序言

瓜氨酸血癥（Citrullinemia）是一種罕見的遺傳性代謝疾病,，主要由于尿素循環(huán)中的酶缺陷導(dǎo)致血氨和瓜氨酸水平升高,。根據(jù)病因和臨床表現(xiàn)，瓜氨酸血癥分為Ⅰ型（CTLN1）和Ⅱ型（CTLN2）,。CTLN1由ASS1基因突變引起,，多見于新生兒和嬰幼兒,；CTLN2則由SLC25A13基因突變引起，多見于成年人,，尤其在東亞地區(qū)較為常見,。近年來(lái)，隨著基因檢測(cè)技術(shù)的進(jìn)步,，越來(lái)越多的CTLN2病例被報(bào)道,，但由于其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，易被誤診為肝性腦病,、精神疾病或其他代謝性疾病,，導(dǎo)致診斷和治療延誤。

本序言旨在通過對(duì)多篇病例報(bào)告和臨床研究的綜合分析,，系統(tǒng)梳理瓜氨酸血癥的臨床表現(xiàn),、診斷方法和治療策略，為臨床醫(yī)生提供參考,。這些病例涵蓋了從新生兒到成人的不同年齡段,，展示了瓜氨酸血癥在不同人群中的多樣性和復(fù)雜性。通過這些病例,，我們可以看到,，盡管瓜氨酸血癥的臨床表現(xiàn)各異,，但其核心特征——高氨血癥和瓜氨酸血癥——始終貫穿其中,。此外，神經(jīng)影像學(xué)檢查在診斷中起到了重要作用,，尤其是頭顱MRI顯示的對(duì)稱性腦水腫和代謝性改變,，為疾病的早期識(shí)別提供了重要線索。

在治療方面,，精氨酸和肝移植是目前最有效的治療手段,。精氨酸通過促進(jìn)尿素循環(huán)降低血氨水平，而肝移植則可以從根本上解決代謝缺陷,。然而,，由于肝源緊張和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，肝移植并非所有患者都能及時(shí)獲得,。因此,，早期診斷和飲食管理顯得尤為重要。低碳水化合物,、高蛋白,、高脂飲食可以有效緩解癥狀，延緩疾病進(jìn)展,。

通過這些病例,，我們不僅加深了對(duì)瓜氨酸血癥的認(rèn)識(shí),，也意識(shí)到早期診斷和個(gè)體化治療的重要性。希望這些病例能為臨床醫(yī)生提供寶貴的經(jīng)驗(yàn),，幫助更多患者獲得及時(shí)有效的治療,。

1. 成人Ⅱ型瓜氨酸血癥—例臨床特征、治療及隨訪分析

臨床表現(xiàn)

- 患者信息：男性,，23歲,，因“反復(fù)精神行為異常1年余”就診。

- 主要癥狀：反復(fù)發(fā)作的精神行為異常,，表現(xiàn)為躁動(dòng)不安,、胡言亂語(yǔ)、脫衣服等異常行為,，發(fā)作前常有失眠,、雙手不自主震顫等癥狀。

- 實(shí)驗(yàn)室檢查：血清轉(zhuǎn)氨酶,、血氨及瓜氨酸升高,，腹部CT提示脂肪肝。

- 神經(jīng)影像學(xué)：頭顱MRI顯示雙側(cè)大腦半球皮質(zhì)呈急性腦水腫期改變,，以雙側(cè)額葉內(nèi)側(cè)及島葉為主,；雙側(cè)尾狀核異常信號(hào)改變。

- 基因檢測(cè)：SLC25A13基因851-854delGTAT純合致病突變,。

診療思路

- 初步診斷：患者反復(fù)精神行為異常,，結(jié)合血氨升高和瓜氨酸升高，考慮代謝性疾病,。

- 進(jìn)一步檢查：通過基因檢測(cè)確診為CTLN2,。

- 治療方案：使用精氨酸降血氨治療，并調(diào)整飲食為高蛋白,、高脂肪,、低碳水化合物飲食。

- 隨訪結(jié)果：2年隨訪期間無(wú)再發(fā)精神行為異常,，轉(zhuǎn)氨酶及血氨維持在正常范圍內(nèi),。

2. 瓜氨酸血癥Ⅰ型產(chǎn)婦產(chǎn)褥期發(fā)病后死亡一例

臨床表現(xiàn)

- 患者信息：女性，28歲,，產(chǎn)后4天出現(xiàn)發(fā)作性意識(shí)模糊伴頭暈,。

- 主要癥狀：產(chǎn)后10小時(shí)出現(xiàn)意識(shí)模糊，查血氨,、血瓜氨酸濃度高,，腦水腫，最終因腦疝死亡,。

- 實(shí)驗(yàn)室檢查：血氨491 μmol/L,，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng),，谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高。

