酸,，可以糾正肺性腦病患者氨基酸代謝不平衡，提高支鏈氨基酸／芳香氨基酸比值,，消除神經(jīng)精神癥狀,。需連續(xù)應(yīng)用5～7天。滴注速度快時(shí)可引起病人胸悶,、惡心,、嘔吐，故滴注速度宜慢,。

【處方3】

10%葡萄糖注射液 500ml

胞磷膽堿 lg
靜脈滴注
每天1次

l0％葡萄糖注射液 250ml

東莨菪堿0．6mg 靜脈滴注每天2次

適應(yīng)證：COPD并慢性呼吸衰竭肺性腦病有意識(shí)障礙者,。

分析：胞磷膽堿為核苷衍生物，可改善腦組織代謝,，增加腦血流量,，促進(jìn)大腦功能恢復(fù)，改善呼吸,，促進(jìn)蘇醒,。胞磷膽堿治療肺性腦病可促進(jìn)蘇醒，減輕精神神經(jīng)癥狀,。輸入速度過(guò)快可致血壓升高,、心率和呼吸加速。繼發(fā)性癲癇患者,，用

藥可誘發(fā)大發(fā)作,。

東莨菪堿的藥理作用：(1)興奮呼吸中樞，使呼吸頻率增快,，呼吸深度加大,，而對(duì)大腦皮質(zhì)則呈鎮(zhèn)靜作用,，(2)松弛肺血管平滑肌，改善肺組織血液循環(huán),，(3松弛支氣管平滑肌,，減少支氣管分泌物，從而降低氣道阻力,，(4)改善腦組織血液

循環(huán),，預(yù)防和減輕腦水腫。因此,，東莨菪堿治療COPD并肺性腦病,，可提高PaO2，降低PaCO2促進(jìn)肺性腦病的恢復(fù),。

胞磷膽堿,、東莨菪堿合用相互增強(qiáng)療效，可促進(jìn)肺性腦病的恢復(fù),，促進(jìn)蘇醒,。

【處方4】

0．9％氯化鈉注射液10ml

納洛酮0.8mg
靜脈注射
重者10分鐘重復(fù)1～2次

5％葡萄糖注射液500ml

納洛酮1.2mg 靜脈滴注

適應(yīng)證：中毒性急性呼吸衰竭。

分析：急性中毒時(shí),，機(jī)體發(fā)生應(yīng)激而引起下丘腦釋放因子促使腺垂體釋放ACTH和B一內(nèi)啡肽,，能抑制前列腺激素和兒茶酚胺的心血管效應(yīng)，并對(duì)腦的呼吸中樞產(chǎn)生抑制,。而納洛酮是阿片受體的拮抗藥,，能有效地與腦內(nèi)阿片受體結(jié)合，從而可以興奮呼吸中樞,。中毒性呼吸衰竭抑制延髓的呼吸中樞神經(jīng)元的放電活動(dòng),，而納洛酮可對(duì)抗之。納洛酮不僅能增加呼吸中樞的沖動(dòng),，還可以減輕肺間質(zhì)水腫,，從而改善通氣和換氣功能，有利于氣體的交換,，改善呼吸衰竭,。可以解除呼吸抑制及其他中樞抑制癥狀,，使昏迷患者迅速蘇醒,。大劑量用藥可發(fā)生惡心、嘔吐,、厭食,、煩躁不安、血壓升高和心率加快，大多數(shù)可自行恢復(fù),。偶可見心律失常,、肺水腫和心肌梗死。高血壓和心功能不全患者慎用,。

