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慢性腎臟病（CKD）作為全球性的公共衛(wèi)生問(wèn)題,，其治療和有效管理一直備受關(guān)注,。中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院的李志堅(jiān)教授對(duì)2024年KDIGO（改善全球腎臟病預(yù)后組織）發(fā)布的慢性腎臟病管理指南（以下簡(jiǎn)稱指南）進(jìn)行了全面而深入的解讀。本文將帶您深入探索這一最新指南的核心內(nèi)容和亮點(diǎn),。 CKD的檢測(cè)與評(píng)估：精準(zhǔn)診斷,，早期干預(yù)1.篩查與診斷策略：指南明確推薦使用尿液白蛋白測(cè)量和腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）來(lái)監(jiān)測(cè)高危人群和CKD患者。對(duì)于偶然檢測(cè)到的尿白蛋白/肌酐比（ACR）升高,、血尿或低估算GFR（eGFR）,，強(qiáng)調(diào)需要重復(fù)檢測(cè)以確保診斷的準(zhǔn)確性。 2.慢性化評(píng)估方法：評(píng)估CKD的慢性化需綜合多種證據(jù),，包括既往GFR,、白蛋白尿/蛋白尿、影像學(xué)表現(xiàn)及腎臟病理結(jié)果等,。指南特別指出,，如果其他臨床指標(biāo)表明可能存在CKD，則在首次出現(xiàn)GFR下降或ACR升高時(shí)考慮開(kāi)始CKD治療,。 3.GFR評(píng)估的新進(jìn)展：在GFR評(píng)估方面,，指南推薦使用基于肌酐的估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFRcr），并在胱抑素C可用的情況下,，結(jié)合肌酐和胱抑素C進(jìn)行評(píng)估（eGFRcr-cys）,。4.CKD的病因評(píng)估：根據(jù)臨床背景、個(gè)人史,、家族史,、社會(huì)和環(huán)境因素、藥物,、體格檢查,、實(shí)驗(yàn)室檢查、成像和遺傳病理診斷來(lái)確定CKD的病因,。指南建議在臨床上適當(dāng)時(shí)進(jìn)行腎活檢,，作為可接受的,、安全的診斷檢查，以評(píng)估病因并指導(dǎo)治療決策,。5.CKD的蛋白尿評(píng)估：使用表1測(cè)量方法進(jìn)行蛋白尿的初始檢測(cè)（按意愿順序遞減）,。尿樣的首選是早晨第一次排尿的中段尿樣。此次更新指南新增了即時(shí)檢測(cè)用于CKD檢測(cè),。
CKD的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：個(gè)體化預(yù)測(cè),，精準(zhǔn)施策1.進(jìn)展監(jiān)測(cè)方案：指南建議CKD患者應(yīng)至少每年檢測(cè)一次eGFR和白蛋白尿（成人）或蛋白尿（兒童），而高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體應(yīng)增加頻率,。這有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)CKD進(jìn)展,，為治療調(diào)整提供依據(jù)。2.風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)：指南指出,，僅依靠eGFR和/或ACR指標(biāo)難以準(zhǔn)確預(yù)測(cè)每種不良結(jié)局事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),。因此，需綜合考慮患者的人口學(xué)特征,、合并癥及生活方式等因素,，并使用準(zhǔn)確的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型進(jìn)行個(gè)體化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。指南強(qiáng)調(diào)CKD患者需保持健康的生活方式,，包括合理飲食、適量運(yùn)動(dòng),、戒煙限酒等,。這些措施有助于延緩CKD的進(jìn)展，并降低并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn),。指南建議,，對(duì)于CKD合并高血壓的成人患者，在可耐受情況下,，建議控制目標(biāo)收縮壓（SBP）<120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）,。