- 神經(jīng)影像學(xué)：頭顱CT示雙側(cè)大腦半球稍腫脹,，頭顱MRI提示雙側(cè)額頂枕葉及基底節(jié)區(qū),、丘腦對(duì)稱性異常信號(hào)。

- 基因檢測(cè)：ASS1基因的2個(gè)致病突變,，包括c.422T>G和c.431C>G,。

診療思路

- 初步診斷：產(chǎn)后出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，結(jié)合血氨升高,，考慮代謝性疾病,。

- 進(jìn)一步檢查：通過基因檢測(cè)確診為CTLN1。

- 治療方案：給予精氨酸降血氨,、保肝,、輸血漿等治療，但因病情進(jìn)展迅速,，最終死亡,。

3. 肝移植治療成人期發(fā)病瓜氨酸血癥Ⅱ型1例臨床特點(diǎn)并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

臨床表現(xiàn)

- 患者信息：男性，18歲,，因反復(fù)發(fā)作性意識(shí)障礙6個(gè)月就診,。

- 主要癥狀：發(fā)作性意識(shí)障礙，表現(xiàn)為神志恍惚,、大喊大叫,、咬人等行為，伴頭痛,、嘔吐,、四肢抽搐,。

- 實(shí)驗(yàn)室檢查：血氨543.9 μmol/L,，ALT、AST升高,，血瓜氨酸顯著升高,。

- 神經(jīng)影像學(xué)：頭顱MRI顯示雙側(cè)額葉近中線區(qū)域見對(duì)稱性分布稍長(zhǎng)T1稍長(zhǎng)T2片狀影，F(xiàn)lair上呈稍高信號(hào),。

- 基因檢測(cè)：SLC25A13基因c.851-854del雜合突變和IVS16ins3kb突變,。

診療思路

- 初步診斷：反復(fù)發(fā)作性意識(shí)障礙，結(jié)合血氨升高和瓜氨酸升高,，考慮代謝性疾病,。

- 進(jìn)一步檢查：通過基因檢測(cè)確診為CTLN2。

- 治療方案：給予精氨酸降血氨,、保肝等治療,，最終行肝移植治療,。

- 隨訪結(jié)果：肝移植后臨床癥狀控制良好。

4. 多次誤診的成人Ⅱ型瓜氨酸血癥一例

臨床表現(xiàn)

- 患者信息：男性,，35歲,，因“反復(fù)精神行為異常5年余”就診。

- 主要癥狀：反復(fù)出現(xiàn)胡言亂語(yǔ),，性格改變,，煩躁易怒，后出現(xiàn)神志不清,，呼之不應(yīng),。

- 實(shí)驗(yàn)室檢查：血氨350 μmol/L，ALT,、AST輕度升高,，血瓜氨酸顯著升高。

- 神經(jīng)影像學(xué)：頭顱MRI未見明顯異常,。

- 基因檢測(cè)：SLC25A13基因c.853_855delTATG純合致病性突變,。

診療思路

- 初步診斷：反復(fù)精神行為異常，結(jié)合血氨升高,，考慮代謝性疾病,。

- 進(jìn)一步檢查：通過基因檢測(cè)確診為CTLN2。

- 治療方案：給予精氨酸靜脈及口服治療,，并制定低碳水化合物,、高蛋白、高脂飲食方案,。

- 隨訪結(jié)果：隨訪1年中無(wú)再發(fā)作,，可正常生活。

5. 誤診的成人Ⅱ型瓜氨酸血癥1例

臨床表現(xiàn)

- 患者信息：男性,，40歲,，因“惡心嘔吐、反應(yīng)遲鈍1個(gè)半月”入院,。

- 主要癥狀：反應(yīng)遲鈍,，四肢乏力，以雙下肢為著,，雙下肢肌力減退,。

- 實(shí)驗(yàn)室檢查：血氨268 μmol/L，ALT,、AST輕度升高,，血瓜氨酸顯著升高。

- 神經(jīng)影像學(xué)：頭顱CT未見明顯異常，腹部CT提示不均勻性脂肪肝,。

- 基因檢測(cè)：SLC25A13基因IVS4+6A>G變異,。

診療思路

- 初步診斷：反復(fù)高氨血癥，結(jié)合飲食偏好和高脂血癥,，考慮代謝性疾病,。

- 進(jìn)一步檢查：通過基因檢測(cè)確診為CTLN2。

- 治療方案：飲食治療及精氨酸等保守治療,，最終行原位肝移植術(shù),。

- 隨訪結(jié)果：肝移植術(shù)后神志恢復(fù)，但雙下肢肌力未能恢復(fù),。

小結(jié)

瓜氨酸血癥是一種罕見的遺傳性代謝疾病,，主要由于尿素循環(huán)中的酶缺陷導(dǎo)致血氨和瓜氨酸水平升高。根據(jù)病因和臨床表現(xiàn),，瓜氨酸血癥分為Ⅰ型（CTLN1）和Ⅱ型（CTLN2）,。CTLN1由ASS1基因突變引起，多見于新生兒和嬰幼兒,；CTLN2則由SLC25A13基因突變引起,，多見于成年人，尤其在東亞地區(qū)較為常見,。本文通過對(duì)多篇病例報(bào)告和臨床研究的綜合分析,，系統(tǒng)梳理了瓜氨酸血癥的臨床表現(xiàn)、診斷方法和治療策略,。

