鳥氨酸氨甲酰轉(zhuǎn)移酶缺乏癥（ornithine transcarbamylase deficiency,，OTCD），又稱高氨血癥II型,，是因鳥氨酸氨甲酰轉(zhuǎn)移酶（ornithine transcarbamylase,，OTC）缺乏導(dǎo)致的鳥氨酸循環(huán)（尿素循環(huán)）障礙疾病，為X連鎖遺傳病,。有報(bào)道顯示,，OTCD發(fā)病率為1/80000-1/56500，是鳥氨酸循環(huán)障礙中最常見的類型,，約占鳥氨酸循環(huán)障礙的1/2-2/3,。在新生兒和成人中均可發(fā)病，臨床表現(xiàn)復(fù)雜,，病情嚴(yán)重程度各異,，缺乏特異性，容易漏診,、誤診,，OTCD實(shí)際發(fā)病率可能高于目前報(bào)道的數(shù)據(jù)。早期發(fā)病的新生兒和急性發(fā)作期患者均病情危重,，病死率高,，存活者常有不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。早期診斷,、個(gè)體化飲食,、藥物治療及肝移植等是降低OTCD患者病死率及殘障率的關(guān)鍵。為規(guī)范OTCD的診斷和治療,，改善患者預(yù)后,，減少死亡及殘障，參考國內(nèi)外的經(jīng)驗(yàn)及指南,，中國婦幼保健協(xié)會(huì)兒童疾病和保健分會(huì)遺傳代謝學(xué)組就OTCD診斷和治療相關(guān)問題進(jìn)行討論,，達(dá)成共識(shí)。

鳥氨酸循環(huán)是機(jī)體氨降解的主要途徑,。OTC在線粒體中可催化鳥氨酸和氨甲酰磷酸反應(yīng)生成瓜氨酸,，后者被轉(zhuǎn)運(yùn)至細(xì)胞質(zhì)繼續(xù)參與鳥氨酸循環(huán),。OTC基因（NM_000531.5）定位于Xp11.4,，全長68kb，包含10個(gè)外顯子和9個(gè)內(nèi)含子,，編碼354個(gè)氨基酸,，主要在肝臟中表達(dá),，其次在腸黏膜細(xì)胞中表達(dá)。OTC基因突變可導(dǎo)致OTC酶活性降低或缺失,，進(jìn)而導(dǎo)致瓜氨酸合成和鳥氨酸循環(huán)受阻,，出現(xiàn)氨降解障礙，導(dǎo)致血氨增高,。過量蓄積的氨具有很強(qiáng)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性,，干擾腦細(xì)胞能量代謝，造成細(xì)胞毒性腦水腫,、神經(jīng)細(xì)胞凋亡或萎縮,，影響腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)的產(chǎn)生，引起急性或慢性腦病,、神經(jīng)精神損害,；還可導(dǎo)致大量氨甲酰磷酸蓄積，谷氨酰胺蓄積,，同時(shí)激活嘧啶代謝途徑,，導(dǎo)致乳清酸的生成和排泄增多。

