（1）慢性阻塞性肺疾病

老年人＋咳,、痰、喘=慢性支氣管炎

桶狀胸+過清音=肺氣腫

老年患者+咳,、痰,、喘+桶狀胸+過清音+肺功能=COPD（分期：急性加重期？穩(wěn)定期,？）

慢性呼吸系統(tǒng)病史＋右心衰體征=肺心病

補：肺功能分級：FEV1/FVC<70,FEV1于30,、50、80間分別為輕,、中,、重,、極重。伴慢性呼衰亦為極重,。

查：肺功能,、胸片、血氣分析,、痰培養(yǎng)。

治：控制性氧療,，維持氧合水平>60%,，或血氧飽和度>90%。,、抗生素,、支氣管舒張劑、必要時糖皮質(zhì)激素,、并發(fā)癥治療,、加強教育、戒煙等康復(fù)治療,。

（2）肺炎

青壯年＋受涼＋高熱＋濕啰音＋鐵銹色樣痰=大葉性肺炎

嬰幼兒＋咳,、喘＋呼吸困難體征（鼻翼扇動＋三凹征）=支氣管肺炎

發(fā)紺＋鼻扇征(+)、三凹征(+)+兩肺可聞及喘鳴音及濕羅音+呼吸快,、心率快=左心衰

肝大＋雙下肢水腫=右心衰

兒童+陣發(fā)性刺激性咳嗽+關(guān)節(jié)疼=支原體肺炎

鑒別：金葡菌炎,、干酪樣肺炎、肺膿腫,、肺癌,。

查：胸片、胸部CT,、痰培養(yǎng)+藥敏,、痰找癌細胞、痰找結(jié)核桿菌,、必要時行纖支鏡,。

治：抗感染，對癥治療,。

（3）支氣管哮喘

青少年+過敏性鼻炎+發(fā)作性喘憋+滿肺哮鳴音=支氣管哮喘

鑒別：心源性哮喘,、喘息型慢性支氣管炎、支氣管肺癌,、肺嗜酸細胞浸潤（胸片肺部游走性淡片影,，肺組織活檢診斷）

查：血常規(guī)、痰涂片,、動脈血氣,、肺功能,、胸片、變應(yīng)原,。

治：吸氧,、靜脈運用糖皮質(zhì)激素、支氣管舒張劑,、控制急性發(fā)作后綜合防治（減少接觸危險因素,、評估及檢測哮喘、隨訪）,。

（4）肺癌()

中老年人+吸煙史+刺激性咳嗽（or痰中帶血）+毛刺（邊緣不整齊）=肺癌

鑒別：肺炎,、肺結(jié)核、慢性支氣管炎,、肺炎性假瘤,、肺轉(zhuǎn)移瘤慢性肺膿腫、肺門淋巴結(jié)腫大（結(jié)節(jié)病,、淋巴瘤）,、胸腔積液（胸膜間皮瘤、結(jié)核性滲出性胸膜炎）,。

查：胸片,、胸部CT、纖支鏡,、胸腔積液檢查,、痰脫落細胞檢查、免疫學(xué)檢查,、肺組織活檢,，腹部B超

治：手術(shù)。配合化,、放療,。

（5）呼吸衰竭（)

模擬診斷：慢性阻塞性肺疾病，急性加重,；慢性肺源性心臟?。环涡阅X病,，Ⅱ型呼衰,；高血壓病2級，極高危,。

呼衰為功能性診斷,。標準：PaO2<60mmHg或伴PaCO2>50mmHg。（急/慢性？失/代償性,？）

老年患者+慢性呼吸系統(tǒng)病史＋紫紺+血氣=呼吸衰竭

PaO2<60mmHgⅠ型呼衰（單純?nèi)毖酰?/span>

PaO2<60mmHg+PaCO2>50mmHgⅡ型呼衰（缺氧伴二氧化碳潴留）

慢性呼吸系統(tǒng)病史+意識障礙=肺性腦病

治：糾正缺氧（吸氧濃度25%-35%,，Ⅱ型持續(xù)低濃度<35%，Ⅰ型可高于35%）,，機械通氣,、改善通氣（支擴、祛痰,、呼吸興奮）,、控制感染、糾正水電紊亂,、治療肺性腦病,、防消化道出血。

查：中樞神經(jīng)系統(tǒng)評價,、COPD嚴重程度評價。

治：呼吸支持,、積極治療肺部感染、支氣管解痙治療,、糾正水電平衡及營養(yǎng)支持治療,。

（6）結(jié)核病、肺結(jié)核,、結(jié)核性胸膜炎,、結(jié)核性胸膜炎、腸結(jié)核

1.低熱,、盜汗,、乏力、體重下降=結(jié)核中毒癥狀

咳嗽,、咳痰,、咯血+結(jié)核中毒癥狀+抗生素治療不好轉(zhuǎn)=肺結(jié)核

查：血常規(guī)、肝腎功能,、血沉,、胸片、痰結(jié)核菌檢查,、結(jié)核菌素試驗,、血清學(xué)檢查（結(jié)核抗體）。

治：正規(guī)抗結(jié)核治療,，堅持早期,、聯(lián)用、全程、適量,、規(guī)律使用敏感藥物,。對癥支持。必要時手術(shù),。

2.胸廓膨隆+氣管偏+語顫減弱+叩濁+呼吸音減弱+心界移位+心界叩不清=胸腔積液體征

結(jié)核中毒癥狀+胸腔積液體征=胸腔積液：結(jié)核性胸膜炎可能性大

查：胸部B超胸水定位,，胸水常規(guī)、生化,、細菌及病理學(xué)檢查,。

胸腔積液+心包積液+腹腔積液=多漿膜腔積液

3.肺結(jié)核病史+心包炎體征（心包摩擦音、心包積液）=結(jié)核性心包炎可能性大

頸靜脈怒張+肝頸靜脈回流征陽性+肝大+心音低鈍=心包積液

心尖負性搏動+心臟濁音界不大+心音低鈍=縮窄性心包炎

查：心包穿刺,、超聲心動,。

4.陳舊結(jié)核病灶+膀胱刺激征+腎實質(zhì)變薄并有破壞=泌尿系結(jié)核

膀胱刺激征：尿頻、尿急,、尿痛

5.腸結(jié)核

查：X線鋇劑灌腸造影,，腹部B超及CT，結(jié)腸鏡,。

治：胃腸減壓,、通便治療、靜脈營養(yǎng)支持,、規(guī)范抗結(jié)核治療,。

（7）胸部閉合性損傷 （肋骨骨折、血胸和氣胸)