接受降壓治療尤其是使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素受體阻滯劑（ARB）的患者，會(huì)出現(xiàn)eGFR的下降及血清肌酐的升高,，但如果血清肌酐升高＞30%應(yīng)評(píng)估患者是否存在腎血管性疾病,。注：a：CKD定義為eGFR＜60 ml/（min·1.73 m2）伴或不伴有蛋白尿b：當(dāng)eGFR＜30 ml/（min·1.73 m2）時(shí)使用袢利尿劑c：螺內(nèi)酯有引起高鉀血癥的風(fēng)險(xiǎn)，尤其當(dāng)eGFR＜45 ml/（min·1.73 m2）或基線k ≥4.5 mmol/L指南推薦使用鈉-葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)體2抑制劑（SGLT2i）治療2型糖尿病,、eGFR≥20 ml/（min·1.73 m2）的CKD患者,。且一旦啟動(dòng)SGLT2i治療，即使eGFR低于20 ml/（min·1.73 m2）,，也可繼續(xù)使用SGLT2i，除非不耐受或啟動(dòng)腎臟替代治療（KRT）,。指南建議對(duì)于有2型糖尿病,、eGFR >25 ml/min/1.73 m2）,、正常血清鉀濃度和蛋白尿[>30 mg/g（>3 mg/mmol）]的成人患者，盡管已經(jīng)使用了最大耐受劑量的腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑（RASi）,，仍應(yīng)使用已證明對(duì)腎臟或心血管有益的非甾體類鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA）,，使用時(shí)注意監(jiān)測(cè)血鉀。指南建議對(duì)于使用二甲雙胍和SGLT2i治療仍未達(dá)到個(gè)體化血糖目標(biāo)或無(wú)法使用這些藥物的2型糖尿病和CKD成人患者使用長(zhǎng)效胰高血糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑（GLP-1RA）,。
對(duì)于CKD G3-G5合并突發(fā)高鉀血癥的患者,，建議采用個(gè)體化方式，包括飲食和藥物干預(yù),，并考慮相關(guān)的共病和生活質(zhì)量,。圖3 CKD伴高鉀血癥飲食指導(dǎo)圖 指南推薦CKD合并有癥狀性高尿酸血癥患者進(jìn)行降尿酸治療。對(duì)于CKD合并癥狀性高尿酸血癥的患者,，建議優(yōu)先使用黃嘌呤氧化酶抑制劑而不是促尿酸排泄藥物,。對(duì)于CKD患者急性痛風(fēng)的對(duì)癥治療，建議使用低劑量秋水仙堿或關(guān)節(jié)內(nèi)注射/口服糖皮質(zhì)激素,，而不是非甾體抗炎藥,。但不推薦CKD合并無(wú)癥狀性高尿酸血癥患者使用降尿酸藥物以延緩CKD進(jìn)展。對(duì)于CKD G1-G4合并房顫患者的血栓預(yù)防,，指南優(yōu)先推薦新型口服抗凝劑而不是維生素K拮抗劑（如華法林）,。對(duì)于CKD合并缺血性心血管疾病的患者，指南推薦口服低劑量阿司匹林以預(yù)防缺血性心血管疾病的復(fù)發(fā)（即二級(jí)預(yù)防）,。在穩(wěn)定運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)證實(shí)為缺血性心臟病患者中,，采用強(qiáng)化藥物初始保守治療是侵入性治療的替代方法。對(duì)于CKD患者的血脂管理推薦藥物見(jiàn)圖6,。①CKD-礦物質(zhì)和骨異常（CKD-MBD）：指南建議CKD G3a–G5患者,，CKD-MBD的治療應(yīng)基于磷酸鹽、鈣和PTH水平的系列評(píng)估,。②代謝性酸中毒：對(duì)于CKD患者,，考慮使用藥物治療，包括使用或不使用飲食干預(yù),，以預(yù)防具有潛在臨床意義的酸中毒的發(fā)生（如成人血清碳酸氫鹽<18 mmol/L）,。來(lái)源：第十五屆中山腎臟病論壇暨腹膜透析臨床研討會(huì)暨廣東省健康管理學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)專委會(huì)2024年學(xué)術(shù)年會(huì)下期內(nèi)容推送會(huì)出現(xiàn)在您訂閱列表
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