OTCD患者可在任何年齡發(fā)病,，依據(jù)發(fā)病時(shí)間不同,，一般分為新生兒期起病型和遲發(fā)型（發(fā)病年齡>28d），發(fā)病時(shí)間與酶活性缺乏程度有關(guān),。新生兒期起病型患者通常為OTC酶活性完全喪失,，多為男性半合子突變?；純撼錾鷷r(shí)大多正常,，出生后數(shù)小時(shí)至數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)拒奶、嘔吐,、易激惹,、過度換氣、昏睡等表現(xiàn),，起病急驟,，病情兇險(xiǎn)，常迅速進(jìn)展,，出現(xiàn)驚厥,、昏迷、低體溫,、呼吸衰竭等癥狀,，病死率高。遲發(fā)型患者的發(fā)病年齡及臨床表現(xiàn)個(gè)體差異較大,，病程可為漸進(jìn)性或間歇性,。部分患者兒童期精神發(fā)育遲滯,，有反復(fù)頭暈頭痛、發(fā)作性嘔吐,、體格發(fā)育滯后,、肝大、孤獨(dú)癥傾向等,。大部分遲發(fā)型患者首次發(fā)病前無特異性癥狀,，或僅表現(xiàn)為厭食，常因感染,、發(fā)熱,、長期禁食、高蛋白飲食,、疲勞或藥物（如解熱藥,、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素）等因素誘導(dǎo)急性發(fā)病。急性期以神經(jīng)精神癥狀為主要表現(xiàn),，包括突發(fā)意識(shí)障礙,、驚厥發(fā)作、共濟(jì)失調(diào),、一過性視力喪失等,，同時(shí)可伴有食欲減退、嘔吐,、肝功能損害甚至急性肝衰竭等消化系統(tǒng)癥狀,，常有情緒異常、性格改變,、多動(dòng),、幻覺、偏執(zhí),、躁狂等精神癥狀,，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生猝死。OTCD患者的臨床表現(xiàn)缺乏特異性,，易被誤診為新生兒敗血癥,、新生兒缺血缺氧性腦病、產(chǎn)傷,、食物中毒,、急性胃腸炎、腦炎,、癲癇,、腦病合并內(nèi)臟脂肪變性綜合征（瑞氏綜合征）、神經(jīng)變性病、精神分裂癥等,，因此對出現(xiàn)以上表現(xiàn)且伴血氨增高的患者,，均應(yīng)警惕本病的可能,。

3.1 血氨及其他一般生化檢測

血氨升高是OTCD患者主要的異常指標(biāo)之一,，但并非特異性指標(biāo)，發(fā)病間期血氨可正常,。急性發(fā)病期OTCD患者血氨水平多高于100μmol/L,，新生兒期起病患兒的血氨水平多超過500μmol/L。半數(shù)以上的新生兒期起病患兒存在呼吸性堿中毒,，因此對腦病伴呼吸性堿中毒的患兒,，特別是在無輔助通氣下發(fā)生呼吸性堿中毒的患兒，應(yīng)警惕本病的可能,。此外,，OTCD患者常見急、慢性肝損害,，患者血清轉(zhuǎn)氨酶間歇性或持續(xù)性增高,，急性期常伴凝血時(shí)間延長。

3.2 血氨基酸檢測

典型OTCD患者血串聯(lián)質(zhì)譜檢測可出現(xiàn)血液谷氨酰胺增高伴瓜氨酸降低,，可伴谷氨酸和丙氨酸升高,，精氨酸降低。部分遲發(fā)型患者僅有谷氨酰胺輕度升高,，瓜氨酸處于正常偏低水平,。部分患者即使在急性發(fā)作期瓜氨酸也可能正常。新生兒串聯(lián)質(zhì)譜篩查血氨基酸發(fā)現(xiàn),，部分患兒瓜氨酸正?；蜉p度降低。

3.3 尿有機(jī)酸檢測

OTCD患者尿乳清酸常明顯增高,，可伴尿嘧啶增高,，個(gè)別遲發(fā)型患者間歇期正常，急性發(fā)作期升高,。

3.4 基因檢測

OTC基因突變是OTCD確診的重要依據(jù),。目前已報(bào)道的OTC基因致病突變有530種，其中64.0%的突變類型為錯(cuò)義突變或無義突變,，10.0%為剪接突變,，13.2%為小片段缺失或插入突變，9.8%為大片段缺失或重復(fù)突變,，1.3%為復(fù)雜突變,，具有高度遺傳異質(zhì)性，尚無熱點(diǎn)突變報(bào)道。常規(guī)測序未檢出致病突變的患者須進(jìn)一步采用多重連接探針擴(kuò)增技術(shù)（MLPA）,、寡核苷酸陣列比較基因組雜交技術(shù)（aCGH）或利用肝臟組織來源的DNA進(jìn)行測序分析,，檢出微缺失或微重復(fù)突變，提高基因診斷率,，但仍有近20%的患者在現(xiàn)有基因檢測技術(shù)下無法找到致病突變,。約60%的患者OTC基因突變遺傳自母親，約40%的患者為自發(fā)突變,。研究顯示,，OTCD患者基因型與表型無相關(guān)性，同一家族中同樣突變的成員表型可有較大差別,，可能與飲食,、生活、營養(yǎng)等多種因素有關(guān),。