1.胸外傷+骨擦音=肋骨骨折

鑒別：胸壁挫傷,、心梗,、主動脈夾層破裂。

治：止痛,、胸壁固定,。

2.胸外傷+廣泛皮下氣腫（or握雪感）+氣管偏、叩鼓,、呼吸音消失+高壓氣體=張力性氣胸

一般氣胸治：觀察,。胸穿抽氣。胸腔閉式引流,?？股亍⒅雇?、祛痰,。

張力性氣胸治：糾正休克，輸血補液,，保持呼吸道通暢,，吸氧,。緊急救治，排氣減壓,。胸腔閉式引流,。開胸探查。余同,。

3.胸外傷+氣管移位,、叩濁、呼吸音減弱+液性暗區(qū)+肋膈角消失+弧形高密度影=胸腔積液(血胸)

治：防休克,，積極止血,。胸腔引流清除胸腔內(nèi)積血。防止感染,，處理并發(fā)癥,。防止血胸機化致呼吸功能障礙。

（8）高血壓病

按患者的心血管危險絕對水平分層（正常140/90）

SBP140-159或DBP90-99   1級  低于160/100

SBP160-179或DBP100-109   2級  低于180/110

SBP≥180或DBP≥110     3級  

危險程度分層

低危：1級,。改善生活方式,。

中危：1級+2個因素；2級不伴或低于2個因素,。藥物治療,。

高危：1-2級+至少3個因素。規(guī)則藥物治療,。

極高危：3級；1-2級+靶器官損害,。盡快強化治療,。

鑒別：周圍大動脈狹窄、腎性高血壓,、嗜鉻細胞瘤,、皮質(zhì)醇增多癥、醛固酮增多癥,。

查：尿常規(guī),、血氣分析、肝腎功能,、血糖,、電解質(zhì)、心電圖,、眼底檢查,、超聲心動、動脈,、雙腎及雙腎上腺多普勒超聲,。

低鹽低脂飲食、戒煙、運動,、減肥等物理治療,。降血壓藥物規(guī)律終身服用。

（9）心律失常

1.期前收縮

ECG（較基本心律提早的一次或多次P-QRS'波群）,。對癥而治,。

2.竇性心動過速

P>100次/分。針對病因治療,。

3.竇性心動過緩

P<60次/分,。過緩伴停博及暈厥者安裝人工起搏器。針對病因治療,。

4. 陣發(fā)性室上速

青中年患者+陣發(fā)性心慌（嚴重者頭昏,、意識喪失）+突發(fā)突止+ECG（QRS波室上型+未見明顯P波）。

治：刺激迷走或靜脈給藥（維拉帕米5mg靜推/西地蘭0.4+0.2靜推/快速靜推ATP20mg/普羅帕酮75mg或胺碘酮150mg靜推）,。同步直流電復(fù)律（洋地黃中毒或低血鉀禁用）,。經(jīng)導(dǎo)管射頻消融。

5.陣發(fā)性室性心動過速

突然發(fā)作-明顯心慌胸悶—阿斯綜合征,、猝死-既往史及發(fā)作史-連續(xù)3次以上快速的寬大畸形的QRS波,，與P波無關(guān)，可見心室奪獲及室性融合波,。50-100mg利多卡因普羅帕酮75mg/胺碘酮150mg緩慢靜推治療原發(fā)病,、維持正常血鉀、藥物維持預(yù)防發(fā)作,。

6.室顫

心腦缺血綜合征-QRS-T波群完全消失,，代以心室除極波形，頻率200-500次/分,。盡快建立有效呼吸通道,、靜脈輸液通道、心電圖監(jiān)測,、實行體外除顫及心肺復(fù)蘇術(shù),。

7.房顫

心悸、胸痛,、呼吸困難,、暈厥-第一心音強弱不等、心律絕對不齊-P波消失,，f波頻率350-600次/分,，心室率絕對不齊?；謴?fù)并維持竇性心律,、控制心室率,、預(yù)防血栓栓塞并發(fā)癥。

8.房室傳導(dǎo)阻滯

一型：P-R間期》0.21s,，P波后有QRS波,。

二型:P-R間期逐漸延長/基本正常，  QRS波脫落,。

三型：P波與QRS波無關(guān),。

病因治療。阿托品,、異丙腎上腺素,。永久起搏器植入術(shù)。

9.束支傳導(dǎo)阻滯

病因治療,。人工心臟起搏,。

（10）冠心病（心絞痛,、心肌梗死,、猝死、缺血性心肌病,、無癥狀心肌缺血型）

查：心電圖（靜息時,、發(fā)作時、負荷試驗,、動態(tài)監(jiān)測）,、超聲心動圖、放射性核素檢查,、選擇性冠脈造影,、PET

中老年患者+吸煙史+胸痛3－5分鐘+服用硝酸甘油緩解+ST段水平下移=心絞痛

鑒別：心臟神經(jīng)癥、急性心梗,、肋間神經(jīng)痛、不典型疼痛,。

治：發(fā)作時休息,、藥物（硝酸酯、B-R阻滯劑,、鈣抗劑,、抗凝治療）緩解期控制危險因素。冠脈旁路移植術(shù),。主動脈內(nèi)反博,。

中老年患者+吸煙史+胸痛>30分鐘+服用硝酸甘油不緩解+ST段弓背抬高=心梗

查：血清心肌酶、肌鈣蛋白T,、凝血功能,。

鑒別：急性心包炎,、急性肺動脈栓塞、急腹癥,、主動脈夾層,。

治：監(jiān)護、休息,、吸氧,、止痛、護理,。心肌再灌注,、消除心律失常、抗凝溶栓,、并發(fā)癥治療,、預(yù)防教育。

心梗部位：

①  V1－V6廣泛前壁心梗

②  V1－V3前間壁心梗

③         V3－V5局限前壁心梗

④         1,、AVR高側(cè)壁心梗

⑤         Ⅱ,、Ⅲ、AVF下壁心梗

心功能Killip分級：用于評估急性心肌梗死患者的心功能狀態(tài)