在積極治療急性中毒的基礎(chǔ)上,，應(yīng)用納洛酮治療急性呼吸衰竭,，可解除呼吸抑制,，促進(jìn)神志轉(zhuǎn)清。

9,、急性呼吸窘迫綜合征

急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是指由心源性以外的各種肺內(nèi),、外致病因素導(dǎo)致的急性、進(jìn)行性呼吸衰竭,。臨床表現(xiàn)為急性起病,、呼吸頻數(shù)、呼吸窘迫,、頑固性低氧血癥,。治療措施包括：積極治療原發(fā)病，氧療,、機(jī)械通氣(應(yīng)用呼氣末正壓),，合理限制液體人量，補(bǔ)充足夠的營(yíng)養(yǎng),。

【處方1】

0．9％氯化鈉注射液 250ml

地塞米松 20mg

靜脈滴注
每天1次

10％葡萄糖注射液 500ml

酚妥拉明 10mg
靜脈滴注
每天1次

適應(yīng)證：急性呼吸窘迫綜合征,。

分析：地塞米松有抗凝和促進(jìn)肺水腫吸收作用；緩解支氣管及血管痙攣,；減輕脂肪栓塞或吸人性肺炎的反應(yīng),；在休克時(shí)，阻抑白細(xì)胞附著于肺毛細(xì)血管床,，防止溶蛋白酶的釋放,，保護(hù)肺組織，促進(jìn)肺表面活性物質(zhì)的分泌,，保護(hù)肺泡膜的穩(wěn)定性,；抑制后期可能出現(xiàn)的肺組織纖維化，從而糾正急性呼吸窘迫綜合征的肺微循環(huán)障礙,。應(yīng)用原則是早用,、大量、早撤,。

酚妥拉明為d腎上腺素受體阻斷藥,，可松弛支氣管平滑肌，改善通氣功能，松弛血管平滑肌,，降低肺動(dòng)脈壓,，減輕心臟負(fù)荷，減輕肺充血及水腫,。較常見的不良反應(yīng)有直立性低血壓,、心動(dòng)過(guò)速、鼻塞,、惡心,、嘔吐等。嚴(yán)重動(dòng)脈硬化,、腎功能不全,、低血壓、消化性潰瘍患者禁用,。

地塞米松聯(lián)合酚妥拉明治療急性呼吸窘迫綜合征有較好療效,。

【處方2】

0．9％氯化鈉注射液 250ml

地塞米松 20mg

靜脈滴注
每天1次

10％葡萄糖注射液 500ml

山莨菪堿 30mg
靜脈滴注
每天1次

適應(yīng)證：急性呼吸窘迫綜合征，應(yīng)用酚妥拉明有禁忌證者,。

分析：山莨菪堿為抗膽堿藥,，可解除支氣管與血管平滑肌痙攣，改善肺微循環(huán)障礙,?？捎忻婕t、口干,、視近物模糊等不良反應(yīng),，個(gè)別患者有心率加快及排尿困難等。腦出血急性期,、青光眼,、前列腺增生癥患者忌用。

地塞米松聯(lián)合山莨菪堿治療急性呼吸窘迫綜合征有較好療效,。

10,、原發(fā)性支氣管肺癌

原發(fā)性支氣管肺癌(簡(jiǎn)稱肺癌)是起源于支氣管黏膜和腺體的肺部原發(fā)性惡性腫瘤。肺癌有四種主要的組織病理學(xué)類型：鱗狀上皮細(xì)胞癌,、腺癌,、大細(xì)胞癌、小細(xì)胞癌,，前3種通稱為非小細(xì)胞肺癌,。小細(xì)胞肺癌生長(zhǎng)快，侵襲力強(qiáng),，轉(zhuǎn)移早,，惡性程度最高，對(duì)化療敏感。非小細(xì)胞肺癌相對(duì)生長(zhǎng)緩慢,，轉(zhuǎn)移較晚,，手術(shù)切除機(jī)會(huì)較多，對(duì)化療不敏感,。肺癌常見的臨床表現(xiàn)有刺激性咳嗽,、痰中帶血、氣短,、消瘦,、發(fā)熱、胸痛等,，癌作用于其他系統(tǒng)引起的肺外表現(xiàn),，晚期有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的表現(xiàn),。其治療主要是通過(guò)手術(shù),、放療、化療等綜合治療以期較大幅度地提高治愈率和病人的生活質(zhì)量,。治療原則：(1)非小細(xì)胞肺癌：早期患者以手術(shù)治療為主,，可局部切除的晚期患者可采取化療+手術(shù)治療+放療；不可局部切除的晚期患者可采取化療與放療聯(lián)合治療,，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的晚期患者以姑息治療為主,。(2)小細(xì)胞肺癌：以化療為主，輔以手術(shù)和(或)放療,?？鼓[瘤藥必須在有經(jīng)驗(yàn)的腫瘤化療醫(yī)師指導(dǎo)下使用。