3.5 影像學(xué)檢查

MRI有助于評估OTCD患者的腦發(fā)育及腦損傷,。部分患者存在非特異性改變，急性期常見彌漫性腦水腫,，多發(fā),、不對稱異常信號(hào)，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)腦疝,、梗死樣表現(xiàn),。慢性期患者可見腦萎縮、海綿樣腦病,。頭顱磁共振波譜成像（MRS）提示典型患者可呈現(xiàn)腦谷氨酰胺升高,，有助于發(fā)現(xiàn)女性輕型患者的輕微腦損害。

圖1：A：CT可見深部和皮質(zhì)下白質(zhì)（主要為雙側(cè)額葉,，顳葉,，頂葉，島葉等區(qū)域）廣泛對稱低密度,；B-F：MRI可見皮質(zhì),、深部和皮質(zhì)下白質(zhì)T2/FLAIR高信號(hào)，雙側(cè)額顳頂區(qū)和島葉區(qū)明顯（B-C）,；DWI（D）和ADC（E）上,，這些區(qū)域?yàn)槊黠@的高信號(hào)和低信號(hào)，提示彌散受限,；MRS（F）可見突出的乳酸峰（箭）,；由于波譜數(shù)據(jù)是在中間回波時(shí)間（135毫秒）獲得的，因此無法評估谷氨酰胺/谷氨酸峰,，如果存在,，也將提示高氨血癥；引自：Miranda GM, Marcon NAP, Basso CF, Jorge Júnior LA, Queiroz RM. Acute hyperammonemic encephalopathy secondary to ornithine transcarbamylase deficiency in a child: findings in diagnostic imaging. Arq Neuropsiquiatr. 2019 Nov;77(11):834-835.

圖2：上：DWI；中：ADC,；下：FLAIR,；可見雙側(cè)島葉皮質(zhì)、扣帶回和額上回的對稱性彌散受限和FLAIR高信號(hào),，增強(qiáng)未見病灶強(qiáng)化,；引自：Hershman M, Carmody R, Udayasankar UK. Case 252: Acute Hyperammonemic Encephalopathy Resulting from Late-Onset Ornithine Transcarbamylase Deficiency. Radiology. 2018 Apr;287(1):353-359.）

3.6 其他檢查

OTCD患者高氨血癥腦病昏迷期間腦電圖多顯示低電壓慢波及暴發(fā)抑制現(xiàn)象，暴發(fā)抑制的持續(xù)時(shí)間及周期性發(fā)放間隔與血氨水平相關(guān),。對于高度懷疑OTCD但分子遺傳學(xué)檢測未檢出致病突變的男性患者,，可進(jìn)行肝組織OTC活性分析,。對于可疑女性雜合子患者,，若尿乳清酸正常或接近臨界值,，有條件的單位可開展別嘌呤醇激發(fā)試驗(yàn)或改良蛋白質(zhì)負(fù)荷試驗(yàn)以輔助診斷,。

OTCD的診斷主要依據(jù)臨床癥狀、血氨及其他一般生化檢測,、血氨基酸檢測,、尿有機(jī)酸檢測、基因檢測等結(jié)果,。對于疑似患者,，如不明原因間歇性或進(jìn)行性腦病伴高血氨，應(yīng)及早行血氨基酸分析和尿有機(jī)酸分析,。若血液瓜氨酸降低或正常,，尿乳清酸增高或伴尿嘧啶增高，可結(jié)合基因檢測明確診斷,。對于串聯(lián)質(zhì)譜法篩查血氨基酸提示瓜氨酸水平降低的新生兒,，須動(dòng)態(tài)觀察，酌情進(jìn)行尿有機(jī)酸檢測和基因檢測,。