　　I級：無肺部啰音和第三心音

　　II級：肺部有啰音,，但啰音的范圍小于1/2肺野

　　III級：肺部啰音的范圍大于1/2肺野（肺水腫)

　　IV級：休克

（11）心力衰竭

高血壓+呼吸困難(活動后,、夜間陣發(fā)、端坐呼吸)+肺部干濕啰音+左心擴大=左心衰

水腫(踝水腫,、重度水腫,、四肢凹陷性水腫、體重增加) +胸腔積液+肝大,、肝頸征(+)=右心衰

查：判斷疾病性質(zhì)及程度（病史,、體格、超聲心動,、核素心室造影,、核素心肌灌注顯像、胸片,、心電圖,、冠脈造影、心肌活檢）,。判斷心功能不全程度（NYHA心功能分級）

鑒別：支氣管哮喘,、心包積液、縮窄性心包炎,、慢阻肺,、慢性肺動脈栓塞。

治：限水限鹽,、監(jiān)測體重,。強心利尿擴血管,。ACEI\醛固酮拮抗劑\B-R。降壓營養(yǎng)休息等對癥支持,。

極度煩躁,、極度氣促、咯白色或粉紅色泡沫痰,、大汗青紫,、雙肺干濕啰音、舒張期奔馬律,、血壓下降=急性心力衰竭

治：鎮(zhèn)靜坐位吸氧,、強心利尿擴血管、氨茶堿,、原有疾病治療,。

（12）心臟瓣膜病

主要瓣膜雜音

  出現(xiàn)時期  開關(guān)瓣  雜音性質(zhì)

二狹  舒張期  開  隆隆樣（右心導(dǎo)管計算二尖瓣跨瓣壓及瓣口面積，測右心室及肺動脈壓力）

二閉  收縮期  關(guān)  吹風(fēng)樣

主狹  收縮期  開  噴射樣（左心導(dǎo)管檢查）

主閉  舒張期  關(guān)  嘆氣樣

治：避免劇烈活動,、低鹽飲食,、利尿劑、洋地黃,、ACEI,。定期復(fù)查。

（13）休克

出血+ P↑,、Bp↓+四肢濕冷,、脈壓變小=失血性休克

P>100次/分+R>20次/分+ Bp90/70mmHg+脈壓≤20mmHg=休克早期

青年+上感染癥狀+急性左心衰+心大=心肌炎

P↑、Bp↓+脈搏細速,、四肢發(fā)涼=休克體征

左心衰+休克體征=心源性休克（查:ECG,、UCG、心肌酶,、有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測-中心靜脈壓及Swan_Ganz導(dǎo)管,、胸片、腹部B超）（治：休息吸氧監(jiān)測,、抗休克治療,、解除疼痛擴冠抗凝、再灌注治療,、溶栓及介入、二級預(yù)防心肌梗死）

（14）胃食管反流病

反酸+胸骨后燒灼感+胃鏡食管下段紅色條樣糜爛帶=反流性食管炎

鑒別：冠脈硬化性心臟病,、食管腫瘤癌,、慢性咽喉炎、消化性潰瘍,。

查：內(nèi)鏡檢查,、食管PH測定,、食管測壓、滴酸試驗,、消化道X線,。血脂血糖心肌酶腫瘤標志物、心臟檢查,、

治：改變生活方式及習(xí)慣,。抑酸藥物、促動力劑,、內(nèi)鏡治療并發(fā)癥治療,。

（15）胃炎

飲食不潔或刺激物＋腹痛、腹脹+除外其它典型腹部疾病=急性胃炎

鑒別：急性膽囊炎/胰腺炎/闌尾炎,。查：急性胃鏡,。腹部B超。

治：去除病因,、合理飲食,、抗生素、解痙止痛等對癥,、常規(guī)抑酸,、硫糖鋁保護胃粘膜、出血者補液糾正出血及休克,。

慢性胃炎（查：胃鏡及活檢,、幽門螺桿菌檢測、壁細胞及內(nèi)因子抗體,。治：常規(guī)對癥,、根除幽門螺桿菌、抑酸促動保護粘膜）

（16）消化性潰瘍

周期性,、節(jié)律性上腹痛+嘔血,、黑便=胃潰瘍

鑒別：潰瘍型胃癌早期、慢性胃炎,、慢性膽囊炎,、功能性消化不良。

查：胃鏡及胃粘膜活檢,、X線鋇餐,、Hp檢測、胃液分析及血清胃泌素測定,、腹部B超,。

治：一般（休息、飲食,、戒煙酒,、停用NSAIDS藥物）,。藥物（質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑抑酸治療、硫糖鋁保護粘膜,、PPI加兩種抗生素根除Hp）

（17）潰瘍性結(jié)腸炎

膿血便+消瘦+腸外表現(xiàn)+結(jié)腸鏡示“全結(jié)腸潰瘍,，多發(fā)息肉”=潰結(jié)