臨床表現(xiàn)

瓜氨酸血癥的臨床表現(xiàn)多樣,，主要包括反復(fù)發(fā)作的精神行為異常、意識(shí)障礙,、癲癇和昏迷等,。這些癥狀通常由高氨血癥引起，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致腦水腫和死亡,。在新生兒和嬰幼兒中,，CTLN1常表現(xiàn)為喂養(yǎng)困難、嘔吐,、嗜睡和發(fā)育遲緩,；而在成年人中,，CTLN2則表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的精神神經(jīng)癥狀,，如抑郁、欣快,、多動(dòng),、行動(dòng)遲緩、煩躁不安、撲翼樣震顫,、驚厥和昏迷,。部分患者還伴有脂肪肝、肝硬化和胰腺炎等肝臟病變,。

診斷方法

瓜氨酸血癥的診斷主要依賴于臨床表現(xiàn),、實(shí)驗(yàn)室檢查和基因檢測(cè)。實(shí)驗(yàn)室檢查顯示血氨和瓜氨酸水平顯著升高,，肝功能輕度異常,。神經(jīng)影像學(xué)檢查，尤其是頭顱MRI,，常顯示雙側(cè)大腦半球?qū)ΨQ性異常信號(hào),，提示腦水腫或代謝性腦病?；驒z測(cè)是確診的金標(biāo)準(zhǔn),，CTLN1患者常檢測(cè)到ASS1基因突變，而CTLN2患者則檢測(cè)到SLC25A13基因突變,。

治療策略

瓜氨酸血癥的治療包括急性期治療和長(zhǎng)期管理,。急性期治療主要是降低血氨水平，常用的藥物包括精氨酸,、苯甲酸鈉和苯乙酸鈉,。精氨酸通過促進(jìn)尿素循環(huán)降低血氨水平，苯甲酸鈉和苯乙酸鈉則通過與內(nèi)源性甘氨酸和谷氨酸結(jié)合形成易于排泄的化合物,，從而降低血氨,。長(zhǎng)期管理包括飲食調(diào)整和藥物治療。飲食上應(yīng)限制碳水化合物攝入,，增加蛋白質(zhì)和脂肪攝入,，推薦中鏈甘油三酯（MCT）添加劑加低碳水化合物的飲食方案。藥物治療主要是補(bǔ)充精氨酸和丙酮酸鈉,，但尚缺乏大樣本臨床試驗(yàn)結(jié)論,。

對(duì)于病情嚴(yán)重或保守治療無(wú)效的患者，肝移植是目前最有效的治療手段,。肝移植可以根治代謝缺陷,，顯著改善患者的生活質(zhì)量和預(yù)后。然而,，由于肝源緊張和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),，肝移植并非所有患者都能及時(shí)獲得。因此,，早期診斷和飲食管理顯得尤為重要,。

病例分析

通過對(duì)多篇病例報(bào)告的分析,，我們可以看到，盡管瓜氨酸血癥的臨床表現(xiàn)各異,，但其核心特征——高氨血癥和瓜氨酸血癥——始終貫穿其中,。這些病例涵蓋了從新生兒到成人的不同年齡段，展示了瓜氨酸血癥在不同人群中的多樣性和復(fù)雜性,。例如,，一例28歲的產(chǎn)婦在產(chǎn)后出現(xiàn)意識(shí)模糊，最終因腦疝死亡,，基因檢測(cè)確診為CTLN1,；另一例18歲的男性患者因反復(fù)發(fā)作性意識(shí)障礙就診，基因檢測(cè)確診為CTLN2,，最終通過肝移植治療獲得良好效果,。

結(jié)論

瓜氨酸血癥是一種復(fù)雜的遺傳性代謝疾病，臨床表現(xiàn)多樣,，易被誤診為肝性腦病,、精神疾病或其他代謝性疾病。早期診斷和個(gè)體化治療是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵,。通過綜合分析這些病例,，我們不僅加深了對(duì)瓜氨酸血癥的認(rèn)識(shí)，也意識(shí)到早期診斷和個(gè)體化治療的重要性,。希望這些病例能為臨床醫(yī)生提供寶貴的經(jīng)驗(yàn),，幫助更多患者獲得及時(shí)有效的治療。

總之,，瓜氨酸血癥的診斷和治療需要多學(xué)科協(xié)作,，結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查,、神經(jīng)影像學(xué)和基因檢測(cè)結(jié)果,，制定個(gè)體化的治療方案。通過早期診斷和有效治療,，可以顯著改善患者的生活質(zhì)量和預(yù)后,。