OTCD患者的臨床癥狀及相關(guān)檢查缺乏特異性,，須與其他原因?qū)е碌母甙毖Y鑒別。①其他鳥氨酸循環(huán)障礙疾病：通過分析血氨基酸譜（瓜氨酸,、精氨酸,、鳥氨酸）和尿有機(jī)酸譜（尿乳清酸和/或尿嘧啶）可進(jìn)行鑒別診斷。②其他導(dǎo)致高氨血癥的遺傳代謝?。ㄖ饕ㄓ袡C(jī)酸血癥,、脂肪酸β氧化缺陷、高胰島素高氨血癥綜合征等）：依據(jù)血氨基酸譜和尿有機(jī)酸譜,，結(jié)合血?dú)夥治?，電解質(zhì)、血糖、血乳酸,、血清β-羥丁酸,、尿酮體、血清胰島素,、基因檢測結(jié)果等鑒別,。③嚴(yán)重肝損害、外源性中毒（如鵝膏蕈堿）,、藥物（如丙戊酸）以及其他多種因素,，包括致氨生成增加因素（如天冬酰胺酶治療、脲酶陽性細(xì)菌過度生長或泌尿生殖系統(tǒng)感染）,、蛋白質(zhì)分解代謝亢進(jìn)因素（如骨髓瘤,、化療、應(yīng)用類固醇激素,、創(chuàng)傷,、胃腸道出血、肌肉活動(dòng)增加）,、過量的氮供應(yīng)因素（如全腸外營養(yǎng)或應(yīng)用甘氨酸沖洗液沖洗后）等,，均可導(dǎo)致血氨升高，須根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)予以鑒別,。

OTCD的治療目的是減少體內(nèi)氨生成,，促進(jìn)氨排泄，穩(wěn)定血氨水平,，盡可能減少高氨血癥造成的神經(jīng)系統(tǒng)損害,，同時(shí)保證患者發(fā)育所需的營養(yǎng)。急性期治療的原則為生命支持,、盡快降低血氨水平,、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、保護(hù)重要器官功能,；長期治療目的是實(shí)現(xiàn)患者正常生長發(fā)育,，預(yù)防高氨血癥，避免并發(fā)癥,，使患者獲得良好生活質(zhì)量,。

5.1 急性期治療

OTCD患者的預(yù)后與高氨血癥的持續(xù)時(shí)間和峰值水平密切相關(guān)。因此,，一旦明確高氨血癥,，應(yīng)在病因分析的同時(shí)立即開始抗高血氨治療。

5.1.1 抗高血氨治療  主要包括：①限制天然蛋白質(zhì)攝入,，減少外源性氨攝入,，防止內(nèi)源性蛋白質(zhì)分解代謝,；②促進(jìn)氨排出。根據(jù)血氨水平選擇適當(dāng)?shù)闹委煷胧ū?）,。在促進(jìn)鳥氨酸循環(huán)方面,，瓜氨酸的效果優(yōu)于精氨酸，因瓜氨酸尚無靜脈注射用劑型,，故目前仍建議首選鹽酸精氨酸,。對于需要接受血液透析或血漿置換者，建議采用連續(xù)靜脈靜脈血液透析（CVVH）或連續(xù)靜脈靜脈血液透析濾過（CVVHDF）,；如不具備血液透析條件可以使用腹膜透析,。換血治療可能導(dǎo)致內(nèi)源性蛋白質(zhì)分解代謝，應(yīng)避免使用,。