分型：初發(fā)、慢性復(fù)發(fā),、慢性持續(xù),、急性暴發(fā)型。

嚴重程度：輕中重

病變范圍：全結(jié)腸/直腸/直腸乙狀結(jié)腸,。,。。,。

病情分期：活動期/緩解期,。

擬診：潰瘍性結(jié)腸炎，慢性復(fù)發(fā)型 廣泛結(jié)腸類型 中間型 活動期,。

查：血液,、糞便、結(jié)腸鏡,、X線鋇劑灌腸,。

治：一般（休息、飲食,、糾正水電平衡,、補液抗感染）。藥物（氨基水楊酸制劑,、糖皮質(zhì)激素,、免疫抑制劑）。手術(shù),。

（18）肛門,、直腸良性病變

診斷：肛裂三聯(lián)征（肛裂、前哨痣,、肛乳頭肥大）,、裂、肛瘺,、痔,、直腸肛管周圍膿腫、直腸脫垂,。

如 肛門疼痛,、便血+暗紫色腫物、質(zhì)硬=血栓性外痔

鑒別：坐骨肛管間隙膿腫、炎癥性腸病,、各良性病變之間。

查：直腸鏡,、纖維結(jié)腸鏡,、局部穿刺、血液,、腫瘤標記物等,。

肛瘺（查：碘油瘺管造影、鋇灌腸,。治：一般,、手術(shù)-瘺管切開術(shù)/掛線療法，切開瘺管形成敞開創(chuàng)面促使愈合）

治：止血,、通便,、局部理療溫水坐浴、抗生素抗菌治療,、手術(shù),。

（19）肝硬化

中年患者+乙肝病史+蜘蛛痣+脾大+移動性濁音陽性=肝硬化

鑒別：瘀血性肝腫大、肝血吸蟲病,、肝包蟲病,、結(jié)核性腹膜炎、縮窄性心包炎,、原發(fā)肝癌,。

查：血尿便常規(guī)、肝腎功能,、電解質(zhì),、血沉、腫瘤標志物,、肝炎病毒學(xué)檢查,、腹部B超、腹水檢查,、上消化道X線,、肝穿刺活檢、腹腔鏡,、內(nèi)鏡,。

治：高熱量優(yōu)質(zhì)蛋白富維生素易消化飲食、抗菌藥物,、腹水治療（限制水鹽,、利尿劑、輸白蛋白、放腹水）,、保肝治療,、對癥處理。

中年患者+上消化道出血＋肝硬化=食管胃底靜脈曲張破裂出血

（20）膽石病,、膽道感染（修改內(nèi)容）

進食油膩食物后右上腹疼痛+墨菲癥陽性=膽囊結(jié)石,，膽囊炎

查：B超、腹部立位平片,、血尿淀粉酶,、胰腺超聲及CT。治,；禁食抗炎解痙止痛補液等,，擇期手術(shù)切除。

Charcot三聯(lián)征（腹部絞痛,、寒戰(zhàn)發(fā)熱及黃疸）+B超（強回聲光團）=膽總管結(jié)石+急性梗阻性化膿性膽管炎+梗阻性黃疸

鑒別：黃疸型肝炎,、壺腹周圍癌、急性胰腺炎

查：血尿便常規(guī),、血尿淀粉酶,、腹部B超、必要時ERCP（經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影）,、CT,、MRCP（磁共振胰膽管造影）

治: 抗感染抗休克對癥處理做好術(shù)前準備、急診膽總管切開引流解除膽道梗阻,、取出結(jié)石置入T型引流管,。

（21）急性胰腺炎

暴飲暴食、慢性膽道病史+驟發(fā)劇烈上腹痛+后腰背部放射+腹膜刺激征+WBC↑+血鈣↓+AST↑=急性胰腺炎（急性水腫型/急性壞死型）

鑒別：急性消化道潰瘍穿孔,、急性膽囊炎及膽石癥,、心肌梗死、急性腸梗阻,。

查：血尿淀粉酶,、C反應(yīng)蛋白、血清脂肪酶,、腹平片/B超/CT,。

治：內(nèi)科（轉(zhuǎn)ICU、抗感染,、抑制胃液分泌,、維持水電平衡、營養(yǎng),、內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開術(shù)）,。外科（腹腔灌洗,、手術(shù)治療）。

（22）急腹癥（急性闌尾炎,、異位妊娠,、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、卵巢囊腫破裂,、急性盆腔炎,、腸梗阻、消化道穿孔）

鑒別：輸尿管結(jié)石,、黃體破裂、急性胃腸炎,，同類急腹癥,。

查：血尿便常規(guī)、腹部B超及立位平片,、尿HCG測定,、血尿淀粉酶測定

轉(zhuǎn)移性右下腹痛＋麥氏點壓痛+ WBC↑、N↑= 急性闌尾炎（單純性,、化膿性,、壞疽及穿孔型、闌尾周圍膿腫）

治：術(shù)前準備,、手術(shù)切除,。

陰道出血＋絨毛膜促性腺激素（＋）＋停經(jīng)史＋劇烈腹痛=宮外孕（異位妊娠）

查：血B-hcg及孕酮測定，陰道B超,、陰道后穹窿穿刺,、腹腔鏡、子宮內(nèi)膜病理檢查,、術(shù)前化驗,。

治：期待療法。藥物治療（甲氨喋呤）,。手術(shù)治療,。嚴重者抗休克同時開腹探查。

潰瘍病史+劍突下突發(fā)劇痛+腹膜刺激征+膈下可見游離氣體=潰瘍穿孔(彌漫性/局限性腹膜炎)

查：診斷性腹腔穿刺

治：禁食,、持續(xù)胃腸減壓,、抗感染、補液抗休克,、維持水電平衡,、抑制胃酸分泌。手術(shù)（穿孔修補術(shù),、胃大部切除術(shù)）

腹痛,、吐,、脹、閉＋香蕉/液平=腸梗阻（急性單純性完全性機械性低位小腸梗阻）

治：內(nèi)科同前,。外科手術(shù)（粘連松解,、嵌頓疝復(fù)位、腫瘤/壞死腸段切除,、腸吻合術(shù)等）

女性+排便后(體位變化)+突發(fā)下腹痛+張力較高的囊性腫物=卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)/破裂