【處方l】

5％葡萄糖注射液 500ml

卡鉑 300mg／m2

靜脈滴注
第l天

0．9％氯化鈉注射液500ml

依托泊苷 100mg／m 2
靜脈滴注

第3～7天

3周重復(fù)1次,，2～3周為l療程

適應(yīng)證：小細(xì)胞肺癌初治,。

分析：卡鉑為第二代鉑類配合物，主要是引起靶細(xì)胞DNA的鏈間及鏈內(nèi)交聯(lián),，破壞DNA而抑制腫瘤的生長(zhǎng),。本品為廣譜抗腫瘤藥，主要用于小細(xì)胞肺癌等,。主要不良反應(yīng)為骨髓抑制,，腎毒性較低，其他消化道反應(yīng)較順鉑小,，神經(jīng)毒

性,、耳毒性及脫發(fā)均較罕見。

依托泊苷又名足葉乙甙,，能干擾DNA拓?fù)洚悩?gòu)酶,，阻止DNA復(fù)制，從而導(dǎo)致DNA鏈斷裂。主要用于治療小細(xì)胞肺癌,。主要不良反應(yīng)是可逆性的骨髓抑制,，包括白細(xì)胞及血小板減少。其他如消化道反應(yīng),、脫發(fā)等,。

卡鉑聯(lián)合依托泊苷治療小細(xì)胞肺癌有較好的療效，毒副反應(yīng)可以耐受,。

【處方2】

0．9％氯化鈉注射液500ml

紫杉醇135mg／m2
靜脈滴注
3小時(shí)滴完第l天

氯化鈉注射液500ml

依托泊苷100mg／m2

靜脈滴注
第l～5天

28天為l周期,，連用2個(gè)周期。

適應(yīng)證：復(fù)發(fā)性小細(xì)胞肺癌,。

分析：紫杉醇是從紫杉的樹皮中提取的有效成分,，為新型的抗微管藥物，可促進(jìn)微管蛋白聚合成團(tuán)塊和束狀并使其穩(wěn)定,，從而抑制微管網(wǎng)的正常重組,，具有廣譜的抗腫瘤活性，對(duì)耐藥的復(fù)發(fā)性小細(xì)胞肺癌有效,。紫杉醇的不良反應(yīng)中以劑量限

制性骨髓抑制和脫發(fā)為主,。白細(xì)胞下降患者經(jīng)粒細(xì)胞集落刺激因子治療后，未出現(xiàn)因粒細(xì)胞減少所致的嚴(yán)重感染,。輕度過(guò)敏反應(yīng)可表現(xiàn)為潮紅,、瘙癢和皮疹，嚴(yán)重的以呼吸困難,、低血壓和胸痛為主(發(fā)生率約2％),，應(yīng)立即中斷治療并給予抗過(guò)敏藥物。為預(yù)防可能發(fā)生的過(guò)敏反應(yīng),，所有患者在紫杉醇給藥之前30分鐘靜脈注射地塞米松10mg,，肌內(nèi)注射異丙嗪25mg。