5.1.2 支持治療  OTCD患者急性期應(yīng)減少或停止天然蛋白質(zhì)攝入,，同時(shí)給予高碳水化合物、高脂肪等營養(yǎng)支持,，以提供足夠的能量滿足代謝需求,，使總能量攝入達(dá)到同齡每日參考攝入量的100%-120%,，防止內(nèi)源性蛋白質(zhì)分解代謝,。急性期患者常存在意識(shí)障礙或嘔吐，多不能耐受腸內(nèi)喂養(yǎng),，治療初期可給予10%葡萄糖溶液持續(xù)靜脈輸注,，維持速度為6mg·kg-1·min-1（新生兒10mg·kg-1·min-1，28日齡以上嬰兒8mg·kg-1·min-1）,，盡可能保證能量攝入最大化,、液體攝入充足，促進(jìn)氨通過尿液排出,、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,。為保證能量需求，可同時(shí)給予靜脈滴注脂肪乳每日1-2g/kg以保持血糖正常并促進(jìn)合成代謝,，可同時(shí)靜脈泵滴注胰島素（初始劑量為0.05IU·kg-1·h-1,，根據(jù)血糖監(jiān)測情況調(diào)整劑量）。如發(fā)生嚴(yán)重高血糖伴高乳酸血癥（>3mmol/L）,，應(yīng)降低葡萄糖輸注速度而非增加胰島素給藥量,。一般情況好轉(zhuǎn)后盡快重新開始腸內(nèi)喂養(yǎng)，可經(jīng)口或鼻飼給予高熱量葡萄糖聚合物（麥芽糊精,，濃度為10%）及中長鏈脂肪乳劑（濃度為4%）,。對于無嘔吐但喂養(yǎng)困難的患者推薦鼻飼喂養(yǎng)。

患者完全限制蛋白質(zhì)及氨基酸攝入不應(yīng)超過48h,，一般不超過24h,。急性期治療開始時(shí)補(bǔ)充必需氨基酸或支鏈氨基酸可增強(qiáng)合成代謝且不會(huì)產(chǎn)生過量的氮負(fù)荷,，推薦蛋白質(zhì)必需氨基酸的每日初始用量為0.5g/kg，經(jīng)腸內(nèi)喂養(yǎng)補(bǔ)充,。通常于第2-4天給予天然蛋白質(zhì),，逐步增加至每日安全攝入量，同時(shí)繼續(xù)監(jiān)測血氨,，如出現(xiàn)血氨升高,，可使用由必需氨基酸完全或部分替代天然蛋白。若24h后患者仍不能腸內(nèi)喂養(yǎng),，應(yīng)給予靜脈注射氨基酸,，起始量為每日0.5g/kg，根據(jù)血氨情況,，每日增加0.5g/kg,，至少達(dá)到每日安全攝入量。

如果患者血氨超過1000μmol/L,，或因高氨血癥昏迷持續(xù)3d以上,，或出現(xiàn)顱內(nèi)壓明顯升高，通常提示預(yù)后不良,，須評估是否需要積極治療,。

5.2 穩(wěn)定期治療

5.2.1 藥物治療  口服抗高血氨藥可長期使用，每日分3-4次服用,，推薦劑量見表2,，若伴有繼發(fā)性肉堿缺乏，可口服左卡尼汀每日25-50mg/kg,。

5.2.2 飲食治療和營養(yǎng)管理  OTCD長期治療的核心目的是最大限度地減少鳥氨酸循環(huán)的氮負(fù)荷,，因此須終身低蛋白飲食，并定期進(jìn)行膳食評估,。蛋白質(zhì)耐受量與酶活性缺乏程度,、性別、年齡,、生長發(fā)育速度,、代謝穩(wěn)定性等有關(guān)，須個(gè)體化飲食管理,。應(yīng)保證患者每日蛋白質(zhì)及能量攝入,，保證充足的碳水化合物和脂肪的供能比，以滿足正常生長及代謝需求,，過度限制蛋白質(zhì)攝入可導(dǎo)致內(nèi)源性蛋白質(zhì)分解代謝亢進(jìn),，引起血氨升高，影響患者智能及體格發(fā)育,。