查：腹部B超,、血清CA125檢測、術(shù)前化驗,。

治：一經(jīng)確診,，盡快剖腹探查。

刮宮手術(shù)史+白帶異常+下腹痛+膿血性分泌物+宮頸舉痛(+)=急性盆腔炎

查：腹部B超,、宮頸管分泌物細菌培養(yǎng)+藥敏試驗,、血紅細胞沉降率及C反應(yīng)蛋白。

治：靜臥休息,、物理降溫,、靜滴抗生素。

（23）消化系統(tǒng)腫瘤（食管癌,、胃癌,、結(jié)腸癌、直腸癌,、肝癌,、胰腺癌）

喜吃熱燙+進行性吞咽困難+胸骨后燒灼樣疼痛+進食哽噎感=食管中段癌（窄瘍蕈質(zhì)）/賁門癌

鑒別：食管炎/憩室/靜脈曲張/良性腫瘤、賁門失弛癥,。

查：食管鏡,、胸片、胸部CT,、頭顱CT,、骨掃描。

治：食管切除,、胃食管弓上吻合,。

體重減輕+大龕影+粘膜僵硬粗糙=胃癌

查：纖支胃鏡、X線,、B超,、CT。

鑒別：慢性胃炎,、胃潰瘍,、胃間質(zhì)瘤。

體重下降+排便習(xí)慣改變+便潛血＋CEA=結(jié)腸癌

鑒別：痢疾,、炎性腸病,、回盲部腸結(jié)核,。

直腸刺激癥狀+膿血便+大便變形+腹脹不適=直腸癌

鑒別：內(nèi)痔、直腸息肉,、慢性菌痢,、潰瘍性結(jié)腸炎。

查：纖維腸鏡,、X線鋇劑灌腸,、腹部B超或CT、血清癌胚抗原CEA測定,。

治：手術(shù)（腹會陰聯(lián)合直腸癌切除術(shù)）,，不能切除時行乙狀結(jié)腸造瘺。

乙型肝炎病史+右上腹痛加重+體重下降+ A-FP↑+B超占位=肝癌

鑒別：肝血管瘤,、轉(zhuǎn)移性肝癌,、肝膿腫、肝炎肝硬化結(jié)節(jié),。

查：肝功及乙肝五項、腫瘤標志物測定,、B超,、CT或MRI、選擇性肝動脈造影,、核素肝掃描,、B超引導(dǎo)下肝穿刺活檢。

治：手術(shù),。選擇性肝動脈化療栓塞,。綜合治療。

無痛性進行性黃疸+體重下降+尿膽紅素陽性+腫大膽囊+肝內(nèi)膽道擴張=胰腺癌

鑒別：內(nèi)科黃疸,、膽管結(jié)石,、肝癌或肝門部轉(zhuǎn)移癌、壺腹周圍癌,。

治：胰頭十二指腸切除,、姑息治療（手術(shù)減黃-膽腸吻合、介入減黃）-PTCD,、ERCP內(nèi)支架）,、綜合治療

（24）腹部閉合性損傷（膽、肝,、脾,、腸、腎損傷）

鑒別：單純胸/腹壁損傷,、其他臟器損傷,、血胸,。

查：腹部平片、B超,、CT,、診斷性腹腔穿刺。

治：備血輸液抗休克,，抗生素應(yīng)用,，做好術(shù)前準備。手術(shù)切除或修補,。肋骨骨折者止痛,，局部胸帶包扎固定。清除腹腔積液積血,。

右上腹外傷史+右上腹腹痛（向右肩放射）+腹膜刺激體征和移動性濁音+血紅蛋白↓=肝破裂

左季肋部外傷史+全腹痛+腹腔內(nèi)出血=脾破裂

腹中部外傷+腹膜刺激體征+腹腔穿刺有少量淡黃色液體=腹部閉合性損傷：腸管破裂

查：重復(fù)診斷性腹腔穿刺,、腹腔灌洗。尿常規(guī)及腹腔穿刺液常規(guī),。

治：手術(shù)開腹探查,，破裂腸段修補或切除。

腰部外傷+血尿=腎外傷

查：大劑量造影劑排泄尿路造影（評價腎損傷程度及范圍,，了解對側(cè)腎功能）

治：絕對臥床,、止痛鎮(zhèn)靜止血、補液抗休克,、應(yīng)用抗生素,、定期檢測血紅蛋白及血細胞比容、情況無改善行手術(shù)切除,。

（25）腹外疝

老年男性+腹壓增高+右下腹腫物（站立明顯,，平臥縮小）+進人陰囊=腹股溝斜疝

鑒別：脂肪瘤,、鞘膜積液,、曲張靜脈團塊、腫大淋巴結(jié),、髂腰部結(jié)核性膿腫,。

查：視局部鑒別及并存疾病檢查需要而定。

治：疝帶壓迫,。手術(shù),。

（26）病毒性肝炎（甲型病毒性肝炎、乙型病毒性肝炎,、丙型病毒性肝炎

查：HAV,、HCV、HDV,、HEV抗原抗體,，B超,、AFP、

發(fā)熱+黃染+肝大+肝區(qū)有壓痛和叩擊痛+尿膽紅素(+)+尿膽原(+)=黃疸原因待查：急性黃疸型肝炎可能性大

鑒別：藥物性肝炎,、其他原因致肝損傷

（27）細菌性痢疾

急性菌痢（普通型,、輕型、中毒型）

慢性菌痢（遷延型,、隱匿型,、發(fā)作型）

查：血象、糞便常規(guī)及細菌培養(yǎng),、乙狀結(jié)腸鏡,、鋇劑灌腸、纖維結(jié)腸鏡,。

治：消化道隔離,、抗菌治療。（中毒型-腦型/休克型/混合型：兩種抗生素靜滴,、降溫止痙,、抗休克、防止腦水腫及呼吸衰竭,、腎上腺皮質(zhì)激素,，其他對癥支持）

（28）艾滋病

發(fā)熱、乏力,、消瘦+輸血史,、冶游史+抗HIV(+)=艾滋病

查：血尿便常規(guī),、免疫學(xué)檢查,、血生化檢查、病毒,、特異性抗原(血清p24抗原),、抗體（gp24 gp120抗體）檢查、抗HIV,、HIVRNA,、CD4+淋巴細胞計數(shù)