【處方3】

0．9％氯化鈉注射液100ml

長(zhǎng)春瑞濱30mg／m2

靜脈滴注
第l天,，第8天

氯化鈉注射液500ml

順鉑40mg
靜脈滴注
第l～3天

5％葡萄糖注射液500ml
華蟾素15ml
靜脈滴注
第l～l0天

2l天為l周期,，連用2個(gè)周期。

適應(yīng)證：非小細(xì)胞肺癌,。

分析：順鉑為第一代鉑類配合物,，屬細(xì)胞周期非特異性藥物。其抗瘤譜廣,，對(duì)肺癌等有效,。主要不良反應(yīng)有腎毒性，惡心,、嘔吐的發(fā)生率較高,，還可致聽力減退及神經(jīng)癥狀,。為了防止腎臟毒性，在用藥前后,，目前廣泛采用大量輸液的水化療法,，以降低順鉑血漿濃度，增加其腎臟清除率,；并加用甘露醇和呋塞米,，以加速腎臟的排泄功能，減少順鉑在腎小管中的積聚,。

長(zhǎng)春瑞濱是抗有絲分裂的細(xì)胞周期特異性藥物,，主要是與微管蛋白結(jié)合，使細(xì)胞在有絲分裂過(guò)程中微管形成障礙,。主要用于非小細(xì)胞肺癌等,。不良反應(yīng)中骨髓抑制較明顯，主要是白細(xì)胞減少,。有神經(jīng)毒性,，主要表現(xiàn)為腱反射減弱或消失。靜脈滴注時(shí)藥液外滲可引起局部刺激,、灼痛,。

華蟾素注射液的主要成分為吲哚類總生物堿，可直接殺傷腫瘤細(xì)胞DNA,，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞壞死，聯(lián)合應(yīng)用化療比單獨(dú)用藥治療明顯提高療效,，同時(shí)能減輕放療與化療的毒副作用,。本品還具有增強(qiáng)體液免疫和細(xì)胞免疫的功能，預(yù)防腫瘤轉(zhuǎn)移,，提高患者的生活質(zhì)量,，延長(zhǎng)生存時(shí)間。

長(zhǎng)春瑞濱,、順鉑,、華蟾素有協(xié)同抗腫瘤作用，華蟾素能減輕長(zhǎng)春瑞濱,、順鉑的毒副作用,。本方案治療非小細(xì)胞肺癌療效較好，毒副反應(yīng)較少,。

【處方4】

0．9％氯化鈉注射液40ml

順鉑40mg

地塞米松10mg

重組人白細(xì)胞介素一2(白介素一2)40萬(wàn)U 抽胸水后胸腔內(nèi)注射每周1次

適應(yīng)證：癌性胸腔積液,。

分析：白介素一2為細(xì)胞因子，促進(jìn)T細(xì)胞的增殖與分化,；誘導(dǎo)及增強(qiáng)天然殺傷細(xì)胞的活性,；誘導(dǎo)及增強(qiáng)淋巴因子活化的殺傷細(xì)胞的活性,，誘導(dǎo)干擾素的產(chǎn)生。臨床用于治療癌性胸水及其他晚期腫瘤,，可控制腫瘤的發(fā)展,，減少腫瘤體積及延長(zhǎng)生存時(shí)間。不良反應(yīng)較常見,，如寒戰(zhàn),、發(fā)熱、乏力,、厭食,、惡心、嘔吐,、腹瀉等,。

順鉑與白介素一2有協(xié)同抗腫瘤作用，地塞米松能減輕順鉑和白介素一2的毒副作用,。本方案可使癌性胸腔積液基本消退,。

【處方5】

魚腥草注射液 200ml 抽胸腔積液后胸腔內(nèi)注射隔天1次
7天為1個(gè)療程

適應(yīng)證：癌性胸腔積液患者應(yīng)用處方4有嚴(yán)重反應(yīng)者。

分析：魚腥草注射液有抑制漿液分泌作用,，本方案可使大部分癌性胸腔積液患者胸腔積液消退,。