OTCD患者膳食應(yīng)由普通天然食物構(gòu)成,，包括少量優(yōu)質(zhì)高蛋白質(zhì)食物及天然的低蛋白或無蛋白食物,。對天然蛋白質(zhì)耐受差的患者可選擇低蛋白質(zhì)食品，蛋白質(zhì)攝入不足部分由含必需氨基酸的特殊配方營養(yǎng)粉補(bǔ)充,。每日蛋白質(zhì)總攝入量應(yīng)至少達(dá)到安全攝入量（表3）,。必需氨基酸一般占總蛋白質(zhì)攝入量的20%-30%，對于天然蛋白質(zhì)耐受極差的患者,，必需氨基酸可增加到50%,。服用高劑量苯丁酸鈉可降低體內(nèi)支鏈氨基酸水平，須增加必需氨基酸中支鏈氨基酸的比例,。應(yīng)將天然蛋白質(zhì)及必需氨基酸按每日3-4次平均分配于正餐及睡前加餐中,，以提高蛋白質(zhì)利用率，維持血氨水平穩(wěn)定,，避免長時(shí)間禁食,，睡前加餐可減少夜間分解代謝。

由于長期低蛋白飲食,，OTCD患者易出現(xiàn)礦物質(zhì)及維生素缺乏,，尤其是鐵、鋅,、銅,、鈣及維生素B12缺乏，須補(bǔ)充,。必需脂肪酸,、長鏈多不飽和脂肪酸攝入也常不足，膳食中須注意增加核桃油,、菜籽油或葵花籽油等富含多不飽和脂肪酸的食物，或單獨(dú)補(bǔ)充二十二碳六烯酸或花生四烯酸,。

5.3 肝移植

目前認(rèn)為,，肝移植是治愈OTCD的方法，但對于藥物控制較好,、飲食不需要嚴(yán)格控制者,，不建議肝移植。移植后患者可停用抗高血氨藥,，恢復(fù)正常飲食,，不會(huì)再發(fā)生高氨血癥，生活質(zhì)量明顯改善,，但須長期服用免疫抑制劑并隨訪,。肝移植不能逆轉(zhuǎn)已發(fā)生的神經(jīng)系統(tǒng)損傷，建議在代謝狀態(tài)穩(wěn)定且沒有嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)損傷的條件下進(jìn)行,。對于新生兒期起病型患者,，應(yīng)在一般情況穩(wěn)定后盡早實(shí)施肝移植手術(shù),，考慮到患者手術(shù)的耐受性及移植手術(shù)可增加發(fā)生高氨血癥的風(fēng)險(xiǎn)，目前建議在患兒滿3月齡（和/或體質(zhì)量滿5kg）到1歲之間進(jìn)行手術(shù),，以獲得最佳的神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)局,。存在嚴(yán)重進(jìn)展性肝病，或經(jīng)規(guī)范治療仍反復(fù)出現(xiàn)代謝失代償,，或治療依從性差的患者也可實(shí)施肝移植,。典型的女性患兒多于出生后2年內(nèi)出現(xiàn)臨床癥狀，并于12-15歲出現(xiàn)第二個(gè)死亡高峰,，建議考慮肝移植,。原位肝移植并發(fā)癥較輔助肝移植少，仍是目前最優(yōu)選擇,。近年臨床上采用的多米諾交叉輔助肝移植手術(shù),，與其他類型的遺傳代謝病患者互換部分肝臟，實(shí)現(xiàn)代謝互補(bǔ)且不需要器官捐獻(xiàn),，可行性較好,。

5.4 特殊情況處理

某些藥物如丙戊酸、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素,、氟哌啶醇和皮質(zhì)類固醇等可致血氨升高,，須回避。避免長時(shí)間禁食,，患者體溫高于38℃時(shí)應(yīng)及時(shí)使用解熱藥,。疫苗不會(huì)增加代償失調(diào)風(fēng)險(xiǎn)，建議正常預(yù)防接種,。病情緩解期患者代謝穩(wěn)定且無任何并發(fā)癥時(shí)可擇期手術(shù),，建議選擇在有處理高氨血癥能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)。自手術(shù)前1d起給予10%葡萄糖溶液靜脈輸注,，手術(shù)建議安排于當(dāng)日第一臺(tái),，術(shù)后密切監(jiān)測臨床變化及血氨水平，患者代謝穩(wěn)定后方可停止靜脈輸注葡萄糖,。