治：治療并發(fā)癥。治療HIV（ZDV+3TC+IDV）,。

（29）急,、慢性腎小球腎炎

咽部感染史+青少年+血尿+尿蛋白+瞼顏水腫+血壓高+補體C3↓=急性腎小球腎炎

查：腎臟相關(guān)（尿紅細胞位相、鑒別血尿來源,、24h尿蛋白定量,、血肌酐及24h肌酐清除率、評價腎功能）,。免疫學(xué)（ASO-有無鏈球菌感染史,、C3）

治：休息（血尿,、水腫、血壓）,、低鹽飲食,、限制液體量、對癥利尿消腫降血壓,、急性腎衰時透析,。

血尿+蛋白尿+水腫+高血壓>1年=慢性腎小球腎炎

查：尿細胞位相、24h尿蛋白定量,、腎功能（血肌酐及24h肌酐清除率）,、腎小管功能、雙腎B超,、必要時活檢,。

治：限鹽、蛋白及磷,。積極控制血壓,，ACEI/ARB保護腎臟。避免勞累,、妊娠等,。據(jù)活檢病理結(jié)果制定相應(yīng)方案。

（30）尿路感染（修改內(nèi)容）

查：尿培養(yǎng),、尿找結(jié)核菌等,、血肌酐雙腎B超腎盂造影、婦科檢查,。

已婚女性+發(fā)熱+膀胱刺激征=下泌尿道感染

尿路損傷史+尿路刺激癥反復(fù)發(fā)作史+腰痛,、發(fā)熱+腎區(qū)叩痛+血WBC↑=慢性腎盂腎炎急性發(fā)作

中年女性＋腰痛＋發(fā)熱＋膿性尿、管型尿=腎盂腎炎

治：藥敏培養(yǎng)選擇合適抗生素,、靜脈給藥持續(xù)兩周以上,、一周及一月后尿均陰性為治愈。

（31）慢性腎衰竭

乏力,、厭食+長期尿蛋白 (++),、RBC(++)+Cr↑=慢性腎功能衰竭

查：雙腎B超及血肌酐、腎小球濾過率,、血常規(guī),、生化全項、血糖,、抗核抗體譜,、乙丙肝病毒指標、甲狀旁腺素、超聲心動圖,。

治：飲食（優(yōu)質(zhì)低量蛋白質(zhì),、水電平衡、控制高血壓,、清除毒物,、促紅細胞生成素）

（32）尿路梗阻（尿路結(jié)石、前列腺增生）

活動后血尿＋腰部絞痛+B超/X線=輸尿管結(jié)石

查:尿常規(guī),、血鈣磷尿酸,、24h血鈣磷尿酸枸櫞酸鎂草酸測定、腎功能檢查,、X線（泌尿系正側(cè)位片,、靜脈腎盂造影、逆行腎盂造影,、平掃CT）,、腹部B超、放射性核素顯像,、內(nèi)鏡（輸尿管鏡,、膀胱鏡）、直腸指檢,。

治：病因治療,。藥物治療（大量飲水、解痙止痛,、抗生素）,。體外沖擊波碎石。經(jīng)皮腎鏡取/碎石,。輸尿管鏡取/碎石,。腹腔鏡輸尿管取石。開放手術(shù)治療,。術(shù)后積極預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā),。

老年男性+進行性排尿困難+排尿費力+滴瀝+直腸指檢=良性前列腺增生

鑒別：膀胱頸攣縮,、前列腺癌,、尿道狹窄、神經(jīng)源性膀胱功能障礙,。

查：B超,、膀胱鏡,、尿流率測定,、前列腺特異抗原PSA測定,、放射性核素腎圖,、血尿者-靜脈腎盂造影,。

治：觀察、藥物（a-R派挫嗪,、5a還原酶抑制劑保列治）,、手術(shù)（經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)、開放性手術(shù)切除）其他（激光,、經(jīng)尿道球囊高壓擴張,、前列腺尿道網(wǎng)狀支架、經(jīng)尿道熱療）

（33）貧血（缺鐵性貧血,、再生障礙性貧血,、溶血性貧血)

查：血尿便常規(guī)及潛血、肝腎功能,、血涂片（血細胞形態(tài),、網(wǎng)織紅計數(shù)）、骨髓常規(guī)/活檢/干細胞培養(yǎng),、血清鐵/鐵蛋白及葉酸/維生素B12,、紅細胞酶活性測驗。

青年女性+月經(jīng)過多+小細胞低色素性貧血+血清鐵↓=缺鐵性貧血

鑒別：慢性病型貧血,、鐵粒幼細胞貧血,、海洋性貧血。

查：血清鐵,、鐵蛋白,、總鐵結(jié)合力、骨髓檢查,、骨髓鐵染色,。

治療：口服鐵劑。注射鐵劑深部肌內(nèi)注射（消化道反應(yīng)不能耐受,，吸收障礙）。病因治療,，,。

貧血+出血+三系減少+NAA陽性率及積分增高（中性粒細胞堿性磷酸酶）=慢性再生障礙性貧血可能性大

鑒別：陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、骨髓增生異常綜合征,、低增生性白血病,、巨幼貧。

治:對癥支持（成分輸血,、糾正貧血,、控制出血）、雄激素促進造血（丙酸睪酮,、康力龍,、安雄）、免疫抑制劑（腎上腺皮質(zhì)激素、環(huán)孢素A）

貧血表現(xiàn)+黃染+ Coombs試驗即抗人球蛋白試驗(+)=自身免疫性溶血性貧血

查：紅細胞形態(tài),、紅細胞滲透脆性試驗,、抗人球蛋白試驗、Ham及糖水試驗,、腹部B超,、ANA譜、血清蛋白電泳,、血清IgG/IgA/IgM/C3/C4測定

鑒別：失血性貧血,、缺鐵性貧血、家族性非溶血性黃疸,、骨髓纖維化及腫瘤侵犯骨髓

治：腎上腺糖皮質(zhì)激素,、脾切除、免疫抑制劑,、對癥治療,。

（34）特發(fā)性血小板減少性紫癜

青年女性+出血+血小板降低=血小板減少原因待查、ITP慢性型可能性大

查：血小板（計數(shù),、平均體積,、功能、生存時間）,、出凝血功能檢查,、骨髓檢查、PAIg及血小板相關(guān)補體PAC3,、腹部B超,、ANA譜、血清蛋白電泳,、血清IgG/IgA/IgM/C3/C4測定

治：立即輸注血小板,、大劑量免疫球蛋白靜滴5天、糖皮質(zhì)激素治療,、免疫抑制劑,、脾切除。達那挫口服,。

（35）白血病

發(fā)熱+出血+胸骨壓疼+感染+貧血+原,、幼細胞=白血病

查：骨髓活檢/干細胞培養(yǎng)及細胞組織化學(xué)染色檢查、染色體及融合基因,、凝血象,、腹部B超,、肝腎功能,。

治：對癥支持、化療、骨髓移植,。

發(fā)熱+出血+全血細胞減少+早幼粒細胞=早幼粒細胞白血病

早幼粒細胞白血病+多部位出血+ PT延長+纖維蛋白原降低+FDP增高+3P試驗陽性=DIC彌散性血管內(nèi)凝血

（36）甲狀腺疾?。谞钕俟δ芸哼M、甲狀腺腫瘤）

怕熱多汗,、性情急躁+心悸+體重下降+甲狀腺腫大+眼球突出+脈率加快,，脈壓增大=甲亢

鑒別：亞急性甲狀腺炎、淋巴細胞性甲狀腺炎,、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫,、甲狀腺自主高功能腺瘤。

查：TT4,、TT3,、FT3、FT4,、TSH,、131I攝取率、TSH受體抗體TRAb,、TSH受體刺激抗體TSAb,、眼眶CT/MRI、甲狀腺放射性核素掃描,、甲狀腺B超,。

治：一般（低鉀低鹽飲食）、抗甲狀腺藥物PTU100mg Tid,、131I治療,、手術(shù)、對癥支持,。

青年女性+甲狀腺腫物+ B超結(jié)節(jié)=甲狀腺腫物：甲狀腺腺瘤?甲狀腺癌待排

查：彩超/CT,、同位素甲狀腺掃描、術(shù)前針吸活檢/冰凍病理檢查,。

治：手術(shù)（術(shù)中冰凍病理檢查決定術(shù)式）

（37）糖尿病

三多一少+青少年+發(fā)病急+易酮癥酸中毒（爛蘋果味）=1型糖尿病

中老年+發(fā)病慢+不易出現(xiàn)酮癥酸中毒=2型糖尿病

查：尿糖,、空腹及餐后2h血糖測定及OGTT試驗、糖化血紅蛋白,、果糖胺,、胰島素釋放試驗、C肽釋放試驗,，并發(fā)癥相應(yīng)檢查,。

治：糖尿病健康教育、醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療,、體育鍛煉,、病情監(jiān)測,、口服降糖藥、對癥處理,。

（38）系統(tǒng)性紅斑狼瘡

女性＋蝶性紅斑＋光過敏＋口腔潰瘍＋關(guān)節(jié)炎+ANA陽性=系統(tǒng)性紅斑狼瘡

鑒別：原發(fā)性干燥綜合征,、特發(fā)性血小板減少性紫癜、原發(fā)性腎小球腎炎,、感染性疾病,、淋巴瘤。

查：血常規(guī),、尿常規(guī)/尿沉渣/24h尿蛋白定量,、ANA譜、補體測定,、抗心磷脂抗體/狼瘡抗凝物,。

治：早期大劑量糖皮質(zhì)激素、規(guī)律用藥注意不良反應(yīng),、控制疾病活動,，保護臟器功能。

（39）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

中老年女性+對稱性小關(guān)節(jié)+ RF陽性=類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

鑒別：強直性骨關(guān)節(jié)炎,、銀屑病關(guān)節(jié)炎,、痛風(fēng)、感染性關(guān)節(jié)炎,。

查：抗CCP抗體,、抗核抗體/抗ENA抗體、血常規(guī),、肝腎功能,、關(guān)節(jié)X線。

治：對癥治療改善癥狀,、規(guī)律運用改變病情抗風(fēng)濕藥物,、注意藥物不良反應(yīng)。

（40）四肢長管狀骨骨折和大關(guān)節(jié)脫位

中老年+肩部受傷+上至活動障礙=肱骨外科頸骨折

青壯年+外傷史+右上臂活動障礙+垂腕（橈神經(jīng)損傷）=肱骨干骨折

10歲以下+手掌著地后+肘關(guān)節(jié)壓痛,、擠壓痛+肘后三角正常=左/右肱骨髁上骨折

腕部受傷腫痛畸形+側(cè)面銀叉+正面槍刺=伸直型橈骨遠端（colles）骨折

媽媽拉兒子=橈骨頭半脫位

公共汽車＋二郎腿=左/右髖關(guān)節(jié)后脫位

（41）一氧化碳中毒

火爐＋櫻桃＋地上（老人）=一氧化碳中毒

鑒別：腦出血,、腦炎、糖尿病并發(fā)癥,、其他原因致中毒

查：血液COHb測定,、排泄物/嘔吐物的毒物及其代謝物測定、腦電圖,、頭部CT,。

治：終止CO吸入，轉(zhuǎn)移至空氣新鮮處休息保暖維持呼吸道通暢,。氧療,。機械通氣,。血漿置換。防止腦水腫,，促進腦細胞代謝,。防并發(fā)癥及后遺癥,。預(yù)防教育,。