5.5 隨訪及監(jiān)測

OTCD患者須長期治療,、定期隨訪及監(jiān)測。對嬰幼兒及重癥患者,，待急性期病情穩(wěn)定后應(yīng)至少每1-3個(gè)月隨訪一次,，年齡較大及輕癥患者隨訪頻率可適當(dāng)延長至每年一次。常規(guī)監(jiān)測：監(jiān)測身高,、體質(zhì)量,、頭圍等體格生長指標(biāo)增長情況；了解膳食構(gòu)成,，尤其關(guān)注患者蛋白質(zhì)攝入量是否達(dá)到安全攝入量,；了解營養(yǎng)補(bǔ)充劑及藥物服用情況,、有無皮炎等營養(yǎng)素缺乏征象；監(jiān)測血氨,、血脂,、肝功能及氨基酸等生化指標(biāo)，應(yīng)維持血氨水平低于80μmol/L,，谷氨酰胺水平低于1000μmol/L,，必需氨基酸和支鏈氨基酸水平維持在正常范圍內(nèi)。根據(jù)患者情況,，每年監(jiān)測一次血清白蛋白,、前白蛋白、血脂,、肝腎功能,、微量元素、維生素A,、維生素D,、維生素B12、鐵蛋白,、肌酸及骨密度情況等,；腹部超聲檢查評估肝臟大小及結(jié)構(gòu)有無異常；評估神經(jīng)心理發(fā)育,，建議每2年頭顱MRI及MRS檢查（不需麻醉的情況下）,，有助于發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)微改變，從而調(diào)整治療方案,；有條件的機(jī)構(gòu)可進(jìn)行健康相關(guān)生活質(zhì)量測定及心理調(diào)適能力評價(jià)等檢查,。對無明顯臨床表現(xiàn)的女性雜合子患者，建議每年監(jiān)測一次血氨及谷氨酰胺水平,，預(yù)防急性發(fā)病,。育齡期女性患者在妊娠前、妊娠期及圍生期,、哺乳期需要嚴(yán)密監(jiān)測，給予合理藥物及飲食管理,，將代謝及營養(yǎng)狀況控制在良好狀態(tài),，以保證母嬰健康。

OTCD患者的預(yù)后與發(fā)病年齡,、診治時(shí)機(jī),、高氨血癥的持續(xù)時(shí)間和峰值有關(guān)。新生兒期起病型患者病死率高,，預(yù)后較差,，一歲內(nèi)存活率不足50%,，幸存者中近40%存在認(rèn)知障礙，但早期治療可改善預(yù)后,。遲發(fā)型OTCD患者的病死率明顯低于新生兒期起病型,，智商多正常，但精細(xì)運(yùn)動(dòng),、執(zhí)行功能,、非語言智力、視覺記憶,、注意力及數(shù)學(xué)能力有缺陷,。

OTCD屬于X連鎖遺傳，即使母親的白細(xì)胞DNA中檢測不到致病變異,，也不能排除夫妻雙方可能存在生殖腺細(xì)胞嵌合突變,，故再次妊娠時(shí)仍存在生育OTCD患兒的風(fēng)險(xiǎn)，建議行產(chǎn)前診斷,。

基因分析是目前OTCD的首選產(chǎn)前診斷方法,。在先證者生化診斷及OTC基因診斷、母親基因突變攜帶狀況明確的前提下,，可選擇性進(jìn)行胚胎植入前基因診斷,，或在母親妊娠8-12周取胎盤絨毛、妊娠16-22周取羊水細(xì)胞進(jìn)行胎兒OTC基因突變分析,。如男性胎兒OTC半合子突變,，為OTCD患者；如女性胎兒OTC雜合突變,，由于X染色體的隨機(jī)失活現(xiàn)象,，難以判斷胎兒是否患病，是遺傳咨詢的難點(diǎn),。

浙江大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）  2020年10月第49卷第5期

作者：中國婦幼保健協(xié)會(huì)兒童疾病和保健分會(huì)遺傳代謝學(xué)組（孔元原 韓連書 楊艷玲 黃新文  執(zhí)筆）