（42）有機磷中毒（修改內(nèi)容）

藥瓶＋大蒜＋床上（女性）+瞳孔呈針尖+肌顫=有機磷中毒

鑒別：中暑、急性胃腸炎,、腦炎,、

查：全血膽堿酯酶活性測定、有機磷代謝產(chǎn)物測定,。

治：終止接觸并迅速清除毒物,、運用解毒藥（阿托品、解磷定）,、對癥支持,。

（43）化膿性腦膜炎（流行性腦脊髓膜炎）

患兒+發(fā)熱+上感+前囟張力高、頸抵抗,、克氏征(+)+腦脊液=化腦炎

普通型（前驅(qū)期/敗血癥期/腦膜炎期/恢復(fù)期）,。暴發(fā)型（敗血癥休克型/腦膜腦炎型/混合型）

治：青霉素靜滴、對癥處理,。

（44）腦血管疾?。X出血、腦梗死）

老年患者+高血壓病史+急性起病+意識障礙,、定位體征=腦出血

治：絕對臥床,、規(guī)則降血壓、降顱壓維持水電平衡,、監(jiān)測病情,，手術(shù)治療。

老年患者+高血壓病史+ TIA病史+偏癱+病理征+CT未見到病灶=腦梗死

治：超早期溶栓,、抗凝,、降纖、血液稀釋,、抗血小板聚集,、外科處理。

（45）閉合性顱腦損傷（急性硬膜外血腫）

腦外傷+中間清醒期（昏迷－清醒－昏迷）＋CT梭形血腫=硬膜外血腫

治：保持呼吸道通暢,、盡快手術(shù)清除血腫止血減壓,、術(shù)后止血脫水抗生素治療。

（46）婦科腫瘤（子宮肌瘤,、宮頸癌,、卵巢癌）

查：腹部B超,、宮腔鏡、腹腔鏡,、子宮輸卵管造影,、分段刮宮刮出物送病檢

育齡女性+月經(jīng)量多+子宮增大+貧血+超聲結(jié)節(jié)=子宮肌瘤

早婚+陰道排液、接觸性出血+宮頸贅生物+活檢=宮頸癌

宮頸刮片細胞學(xué),、陰道鏡,、宮頸錐切術(shù)。

老年女性+盆腔包塊+腹腔積液+CAl25=盆腔包塊,，卵巢癌可能性大

鑒別：子宮內(nèi)膜異位癥,、結(jié)核性腹膜炎

查：血清CA125

（47）小兒腹瀉

發(fā)熱+蛋花湯稀便＋季節(jié)/日期=急性輪狀病毒腸炎

查：糞便查輪狀病毒抗原抗體、血氣分析肝腎功能,。

治：對癥支持,。

眼窩深凹陷+皮膚彈性差+無尿=重度等滲性脫水

（48）營養(yǎng)性維生素D缺乏性佝僂病

煩躁不安+肋膈溝+“O”形腿+血鈣↓+血磷↓+堿性磷酸酶↑=營養(yǎng)性維生素D缺乏性佝僂病（初期、活動期,、恢復(fù)期,、后遺癥期）

鑒別：其他病因佝僂病（腎性/肝性/VD依賴性）

查：血25-（OH）D3測定,、血鈣磷鎂堿性磷酸酶測定,、骨骼X線、

治：控制活動期,，防止骨骼畸形,。口服VD,。加強營養(yǎng),，堅持戶外活動，適當(dāng)補鈣,。

（49）小兒常見發(fā)疹性疾病

查:血常規(guī),、血清學(xué)檢查/相關(guān)病毒特異性IgM抗體檢測、病毒抗原檢測,、病毒分離,、并發(fā)癥相應(yīng)檢查。

治：對癥治療,、加強護理,、預(yù)防并發(fā)癥

發(fā)熱+上感+麻疹粘膜斑+全身斑丘疹=麻疹（潛伏期/前驅(qū)期/出疹期/恢復(fù)期）

輕度上感+低熱+紅色斑丘疹+耳后頸后淋巴結(jié)腫大、觸痛=風(fēng)疹

患兒+突起高熱+熱退出疹+丘疹很快消退=幼兒急疹

低熱+瘙癢性水皰疹+向心性分布=水痘

發(fā)熱+咽炎+草莓舌+全身彌漫皮疹+疹退后脫皮=猩紅熱(青霉素治療)

（50）軟組織急性化膿性感染

查：血尿常規(guī),、血生化,、傷口分泌物/膿液細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。

治：抗菌藥物,、局部處理（理療,，濕敷,，切開引流等）、對癥改善全身情況,。

中老年+皮膚硬腫塊+破潰后蜂窩狀瘡口+畏寒發(fā)熱=癰

外傷后+紅腫熱痛+邊界不清+波動感+出膿+明顯毒血癥=皮下急性蜂窩織炎

下肢及面部+片狀皮膚紅斑+邊界清楚隆起+易復(fù)發(fā)=丹毒

皮下紅色線條+局部淋巴結(jié)腫大觸痛=急性淋巴管炎/淋巴結(jié)炎

（51）乳房疾?。毙匀橄傺住⑷橄倌倚栽錾?、乳房腫瘤）

初次妊娠+乳房脹痛+發(fā)熱+WBC↑+中性粒細胞↑=急性乳腺炎

鑒別：乳房內(nèi)積乳囊腫,、乳房皮膚丹毒

查：血常規(guī)、乳汁細菌培養(yǎng),、乳房B超

治：消除感染,、排空乳汁,、患側(cè)乳房停止哺乳,。膿腫形成前抗生素治療。膿腫形成后切開引流,。

周期性乳房脹痛及腫塊+勞累后脹痛加重+捫診乳腺增大=乳腺囊性增生病

查：,？靶X線檢查、B超

治：無癥狀時觀察,、疼痛時對癥,、嚴重者手術(shù)切除。

初潮過早等高危因素+無痛,、質(zhì)硬不光滑腫塊+腋窩淋巴結(jié)大=乳腺癌

查：B超,、？靶X線檢查,、針吸細胞學(xué),、空心針穿刺活檢

治：積極術(shù)前準備、行相應(yīng)手術(shù)切除,、術(shù)后放化療內(nèi)分泌及免疫結(jié)合治療,。